伽玛刀治疗精神病5例
作者：刘炜 王惠琴 徐发全 吴黎明 张永英
单位：刘炜 徐发全(安徽省淮南朝阳医院伽玛刀治疗中心，淮南 232007)；王惠琴(安徽省淮南朝阳医院内科，淮南 232007)；吴黎明(安徽医科大学第一附属医院放疗科，合肥 230022)；张永英(安徽省安庆汽车板簧厂医务室，安庆 246003)
关键词：精神病；外科学；放射外科手术
安徽医科大学学报000226
摘要 目的 探讨伽玛刀治疗顽固性精神病的效果。方法 对5例经长期充分系统药物等治疗效果不佳的精神分裂症、抑郁症、性变态患者，采用伽玛刀进行有关靶点的毁损治疗。结果 随访4～14个月，近期疗效满意。结论 采用伽玛刀治疗顽固性精神病是可行的，但不是根治性的，不能完全取代药物治疗。
中图分类号 R749
, 百拇医药
文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)02-0150-03
我中心于1997年12月～1999年4月采用伽玛刀对5例精神病患者进行了某些靶点的毁损术，其初步结果报道如下。
1 病例资料
例1，男，37岁。失眠、多疑20年，结婚后疑妻子有外遇，不许其妻与异性接触，并经常对妻子进行打骂，其妻不堪忍受而自杀。再婚后上述症状无任何改善。精神科诊断为精神分裂症(偏执型)。系统抗精神药物治疗无效，于1997年12月在我院进行伽玛刀治疗。选择靶点：双侧扣带回+右侧杏仁核。每侧扣带回用前后两个4 mm准直器进行毁损，单侧剂量120 Gy；右侧杏仁核用8 mm准直器，剂量80 Gy。术后4个月，症状开始缓解，10个月后精神科专家采用现行国际通用精神病学评分量表(CGPS)对其进行评价(注：以下CGPS评分均为精神科专家评定),评分为4分。
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例2, 男，30岁。入院前两年开始出现少言寡语，好静，爱独处。后因失恋，上述症状加重，且不能主动饮食、上班。精神科诊断为抑郁症。经系统精神内科治疗效果不佳。于1998年1月接受伽玛刀治疗，选择靶点：双侧扣带回+右侧杏仁核。准直器的选择同病例1，单侧扣带回剂量110 Gy，杏仁核剂量80 Gy。术后4个月，症状开始缓解，10个月后正常上班，CGPS评分为5分。
例3, 男，46岁。1984年起出现异常性行为，好在公共汽车等人多拥挤的场合以生殖器磨擦异性臀部以获得性满足，经常被抓被打，仍不能自制。多次住精神病院，诊断为性变态—磨擦癖，给予抗精神病药物，以及行为厌恶疗法，效果不明显。遂于1998年2月行伽玛刀治疗，选择靶点：双侧内囊前肢+左侧杏仁核。内囊前肢各用两个4 mm准直器，中心最大剂量均为140 Gy；杏仁核用上下两个4 mm准直器，中心剂量120 Gy。术后4个月，已不再有上述异常行为，CGPS评分为5分。
例4, 男，34岁。9年前因精神创伤而出现迫害妄想性思维障碍。深信有人在其颅内安装了定时炸弹和遥控装置，行为处处受到监视和控制。因而患者常常出现自伤行为和攻击他人行为。查体可见头皮多处条状瘢痕，系自行用硫酸烧烫所致。疗前在精神病院住院期间，尚备好剃须刀等物欲自行开颅去除。精神科专家诊断为强迫妄想型精神分裂症。常规治疗效果不佳。于1999年3月20日行伽玛刀治疗，选择靶点：双侧扣带回前部。各用两个4 mm准直器，前后排列，毁损范围4～8 mm，剂量110 Gy，辅以强暗示治疗。患者于疗后4个月思维恢复正常、生活自理，行头颅CT检查毁损灶已形成，与规划毁损范围一致，CGPS评分为5分。
