ICU病房行床边持续动静脉超滤及滤过治疗多器官功能失常综合征46例
作者：冯婉贞
单位：海南医学院附属医院血液净化中心，海口570102
关键词：急重症监护病房；多器官功能失常综合症；连续动静脉超滤；持续动静脉滤过
广东医学院学报990334 多器官功能失常综合症(MODS)患者常含急性肾衰，是高危患者，都住在急重症监护病房(ICU)。以往类似患者行血液透析，均需将患者移到透析室，往往致呼吸或心跳骤停等意外事故发生。有关ICU床边血液净化抢救文献报道不多。本文对1990年1月～1998年10月本院收治的46例含急性肾功能衰竭(AFR)的MODS患者进行了床边持续动静脉超滤(CAVU)和床边持续动静脉滤过(CAVH)抢救治疗，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 病例 本组46例，男29例，女17例，年龄17～58岁，平均(41±11)岁。全组的诊断均符合天津危重病研究所诊断标准[1]。原发病为：外伤后挤压综合征8例，颅脑手术后4例，妊高征手术后2例，心脏病手术后4例，急性心梗8例，重度烧伤3例，败血症3例，心肌病3例，肝衰竭11例。2个脏器功能衰竭18例，3个脏器16例，4个脏器以上12例。24h尿量少于100mL15例，少于400mL31例。
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1.2 方法
1.2.1 透析器的选择 用空心纤维血滤器GambroFH-55和COBE HEMOFILTER-1200(聚矾膜和聚丙烯膜)44例。用空心纤 维血透器(醋酸膜和铜胺膜)2例，面积0.5m2和1.2m2两种。全部 用生物相容性很好的血路管，动脉、静脉、超滤管各一条，长度为40～75cm，血路管内径0.474cm，16～18号套管针2根，2个三通和一个废液袋，肝素泵1个。
1.2.2 操作 (1)建立血路：首选桡动脉和大隐静脉，亦可用其它动脉如股动脉、足背动脉。(2)连接动静脉血路管和滤器，用1000mL生理盐 水加肝素5000U的冲洗液冲洗并排气，连接患者血路。(3)肝素的应用：开放血路后血流量可达50～70mL/min，从血路动脉端注入2 000U肝素，以后按500U/h(10U/(h.kg-1))持续注入。对有出血倾向的患者监测全血部分凝血活酶(WBPTT)，每6h一次，当WB PTT超过基础值的150%时减肝素量。外伤出血严重者可伴用鱼精蛋白静脉端注入，其与肝素用量比1∶1。(4)置换液为乳酸林格氏液，辅以10%葡萄糖和5%碳酸氢钠，用前稀释法。置换量视超滤量的多少和患者的需要而定。
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2 结果
本组患者存活18例(包括植物人1例)，存活率39.1%。4个脏器衰竭者全部死亡，3个脏器衰竭者存活6例，存活率37.5%。2个脏器衰竭者存活12例，存活率66.6%。
3 讨论
3.1 CAVU和CAVH的临床意义 MODS患者是高危患者，多收住在重症监护病房，多做气管切开，接上呼吸机、心电监护机，不能搬动。患者的血流动力学不稳定，高分解代谢和可能出现容量超负荷，但又需胃肠外营养及输入抗生 素等而使用液体，每日需要输入液体量达3～5L。患者无尿或少尿，水负荷过多的危害往往超过毒素潴留的作用。CAVU和CAVH非常适合抢救含ARF的 MODS患者。采用CAVU和CAVH床边治疗MODS是血液净化疗法一个进步，已克服了由于搬动患者到透析室带来的弊端，因此不做对照观察。上海中山医 院报道应用类似的持续肾替代治疗含ARF的MOD生存率39.1%[2]。Bellomo报道用连续肾替代治疗含ARF的MOD生存率41%[3]。本组病例生存率39.1%，与国内外报道相近。
