β-内酰胺酶—细菌耐药性机制之一
作者：王佩 李玉珍
单位：北京大学人民医院 100044
关键词：
山东医药001015 机械通气在临床上已广泛应用，普遍认为上机容易、撤机困难。选择何种方式撤机已成为临床关注的热点。笔者应用压力支持通气(Pressure Support Ventilation，PSV)方式撤机，取得了较大成功。现报告如下。
1 资料与方法
1.1病 例选择 30例均为行机械通气的患者(52±22岁)，经常规药物及其他支持治疗后，原发病有所控制，循环稳定，呼吸兴奋性正常。其中心胸外科体外循环术后12例，腹部手术后10例，慢性阻塞性肺病(COPD)呼衰8例。
1.2方法 在患者自主呼吸恢复、无呼吸中枢抑制因素时，即将通气方式直接由辅助控制通气(A/C)方式改为压力支持通气(PSV)方式。压力值的设置，最初可为使患者在自主呼吸时的潮气量(VT)达到10～12ml/kg，监测SpO2及呼吸频率RR，然后逐步降低PSV水平，每次降2～3cmH2O，直至PSV为5～7cmH2O、FiO2为30%～40%，稳定30分钟(COPD患者需稳定24～48小时)；监测RR，VT，SpO2。撤机标准：①VT>300ml或5ml/kg，②RR<25次/分，③SpO2≥92%，④具备清洁气道的能力。须指出，COPD患者的PaO2及PaCO2应恢复至患病前水平。拔管前及拔管后24小时分别查血气分析。
, 百拇医药
2 结果
12例体外循环术后及10例腹部手术后患者，均在A/C直接改为PSV后45～60分钟内拔管，拔管前及拔管后24小时的血气分析比较无显著性差异，见表1；8例COPD患者在由A/C改为PSV，PSV水平降至6cmH2O后观察24～48小时，若符合上述标准，就直接拔管而不采取T管试验。拔管前后血气分析比较无显著性差异，见表2。本组30例中仅1例因腹部感染加重而拔管1天后复插管。说明PS是一种简单可行，易为患者接受的撤机方法。
表1 12例体外循环术后，10例腹部手术后患者拔管前后血气分析比较(
±S)
pH
, 百拇医药 PaO2(kPa)
PaCO2(kPa)
SpO2(%)
拔管前
拔管后
t值
P
7.39±0.05
7.39±0.04
0.34
>0.05
14.9±4.9
, 百拇医药
12.8±3.9
1.52
>0.05
4.3±0.8
4.7±0.7
1.68
>0.05
95.3±1.8
95.3±1.9
0.95
>0.05
表2 8例COPD患者拔管前后血气分析比较(±S)
, 百拇医药
pH
PaO2(kPa)
PaCO2(kPa)
SpO2(%)
拔管前
拔管后
t值
P
7.41±0.06
7.39±0.04
0.55
>0.05
, http://www.100md.com
10.6±1.1
10.5±0.9
2.02
>0.05
7.7±1.6
7.8±1.5
2.45
>0.05
92.5±2.5
92.1±1.6
0.27
>0.05
, 百拇医药
3 讨论
PSV是一种辅助通气方式。这种自主呼吸模式是依靠压力发生器来供气，一旦压力设定后，流速随患者的努力及肺的顺应性而变化。吸气开始及吸气时间由患者决定，患者能够得到足够大的吸气流速满足需要。由于机器与患者有更好的同步性，故患者感觉舒适。与同步间歇强制通气SIMV相比，患者触发的SIMV吸气压力的形成是由时间产生的，虽然看上去这次呼吸是由机器辅助的，实际上患者很少在触发后停止努力，尤其是SIMV设定的流速往往小于患者的实际需要，因此增加了患者做功及不适感。
我们之所以选择PS在5～7cmH2O时拔管是因为患者在接受机械通气的同时，一些附加设备带来的附加功可使患者总呼吸功明显增加，如超过呼吸肌做功能力，则发生呼吸肌疲劳而导致撤机困难。气管插管内径过细、管腔内分泌物粘附或堵塞、插管过长或弯度过大，均可明显增加阻力而使呼吸肌额外做功，这些额外功约为正常呼吸的20%～30%。若长时间低水平PSV或采取T管试验患者不但要克服自身气道和弹性阻力，还要克服这些额外功，从而加重呼吸肌负荷，尤其是COPD患者，将因此增加疲劳度而呼吸无力，再次插管。一般克服额外功所需的PSV水平为5～12cmH2O。
因此，笔者认为患者循环稳定、有正常的呼吸兴奋性与清洁气道能力时，即可由A/C直接改为PSV。当PSV减至5～7cmH2O，FiO230%～40%，患者仍有可接受的临床指标：RR<25次/分，VT>5ml/kg，血气分析在可接受范围，就可在此基础上直接撤机拔管。