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例5, 男，23岁。强迫性思维3年，合并癫痫发作。在接触自认为的脏物后，则反复清洗，洗手可达2 h之久。鞋子踩着或自行车轧着脏物，则弃之不用。过马路可两、三个小时都过不去，意欲躲避脏车的气味。多处求医效果不佳。近期尚出现伤人行为。1999年4月6日行伽玛刀治疗，予双侧内囊前肢毁损。分别用两个4 mm准直器，剂量各为140 Gy。疗后半年随访时癫痫未再发作，思维明显改善，CGPS评分为4分。
2 讨论
1935年Moniz首创“额叶白质切除术”，标志着现代精神外科的开始，此后精神外科走过了一条很长的弯路，且大起大落。50年代后期，随着立体定向神经外科的崛起，以及神经解剖学、电生理学、影像学的发展，精神病的外科治疗逐渐积累了丰富的经验。伽玛刀治疗精神病是一种新兴的治疗手段，Leksell教授认为，它相对于外科手术有显著优点：①强迫症的患者心理脆弱，往往拒绝手术，但容易接受创伤小的放射外科治疗；②由于放射外科的治疗效果是逐渐产生的，患者心理过程的调整比较平稳。因此，伽玛刀在精神外科中将发挥着重要的作用。
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2.1 适应证的选择〔1，2〕 总结前人精神外科的经验，我们认为，凡是能行立体定向手术治疗的精神病患者均可行伽玛刀治疗。①难治性精神分裂症。有人认为〔3〕，所有难治性精神分裂症(除有严重躯体疾患或脑器质性疾患)均为手术治疗适应证。②强迫症。有报道161例立体定向手术，显效者占55%。美国Jenike报道33例随访25年之久，约半数保持病情稳定。③抑郁症。报道252例立体定向手术，显效率56%。Ballantine与Stromolsen的病例显效率分别为77%和56%，而且表明治疗效果是双向抑制。④焦虑状态。21例立体定向手术，41%显著进步。1977年Vilkkil报道采用手术治疗焦虑症，显效者68%。⑤发怒与冲动攻击。⑥性变态。⑦药瘾及酒中毒。1973年，Bacasubramaniam给3名药瘾患者作扣带回毁损术，立即出现疗效，不再索取毒品。
2.2 毁损靶点的选择〔1，4，5〕 伽玛刀治疗精神病的毁损靶点选择对疗效起着十分重要的作用，毁损范围也至关重要。①杏仁核毁损。杏仁核是边缘系统中的重要结构，对控制行为与情绪状态起决定性作用，适用于兴奋、冲动、攻击敌对行为等症状的精神病。坐标位置：X=21 mm,Y=8 mm,Z=-13.5 mm或Z值根据颞角尖来定位，一般在颞角尖上3 mm，后3 mm。破坏范围为10 mm×10 mm×10 mm(前后×左右×上下。下同)。因此，伽玛刀治疗时可用上下两个4 mm准直器进行毁损。对于有攻击行为者，如行单侧杏仁核毁损无效者，可考虑再行对侧杏仁核毁损。②扣带回毁损。扣带回在边缘系统中是最重要的传导通路。适用于抑郁、焦虑、强迫症、神经性厌食及伴有抑郁性人格障碍的患者。对精神分裂症患者的幻觉、情感和行为障碍也有较好疗效。坐标位置：X=5 mm，Y=侧脑室前角后10～20 mm，Z=侧脑室上2 mm，破坏范围20 mm×10 mm×10 mm。一侧扣带回毁损时，可用前后两个4 mm准直器进行毁损。③内囊前肢毁损。对恐惧症、抑郁症有明显效果，对强迫症疗效更为肯定。坐标位置：X=17～19 mm,Y=24 mm,Z=0 mm，破坏范围10 mm×10 mm×16 mm。可用上下两个4 mm准直器进行毁损。④尾状核下神经束毁损。此法首先由Knight 1960年提倡，用以代替眶回切除术，主要阻断额叶内下1/4的白质或尾状核下的传导束，适用于焦虑症、强迫症及某些人格障碍。坐标位置：X=15 mm,Y=蝶鞍前床突前5 mm，Z=眶上11 mm，破坏范围20 mm×16 mm×6 mm。
