肠系膜下动脉根部结扎及淋巴廓清对直肠癌根治术的临床评价
作者：高友福 姜波健 孙荣勋 涂长龄
单位：高友福(上海市静安区中心医院普外科，上海市 200040)；姜波健(上海市静安区中心医院普外科，上海市 200040)；孙荣勋(上海市静安区中心医院普外科，上海市 200040)；涂长龄(上海市静安区中心医院普外科，上海市 200040)
关键词：直肠癌肠系膜下动脉根部结扎淋巴结廓清
摘要
摘要：目的：研究进展期直肠癌肠系膜下动脉(IMA)根部结扎和区域性淋巴廓清对患者生存率的影响。方法：分析行肠系膜下动脉根部结扎的D3式淋巴廓清术69例和同期行非根部结扎根治术直肠癌56例。结果：肠系膜下动脉根部及腹主动脉周围淋巴结转移率为11.6%，肿瘤浸润深度pT3和pT4期发生转移明显增多。有肠系膜下动脉根部淋巴结转移者5年生存率为37.5%，而无根部淋巴转移者为70.5%；同时，行肠系膜下动脉根部结扎的D3式淋巴廓清术总的5年生存率为66.7%，明显高于非根部结扎的根治术者(48.2%)。结论：对直肠癌根治术，强调行肠系膜下动脉根部结扎和近腹主动脉周围淋巴结清扫，对下部直肠癌加行侧方及全直肠系膜切除术，尤其对pT3和pT4期患者，能提高患者5年生存率。
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Clinical Significance of High Ligation of Inferior Mesenteric Artery and Extensive Lymphadenectomy in Adavanced Rectal Cancer
Gao Youfu Jiang Bojian Sun Rongxun et al
(Department of General Surgery,Shanghai Jing'an District Central Hospital,Shanghai)
Abstract Objective:To evaluate the curative effect of high ligation of inferior mesenteric artery and extensive lymphadenectoy after resection of advanced rectal cancer and its affection on survival rate.Methods:Sixty-nine consecutive patients with advanced rectal cancer undergone high ligation of IMA with D3 extensive lymphadenectomy and 56 patients with low level ligation and conventional curative resection were analysed retrospectively.Results:The metastatic rate of the lymph nodes at the root of inferior mesenteric artery or around abdominal aorta was 11.6%.IMA root nodal metastases occurred more frequently in pT3 and pT4 stage cancers.The 5-year survival rate in the patients with IMA root nodal metastases was 37.5%;this rate was significantly lower than in those without IMA root metastasis (70.5%).Similarly the 5-year survival rate in patients who underwent high ligation of IMA with D3 wide lymphadenectomy was 66.7%;this rate was significantly higher than in those without ligation of IMA (48.2%).Conclusion:In curative resection of advanced rectal cancer,high ligation of IMA and extensive regional lymph node resection are recommended for patients with pT3 and pT4 stage rectal cancer and it would increase the 5-year survival rate.