(1999-12-16收稿), 百拇医药
单位：北京大学人民医院 100044
关键词：
山东医药001015 机械通气在临床上已广泛应用，普遍认为上机容易、撤机困难。选择何种方式撤机已成为临床关注的热点。笔者应用压力支持通气(Pressure Support Ventilation，PSV)方式撤机，取得了较大成功。现报告如下。
1 资料与方法
1.1病 例选择 30例均为行机械通气的患者(52±22岁)，经常规药物及其他支持治疗后，原发病有所控制，循环稳定，呼吸兴奋性正常。其中心胸外科体外循环术后12例，腹部手术后10例，慢性阻塞性肺病(COPD)呼衰8例。
1.2方法 在患者自主呼吸恢复、无呼吸中枢抑制因素时，即将通气方式直接由辅助控制通气(A/C)方式改为压力支持通气(PSV)方式。压力值的设置，最初可为使患者在自主呼吸时的潮气量(VT)达到10～12ml/kg，监测SpO2及呼吸频率RR，然后逐步降低PSV水平，每次降2～3cmH2O，直至PSV为5～7cmH2O、FiO2为30%～40%，稳定30分钟(COPD患者需稳定24～48小时)；监测RR，VT，SpO2。撤机标准：①VT>300ml或5ml/kg，②RR<25次/分，③SpO2≥92%，④具备清洁气道的能力。须指出，COPD患者的PaO2及PaCO2应恢复至患病前水平。拔管前及拔管后24小时分别查血气分析。
, 百拇医药
2 结果
12例体外循环术后及10例腹部手术后患者，均在A/C直接改为PSV后45～60分钟内拔管，拔管前及拔管后24小时的血气分析比较无显著性差异，见表1；8例COPD患者在由A/C改为PSV，PSV水平降至6cmH2O后观察24～48小时，若符合上述标准，就直接拔管而不采取T管试验。拔管前后血气分析比较无显著性差异，见表2。本组30例中仅1例因腹部感染加重而拔管1天后复插管。说明PS是一种简单可行，易为患者接受的撤机方法。
表1 12例体外循环术后，10例腹部手术后患者拔管前后血气分析比较(
±S)pH
, 百拇医药 PaO2(kPa)
PaCO2(kPa)
SpO2(%)
拔管前
拔管后
t值
P
7.39±0.05
7.39±0.04
0.34
>0.05
14.9±4.9
, 百拇医药
12.8±3.9
1.52
>0.05
4.3±0.8
4.7±0.7
1.68
>0.05
95.3±1.8
95.3±1.9
0.95
>0.05
表2 8例COPD患者拔管前后血气分析比较(
±S), 百拇医药
pH
PaO2(kPa)
PaCO2(kPa)
SpO2(%)
拔管前
拔管后
t值
P
7.41±0.06
7.39±0.04
0.55
>0.05
, http://www.100md.com
10.6±1.1
10.5±0.9
2.02
>0.05
7.7±1.6
7.8±1.5
2.45
>0.05
92.5±2.5
92.1±1.6
0.27
>0.05
, 百拇医药
3 讨论
PSV是一种辅助通气方式。这种自主呼吸模式是依靠压力发生器来供气，一旦压力设定后，流速随患者的努力及肺的顺应性而变化。吸气开始及吸气时间由患者决定，患者能够得到足够大的吸气流速满足需要。由于机器与患者有更好的同步性，故患者感觉舒适。与同步间歇强制通气SIMV相比，患者触发的SIMV吸气压力的形成是由时间产生的，虽然看上去这次呼吸是由机器辅助的，实际上患者很少在触发后停止努力，尤其是SIMV设定的流速往往小于患者的实际需要，因此增加了患者做功及不适感。
我们之所以选择PS在5～7cmH2O时拔管是因为患者在接受机械通气的同时，一些附加设备带来的附加功可使患者总呼吸功明显增加，如超过呼吸肌做功能力，则发生呼吸肌疲劳而导致撤机困难。气管插管内径过细、管腔内分泌物粘附或堵塞、插管过长或弯度过大，均可明显增加阻力而使呼吸肌额外做功，这些额外功约为正常呼吸的20%～30%。若长时间低水平PSV或采取T管试验患者不但要克服自身气道和弹性阻力，还要克服这些额外功，从而加重呼吸肌负荷，尤其是COPD患者，将因此增加疲劳度而呼吸无力，再次插管。一般克服额外功所需的PSV水平为5～12cmH2O。
因此，笔者认为患者循环稳定、有正常的呼吸兴奋性与清洁气道能力时，即可由A/C直接改为PSV。当PSV减至5～7cmH2O，FiO230%～40%，患者仍有可接受的临床指标：RR<25次/分，VT>5ml/kg，血气分析在可接受范围，就可在此基础上直接撤机拔管。
(1999-12-16收稿), 百拇医药