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2.3 影响伽玛刀疗效的因素
2.3.1 诊断及疗效观察 精神病的诊断及其疗效评价是精神外科长期以来存在争议的问题。Meyerson等建议应由专门受过训练的精神科医师采用国际公认的诊断标准和量表对手术前后的病情变化、社会关系、专业能力及业余时间利用等最高适应能力进行综合性科学评价。
2.3.2 适应证及毁损靶点的选择 无疑是影响疗效的主要因素。伽玛刀的治疗是建立在精神外科的基础上的，对于精神病的适应证与靶点的关系，选择单靶点还是联合靶点仍需要不断的实践和总结。对于毁损靶点的范围，国外有人发现很多立体定向手术效果不好的患者，尸检见毁损灶与预期靶点有一定偏差，或者毁损范围不够；而尸检发现毁损灶与预期靶点吻合者，也正是那些临床疗效显著者。因此，伽玛刀对靶点进行毁损时一定要有准确的范围和足够的照射剂量。本组5个病例由于治疗时间尚短，除1例术后行CT检查，其它均未行CT或MRI检查来检验其毁损灶情况，但从症状改善的情况来看，初步可以说明其靶点的选择是正确的。
, 百拇医药
2.3.3 伽玛刀的治疗剂量与起效时间 伽玛刀治疗精神病的效果与治疗剂量密切相关，剂量越大，毁损灶形成越早，效果越快；但剂量过大，会引起严重放射性脑水肿反应，甚至造成周围脑组织损伤。因此，参照OUR旋转式伽玛刀动物实验结果，我们在对精神病患者实施治疗时，针对不同的核团，剂量选择范围为：80～160 Gy。一般起效时间在4个月左右，最佳疗效时间正在观察中。因此，精神病患者在伽玛刀治疗后，应坚持服药4个月以上，在伽玛刀治疗起效后，逐渐停药，以免造成不良后果和不必要的纠纷。
2.3.4 年龄与病程 有资料显示〔3〕精神外科的疗效与患者的年龄、病程有关，年龄越轻、病程越短，效果越好。
2.3.5 心理治疗的配合 伽玛刀对精神病的治疗不是根治性的，不能完全取代药物治疗，如果术后有一个和睦的家庭，良好的生活工作环境及一个制定明确的康复治疗计划，效果可能更满意。
刘 炜，男，29岁，医师，治疗中心主任
, 百拇医药
参考文献
1，颜文伟.精神外科及其适应证.功能性和立体定向神经外科杂志，1992；5(3):48～51
2，陈炳桓.立体定向放射神经外科学.第1版，北京：北京出版社，1994：196～201
3，孝 松，常 义.精神分裂症的手术适应证及其选择.功能性和立体定向神经外科杂志，1991；4(3，4)：111～112
4，史玉泉，刘承基主编.神经外科手术图解.第1版，南京：江苏科学技术出版社，1995：532～535
5，丁福忠，陈成雨，于兴旺等.精神病的脑立体定向手术治疗(附18例报告).功能性和立体定向神经外科杂志，1991；4(3，4)：32～33枕横位，羊水Ⅲ度，未经阴道内徒手转儿头，放弃阴道助产机会，改行剖宫产。
2.3 母婴合并症 产妇术中出血500～1 000 ml的共13例，其中出血超过1 000 ml的2例，新生儿重度窒息5例。
2.4 诊断不符的原因 26例剖宫产诊断不符主要是由以下几个方面造成。①过早诊断，未经试产。②术前对胎儿大小估计不足，术前未做骨盆内测量。③临产后没有给予充分的试产。④社会因素的影响。⑤缺乏一定的临床经验。