, 百拇医药
Key Words Rectal neoplasm Extended lymphadenectomy High ligation Inferior mesenteriuc artery
进展期直肠癌沿肠系膜下动脉(简称IMA)向上转移是最主要的淋巴转移途径。本文回顾性分析同期行根部结扎和非根部结扎IMA两组病例，观察不同肿瘤浸润深度(pT)在IMA根部和腹主动脉前区域淋巴结转移情况，以及进一步认识IMA根部结扎及相应区域性淋巴结廓清对患者生存率的影响。
1 材料与方法
1.1 一般资料
行IMA根部结扎的D3式廓清术直肠癌69例(简称高位结扎组)，男33例，女36例，中位年龄为64.9岁(33～89岁)。按日本大肠癌临床病理规约(JGR)[1]分成直肠乙状结肠部癌(Rs)18例，上部直肠癌(Ra:腹膜返折以上)27例，下部直肠癌(Rb:腹膜返折以下)24例。其中行高位前切除术43例，低位前切除术22例，Miles手术4例。并回顾性分析同期行根治性切除术，但非高位结扎IMA根部(结扎乙状结肠动脉或低位结扎IMA)的进展期直肠癌56例(简称低位结扎组)。
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1.2 手术方法
高位结扎组均行D3式廓清术[1]即清扫第一群(N1)、第二群(N2)和第三群(N3)淋巴结。在廓清N3群淋巴结时，强调近腹主动脉行IMA根部结扎，近侧端切除结肠离肿瘤切缘距离不小于20cm，均行侧方淋巴结清扫，Rb直肠癌行全直肠系膜切除术(即在肿瘤下缘不少于5cm处，切除及剥离由骶骨前筋膜脏层包裹直肠背侧和两侧的脂肪、血管和淋巴组织)。肿瘤浸润深度(pT)按UICCpTNM方法分类[2]。
1.3 统计学处理
对患者生存率的影响因素作Kaplan-Meier生存曲线，比较3、5年生存率。用LogranK卡方检验，P<0.05为相差显著。
2 结果
, 百拇医药
行高位结扎组有淋巴结转移者31例，转移率为44.9%；取检淋巴结887个，有184个淋巴结转移，转移度为20.7%；平均每例清除淋巴结为12.8个。
2.1 肠系膜下动脉根部淋巴结转移率
在IMA根部有淋巴结转移者8例，转移率为11.6%。肿瘤浸润深度为pT3和pT4期直肠癌在IMA根部淋巴结转移率分别为11.4%和20.0%(附表)，明显高于pT1和pT2(P<0.01)。
附表 IMA根部淋巴结转移率与肿瘤不同浸润深度的关系
肿瘤部位
转移率(淋巴结转移例数/总病例数)
合计
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pT1
pT2
pT3
pT4
Rs
0(0/1)
0(0/2)
16.7(2/12)
33.3(1/3)
16.7(3/18)
Ra
0(0/1)
, http://www.100md.com
0(0/3)
11.1(2/18)
20.0(1/5)
11.1(3/27)
Rb
—
0(0/3)
7.1(1/14)
14.3(1/7)
8.3(2/24)
合计
0(0/2)
, http://www.100md.com
0(0/8)
11.4(5/44)*
20.0(3/15)*
11.6(8/69)
*与pT1、pT2比较P<0.01
2.2 侧方及直肠系膜淋巴结转移率
高位结扎组侧方淋巴结转移率为10.1%(7/69)，其中Rs为5.5%(1/18)，Ra为7.4%(2/27)，Rb为16.7%(4/24)，有侧方淋巴转移均为pT2期以上的患者，表明直肠癌距肛缘越近，侧方淋巴结转移率越高，并和浸润深度有关。腹膜返折以上直肠癌45例(Rs和Ra)向中枢方向IMA所属系膜处(N2)有淋巴结转移者12例，转移率为26.7%(12/45)，而Rb直肠癌其直肠系膜(骶骨前筋膜脏层)有淋巴结转移者4例，转移率为16.7%，均为pT3和pT4期低位直肠癌。
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2.3 生存率
IMA根部有淋巴结转移者3年、5年生存率分别为50.0%、37.5%，明显低于IMA根部无淋巴结转移者3年、5年生存率(81.9%、70.5%)(图1)。行IMA根部结扎的D3式淋巴廓清术其3年、5年生存率分别为78.3%、66.7%，明显高于低位结扎组3年、5年生存率(69.6%、48.2%)(图2)。
图1 IMA根部淋巴结转移K-M生存曲线 *P<0.01
, 百拇医药 图2 IMA根部结扎K-M生存曲线 *P<0.05
3 讨论
