腹腔镜胆囊切除术前应用磁共振成像胆道造影的诊断价值
作者：柯重伟 郑成竹 华积德
单位：第二军医大学长海医院普通外科，上海，200433
关键词：腹腔镜术；胆石病；磁共振成像胆管造影；内窥镜逆行性胆管造影
第二军医大学学报991133 腹腔镜胆囊切除术(LC)日趋成熟之后，内窥镜逆行性胆管造影(ERC)成为LC术前胆总管可疑病变患者筛选的一项常规检查。但是，ERC是一项损伤性技术，且有一定并发症发生率[1]。尽管它仅用于可疑胆总管结石者，但仍有1/3～3/4患者为此遭受不必要的ERC检查痛苦[2，3]。磁共振成像胆管造影(MRC)是一项非损伤性技术，它不需要造影剂，却能清晰显示胆管结构[4]。为此，我们比较了MRC和ERC检查胆总管结石的可靠性，并对MRC的胆囊诊断价值进行了评估。
1 材料和方法
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1.1 研究对象 从1999年3月至5月，本手术组共施行择期LC 151例，其中129例不存在胆总管结石的危险因素，这些患者在随后4个月的随访检查中，均未发现有胆总管结石的症状存在；其余22例可疑有胆总管结石而要求择期行LC的患者均作为本研究对象。
1.2 研究方法
1.2.1 MRC可靠性研究 (1)术前同时申请MRC和ERC检查，两组检查人员互不知晓对方结果；(2) ERC检查时，若发现胆总管存在结石，则同时行十二指肠乳头切开取石；(3)对MRC和ERC均为阴性及取石完成后的患者常规行LC。可疑胆总管结石的标准为：既往有黄疸或胆源性胰腺炎病史、B超提示胆总管扩张及入院后肝功能胆红素检查异常者。
1.2.2 MRC诊断价值研究 应用MRC对上述22例患者进行术前指标判断，并与B超及术中结果进行比较。指标包括：(1)胆囊影像的清晰程度，重点观察MRC对B超不可见胆囊的诊断正确率。B超不可见胆囊指B超仅提示胆囊区有一弧形光带，而不能清晰反映胆囊轮廓者；(2)胆囊颈部结构，以其对颈部结石的描述作为术前判断的依据。
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2 结 果
2.1 MRC的可靠性 (1)在22例可疑有胆总管结石的患者中，除1例首次ERC检查失败，后经MRC提示胆总管结石而再次行ERC获成功，并顺利行十二指肠乳头切开取石外，其余行MRC、ERC或(和)十二指肠乳头切开取石者均一次获得成功。(2)MRC和ERC检测比较。22例MRC中，阳性7例，而其ERC检测6例为阳性，阴性者1例，提示假阳性1例；15例MRC阴性者均获ERC证实，提示无假阴性。总计MRC的敏感性为100.0%，特异性为93.8%，阳性判断价值85.7%，阴性判断价值100.0%(表1)。除去MRC阳性者必须行ERC检查外，本组有68.2%(15/22)患者可省去ERC检查。为此，我们对以往LC筛选方法进行了改进，并拟订了现行腹腔镜胆囊切除术的诊疗方案(图1)，与以往不同的是，我们增加了MRC的筛选操作。
表1 MRC和ERC检测胆总管结石的比较 MRC
ERC
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总计
阳性
阴性
阳性
6
1
7
阴性
0
15
15
总计
6
16
, 百拇医药
22
图1 腹腔镜胆囊切除术的诊疗方案
2.2 MRC的诊断价值
2.2.1 胆囊影像的清晰程度 22例中，2例LC术中见胆囊萎缩、结构不清，与MRC提示一致，无假阳性和假阴性存在；而B超不可见胆囊9例，提示无假阴性，但有假阳性7例。总计MRC特异性100.0%，而B超特异性65.0%；二者敏感性均为100.0%。在重点观察的9例B超不可见胆囊中，其MRC所见为：7例胆囊轮廓清晰；2例胆囊不显影。LC术中见：2例不显影者，其胆囊极度萎缩，内无胆汁存在；轮廓清晰的7例中，术中可见3例局部有不同程度的粘连，但胆囊并不萎缩，余4例胆囊结构均清晰。
2.2.2 胆囊颈部结构 22例中，术中见胆囊颈部有结石嵌顿者5例。(1)MRC判断结果为：术前可疑颈部有结石嵌顿者6例，假阳性1例；术前阴性16例，无假阴性。总计敏感性100.0%，特异性94.1%。(2)B超判断结果：术前阳性5例中，提示假阳性2例；术前阴性17例中，提示假阴性2例。总计敏感性60.0%，特异性88.2%。综上所述，MRC不仅能参与LC患者的筛选，而且与B超相比能更清晰地反映胆囊的结构情况。
, 百拇医药
3 讨 论
在剖腹胆囊切除术中，疑有胆总管结石可随时行胆总管造影。但在LC中，进行胆总管造影和探查势必增加手术操作的难度，而且，腹腔镜胆总管手术在许多医院尚未开展。因此多倾向ERC检查，然而ERC是一项损伤性检查，有一定的并发症发生率。静脉胆管造影的使用可以减少ERC的需要，但其敏感性和准确性有待提高。国外，虽有超声内镜诊断胆总管结石的报道[5]，但这项检查仍属有创，而且，目前要广泛开展也有困难。