1999-08-13收稿，2000-03-31修回, 百拇医药
单位：刘炜 徐发全(安徽省淮南朝阳医院伽玛刀治疗中心，淮南 232007)；王惠琴(安徽省淮南朝阳医院内科，淮南 232007)；吴黎明(安徽医科大学第一附属医院放疗科，合肥 230022)；张永英(安徽省安庆汽车板簧厂医务室，安庆 246003)
关键词：精神病；外科学；放射外科手术
安徽医科大学学报000226
摘要 目的 探讨伽玛刀治疗顽固性精神病的效果。方法 对5例经长期充分系统药物等治疗效果不佳的精神分裂症、抑郁症、性变态患者，采用伽玛刀进行有关靶点的毁损治疗。结果 随访4～14个月，近期疗效满意。结论 采用伽玛刀治疗顽固性精神病是可行的，但不是根治性的，不能完全取代药物治疗。
中图分类号 R749
, 百拇医药
文献标识码 A 文章编号 1000-1492(2000)02-0150-03
我中心于1997年12月～1999年4月采用伽玛刀对5例精神病患者进行了某些靶点的毁损术，其初步结果报道如下。
1 病例资料
例1，男，37岁。失眠、多疑20年，结婚后疑妻子有外遇，不许其妻与异性接触，并经常对妻子进行打骂，其妻不堪忍受而自杀。再婚后上述症状无任何改善。精神科诊断为精神分裂症(偏执型)。系统抗精神药物治疗无效，于1997年12月在我院进行伽玛刀治疗。选择靶点：双侧扣带回+右侧杏仁核。每侧扣带回用前后两个4 mm准直器进行毁损，单侧剂量120 Gy；右侧杏仁核用8 mm准直器，剂量80 Gy。术后4个月，症状开始缓解，10个月后精神科专家采用现行国际通用精神病学评分量表(CGPS)对其进行评价(注：以下CGPS评分均为精神科专家评定),评分为4分。
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例2, 男，30岁。入院前两年开始出现少言寡语，好静，爱独处。后因失恋，上述症状加重，且不能主动饮食、上班。精神科诊断为抑郁症。经系统精神内科治疗效果不佳。于1998年1月接受伽玛刀治疗，选择靶点：双侧扣带回+右侧杏仁核。准直器的选择同病例1，单侧扣带回剂量110 Gy，杏仁核剂量80 Gy。术后4个月，症状开始缓解，10个月后正常上班，CGPS评分为5分。
例3, 男，46岁。1984年起出现异常性行为，好在公共汽车等人多拥挤的场合以生殖器磨擦异性臀部以获得性满足，经常被抓被打，仍不能自制。多次住精神病院，诊断为性变态—磨擦癖，给予抗精神病药物，以及行为厌恶疗法，效果不明显。遂于1998年2月行伽玛刀治疗，选择靶点：双侧内囊前肢+左侧杏仁核。内囊前肢各用两个4 mm准直器，中心最大剂量均为140 Gy；杏仁核用上下两个4 mm准直器，中心剂量120 Gy。术后4个月，已不再有上述异常行为，CGPS评分为5分。
例4, 男，34岁。9年前因精神创伤而出现迫害妄想性思维障碍。深信有人在其颅内安装了定时炸弹和遥控装置，行为处处受到监视和控制。因而患者常常出现自伤行为和攻击他人行为。查体可见头皮多处条状瘢痕，系自行用硫酸烧烫所致。疗前在精神病院住院期间，尚备好剃须刀等物欲自行开颅去除。精神科专家诊断为强迫妄想型精神分裂症。常规治疗效果不佳。于1999年3月20日行伽玛刀治疗，选择靶点：双侧扣带回前部。各用两个4 mm准直器，前后排列，毁损范围4～8 mm，剂量110 Gy，辅以强暗示治疗。患者于疗后4个月思维恢复正常、生活自理，行头颅CT检查毁损灶已形成，与规划毁损范围一致，CGPS评分为5分。
, http://www.100md.com