直肠区域淋巴管与血管伴行，其径路从肠壁内末梢淋巴管至肠管旁淋巴结(N1)，或至直肠系膜(N2)、系膜下血管根部及近腹主动脉前区域淋巴结(N3)，甚至向侧方和骶骨前筋膜构成淋巴引流。大量资料[3,4,6,7]表明进展期直肠癌沿IMA向上转移是最主要的淋巴转移途径，腹膜返折以下的还向侧方及下方淋巴转移。因此，清扫任何部位直肠癌上方的淋巴结均须达到IMA根部和腹主动脉前区域，腹膜返折以下的还须行侧方淋巴结清扫和全直肠系膜切除术。因此合理的区域性淋巴结廓清显得十分重要。
3.1 实施肠系膜下动脉根部结扎的临床解剖基础
根据直肠癌淋巴结转移规律[3,6]，对IMA高位结扎有其解剖基础。1908年Moynihan[8]在直肠癌腹会阴联合切除术中首先实施了IMA的高位结扎，其目的是为了彻底清扫直肠系膜和系膜血管根部及腹主动脉前区域淋巴结。最近Hida等[4]报告198例直肠癌在IMA根部淋巴结转移率为8.6%，而pT3期为9.4%，pT4期为20.8%。本资料IMA根部淋巴结转移率为11.6%，pT3和pT4期分别为11.4%和20.0%。因此，对进展期直肠癌尤其是pT3和pT4期癌肿行IMA根部结扎和中枢方向相应区域性淋巴结清扫，方能达到对直肠癌行D3式廓清术的效果[1,3,6,7]。
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考虑到高位结扎IMA是否影响肠管近侧端的血供，因左半结肠存在边缘动脉，足以提供降结肠的全部血供[3]。而且降结肠边缘可存在出现率为5.5%～11.4%，由左结肠动脉升支形成的长而明显的Riolan血管弓[8]。因此，即使行IMA根部结扎，游离结肠只要保留近侧端的肠旁边缘动脉弓，吻合口的血供无问题。
3.2 肠系膜下动脉根部淋巴转移及中枢性淋巴廓清对生存率的影响
Hida等[4]一组研究表明IMA根部有淋巴结转移者5年生存率为38.5%，明显低于无转移者(73.4%)。Charles等[5]的研究亦证实这一观点，而且认为直肠癌IMA根部周围3cm有淋巴结转移是影响患者生存率的主要因素，高位结扎IMA能提高直肠癌术后5年生存率和降低癌肿复发率。本研究显示IMA根部有淋巴结转移者5年生存率为37.5%，明显低于无淋巴结转移者(70.5%)；而行IMA根部结扎的D3式淋巴廓清术5年生存率为66.7%，明显高于低位结扎组(48.2%)(P<0.05)。因此，对进展期直肠癌须行IMA根部结扎和相应区域性淋巴结清扫，尤其对pT3和pT4期直肠癌，避免过多遗留直肠系膜，以使淋巴结清除的彻底性。
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3.3 进展期直肠癌侧方淋巴结清扫和全直肠系膜切除术
为了降低进展期直肠癌术后局部复发，提高5年生存率，提出开展侧方淋巴结清扫的扩大根治术。Morikawa等[10]报告171例直肠癌侧方淋巴结转移率为8.8%，其中Rs为2.6%，Ra为8.8%，Rb高达12.3%，与本资料结果相似。最近Moriya等[7]报道对腹膜返折以下pT2期以上直肠癌448例行根治性切除术，有43%侧方淋巴结阳性。322例施行侧方淋巴结清扫术总的局部复发率为9.4%，DukesC期的局部复发率为16%，侧方淋巴结阳性病例的复发率高达27%。该资料表明侧方淋巴结受侵在局部复发中的重要性及对生存率的影响。综合国外资料[7,10]我们认为肿瘤距肛缘6.0cm以内，浸润深度超过pT3，直肠系膜有淋巴结转移或癌肿侵犯肠壁一圈是侧方淋巴结转移的高危因素。因而此类患者在行IMA高位结扎和中枢性淋巴廓清的同时，必须进行侧方淋巴结清扫，可提高生存率及减少局部复发率。
, 百拇医药
降低局部复发率另一重要因素是全直肠系膜切除术(TME)。直肠系膜是指由骶骨前筋膜脏层包裹直肠背侧和两侧的脂肪、血管和淋巴组织。全直肠系膜切除没有增加手术根治范围，而属于手术操作过程。Heald等[3]的研究证实即使没有淋巴结转移，但直肠系膜内亦存在不少癌细胞巢，直肠系膜内残留的肿瘤细胞便成为术后局部复发的原因之一。他们采用TME原则行直肠癌根治性切除术，局部复发率可降至2.6%。Hida等[6]通过改良的清洗方法检测淋巴结，发现约有64%含肿瘤细胞的淋巴结直径在5mm以下，主要存在于直肠系膜内，而肿瘤细胞主要沉积在远端，远端扩散范围达4cm以内，术中不易发现。本资料腹膜返折以下直肠癌，直肠系膜内只有4例淋巴结转移，转移率为16.7%。检测率不高，可能是切除的标本没有通过改良的清洗方法检测淋巴结，尤其是小于5mm的淋巴结遗留。以往较多注意的是肿瘤远端肠段切除的长度，但有资料[6,8,10]显示肿瘤向远端逆行性浸润较局限，很少超过3cm。因此把TME原则应用到低位直肠癌根治术中，远端肠段可切除2cm～3cm，而肿瘤平面以下直肠系膜切除要求不少于5cm，对根治性手术显得更为重要。
