不同压力T管胆道造影周围血内毒素含量变化临床分析
作者：陈登庭 高万勤 王建军 汪雁明 刘慧宁 陈木青 杨少伟
单位：471003 洛阳医学高等专科学校附属医院普外科(陈登庭、汪雁明)，放射科(高万勤)；医专微生物教研室(王建军)；进修医师(刘慧宁、陈木青、杨少伟)
关键词：
中华外科杂志/980826 为减少或避免T管胆道造影所致周围血内毒素(LPS)增高及内毒素血症(EMT)的发生，寻找出推注造影剂时最佳压力值，我们在T管胆道造影时，分别采用不同压力推注造影剂，了解周围血LPS含量变化，从而指导T管胆道造影，具有实际的临床意义。
一、资料与方法
1.选择连续入院的136例胆总管切开探查患者，在行T管胆道造影时，按是否控制推注造影剂压力将患者分为四组：A组：推注压力控制在≥2.94～<3.43 kPa(1 kPa=10.2 cmH2O)(n=30)；B组：推注压力≥3.43～<3.92 kPa(n=30)；C组：推注压力≥3.92～<4.41 kPa(n=30)；D组：不控制推注压力(n=46)，按平时常规习惯操作，向T管胆道推注造影剂(但仍设测压装置，以备了解推注造影剂时胆道的实际压力值)。
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2.测压装置：用三通开关，分别连接T管、测压管及推注造影剂的注射器，并将测压管直角置于与脊柱前缘水平位，以备测压用。
3.内毒素定量检测：采用LAL改良基质显色法；主要试剂，鲎试剂Ⅱ试剂盒，由上海市医学化验所提供。造影前及造影1 h后，测定周围血LPS含量。
4.EMT判断标准：EMT阳性判断参照文献[1]，阳性标准为≥50 ng/L。正常成人周围血LPS为0～10 ng/L。
二、结果
1.T管胆道造影前周围血LPS值比较A、B、C组周围血LPS值均数为5.88±3.97 ng/L，D组为5.21±3.42 ng/L，A、B、C组与D组间差异无显著意义(P>0.05)。
2.在所有病例中，造影后1 h A组周围血LPS均数为6.24±3.03 ng/L，显著低于B组的9.68±4.10 ng/L (P<0.05)，及C组的15.16±10.21 ng/L(P<0.01)。在控制测压A、B组的压力范围内推注造影剂，胆管充盈显影良好(包括肝内三级胆管)，造影后无1例出现寒颤发热。
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3.B、C组与A组中，同类病例如结石伴黄疸、急性化脓性胆管炎(缩写ACST)、结石无黄疸患者比较其周围血LPS含量，B组(10.10±4.43 ng/L、14.71±6.90 ng/L、5.87±3.11 ng/L)、C组(17.91±7.83 ng/L、25.31±13.32 ng/L、7.13±4.46 ng/L)分别高于A组(5.00±2.11 ng/L、8.04±3.98 ng/L、5.09±2.07
ng/L)，而B、C组与A组周围血LPS含量比较，结石无黄疸病例的，差异无显著意义(P>0.05)。
4.A、B、C三组中，C组患者造影后1小时，周围血LPS均数最高(15.16±10.21 ng/L)。C组病例中，1例慢性肝炎活动期患者，于造影1 h后，其周围血LPS达59.76 ng/L，出现寒颤高热(39.2℃)。
5.D组46例患者，造影后1h周围血LPS均数为25.81±14.12 ng/L，显著高于A组的6.24±3.03 ng/L(P<0.01)及B组的9.68±4.10 ng/L，C组的15.16±10.21 ng/L(P<0.05)。D组患者胆道造影时，有20例胆压超过C组患者压力值范围，在造影1h后，有4例发生寒颤发热(4/46)，周围血LPS均≥50 ng/L，已达EMT指标。
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三、讨论
胆总管切开探查，置T管胆汁外引流的2周内，Baily[2]认为肠道内胆盐减少，可致肠菌量猛增并使失活的亚单位LPS重新聚合，致LPS量增加，在与肠道和外界相通病理状态下的胆道内不可避免的有LPS存留。由于胆汁和周围血LPS之间存在着明显的正相关关系，胆道压力突然增高是胆道LPS快速通过毛细胆管-静脉返流的重要途径[3]。
1.A、B、C组与D组造影后周围血内毒素含量比较提示：(1)T管胆道造影，推注造影剂最佳压力值为≥2.94～<3.92 kPa；(2)经T管胆道推注造影剂，推注压力≥3.92～<4.41 kPa，有可能引起慢性活动性肝炎患者，发生EMT。这与肝脏中枯否细胞功能屏障，作用减低有关。我们认为，对此类患者，最好采用胆道镜观察是否有结石残留较为安全。
2.D组出现寒颤发热占8.69%，周围血LPS均≥50 ng/L，即EMT。提示向T管胆道推注造影剂时压力高低与周围血LPS之间存在明显正相关关系。
参考文献
1李平，朱元难，王申生，等.肝病病人血浆内毒素定量测定及其临床意义.医学研究通讯，1985，14：177.
2Baily ME.Endotoxin bile sa1t and renal functionis obstructivejaundice.Br J Surg, 1976,63：774.
