腹膜外剖宫产术的临床应用进展
作者：杨秀群
单位：广西柳州市工人医院妇产科(柳州 545005)
关键词：腹膜外剖宫产术；临床应用；综述
广西中医学院学报990451
中图分类号 R719.83
目前国内文献报道腹膜外剖宫产手术方式有十余种之多[1]，但都是从Lakzko氏侧入式和Waters氏顶入式演变而来。具体术式有侧入式、顶入式、顶侧联合式，各种术式都具有各自的优缺点。80年代末及90年代初，随着腹膜外剖宫产术的日益开展，妇产科的专家们一直在寻找一种操作技术简便、手术损伤少、安全可靠的术式。现综述如下。
1 侧入式腹膜外剖宫产术
, 百拇医药
1908年，Lakzko设计侧入式途径后经Norton等人改进，也是目前常用的侧入式腹膜外剖宫术，该术式是最早应用的方法，我国在50～60年代用此种术式，其优点是对膀胱侵袭小，该术式是先易后难，手术中反折腹膜寻找及分离难度大。开展此术式膀胱侧窝较易出血，而且可引起膀胱侧窝炎，引起尿频尿急的症状，同时膀胱与腹膜的脂肪区常剥离出血，不得不用明胶海棉等填压，反折腹膜也常因分离破裂，而且手术野小，对子宫下段未形成者分离膀胱与反折腹膜时较为费力，手术时间也较长[2，3]。
2 顶入法腹膜外剖宫产
1940年Waters创立了顶入式腹膜外剖宫产，60年代我国常采用此术式，该术式在膀胱顶部下方1.0～1.5cm处剪开膀胱前筋膜，延伸扩大，在膀胱顶上稍上方钝性分离腹膜与膀胱，二者分离后向两侧暴露子宫下段反折腹膜，此种术式多数学者认为顶入式剥离面积广泛，手术较侧边复杂，出血多，从腹膜囊下推膀胱，易剥离破腹膜，费时间，分离腹膜与膀胱无明显标记[4，5]。优点是可获得较宽手术野。
, 百拇医药
3 顶边液压分离法腹膜外剖宫产
由于以上两种术式存在不足，王忠良等对术式进行了改良，如顶边液压分离法腹膜外剖宫产术[5]，此种术式与顶入法的操作完全相同，只是把液体注入到膀胱和腹膜之间疏松结缔组织，用液体把拟分离的间隙脱开，在直视下分离腹膜与膀胱，但此种术式在注入药物后，操作要快，否则麻药部分被吸收，水肿组织变软，穿通时会有阻力，易损伤腹膜，但术中出血少。
4 层次分离法腹膜外剖宫产
90年代，腹膜外剖宫产术日益发展，易为民等融侧入法、顶入法术式的优点于一体进行操作，对术式也进行了改革，如层次分离法[6，7]，先分开膀胱筋膜，找到左侧或右侧膀胱三角区，然后再分离膀胱和反折腹膜。层次分离法腹膜外剖宫产对Waters优点加以改进，具有层次清楚，腹膜反折的寻找分离都比较容易，不易损伤腹膜与膀胱的优点，它取Waters法先打开膀胱前筋膜，使膀胱与反折腹膜容易分离，但又采取不切开的方式，而是在直视下用止血钳逐层钝性分离膀胱前筋膜，可以减少膀胱与腹膜的损伤，它又取Norton法先找到膀胱的三角区，看清膀胱腹膜的反折点，从侧边分开膀胱与腹膜反折，但又无需露出腹壁下动脉，因而术后并发症少。
, 百拇医药
5 顶三角法腹膜外剖宫产
在层次分离法腹膜外剖宫产术后，以刘振洪等进一步又作了术式改良，顶三角法腹膜外剖宫产[8～11]术式，是在膀胱底下1cm，横弧形切开膀胱前筋膜，在左右侧脐韧带与膀胱夹角内的的疏松结缔组织可见腹膜反折缘三个解剖部位，脐韧带、膀胱底、腹膜反折缘三者构成顶三角，此手术野清楚，主要标记易于寻找，膀胱腹膜桥可撕开或大块剪断，当剪断腹膜桥1～1.5cm时，手术野豁然开阔，分离膀胱与腹膜间隙可在直视下进行，损伤腹膜的机会少，而且膀胱底的三条韧带不剪断，对保持膀胱的正常位置和功能是有益的。
6 高位联合式指分法腹膜外剖宫产