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3.2 CAVU和CAVH成功的关键 (1)首先要防止滤器凝血，防止动静 脉管路扭曲、堵塞及动脉血路气体进入等。(2)保证足够的超滤量。我们用调节 滤袋相对于滤器的垂直高度来控制超滤量，必要时可在超滤端加负压泵增加超滤液量。(3)持续治疗的时间个体化。根据病情即衰竭器官数量、程度，水肿程度而定，一般都需要连续治疗48h以上，同时一定要配合整体治疗，如心、肺、大脑、肝功能的恢复治疗。必要时，间隔进行血液透析。(4)出血的合并症和滤器凝血的矛盾是一个比较难解决的问题。笔者强调个体化，根据患者出血的程度在超滤或滤过过程中可分别选用低分子肝素、无肝素、或肝素加鱼精蛋白等，也可用肝素吸附器[4]，均能取得较好效果。
3.3 CAVU和CAVH的优点 (1)持续低流量血液滤过，避免了血透那样腔隙间液快速变化，对患者的心血管稳定性影响小，特别适合于危重患者。(2)快速清除体内多余的液体，使患者接受肠外营养及其它治疗用药就留有余地。(3)设备简单，技术操作容易，安全，节省人力，不受地点的限制，可以广泛开展。CAVU及CAVH的缺点：(1)由于超滤液量要相对较少，尿素氮、肌酐的清除率不理想。(2)肝素与出血问题尚未完全解决，有待今后临床进一步探讨。
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4 参考文献
1 天津急救研究所.关于制定统一的多系统脏器功能衰竭诊断标准(草案)的建议.危重急救医学，1989，1(1)：60
2 丁小强，叶志斌，蔡金根，等.连续肾脏替代疗法治疗急性肾功能衰竭伴多脏器衰竭.中华肾脏病杂志，1998，14(5)：307
3 Bellom R，Boyce N.Continous venoveno us hemofiltration compared with conv entional dialysis in critically ill patients with acute renal failure.ASA IO，1993，39：794
4 徐斌，季大玺.连续性肾脏替代治疗在ICU急性肾衰中的应用.肾脏病与器官移植杂志，1998，7(3)：272
收稿日期：1998-11-11, 百拇医药
单位：海南医学院附属医院血液净化中心，海口570102
关键词：急重症监护病房；多器官功能失常综合症；连续动静脉超滤；持续动静脉滤过
广东医学院学报990334 多器官功能失常综合症(MODS)患者常含急性肾衰，是高危患者，都住在急重症监护病房(ICU)。以往类似患者行血液透析，均需将患者移到透析室，往往致呼吸或心跳骤停等意外事故发生。有关ICU床边血液净化抢救文献报道不多。本文对1990年1月～1998年10月本院收治的46例含急性肾功能衰竭(AFR)的MODS患者进行了床边持续动静脉超滤(CAVU)和床边持续动静脉滤过(CAVH)抢救治疗，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 病例 本组46例，男29例，女17例，年龄17～58岁，平均(41±11)岁。全组的诊断均符合天津危重病研究所诊断标准[1]。原发病为：外伤后挤压综合征8例，颅脑手术后4例，妊高征手术后2例，心脏病手术后4例，急性心梗8例，重度烧伤3例，败血症3例，心肌病3例，肝衰竭11例。2个脏器功能衰竭18例，3个脏器16例，4个脏器以上12例。24h尿量少于100mL15例，少于400mL31例。
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1.2 方法
1.2.1 透析器的选择 用空心纤维血滤器GambroFH-55和COBE HEMOFILTER-1200(聚矾膜和聚丙烯膜)44例。用空心纤 维血透器(醋酸膜和铜胺膜)2例，面积0.5m2和1.2m2两种。全部 用生物相容性很好的血路管，动脉、静脉、超滤管各一条，长度为40～75cm，血路管内径0.474cm，16～18号套管针2根，2个三通和一个废液袋，肝素泵1个。