例5, 男，23岁。强迫性思维3年，合并癫痫发作。在接触自认为的脏物后，则反复清洗，洗手可达2 h之久。鞋子踩着或自行车轧着脏物，则弃之不用。过马路可两、三个小时都过不去，意欲躲避脏车的气味。多处求医效果不佳。近期尚出现伤人行为。1999年4月6日行伽玛刀治疗，予双侧内囊前肢毁损。分别用两个4 mm准直器，剂量各为140 Gy。疗后半年随访时癫痫未再发作，思维明显改善，CGPS评分为4分。
2 讨论
1935年Moniz首创“额叶白质切除术”，标志着现代精神外科的开始，此后精神外科走过了一条很长的弯路，且大起大落。50年代后期，随着立体定向神经外科的崛起，以及神经解剖学、电生理学、影像学的发展，精神病的外科治疗逐渐积累了丰富的经验。伽玛刀治疗精神病是一种新兴的治疗手段，Leksell教授认为，它相对于外科手术有显著优点：①强迫症的患者心理脆弱，往往拒绝手术，但容易接受创伤小的放射外科治疗；②由于放射外科的治疗效果是逐渐产生的，患者心理过程的调整比较平稳。因此，伽玛刀在精神外科中将发挥着重要的作用。
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2.1 适应证的选择〔1，2〕 总结前人精神外科的经验，我们认为，凡是能行立体定向手术治疗的精神病患者均可行伽玛刀治疗。①难治性精神分裂症。有人认为〔3〕，所有难治性精神分裂症(除有严重躯体疾患或脑器质性疾患)均为手术治疗适应证。②强迫症。有报道161例立体定向手术，显效者占55%。美国Jenike报道33例随访25年之久，约半数保持病情稳定。③抑郁症。报道252例立体定向手术，显效率56%。Ballantine与Stromolsen的病例显效率分别为77%和56%，而且表明治疗效果是双向抑制。④焦虑状态。21例立体定向手术，41%显著进步。1977年Vilkkil报道采用手术治疗焦虑症，显效者68%。⑤发怒与冲动攻击。⑥性变态。⑦药瘾及酒中毒。1973年，Bacasubramaniam给3名药瘾患者作扣带回毁损术，立即出现疗效，不再索取毒品。
2.2 毁损靶点的选择〔1，4，5〕 伽玛刀治疗精神病的毁损靶点选择对疗效起着十分重要的作用，毁损范围也至关重要。①杏仁核毁损。杏仁核是边缘系统中的重要结构，对控制行为与情绪状态起决定性作用，适用于兴奋、冲动、攻击敌对行为等症状的精神病。坐标位置：X=21 mm,Y=8 mm,Z=-13.5 mm或Z值根据颞角尖来定位，一般在颞角尖上3 mm，后3 mm。破坏范围为10 mm×10 mm×10 mm(前后×左右×上下。下同)。因此，伽玛刀治疗时可用上下两个4 mm准直器进行毁损。对于有攻击行为者，如行单侧杏仁核毁损无效者，可考虑再行对侧杏仁核毁损。②扣带回毁损。扣带回在边缘系统中是最重要的传导通路。适用于抑郁、焦虑、强迫症、神经性厌食及伴有抑郁性人格障碍的患者。对精神分裂症患者的幻觉、情感和行为障碍也有较好疗效。坐标位置：X=5 mm，Y=侧脑室前角后10～20 mm，Z=侧脑室上2 mm，破坏范围20 mm×10 mm×10 mm。一侧扣带回毁损时，可用前后两个4 mm准直器进行毁损。③内囊前肢毁损。对恐惧症、抑郁症有明显效果，对强迫症疗效更为肯定。坐标位置：X=17～19 mm,Y=24 mm,Z=0 mm，破坏范围10 mm×10 mm×16 mm。可用上下两个4 mm准直器进行毁损。④尾状核下神经束毁损。此法首先由Knight 1960年提倡，用以代替眶回切除术，主要阻断额叶内下1/4的白质或尾状核下的传导束，适用于焦虑症、强迫症及某些人格障碍。坐标位置：X=15 mm,Y=蝶鞍前床突前5 mm，Z=眶上11 mm，破坏范围20 mm×16 mm×6 mm。