, 百拇医药
(杨红欣 校对)
参考文献
1，Japanese Research Society for Cancer of the Colon and Rectum.General rules for Clinical and Pathological Studies on Cancer of the Colon,Rectum and Anus.5th ed.Tokyo:Kanehara,1994;14～25
2，Sobin LH,Wittekind CH,eds.UICC TNM classification of malignant tumors.5th ed.New York:Wile-Liss,1997;66～9
3，Head RJ,Karanjia ND.Rusults of radical surgery for rectal cancer.Word J Surg,1992;16:848～57
, 百拇医药
4，Hida J,Yasutomi M,Maruyama T,et al.Indication for using high ligation of the inferior mesenteric artery in rectal cancer surgery:examinaiton of nodal metastases by the clearing method.Dis Colo,Rect,1998;41(8):984～91
5，Charles A,Slanetz CA,Grimson R.Effect of high and intermediate ligation on survival and recurrence rates following curative resection of colorectal cancer.Dis Colo Rect,1997;40(10):1205～19
6，Hida J,Yasutomi M,Maruyama T,et al.Lymph node metastases detected in the mesorectum distal to carcinoma of the rectum by the clearing method:Justification of total mesorectal excision.Am Coll Surg,1997;184(6):584～88
, 百拇医药
7，Moriya Y,Sugihara K,Akasu T,et al.Importance of extendedlymphadenectomy with lateral node dissection for advanced lower rectalcancer.World J Surg,1997;21(7):728～32
8，Moynihan BG.Cancer of the sigmoid flexure and rectum.Surg Gynecol Obstet,1908;6:463～6
9，程邦昌,高尚志.对Riolan血管弓的探讨.中华外科杂志,1995;33(4):232～3
10，Morikawa E,Yasutomi M,Shindou K,et al.Distribution of metastaticlymph nodes in colorectal cancer by the modified clearing method.DisColo Rect,1994;37(3):219～23
1999-05-24收稿
1999-08-17修回, 百拇医药
单位：高友福(上海市静安区中心医院普外科，上海市 200040)；姜波健(上海市静安区中心医院普外科，上海市 200040)；孙荣勋(上海市静安区中心医院普外科，上海市 200040)；涂长龄(上海市静安区中心医院普外科，上海市 200040)
关键词：直肠癌肠系膜下动脉根部结扎淋巴结廓清
摘要
摘要：目的：研究进展期直肠癌肠系膜下动脉(IMA)根部结扎和区域性淋巴廓清对患者生存率的影响。方法：分析行肠系膜下动脉根部结扎的D3式淋巴廓清术69例和同期行非根部结扎根治术直肠癌56例。结果：肠系膜下动脉根部及腹主动脉周围淋巴结转移率为11.6%，肿瘤浸润深度pT3和pT4期发生转移明显增多。有肠系膜下动脉根部淋巴结转移者5年生存率为37.5%，而无根部淋巴转移者为70.5%；同时，行肠系膜下动脉根部结扎的D3式淋巴廓清术总的5年生存率为66.7%，明显高于非根部结扎的根治术者(48.2%)。结论：对直肠癌根治术，强调行肠系膜下动脉根部结扎和近腹主动脉周围淋巴结清扫，对下部直肠癌加行侧方及全直肠系膜切除术，尤其对pT3和pT4期患者，能提高患者5年生存率。
