ICU病人机械通气的监护
作者：王振荣 李艳敏 胡敏英
单位：王振荣(鸡西矿务局总医院)；李艳敏(佳木斯中心医院)；胡敏英(黑龙江省林业结核医院)
关键词：
黑龙江医学990468 我院ICU于1991-05～1997-01共收治危重病人1193例，其中，107例实施机械通气治疗，效果较好。现将护理体会总结如下。
1 临床资料
本组病例中，男性89例，女性18例。年龄最大者68岁，最小者3岁。其中，外科手术后患者69例，严重复合伤24例，成人呼吸窘迫综合征3例，格林巴利11例。本组机械通气时间为1～60d，其中，辅助通气68例，控制通气21例，辅助控制通气18例；气管切开81例，气管插管25例，面罩1例。
, http://www.100md.com 2 结果
本组82例病人上机后1～15d脱机，1例格林巴利和1例颈椎脱位病人上机60d，脱机后已全部恢复，其他23例病人因病情危重，死于并发症。抢救成功率87.4%。
3 讨论
3.1 呼吸机调节。
呼吸频率12～18次/min，潮气量10ml/kg。吸入氧浓度：在机械通气初始阶段多给予50%以上的氧，以后尽量减低氧浓度，维持在40%以下；呼吸时间比11.5～12左右；气道压力50cmh o。
3.2 一般监护。
连续监护心电、心率、呼吸、血压、体温。每小时监测并记录意识、瞳孔、尿量、液体输入和输出量，吸入氧浓度、潮气量，每分钟通气量、呼吸时间比、气道压力、动脉血气等。
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3.3 气管插管护理。
在机械通气中为减轻气管插管对咽后壁的压迫，头部位置宜稍向后仰，插管应固定，防止上下滑动，损伤气管粘膜。为防止气囊长期压迫气管粘膜引起溃疡或坏死，气囊每1～2h放气5～10min；神志清醒病人，要防止患者自己拔出气管插管。
3.4 气管切开护理。
机械通气病人，气管创口及周围皮肤应保持清洁干燥，每日更换敷料，注意检查气管套管固定带松紧度是否合适，结扣要牢固，每隔4～6h清洁内套管1次〔1〕，每日消毒内套管1次。
3.5 呼吸道湿化。
我们常采用加温湿化和间歇气管内滴注，以提供与体温相近的加热湿化气体，从而保证呼吸道湿化。间歇气管内滴注的溶液常用生理盐水加庆大霉素和糜蛋白酶配制而成，一般每15min1次，每次3～5滴，以确保呼吸道有效湿化。对呼吸道分泌物的吸引，应严格执行无菌操作，吸引手法要轻柔迅速，1次吸氮不宜超过15S。危重病人在吸痰前，酌增机械呼吸的通气量和吸氧浓度〔2〕，以防发生缺氧。此外，气管内吸引，需与翻身、拍背等物理措施相结合，才能充分发挥作用。
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3.6 机械呼吸治疗中的作用。
3.6.1 注意呼吸器与患者连续的密闭性，如发现气管套管与呼吸器的连接及呼吸器材的安全阀有漏气时，应及时纠正，以确保通气量的稳定。
3.6.2 机械呼吸器应调节得当，使自发呼吸与呼吸器合拍，如患者呼吸异常或自发呼吸与呼吸器对抗，应查找原因，及时纠正。通气不足，则需重新调节呼吸器；痰液积滞阻塞气管，应及时吸引清除。
3.6.3 给机械通气病人翻身时，要严防呼吸回路脱落。定量型呼吸器如发生连接脱落，呼吸器照常运转；定压型呼吸器的呼吸节律改变，说明气道压力发生变化，应想到呼吸回路连接脱落或呼吸道梗阻，须严密观察，以防意外。
3.6.4 护理人员应熟悉呼吸器的特点和性能，掌握操作程序、通气参数调节，观察机械部分运转情况，仔细倾听节奏和音响变化，以便及时发现机械故障，予以纠正。