MRC是一项非损伤性检查，它不需要X射线和造影剂，而是利用T2加权图像对胆汁和胆管结构进行勾划，不产生损伤。检查前不需要特别准备，门诊患者也可进行。不少研究认为[3，6，7]：在诊断胆管疾病方面，MRC与ERC有着类似的作用，甚至有类似的敏感性，因而推荐使用MRC来筛选LC患者。本研究也有相同结果，MRC的敏感性和特异性分别为：100.0%和93.8%。采用MRC筛选，除去MRC阳性者必须行ERC检查外，本组有68.2%(15/22)患者可省去ERC检查。因此，能有效降低术前检查的并发症。
, 百拇医药
B超对胆管疾病的诊断有着很好效果，而且有价格低廉、可多次重复、能广泛开展等优点。然而，在急性炎症、胆囊萎缩以及胆囊与周围有广泛粘连时，由于超声检查不能穿透气体或厚层脂肪组织，其检查效果往往会受到不同程度的影响。而MRC却没有这类限制。Park等[8]的研究显示：在诊断急性胆囊炎时，MRC在胆囊管和胆囊颈部结石的描述方面要优于B超，二者敏感性为100%对62%，特异性93%对100%，准确性97%对77%。本研究的观察也发现，在胆囊影像的清晰程度和对颈部结构的描述方面，MRC优于B超所见。LC在国内已广泛开展，但不少医院仍处起步阶段，如何降低手术并发症和手术中转率显得格外重要，MRC对复杂胆囊的诊断有帮助，可以指导手术。笔者认为，术前B超、MRC和ERC综合运用的检查和筛选方法值得推广。
中图分类号 R 657.42 文献标识码：B
作者简介：柯重伟，男，1965年6月生，博士生，主治医师，讲师
, 百拇医药
参考文献
1 Aliperti G. Complications related to diagnostic and therapeutic endoscopic cholangiopancreatography[J]. Gastrointest Endosc Clin North Am,1996, 6(4):379
2 Widdison AL, Longstaff AJ, Armstrong CP. Combined laparoscopic and endoscopic treatment of gallstones and bile duct stones: a prospective study[J]. Br J Surg ,1994, 81(4):595
3 Dwerryhouse SJ, Brown E, Vipond MN. Prospective evaluation of magnetic resonance cholangiography to detect common bile duct stones before laparoscopic cholecystectomy[J]. Br J Surg, 1998, 85(10):1364
, 百拇医药
4 Bearcroft PW, Lomas DJ. Magnetic resonance cholangiopancreatography[J]. Gut, 1997, 41(8):135
5 Norton SA, Alderson D. Prospective comparison of endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the detection of bile duct stones[J]. Br J Surg ,1997, 84(10):1366
6 Fulcher AS, Turner MA, Zfass AM. Magnetic resonance cholangiopancreatography: a new technique for evaluating the biliary tract and pancreatic duct[J]. Gastroenterologist, 1998, 6(1): 82
, 百拇医药
7 Adamek HE, Albert J, Weitz M, et al. A prospective evaluation of magnetic resonance cholangiopancreatography in patients with suspected bile duct obstruction[J]. Gut, 1998, 43(5): 680
8 Park MS, Yu JS, Kim YH, et al. Acute cholecystitis: Comparison of MR cholangiography and US[J]. Radiology, 1998, 209(3): 781
(1999-07-11收稿，1999-09-12修回), http://www.100md.com
单位：第二军医大学长海医院普通外科，上海，200433
关键词：腹腔镜术；胆石病；磁共振成像胆管造影；内窥镜逆行性胆管造影