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Clinical Significance of High Ligation of Inferior Mesenteric Artery and Extensive Lymphadenectomy in Adavanced Rectal Cancer
Gao Youfu Jiang Bojian Sun Rongxun et al
(Department of General Surgery,Shanghai Jing'an District Central Hospital,Shanghai)
Abstract Objective:To evaluate the curative effect of high ligation of inferior mesenteric artery and extensive lymphadenectoy after resection of advanced rectal cancer and its affection on survival rate.Methods:Sixty-nine consecutive patients with advanced rectal cancer undergone high ligation of IMA with D3 extensive lymphadenectomy and 56 patients with low level ligation and conventional curative resection were analysed retrospectively.Results:The metastatic rate of the lymph nodes at the root of inferior mesenteric artery or around abdominal aorta was 11.6%.IMA root nodal metastases occurred more frequently in pT3 and pT4 stage cancers.The 5-year survival rate in the patients with IMA root nodal metastases was 37.5%;this rate was significantly lower than in those without IMA root metastasis (70.5%).Similarly the 5-year survival rate in patients who underwent high ligation of IMA with D3 wide lymphadenectomy was 66.7%;this rate was significantly higher than in those without ligation of IMA (48.2%).Conclusion:In curative resection of advanced rectal cancer,high ligation of IMA and extensive regional lymph node resection are recommended for patients with pT3 and pT4 stage rectal cancer and it would increase the 5-year survival rate.
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Key Words Rectal neoplasm Extended lymphadenectomy High ligation Inferior mesenteriuc artery
进展期直肠癌沿肠系膜下动脉(简称IMA)向上转移是最主要的淋巴转移途径。本文回顾性分析同期行根部结扎和非根部结扎IMA两组病例，观察不同肿瘤浸润深度(pT)在IMA根部和腹主动脉前区域淋巴结转移情况，以及进一步认识IMA根部结扎及相应区域性淋巴结廓清对患者生存率的影响。
1 材料与方法
1.1 一般资料
