154例胆道手术术中胆道造影分析
作者：过建工 徐志成 邱东民 汤宁泉
单位：无锡市第四人民医院外科(214062)
关键词：
江苏医药990852 近六年来我们对154例胆道手术行术中造影(包括经T形管及经胆囊管二种方法)，现报告如下。
临床资料
一、一般资料 154例中男63例，女91例，年龄18～81岁，平均54.74岁。共作胆总管探查124例，发现结石88例，乳头部狭窄13例(有9例结石与乳头狭窄并存)，胆管癌4例，阴性探查28例。共作术中T管造影124例，经胆囊管造影30例。
二、造影方法 经T管造影：在胆总管探查及取净结石后置入T管，注入25%泛影葡胺30～40ml摄片。经胆囊管造影：分离出胆囊管结扎远端，近端切一小口插入输液针导管回抽得胆汁后注入造影剂。方法同前。
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三、造影结果 T管造影发现结石残留10例(其中肝内胆管7例)，占11.36%(10/88)；乳头部狭窄13例，胆管癌4例，胆总管囊肿Ⅳ、Ⅴ型3例，排空障碍2例。经胆囊管造影发现左肝管结石1例，乳头部狭窄2例，胆囊管开口变异1例，余为阴性。
根据术中造影结果，对不同的阳性发现作出相应的手术处理。术后有104例在拔T管前再作T管造影。造影发现仍有结石残留10例(11.36%)，其中5例是原肝内胆管结石，5例是术中造影误认为“阴性”。假阴性率为6.41%(5/78)。
讨 论
一、术中胆道造影的价值
1932年Mirizzi介绍了术中胆道造影技术。这一技术的应用除避免阴性探查外，明显减少了探查的次数和残余结石的发生率。有助于可疑病例的澄清。Jolly等报告常规应用本技术使6%的病人避免残石发生。本组在术中明确有胆管结石88例，经取石后作T管造影发现10例残石占11.36%。这些病例术中又重新进行取石，有效地减少了胆总管残石。Stark指出：经胆囊管造影至少2/3病人可避免胆管的探查。本组经胆囊管造影30例发现1例结石，2例乳头部狭窄。胆总管探查124例有28例阴性，两者合计共55例占全组的35.7%(55/154)。可见本组至少有1/3的病例不需作胆管探查。因此经胆囊管造影已逐渐被我们重视且认为对具有相对胆总管探查指征的病例，最好先行造影以减少不必要的探查。
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二、选择经胆囊管造影的适应证
经胆囊管造影虽然能较有效地减少阴性胆道探查，但也不一定适合每一个患者。对需要直接胆管探查的患者无需作此重复性检查。作者认为下列因素可供参考选用：①单纯胆囊结石有胆管炎病史；②胆总管扩张0.8～1.2cm；③伴有胰腺炎发作；④B超提示胆总管结石而术中未扪及结石，胆总管也不扩张；⑤B超提示胆道蛔虫；⑥胆囊多发细小结石、泥沙样结石。
三、术中造影体会
我们在术中造影中尚无电视监控动态观察，注药、摄片均较盲目，给阅片增加难度，是造成假阴性的原因之一。此外，肠道气体、脊柱横突及注入的气泡均可影响观察结果。尤其是气泡与结石颇难区别；必要时只能重新造影，注药前一定要注意排尽针管内的气体。
使用造影剂的浓度及用量对造影有影响。浓度高用量大会掩盖小结石造成假阴性，本组至少有2例是由于此原因。作者体会，造影剂浓度一般以20%～25%泛影葡胺为宜。用量视胆总管粗细而定，一般为30～50ml；或者在造影前先注水根据压力判断胆管容量而决定。, http://www.100md.com
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江苏医药990852 近六年来我们对154例胆道手术行术中造影(包括经T形管及经胆囊管二种方法)，现报告如下。
临床资料
一、一般资料 154例中男63例，女91例，年龄18～81岁，平均54.74岁。共作胆总管探查124例，发现结石88例，乳头部狭窄13例(有9例结石与乳头狭窄并存)，胆管癌4例，阴性探查28例。共作术中T管造影124例，经胆囊管造影30例。
二、造影方法 经T管造影：在胆总管探查及取净结石后置入T管，注入25%泛影葡胺30～40ml摄片。经胆囊管造影：分离出胆囊管结扎远端，近端切一小口插入输液针导管回抽得胆汁后注入造影剂。方法同前。
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三、造影结果 T管造影发现结石残留10例(其中肝内胆管7例)，占11.36%(10/88)；乳头部狭窄13例，胆管癌4例，胆总管囊肿Ⅳ、Ⅴ型3例，排空障碍2例。经胆囊管造影发现左肝管结石1例，乳头部狭窄2例，胆囊管开口变异1例，余为阴性。
根据术中造影结果，对不同的阳性发现作出相应的手术处理。术后有104例在拔T管前再作T管造影。造影发现仍有结石残留10例(11.36%)，其中5例是原肝内胆管结石，5例是术中造影误认为“阴性”。假阴性率为6.41%(5/78)。
讨 论
一、术中胆道造影的价值
1932年Mirizzi介绍了术中胆道造影技术。这一技术的应用除避免阴性探查外，明显减少了探查的次数和残余结石的发生率。有助于可疑病例的澄清。Jolly等报告常规应用本技术使6%的病人避免残石发生。本组在术中明确有胆管结石88例，经取石后作T管造影发现10例残石占11.36%。这些病例术中又重新进行取石，有效地减少了胆总管残石。Stark指出：经胆囊管造影至少2/3病人可避免胆管的探查。本组经胆囊管造影30例发现1例结石，2例乳头部狭窄。胆总管探查124例有28例阴性，两者合计共55例占全组的35.7%(55/154)。可见本组至少有1/3的病例不需作胆管探查。因此经胆囊管造影已逐渐被我们重视且认为对具有相对胆总管探查指征的病例，最好先行造影以减少不必要的探查。
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二、选择经胆囊管造影的适应证
经胆囊管造影虽然能较有效地减少阴性胆道探查，但也不一定适合每一个患者。对需要直接胆管探查的患者无需作此重复性检查。作者认为下列因素可供参考选用：①单纯胆囊结石有胆管炎病史；②胆总管扩张0.8～1.2cm；③伴有胰腺炎发作；④B超提示胆总管结石而术中未扪及结石，胆总管也不扩张；⑤B超提示胆道蛔虫；⑥胆囊多发细小结石、泥沙样结石。
三、术中造影体会
我们在术中造影中尚无电视监控动态观察，注药、摄片均较盲目，给阅片增加难度，是造成假阴性的原因之一。此外，肠道气体、脊柱横突及注入的气泡均可影响观察结果。尤其是气泡与结石颇难区别；必要时只能重新造影，注药前一定要注意排尽针管内的气体。
使用造影剂的浓度及用量对造影有影响。浓度高用量大会掩盖小结石造成假阴性，本组至少有2例是由于此原因。作者体会，造影剂浓度一般以20%～25%泛影葡胺为宜。用量视胆总管粗细而定，一般为30～50ml；或者在造影前先注水根据压力判断胆管容量而决定。, http://www.100md.com