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3.7 机械呼吸治疗的并发症护理。
3.7.1 呼吸道感染：应用呼吸机后，呼吸道防御功能减弱或丧失，常带入细菌，易发生新的感染或使原有感染加重。因此，在预防上强调呼吸回路、接口、湿化装置的消毒。在治疗上做药敏试验后，气管内滴入和全身应用敏感抗生素。
3.7.2 通气不足或通气过度：机械通气压力过低可造成通气不足引起高碳酸血症，导致呼吸衰竭，并影响循环功能；通气压力过高可造成通气过度，使二氧化碳分压下降，影响血压和神经系统功能，还可造成低血钾而引起心律失常。针对上述情况，可适当调节潮气量、呼吸频率、呼吸时间比等，以改善通气功能。
3.7.3 呼吸道阻塞：是机械通气中较常出现的问题之一。可因气管插管或其位置不正引起，也可由吸痰不彻底或湿化不足粘痰阻塞支气管等引起。通过矫正套管位置，或反复拍背吸痰，暂时增加通气量等办法，大多数可在短期内恢复。
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3.7.4 压力损伤：如机械呼吸器调节得当，一般很少发生压力损伤。气管切开者，在应用呼吸器的初始阶段，部分患者形成皮下气肿，多能自行吸收。严重的纵膈气肿，应扩大气管切开的皮肤切口，给予高浓度氧气吸入。
3.7.5 循环障碍：应用呼吸机后可引起心排量不足，血压下降。因此，对心血管功能异常和血容量不足的患者，通气压力不可过大，吸气时间不宜过长，以免影响循环功能。
参考文献
〔1〕沈文筠，等.主编.危重病监护治疗手册.北京：人民军医出版社，第三版.1994，4：135
〔2〕孟宝珍，等.气管内吸引的副作用及预防.国外医学护理学分册.1997，1：13～15
(收稿日期：1998-11-12), http://www.100md.com
单位：王振荣(鸡西矿务局总医院)；李艳敏(佳木斯中心医院)；胡敏英(黑龙江省林业结核医院)
关键词：
黑龙江医学990468 我院ICU于1991-05～1997-01共收治危重病人1193例，其中，107例实施机械通气治疗，效果较好。现将护理体会总结如下。
1 临床资料
本组病例中，男性89例，女性18例。年龄最大者68岁，最小者3岁。其中，外科手术后患者69例，严重复合伤24例，成人呼吸窘迫综合征3例，格林巴利11例。本组机械通气时间为1～60d，其中，辅助通气68例，控制通气21例，辅助控制通气18例；气管切开81例，气管插管25例，面罩1例。
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本组82例病人上机后1～15d脱机，1例格林巴利和1例颈椎脱位病人上机60d，脱机后已全部恢复，其他23例病人因病情危重，死于并发症。抢救成功率87.4%。
3 讨论
3.1 呼吸机调节。
呼吸频率12～18次/min，潮气量10ml/kg。吸入氧浓度：在机械通气初始阶段多给予50%以上的氧，以后尽量减低氧浓度，维持在40%以下；呼吸时间比11.5～12左右；气道压力50cmh o。
3.2 一般监护。
连续监护心电、心率、呼吸、血压、体温。每小时监测并记录意识、瞳孔、尿量、液体输入和输出量，吸入氧浓度、潮气量，每分钟通气量、呼吸时间比、气道压力、动脉血气等。
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3.3 气管插管护理。
在机械通气中为减轻气管插管对咽后壁的压迫，头部位置宜稍向后仰，插管应固定，防止上下滑动，损伤气管粘膜。为防止气囊长期压迫气管粘膜引起溃疡或坏死，气囊每1～2h放气5～10min；神志清醒病人，要防止患者自己拔出气管插管。