, http://www.100md.com
2.3 影响伽玛刀疗效的因素
2.3.1 诊断及疗效观察 精神病的诊断及其疗效评价是精神外科长期以来存在争议的问题。Meyerson等建议应由专门受过训练的精神科医师采用国际公认的诊断标准和量表对手术前后的病情变化、社会关系、专业能力及业余时间利用等最高适应能力进行综合性科学评价。
2.3.2 适应证及毁损靶点的选择 无疑是影响疗效的主要因素。伽玛刀的治疗是建立在精神外科的基础上的，对于精神病的适应证与靶点的关系，选择单靶点还是联合靶点仍需要不断的实践和总结。对于毁损靶点的范围，国外有人发现很多立体定向手术效果不好的患者，尸检见毁损灶与预期靶点有一定偏差，或者毁损范围不够；而尸检发现毁损灶与预期靶点吻合者，也正是那些临床疗效显著者。因此，伽玛刀对靶点进行毁损时一定要有准确的范围和足够的照射剂量。本组5个病例由于治疗时间尚短，除1例术后行CT检查，其它均未行CT或MRI检查来检验其毁损灶情况，但从症状改善的情况来看，初步可以说明其靶点的选择是正确的。
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2.3.3 伽玛刀的治疗剂量与起效时间 伽玛刀治疗精神病的效果与治疗剂量密切相关，剂量越大，毁损灶形成越早，效果越快；但剂量过大，会引起严重放射性脑水肿反应，甚至造成周围脑组织损伤。因此，参照OUR旋转式伽玛刀动物实验结果，我们在对精神病患者实施治疗时，针对不同的核团，剂量选择范围为：80～160 Gy。一般起效时间在4个月左右，最佳疗效时间正在观察中。因此，精神病患者在伽玛刀治疗后，应坚持服药4个月以上，在伽玛刀治疗起效后，逐渐停药，以免造成不良后果和不必要的纠纷。
2.3.4 年龄与病程 有资料显示〔3〕精神外科的疗效与患者的年龄、病程有关，年龄越轻、病程越短，效果越好。
2.3.5 心理治疗的配合 伽玛刀对精神病的治疗不是根治性的，不能完全取代药物治疗，如果术后有一个和睦的家庭，良好的生活工作环境及一个制定明确的康复治疗计划，效果可能更满意。
刘 炜，男，29岁，医师，治疗中心主任
, 百拇医药
参考文献
1，颜文伟.精神外科及其适应证.功能性和立体定向神经外科杂志，1992；5(3):48～51
2，陈炳桓.立体定向放射神经外科学.第1版，北京：北京出版社，1994：196～201
3，孝 松，常 义.精神分裂症的手术适应证及其选择.功能性和立体定向神经外科杂志，1991；4(3，4)：111～112
4，史玉泉，刘承基主编.神经外科手术图解.第1版，南京：江苏科学技术出版社，1995：532～535
5，丁福忠，陈成雨，于兴旺等.精神病的脑立体定向手术治疗(附18例报告).功能性和立体定向神经外科杂志，1991；4(3，4)：32～33枕横位，羊水Ⅲ度，未经阴道内徒手转儿头，放弃阴道助产机会，改行剖宫产。
2.3 母婴合并症 产妇术中出血500～1 000 ml的共13例，其中出血超过1 000 ml的2例，新生儿重度窒息5例。
2.4 诊断不符的原因 26例剖宫产诊断不符主要是由以下几个方面造成。①过早诊断，未经试产。②术前对胎儿大小估计不足，术前未做骨盆内测量。③临产后没有给予充分的试产。④社会因素的影响。⑤缺乏一定的临床经验。
1999-08-13收稿，2000-03-31修回, 百拇医药