80年代末90年代初，由于剖宫产术引起的并发症较多，并意识到腹膜外术后并发症少，因而腹膜外剖宫产术在临床上得到不断改进，专家们都在寻找一种手术操作简单、视野清、出血少、并发症少的途径。如脐韧带离断法，指压分离法[12～17]等术式，对腹膜外剖宫产术式进行了改良，其区别在于游离膀胱，暴露子宫下段的方法不同，以上各种术式都在膀胱底打开膀胱筋膜，游离膀胱，改变了膀胱解剖关系，影响膀胱的功能。因此，为了寻找一种更有利于腹膜外剖宫产手术术式新途径，以邱学华等为首从80年代末到90年代初经过多年的探索及实践，对腹膜外术式进行了创新改革[18]，此术式是在膀胱顶上0.5～1cm处切断脐中韧带2/3，并向两侧沿膀胱顶横行剪开深腹横筋膜，显示膀胱与腹膜交界，并将膀胱顶下推2～3cm达到缩短后反折腹膜的距离，找到一侧腹膜外脂肪层，用手指插入脂肪层，由左向右钝性分离膀胱和腹膜，再着重下推膀胱左侧角，即可见到略呈弧形的膀胱后反折腹膜，然后利用侧入式快速分离膀胱与腹膜疏松连接的特点，结果既保留了顶入式暴露子宫下段充分优点，又克服了剥离膀胱较多损伤的缺点。此术式解剖层次清楚，暴露子宫下段快速，且不易损伤膀胱，避免了因取胎困难所引起的切口延长，减少了对膀胱的刺激和损伤，术后膀胱功能恢复快，西安军医大唐都医院妇产科施行3100余例手术，无严重的膀胱损伤等并发症发生。
, 百拇医药
高位联合式指分法腹膜外剖宫产术是目前国内较先进术式，此术式解剖层次清楚，并在直视下操作，手术操作简便，术中出血少，时间短，术后产妇恢复快。
参考文献
[1] 江美辉，王 梅，徐朝晖.腹膜外剖宫产术式改良及相关问题探讨.实用妇产科杂志.1995，11(2)：118
[2] 夏景致，李淑娴，徐来艳，等.腹膜外剖宫产46例的临床体会.中华妇产科杂志.1983，18(2)：112
[3] 富 丽，赵福杰.侧边撕拉法腹膜外剖宫产105例体会.中国实用妇科与产科.1994，10(4)：244
[4] 赵文霞，李根久，赵莲茹，等.顶入式膀胱腹膜指压分离法在腹膜外剖宫产术中的应用.中华妇产科杂志.1994，29(8)：484
, 百拇医药
[5] 王忠良，吴家勋.顶边液压分离法腹膜外剖宫产.实用妇科与产科.1985，1(1)：48
[6] 冯月卿.腹膜外层次分离剖宫产.实用妇科与产科.1985，1(1)：57
[7] 胡家骆.层次分离法腹膜外剖宫产56例临床小结.实用妇产科杂志.1988，4(5)：249
[8] 易为民.腹膜外剖宫产层次分离法121例报告.中华妇产科杂志.1985，20(2)：223
[9] 李 军，郭 亮，陈 军，等.液压分离法用于腹膜外剖宫产术.中华妇产科杂志.1994，29(2)：99
[10] 刘振洪，张文华.顶三角法腹膜外剖宫产1342例分析.实用妇科与产科.1988，4(6)：315
, 百拇医药 [11] 朱坤仪，何智坚，李玉莉.顶三角法腹膜外剖宫产术与其他剖宫产术对比分析.实用妇科与产科杂志.1994，10(4)：287
[12] 彭 鹏，倪惠娟，陈雪珍.腹膜外指压法剖宫产498例分析.中华妇产科杂志.1995，30(1)：54
[13] 赫贵全，于作香.腹膜外脐韧带离断法272例临床分析.实用妇科与产科杂志.1990，6(5)：278
[14] 张建清.筋膜内顶侧分离法腹膜外剖宫产术(附540例分析).清海医药杂志.1992，(131)：20～30
[15] 谭冬玉，万亚军.膀胱顶一侧联合式腹膜外剖宫产术137例体会.湖南医学.1994，11(1)：33
[16] 田雪红，刘念稚.改良腹膜外剖宫产术式介绍及临床应用.白球恩医科大学学报.1995，21(5)：544