3.4 气管切开护理。
机械通气病人，气管创口及周围皮肤应保持清洁干燥，每日更换敷料，注意检查气管套管固定带松紧度是否合适，结扣要牢固，每隔4～6h清洁内套管1次〔1〕，每日消毒内套管1次。
3.5 呼吸道湿化。
我们常采用加温湿化和间歇气管内滴注，以提供与体温相近的加热湿化气体，从而保证呼吸道湿化。间歇气管内滴注的溶液常用生理盐水加庆大霉素和糜蛋白酶配制而成，一般每15min1次，每次3～5滴，以确保呼吸道有效湿化。对呼吸道分泌物的吸引，应严格执行无菌操作，吸引手法要轻柔迅速，1次吸氮不宜超过15S。危重病人在吸痰前，酌增机械呼吸的通气量和吸氧浓度〔2〕，以防发生缺氧。此外，气管内吸引，需与翻身、拍背等物理措施相结合，才能充分发挥作用。
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3.6 机械呼吸治疗中的作用。
3.6.1 注意呼吸器与患者连续的密闭性，如发现气管套管与呼吸器的连接及呼吸器材的安全阀有漏气时，应及时纠正，以确保通气量的稳定。
3.6.2 机械呼吸器应调节得当，使自发呼吸与呼吸器合拍，如患者呼吸异常或自发呼吸与呼吸器对抗，应查找原因，及时纠正。通气不足，则需重新调节呼吸器；痰液积滞阻塞气管，应及时吸引清除。
3.6.3 给机械通气病人翻身时，要严防呼吸回路脱落。定量型呼吸器如发生连接脱落，呼吸器照常运转；定压型呼吸器的呼吸节律改变，说明气道压力发生变化，应想到呼吸回路连接脱落或呼吸道梗阻，须严密观察，以防意外。
3.6.4 护理人员应熟悉呼吸器的特点和性能，掌握操作程序、通气参数调节，观察机械部分运转情况，仔细倾听节奏和音响变化，以便及时发现机械故障，予以纠正。
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3.7 机械呼吸治疗的并发症护理。
3.7.1 呼吸道感染：应用呼吸机后，呼吸道防御功能减弱或丧失，常带入细菌，易发生新的感染或使原有感染加重。因此，在预防上强调呼吸回路、接口、湿化装置的消毒。在治疗上做药敏试验后，气管内滴入和全身应用敏感抗生素。
3.7.2 通气不足或通气过度：机械通气压力过低可造成通气不足引起高碳酸血症，导致呼吸衰竭，并影响循环功能；通气压力过高可造成通气过度，使二氧化碳分压下降，影响血压和神经系统功能，还可造成低血钾而引起心律失常。针对上述情况，可适当调节潮气量、呼吸频率、呼吸时间比等，以改善通气功能。
3.7.3 呼吸道阻塞：是机械通气中较常出现的问题之一。可因气管插管或其位置不正引起，也可由吸痰不彻底或湿化不足粘痰阻塞支气管等引起。通过矫正套管位置，或反复拍背吸痰，暂时增加通气量等办法，大多数可在短期内恢复。
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3.7.4 压力损伤：如机械呼吸器调节得当，一般很少发生压力损伤。气管切开者，在应用呼吸器的初始阶段，部分患者形成皮下气肿，多能自行吸收。严重的纵膈气肿，应扩大气管切开的皮肤切口，给予高浓度氧气吸入。
3.7.5 循环障碍：应用呼吸机后可引起心排量不足，血压下降。因此，对心血管功能异常和血容量不足的患者，通气压力不可过大，吸气时间不宜过长，以免影响循环功能。
参考文献
〔1〕沈文筠，等.主编.危重病监护治疗手册.北京：人民军医出版社，第三版.1994，4：135
〔2〕孟宝珍，等.气管内吸引的副作用及预防.国外医学护理学分册.1997，1：13～15
(收稿日期：1998-11-12), http://www.100md.com