3秦明放，鲁焕章，白月华，等.化脓性胆管炎兔模型与内毒素血症的研究. 中华实验外科杂志，1993,10：52., 百拇医药
单位：471003 洛阳医学高等专科学校附属医院普外科(陈登庭、汪雁明)，放射科(高万勤)；医专微生物教研室(王建军)；进修医师(刘慧宁、陈木青、杨少伟)
关键词：
中华外科杂志/980826 为减少或避免T管胆道造影所致周围血内毒素(LPS)增高及内毒素血症(EMT)的发生，寻找出推注造影剂时最佳压力值，我们在T管胆道造影时，分别采用不同压力推注造影剂，了解周围血LPS含量变化，从而指导T管胆道造影，具有实际的临床意义。
一、资料与方法
1.选择连续入院的136例胆总管切开探查患者，在行T管胆道造影时，按是否控制推注造影剂压力将患者分为四组：A组：推注压力控制在≥2.94～<3.43 kPa(1 kPa=10.2 cmH2O)(n=30)；B组：推注压力≥3.43～<3.92 kPa(n=30)；C组：推注压力≥3.92～<4.41 kPa(n=30)；D组：不控制推注压力(n=46)，按平时常规习惯操作，向T管胆道推注造影剂(但仍设测压装置，以备了解推注造影剂时胆道的实际压力值)。
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2.测压装置：用三通开关，分别连接T管、测压管及推注造影剂的注射器，并将测压管直角置于与脊柱前缘水平位，以备测压用。
3.内毒素定量检测：采用LAL改良基质显色法；主要试剂，鲎试剂Ⅱ试剂盒，由上海市医学化验所提供。造影前及造影1 h后，测定周围血LPS含量。
4.EMT判断标准：EMT阳性判断参照文献[1]，阳性标准为≥50 ng/L。正常成人周围血LPS为0～10 ng/L。
二、结果
1.T管胆道造影前周围血LPS值比较A、B、C组周围血LPS值均数为5.88±3.97 ng/L，D组为5.21±3.42 ng/L，A、B、C组与D组间差异无显著意义(P>0.05)。
2.在所有病例中，造影后1 h A组周围血LPS均数为6.24±3.03 ng/L，显著低于B组的9.68±4.10 ng/L (P<0.05)，及C组的15.16±10.21 ng/L(P<0.01)。在控制测压A、B组的压力范围内推注造影剂，胆管充盈显影良好(包括肝内三级胆管)，造影后无1例出现寒颤发热。
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3.B、C组与A组中，同类病例如结石伴黄疸、急性化脓性胆管炎(缩写ACST)、结石无黄疸患者比较其周围血LPS含量，B组(10.10±4.43 ng/L、14.71±6.90 ng/L、5.87±3.11 ng/L)、C组(17.91±7.83 ng/L、25.31±13.32 ng/L、7.13±4.46 ng/L)分别高于A组(5.00±2.11 ng/L、8.04±3.98 ng/L、5.09±2.07
ng/L)，而B、C组与A组周围血LPS含量比较，结石无黄疸病例的，差异无显著意义(P>0.05)。
4.A、B、C三组中，C组患者造影后1小时，周围血LPS均数最高(15.16±10.21 ng/L)。C组病例中，1例慢性肝炎活动期患者，于造影1 h后，其周围血LPS达59.76 ng/L，出现寒颤高热(39.2℃)。
5.D组46例患者，造影后1h周围血LPS均数为25.81±14.12 ng/L，显著高于A组的6.24±3.03 ng/L(P<0.01)及B组的9.68±4.10 ng/L，C组的15.16±10.21 ng/L(P<0.05)。D组患者胆道造影时，有20例胆压超过C组患者压力值范围，在造影1h后，有4例发生寒颤发热(4/46)，周围血LPS均≥50 ng/L，已达EMT指标。
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三、讨论
胆总管切开探查，置T管胆汁外引流的2周内，Baily[2]认为肠道内胆盐减少，可致肠菌量猛增并使失活的亚单位LPS重新聚合，致LPS量增加，在与肠道和外界相通病理状态下的胆道内不可避免的有LPS存留。由于胆汁和周围血LPS之间存在着明显的正相关关系，胆道压力突然增高是胆道LPS快速通过毛细胆管-静脉返流的重要途径[3]。
1.A、B、C组与D组造影后周围血内毒素含量比较提示：(1)T管胆道造影，推注造影剂最佳压力值为≥2.94～<3.92 kPa；(2)经T管胆道推注造影剂，推注压力≥3.92～<4.41 kPa，有可能引起慢性活动性肝炎患者，发生EMT。这与肝脏中枯否细胞功能屏障，作用减低有关。我们认为，对此类患者，最好采用胆道镜观察是否有结石残留较为安全。
2.D组出现寒颤发热占8.69%，周围血LPS均≥50 ng/L，即EMT。提示向T管胆道推注造影剂时压力高低与周围血LPS之间存在明显正相关关系。
参考文献
1李平，朱元难，王申生，等.肝病病人血浆内毒素定量测定及其临床意义.医学研究通讯，1985，14：177.
2Baily ME.Endotoxin bile sa1t and renal functionis obstructivejaundice.Br J Surg, 1976,63：774.
3秦明放，鲁焕章，白月华，等.化脓性胆管炎兔模型与内毒素血症的研究. 中华实验外科杂志，1993,10：52., 百拇医药