[17] 张春娥.顶侧联合层次分离法腹膜外剖宫产术体会.铁道医学.1996，24(3)：161～162
[18] 邱学华，杨梦庚，曹实玉，等.改良Waters腹膜外剖宫产术.第四军医大学学报.1995，16(2)：156
收稿日期：1999-10-08, 百拇医药
单位：广西柳州市工人医院妇产科(柳州 545005)
关键词：腹膜外剖宫产术；临床应用；综述
广西中医学院学报990451
中图分类号 R719.83
目前国内文献报道腹膜外剖宫产手术方式有十余种之多[1]，但都是从Lakzko氏侧入式和Waters氏顶入式演变而来。具体术式有侧入式、顶入式、顶侧联合式，各种术式都具有各自的优缺点。80年代末及90年代初，随着腹膜外剖宫产术的日益开展，妇产科的专家们一直在寻找一种操作技术简便、手术损伤少、安全可靠的术式。现综述如下。
1 侧入式腹膜外剖宫产术
, 百拇医药
1908年，Lakzko设计侧入式途径后经Norton等人改进，也是目前常用的侧入式腹膜外剖宫术，该术式是最早应用的方法，我国在50～60年代用此种术式，其优点是对膀胱侵袭小，该术式是先易后难，手术中反折腹膜寻找及分离难度大。开展此术式膀胱侧窝较易出血，而且可引起膀胱侧窝炎，引起尿频尿急的症状，同时膀胱与腹膜的脂肪区常剥离出血，不得不用明胶海棉等填压，反折腹膜也常因分离破裂，而且手术野小，对子宫下段未形成者分离膀胱与反折腹膜时较为费力，手术时间也较长[2，3]。
2 顶入法腹膜外剖宫产
1940年Waters创立了顶入式腹膜外剖宫产，60年代我国常采用此术式，该术式在膀胱顶部下方1.0～1.5cm处剪开膀胱前筋膜，延伸扩大，在膀胱顶上稍上方钝性分离腹膜与膀胱，二者分离后向两侧暴露子宫下段反折腹膜，此种术式多数学者认为顶入式剥离面积广泛，手术较侧边复杂，出血多，从腹膜囊下推膀胱，易剥离破腹膜，费时间，分离腹膜与膀胱无明显标记[4，5]。优点是可获得较宽手术野。
, 百拇医药
3 顶边液压分离法腹膜外剖宫产
由于以上两种术式存在不足，王忠良等对术式进行了改良，如顶边液压分离法腹膜外剖宫产术[5]，此种术式与顶入法的操作完全相同，只是把液体注入到膀胱和腹膜之间疏松结缔组织，用液体把拟分离的间隙脱开，在直视下分离腹膜与膀胱，但此种术式在注入药物后，操作要快，否则麻药部分被吸收，水肿组织变软，穿通时会有阻力，易损伤腹膜，但术中出血少。
4 层次分离法腹膜外剖宫产
90年代，腹膜外剖宫产术日益发展，易为民等融侧入法、顶入法术式的优点于一体进行操作，对术式也进行了改革，如层次分离法[6，7]，先分开膀胱筋膜，找到左侧或右侧膀胱三角区，然后再分离膀胱和反折腹膜。层次分离法腹膜外剖宫产对Waters优点加以改进，具有层次清楚，腹膜反折的寻找分离都比较容易，不易损伤腹膜与膀胱的优点，它取Waters法先打开膀胱前筋膜，使膀胱与反折腹膜容易分离，但又采取不切开的方式，而是在直视下用止血钳逐层钝性分离膀胱前筋膜，可以减少膀胱与腹膜的损伤，它又取Norton法先找到膀胱的三角区，看清膀胱腹膜的反折点，从侧边分开膀胱与腹膜反折，但又无需露出腹壁下动脉，因而术后并发症少。
, 百拇医药
5 顶三角法腹膜外剖宫产
在层次分离法腹膜外剖宫产术后，以刘振洪等进一步又作了术式改良，顶三角法腹膜外剖宫产[8～11]术式，是在膀胱底下1cm，横弧形切开膀胱前筋膜，在左右侧脐韧带与膀胱夹角内的的疏松结缔组织可见腹膜反折缘三个解剖部位，脐韧带、膀胱底、腹膜反折缘三者构成顶三角，此手术野清楚，主要标记易于寻找，膀胱腹膜桥可撕开或大块剪断，当剪断腹膜桥1～1.5cm时，手术野豁然开阔，分离膀胱与腹膜间隙可在直视下进行，损伤腹膜的机会少，而且膀胱底的三条韧带不剪断，对保持膀胱的正常位置和功能是有益的。