第二军医大学学报991133 腹腔镜胆囊切除术(LC)日趋成熟之后，内窥镜逆行性胆管造影(ERC)成为LC术前胆总管可疑病变患者筛选的一项常规检查。但是，ERC是一项损伤性技术，且有一定并发症发生率[1]。尽管它仅用于可疑胆总管结石者，但仍有1/3～3/4患者为此遭受不必要的ERC检查痛苦[2，3]。磁共振成像胆管造影(MRC)是一项非损伤性技术，它不需要造影剂，却能清晰显示胆管结构[4]。为此，我们比较了MRC和ERC检查胆总管结石的可靠性，并对MRC的胆囊诊断价值进行了评估。
1 材料和方法
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1.1 研究对象 从1999年3月至5月，本手术组共施行择期LC 151例，其中129例不存在胆总管结石的危险因素，这些患者在随后4个月的随访检查中，均未发现有胆总管结石的症状存在；其余22例可疑有胆总管结石而要求择期行LC的患者均作为本研究对象。
1.2 研究方法
1.2.1 MRC可靠性研究 (1)术前同时申请MRC和ERC检查，两组检查人员互不知晓对方结果；(2) ERC检查时，若发现胆总管存在结石，则同时行十二指肠乳头切开取石；(3)对MRC和ERC均为阴性及取石完成后的患者常规行LC。可疑胆总管结石的标准为：既往有黄疸或胆源性胰腺炎病史、B超提示胆总管扩张及入院后肝功能胆红素检查异常者。
1.2.2 MRC诊断价值研究 应用MRC对上述22例患者进行术前指标判断，并与B超及术中结果进行比较。指标包括：(1)胆囊影像的清晰程度，重点观察MRC对B超不可见胆囊的诊断正确率。B超不可见胆囊指B超仅提示胆囊区有一弧形光带，而不能清晰反映胆囊轮廓者；(2)胆囊颈部结构，以其对颈部结石的描述作为术前判断的依据。
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2 结 果
2.1 MRC的可靠性 (1)在22例可疑有胆总管结石的患者中，除1例首次ERC检查失败，后经MRC提示胆总管结石而再次行ERC获成功，并顺利行十二指肠乳头切开取石外，其余行MRC、ERC或(和)十二指肠乳头切开取石者均一次获得成功。(2)MRC和ERC检测比较。22例MRC中，阳性7例，而其ERC检测6例为阳性，阴性者1例，提示假阳性1例；15例MRC阴性者均获ERC证实，提示无假阴性。总计MRC的敏感性为100.0%，特异性为93.8%，阳性判断价值85.7%，阴性判断价值100.0%(表1)。除去MRC阳性者必须行ERC检查外，本组有68.2%(15/22)患者可省去ERC检查。为此，我们对以往LC筛选方法进行了改进，并拟订了现行腹腔镜胆囊切除术的诊疗方案(图1)，与以往不同的是，我们增加了MRC的筛选操作。
表1 MRC和ERC检测胆总管结石的比较 MRC
ERC
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总计
阳性
阴性
阳性
6
1
7
阴性
0
15
15
总计
6
16
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22
图1 腹腔镜胆囊切除术的诊疗方案
2.2 MRC的诊断价值
2.2.1 胆囊影像的清晰程度 22例中，2例LC术中见胆囊萎缩、结构不清，与MRC提示一致，无假阳性和假阴性存在；而B超不可见胆囊9例，提示无假阴性，但有假阳性7例。总计MRC特异性100.0%，而B超特异性65.0%；二者敏感性均为100.0%。在重点观察的9例B超不可见胆囊中，其MRC所见为：7例胆囊轮廓清晰；2例胆囊不显影。LC术中见：2例不显影者，其胆囊极度萎缩，内无胆汁存在；轮廓清晰的7例中，术中可见3例局部有不同程度的粘连，但胆囊并不萎缩，余4例胆囊结构均清晰。
2.2.2 胆囊颈部结构 22例中，术中见胆囊颈部有结石嵌顿者5例。(1)MRC判断结果为：术前可疑颈部有结石嵌顿者6例，假阳性1例；术前阴性16例，无假阴性。总计敏感性100.0%，特异性94.1%。(2)B超判断结果：术前阳性5例中，提示假阳性2例；术前阴性17例中，提示假阴性2例。总计敏感性60.0%，特异性88.2%。综上所述，MRC不仅能参与LC患者的筛选，而且与B超相比能更清晰地反映胆囊的结构情况。
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3 讨 论
在剖腹胆囊切除术中，疑有胆总管结石可随时行胆总管造影。但在LC中，进行胆总管造影和探查势必增加手术操作的难度，而且，腹腔镜胆总管手术在许多医院尚未开展。因此多倾向ERC检查，然而ERC是一项损伤性检查，有一定的并发症发生率。静脉胆管造影的使用可以减少ERC的需要，但其敏感性和准确性有待提高。国外，虽有超声内镜诊断胆总管结石的报道[5]，但这项检查仍属有创，而且，目前要广泛开展也有困难。