1.2.2 操作 (1)建立血路：首选桡动脉和大隐静脉，亦可用其它动脉如股动脉、足背动脉。(2)连接动静脉血路管和滤器，用1000mL生理盐 水加肝素5000U的冲洗液冲洗并排气，连接患者血路。(3)肝素的应用：开放血路后血流量可达50～70mL/min，从血路动脉端注入2 000U肝素，以后按500U/h(10U/(h.kg-1))持续注入。对有出血倾向的患者监测全血部分凝血活酶(WBPTT)，每6h一次，当WB PTT超过基础值的150%时减肝素量。外伤出血严重者可伴用鱼精蛋白静脉端注入，其与肝素用量比1∶1。(4)置换液为乳酸林格氏液，辅以10%葡萄糖和5%碳酸氢钠，用前稀释法。置换量视超滤量的多少和患者的需要而定。
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2 结果
本组患者存活18例(包括植物人1例)，存活率39.1%。4个脏器衰竭者全部死亡，3个脏器衰竭者存活6例，存活率37.5%。2个脏器衰竭者存活12例，存活率66.6%。
3 讨论
3.1 CAVU和CAVH的临床意义 MODS患者是高危患者，多收住在重症监护病房，多做气管切开，接上呼吸机、心电监护机，不能搬动。患者的血流动力学不稳定，高分解代谢和可能出现容量超负荷，但又需胃肠外营养及输入抗生 素等而使用液体，每日需要输入液体量达3～5L。患者无尿或少尿，水负荷过多的危害往往超过毒素潴留的作用。CAVU和CAVH非常适合抢救含ARF的 MODS患者。采用CAVU和CAVH床边治疗MODS是血液净化疗法一个进步，已克服了由于搬动患者到透析室带来的弊端，因此不做对照观察。上海中山医 院报道应用类似的持续肾替代治疗含ARF的MOD生存率39.1%[2]。Bellomo报道用连续肾替代治疗含ARF的MOD生存率41%[3]。本组病例生存率39.1%，与国内外报道相近。
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3.2 CAVU和CAVH成功的关键 (1)首先要防止滤器凝血，防止动静 脉管路扭曲、堵塞及动脉血路气体进入等。(2)保证足够的超滤量。我们用调节 滤袋相对于滤器的垂直高度来控制超滤量，必要时可在超滤端加负压泵增加超滤液量。(3)持续治疗的时间个体化。根据病情即衰竭器官数量、程度，水肿程度而定，一般都需要连续治疗48h以上，同时一定要配合整体治疗，如心、肺、大脑、肝功能的恢复治疗。必要时，间隔进行血液透析。(4)出血的合并症和滤器凝血的矛盾是一个比较难解决的问题。笔者强调个体化，根据患者出血的程度在超滤或滤过过程中可分别选用低分子肝素、无肝素、或肝素加鱼精蛋白等，也可用肝素吸附器[4]，均能取得较好效果。
3.3 CAVU和CAVH的优点 (1)持续低流量血液滤过，避免了血透那样腔隙间液快速变化，对患者的心血管稳定性影响小，特别适合于危重患者。(2)快速清除体内多余的液体，使患者接受肠外营养及其它治疗用药就留有余地。(3)设备简单，技术操作容易，安全，节省人力，不受地点的限制，可以广泛开展。CAVU及CAVH的缺点：(1)由于超滤液量要相对较少，尿素氮、肌酐的清除率不理想。(2)肝素与出血问题尚未完全解决，有待今后临床进一步探讨。
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4 参考文献
1 天津急救研究所.关于制定统一的多系统脏器功能衰竭诊断标准(草案)的建议.危重急救医学，1989，1(1)：60
2 丁小强，叶志斌，蔡金根，等.连续肾脏替代疗法治疗急性肾功能衰竭伴多脏器衰竭.中华肾脏病杂志，1998，14(5)：307
3 Bellom R，Boyce N.Continous venoveno us hemofiltration compared with conv entional dialysis in critically ill patients with acute renal failure.ASA IO，1993，39：794
4 徐斌，季大玺.连续性肾脏替代治疗在ICU急性肾衰中的应用.肾脏病与器官移植杂志，1998，7(3)：272
收稿日期：1998-11-11, 百拇医药