6 高位联合式指分法腹膜外剖宫产
80年代末90年代初，由于剖宫产术引起的并发症较多，并意识到腹膜外术后并发症少，因而腹膜外剖宫产术在临床上得到不断改进，专家们都在寻找一种手术操作简单、视野清、出血少、并发症少的途径。如脐韧带离断法，指压分离法[12～17]等术式，对腹膜外剖宫产术式进行了改良，其区别在于游离膀胱，暴露子宫下段的方法不同，以上各种术式都在膀胱底打开膀胱筋膜，游离膀胱，改变了膀胱解剖关系，影响膀胱的功能。因此，为了寻找一种更有利于腹膜外剖宫产手术术式新途径，以邱学华等为首从80年代末到90年代初经过多年的探索及实践，对腹膜外术式进行了创新改革[18]，此术式是在膀胱顶上0.5～1cm处切断脐中韧带2/3，并向两侧沿膀胱顶横行剪开深腹横筋膜，显示膀胱与腹膜交界，并将膀胱顶下推2～3cm达到缩短后反折腹膜的距离，找到一侧腹膜外脂肪层，用手指插入脂肪层，由左向右钝性分离膀胱和腹膜，再着重下推膀胱左侧角，即可见到略呈弧形的膀胱后反折腹膜，然后利用侧入式快速分离膀胱与腹膜疏松连接的特点，结果既保留了顶入式暴露子宫下段充分优点，又克服了剥离膀胱较多损伤的缺点。此术式解剖层次清楚，暴露子宫下段快速，且不易损伤膀胱，避免了因取胎困难所引起的切口延长，减少了对膀胱的刺激和损伤，术后膀胱功能恢复快，西安军医大唐都医院妇产科施行3100余例手术，无严重的膀胱损伤等并发症发生。
, 百拇医药
高位联合式指分法腹膜外剖宫产术是目前国内较先进术式，此术式解剖层次清楚，并在直视下操作，手术操作简便，术中出血少，时间短，术后产妇恢复快。
参考文献
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, 百拇医药
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[9] 李 军，郭 亮，陈 军，等.液压分离法用于腹膜外剖宫产术.中华妇产科杂志.1994，29(2)：99
[10] 刘振洪，张文华.顶三角法腹膜外剖宫产1342例分析.实用妇科与产科.1988，4(6)：315
, 百拇医药 [11] 朱坤仪，何智坚，李玉莉.顶三角法腹膜外剖宫产术与其他剖宫产术对比分析.实用妇科与产科杂志.1994，10(4)：287
[12] 彭 鹏，倪惠娟，陈雪珍.腹膜外指压法剖宫产498例分析.中华妇产科杂志.1995，30(1)：54
[13] 赫贵全，于作香.腹膜外脐韧带离断法272例临床分析.实用妇科与产科杂志.1990，6(5)：278
[14] 张建清.筋膜内顶侧分离法腹膜外剖宫产术(附540例分析).清海医药杂志.1992，(131)：20～30
[15] 谭冬玉，万亚军.膀胱顶一侧联合式腹膜外剖宫产术137例体会.湖南医学.1994，11(1)：33
[16] 田雪红，刘念稚.改良腹膜外剖宫产术式介绍及临床应用.白球恩医科大学学报.1995，21(5)：544
[17] 张春娥.顶侧联合层次分离法腹膜外剖宫产术体会.铁道医学.1996，24(3)：161～162
[18] 邱学华，杨梦庚，曹实玉，等.改良Waters腹膜外剖宫产术.第四军医大学学报.1995，16(2)：156
收稿日期：1999-10-08, 百拇医药
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