MRC是一项非损伤性检查，它不需要X射线和造影剂，而是利用T2加权图像对胆汁和胆管结构进行勾划，不产生损伤。检查前不需要特别准备，门诊患者也可进行。不少研究认为[3，6，7]：在诊断胆管疾病方面，MRC与ERC有着类似的作用，甚至有类似的敏感性，因而推荐使用MRC来筛选LC患者。本研究也有相同结果，MRC的敏感性和特异性分别为：100.0%和93.8%。采用MRC筛选，除去MRC阳性者必须行ERC检查外，本组有68.2%(15/22)患者可省去ERC检查。因此，能有效降低术前检查的并发症。
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B超对胆管疾病的诊断有着很好效果，而且有价格低廉、可多次重复、能广泛开展等优点。然而，在急性炎症、胆囊萎缩以及胆囊与周围有广泛粘连时，由于超声检查不能穿透气体或厚层脂肪组织，其检查效果往往会受到不同程度的影响。而MRC却没有这类限制。Park等[8]的研究显示：在诊断急性胆囊炎时，MRC在胆囊管和胆囊颈部结石的描述方面要优于B超，二者敏感性为100%对62%，特异性93%对100%，准确性97%对77%。本研究的观察也发现，在胆囊影像的清晰程度和对颈部结构的描述方面，MRC优于B超所见。LC在国内已广泛开展，但不少医院仍处起步阶段，如何降低手术并发症和手术中转率显得格外重要，MRC对复杂胆囊的诊断有帮助，可以指导手术。笔者认为，术前B超、MRC和ERC综合运用的检查和筛选方法值得推广。
中图分类号 R 657.42 文献标识码：B
作者简介：柯重伟，男，1965年6月生，博士生，主治医师，讲师
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参考文献
1 Aliperti G. Complications related to diagnostic and therapeutic endoscopic cholangiopancreatography[J]. Gastrointest Endosc Clin North Am,1996, 6(4):379
2 Widdison AL, Longstaff AJ, Armstrong CP. Combined laparoscopic and endoscopic treatment of gallstones and bile duct stones: a prospective study[J]. Br J Surg ,1994, 81(4):595
3 Dwerryhouse SJ, Brown E, Vipond MN. Prospective evaluation of magnetic resonance cholangiography to detect common bile duct stones before laparoscopic cholecystectomy[J]. Br J Surg, 1998, 85(10):1364
, 百拇医药
4 Bearcroft PW, Lomas DJ. Magnetic resonance cholangiopancreatography[J]. Gut, 1997, 41(8):135
5 Norton SA, Alderson D. Prospective comparison of endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the detection of bile duct stones[J]. Br J Surg ,1997, 84(10):1366
6 Fulcher AS, Turner MA, Zfass AM. Magnetic resonance cholangiopancreatography: a new technique for evaluating the biliary tract and pancreatic duct[J]. Gastroenterologist, 1998, 6(1): 82
, 百拇医药
7 Adamek HE, Albert J, Weitz M, et al. A prospective evaluation of magnetic resonance cholangiopancreatography in patients with suspected bile duct obstruction[J]. Gut, 1998, 43(5): 680
8 Park MS, Yu JS, Kim YH, et al. Acute cholecystitis: Comparison of MR cholangiography and US[J]. Radiology, 1998, 209(3): 781
(1999-07-11收稿，1999-09-12修回), http://www.100md.com