行IMA根部结扎的D3式廓清术直肠癌69例(简称高位结扎组)，男33例，女36例，中位年龄为64.9岁(33～89岁)。按日本大肠癌临床病理规约(JGR)[1]分成直肠乙状结肠部癌(Rs)18例，上部直肠癌(Ra:腹膜返折以上)27例，下部直肠癌(Rb:腹膜返折以下)24例。其中行高位前切除术43例，低位前切除术22例，Miles手术4例。并回顾性分析同期行根治性切除术，但非高位结扎IMA根部(结扎乙状结肠动脉或低位结扎IMA)的进展期直肠癌56例(简称低位结扎组)。
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1.2 手术方法
高位结扎组均行D3式廓清术[1]即清扫第一群(N1)、第二群(N2)和第三群(N3)淋巴结。在廓清N3群淋巴结时，强调近腹主动脉行IMA根部结扎，近侧端切除结肠离肿瘤切缘距离不小于20cm，均行侧方淋巴结清扫，Rb直肠癌行全直肠系膜切除术(即在肿瘤下缘不少于5cm处，切除及剥离由骶骨前筋膜脏层包裹直肠背侧和两侧的脂肪、血管和淋巴组织)。肿瘤浸润深度(pT)按UICCpTNM方法分类[2]。
1.3 统计学处理
对患者生存率的影响因素作Kaplan-Meier生存曲线，比较3、5年生存率。用LogranK卡方检验，P<0.05为相差显著。
2 结果
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行高位结扎组有淋巴结转移者31例，转移率为44.9%；取检淋巴结887个，有184个淋巴结转移，转移度为20.7%；平均每例清除淋巴结为12.8个。
2.1 肠系膜下动脉根部淋巴结转移率
在IMA根部有淋巴结转移者8例，转移率为11.6%。肿瘤浸润深度为pT3和pT4期直肠癌在IMA根部淋巴结转移率分别为11.4%和20.0%(附表)，明显高于pT1和pT2(P<0.01)。
附表 IMA根部淋巴结转移率与肿瘤不同浸润深度的关系
肿瘤部位
转移率(淋巴结转移例数/总病例数)
合计
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pT1
pT2
pT3
pT4
Rs
0(0/1)
0(0/2)
16.7(2/12)
33.3(1/3)
16.7(3/18)
Ra
0(0/1)
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0(0/3)
11.1(2/18)
20.0(1/5)
11.1(3/27)
Rb
—
0(0/3)
7.1(1/14)
14.3(1/7)
8.3(2/24)
合计
0(0/2)
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0(0/8)
11.4(5/44)*
20.0(3/15)*
11.6(8/69)
*与pT1、pT2比较P<0.01
2.2 侧方及直肠系膜淋巴结转移率
高位结扎组侧方淋巴结转移率为10.1%(7/69)，其中Rs为5.5%(1/18)，Ra为7.4%(2/27)，Rb为16.7%(4/24)，有侧方淋巴转移均为pT2期以上的患者，表明直肠癌距肛缘越近，侧方淋巴结转移率越高，并和浸润深度有关。腹膜返折以上直肠癌45例(Rs和Ra)向中枢方向IMA所属系膜处(N2)有淋巴结转移者12例，转移率为26.7%(12/45)，而Rb直肠癌其直肠系膜(骶骨前筋膜脏层)有淋巴结转移者4例，转移率为16.7%，均为pT3和pT4期低位直肠癌。
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2.3 生存率
IMA根部有淋巴结转移者3年、5年生存率分别为50.0%、37.5%，明显低于IMA根部无淋巴结转移者3年、5年生存率(81.9%、70.5%)(图1)。行IMA根部结扎的D3式淋巴廓清术其3年、5年生存率分别为78.3%、66.7%，明显高于低位结扎组3年、5年生存率(69.6%、48.2%)(图2)。
图1 IMA根部淋巴结转移K-M生存曲线 *P<0.01
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3 讨论
直肠区域淋巴管与血管伴行，其径路从肠壁内末梢淋巴管至肠管旁淋巴结(N1)，或至直肠系膜(N2)、系膜下血管根部及近腹主动脉前区域淋巴结(N3)，甚至向侧方和骶骨前筋膜构成淋巴引流。大量资料[3,4,6,7]表明进展期直肠癌沿IMA向上转移是最主要的淋巴转移途径，腹膜返折以下的还向侧方及下方淋巴转移。因此，清扫任何部位直肠癌上方的淋巴结均须达到IMA根部和腹主动脉前区域，腹膜返折以下的还须行侧方淋巴结清扫和全直肠系膜切除术。因此合理的区域性淋巴结廓清显得十分重要。
3.1 实施肠系膜下动脉根部结扎的临床解剖基础
根据直肠癌淋巴结转移规律[3,6]，对IMA高位结扎有其解剖基础。1908年Moynihan[8]在直肠癌腹会阴联合切除术中首先实施了IMA的高位结扎，其目的是为了彻底清扫直肠系膜和系膜血管根部及腹主动脉前区域淋巴结。最近Hida等[4]报告198例直肠癌在IMA根部淋巴结转移率为8.6%，而pT3期为9.4%，pT4期为20.8%。本资料IMA根部淋巴结转移率为11.6%，pT3和pT4期分别为11.4%和20.0%。因此，对进展期直肠癌尤其是pT3和pT4期癌肿行IMA根部结扎和中枢方向相应区域性淋巴结清扫，方能达到对直肠癌行D3式廓清术的效果[1,3,6,7]。
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考虑到高位结扎IMA是否影响肠管近侧端的血供，因左半结肠存在边缘动脉，足以提供降结肠的全部血供[3]。而且降结肠边缘可存在出现率为5.5%～11.4%，由左结肠动脉升支形成的长而明显的Riolan血管弓[8]。因此，即使行IMA根部结扎，游离结肠只要保留近侧端的肠旁边缘动脉弓，吻合口的血供无问题。
3.2 肠系膜下动脉根部淋巴转移及中枢性淋巴廓清对生存率的影响
Hida等[4]一组研究表明IMA根部有淋巴结转移者5年生存率为38.5%，明显低于无转移者(73.4%)。Charles等[5]的研究亦证实这一观点，而且认为直肠癌IMA根部周围3cm有淋巴结转移是影响患者生存率的主要因素，高位结扎IMA能提高直肠癌术后5年生存率和降低癌肿复发率。本研究显示IMA根部有淋巴结转移者5年生存率为37.5%，明显低于无淋巴结转移者(70.5%)；而行IMA根部结扎的D3式淋巴廓清术5年生存率为66.7%，明显高于低位结扎组(48.2%)(P<0.05)。因此，对进展期直肠癌须行IMA根部结扎和相应区域性淋巴结清扫，尤其对pT3和pT4期直肠癌，避免过多遗留直肠系膜，以使淋巴结清除的彻底性。
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3.3 进展期直肠癌侧方淋巴结清扫和全直肠系膜切除术
为了降低进展期直肠癌术后局部复发，提高5年生存率，提出开展侧方淋巴结清扫的扩大根治术。Morikawa等[10]报告171例直肠癌侧方淋巴结转移率为8.8%，其中Rs为2.6%，Ra为8.8%，Rb高达12.3%，与本资料结果相似。最近Moriya等[7]报道对腹膜返折以下pT2期以上直肠癌448例行根治性切除术，有43%侧方淋巴结阳性。322例施行侧方淋巴结清扫术总的局部复发率为9.4%，DukesC期的局部复发率为16%，侧方淋巴结阳性病例的复发率高达27%。该资料表明侧方淋巴结受侵在局部复发中的重要性及对生存率的影响。综合国外资料[7,10]我们认为肿瘤距肛缘6.0cm以内，浸润深度超过pT3，直肠系膜有淋巴结转移或癌肿侵犯肠壁一圈是侧方淋巴结转移的高危因素。因而此类患者在行IMA高位结扎和中枢性淋巴廓清的同时，必须进行侧方淋巴结清扫，可提高生存率及减少局部复发率。
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降低局部复发率另一重要因素是全直肠系膜切除术(TME)。直肠系膜是指由骶骨前筋膜脏层包裹直肠背侧和两侧的脂肪、血管和淋巴组织。全直肠系膜切除没有增加手术根治范围，而属于手术操作过程。Heald等[3]的研究证实即使没有淋巴结转移，但直肠系膜内亦存在不少癌细胞巢，直肠系膜内残留的肿瘤细胞便成为术后局部复发的原因之一。他们采用TME原则行直肠癌根治性切除术，局部复发率可降至2.6%。Hida等[6]通过改良的清洗方法检测淋巴结，发现约有64%含肿瘤细胞的淋巴结直径在5mm以下，主要存在于直肠系膜内，而肿瘤细胞主要沉积在远端，远端扩散范围达4cm以内，术中不易发现。本资料腹膜返折以下直肠癌，直肠系膜内只有4例淋巴结转移，转移率为16.7%。检测率不高，可能是切除的标本没有通过改良的清洗方法检测淋巴结，尤其是小于5mm的淋巴结遗留。以往较多注意的是肿瘤远端肠段切除的长度，但有资料[6,8,10]显示肿瘤向远端逆行性浸润较局限，很少超过3cm。因此把TME原则应用到低位直肠癌根治术中，远端肠段可切除2cm～3cm，而肿瘤平面以下直肠系膜切除要求不少于5cm，对根治性手术显得更为重要。
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(杨红欣 校对)
参考文献
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1999-05-24收稿
1999-08-17修回, 百拇医药