颅脑术后昏迷病人应用肠内营养支持的体会
作者：杨 国 平
单位：武汉市第一医院神经外科，武汉 430022
关键词：颅脑手术；肠内营养支持
肠外与肠内营养990409
中图分类号：R651.1 文献标识码：B 文章编号：1007-810X(1999)-04-0212-02*
颅脑手术后意识障碍病人，由于不能进食，存在营养缺乏，需给予营养支持治疗。现将我院神经外科自1995年1月至1998年10月以来，对40例颅脑手术后意识障碍病人应用肠内营养支持治疗的临床体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组40例，均为颅脑手术后伴有不同程度意识障碍不能进食而需营养支持治疗的病人，其中男31例，女9例；年龄9～78岁。按病种分类：高血压脑出血手术后32例，重型颅脑外伤手术后8例。按手术分类：剖颅血肿清除术17例，颅骨钻孔置管尿激酶注入血肿内引流术21例，脑室引流术2例。
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1.2 营养支持方法 于手术前或手术后将鼻胃管插入胃内，根据病情于术后第3～10天开始用能全素肠内营养支持治疗，首日给予全量的1/3～1/2，以后逐日增加量，至3～5天后按全量给予(一般成人每天1听)。能全素每听重430 g，含能量8 368 kJ(2 000 kcal)，氮12.6 g，其热量与氮比约为159∶1，按机体所需能量112.96 kJ/(kg.d)或需氮量0.2 g/(kg.d)计算每天所需能全素总量，然后加水冲调配制，采用鼻胃管饲间隔推注(每次200～400 ml，每天6～8次)或连续滴注(每天在12～24 h内将全量连续均速滴注)。
2 结果
有7例病人在营养支持治疗中发生腹泻，9例病人中途并发应激性溃疡出血暂停鼻饲。其余病人经过3周～3个月的肠内营养支持治疗后逐渐过渡到混合奶、半流饮食或正常饮食。
3 讨论
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在过去几十年里对营养缺乏病人都是以肠外营养支持治疗为主。肠外营养支持治疗无疑能增加蛋白质、热量输入量，改善氮平衡。但其价格昂贵，技术要求高，而且有可能发生严重感染和代谢并发症。长期应用还会出现胃肠道粘膜萎缩，免疫功能障碍，细菌易位，胆汁瘀积及胆石症等，这些使其普遍应用受到一定的限制。目前，在欧美等发达国家应用肠内营养远比肠外营养更广泛、更普遍。近年来，肠内营养支持治疗在国内也受到重视。许多学者认为，只要胃肠道功能完整或具有部分胃肠道功能，补充营养最佳途径仍是胃肠道，尤其是创伤和应激后的危重病人。自1995年1月至1998年10月，我科对40例颅脑手术后意识障碍病人应用了肠内营养支持治疗。
3.1 肠内营养支持的优点
3.1.1 更符合人体生理状态 肠内营养物质由胃肠道吸收后经门静脉先输送至肝，有利于肝的蛋白质合成和代谢调节；颅脑手术后昏迷病人，其胃肠道一般没有器质性病变，因而选择这一符合人体生理状态的营养支持治疗是最佳途径。
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3.1.2 能维持肠道结构和功能的完整性 正常人肠道内含有多种细菌，有人把肠道看作是人体内巨大的贮菌库。然而，完整的肠道粘膜屏障功能可以阻止细菌、病毒及其毒素居于肠腔内，而不致于发生细菌易位和脓毒血症。但长期肠外营养支持治疗，由于缺乏某些营养素(如谷氨酰胺)和缺乏食糜对肠道的刺激，可引起肠粘膜萎缩，致使粘膜屏障功能削弱，病原微生物及毒素能穿过肠粘膜而进入血液循环，进而发生脓毒血症；肠内营养制剂能提供比肠外营养制剂更完全的营养素，并能刺激肠粘膜上皮细胞增殖与生长，维持肠道结构及功能的完整性，既可防止肠道病原菌侵入和易位，又可降低感染及多器官功能衰竭发生率。从这个意义上讲，肠内营养已超出它仅向机体提供所需营养素的临床价值，还有防治肠外营养治疗所致医源性免疫抑制并发症的功效。
3.1.3 操作简便，并发症少，费用低廉 放置鼻胃管由消化道补充营养液不会加重血循环负担，尤其适宜于伴有心肺功能不全的病人；由于无需静脉穿刺，这就避免了与穿刺导管有关的并发症；肠道吸收营养素有自我调节功能，不易发生代谢并发症，因而无需过多地进行代谢监测；在提供同等热量氮量的情况下，肠外与肠内营养费用比约为3～4∶1，故又能大幅度地节省医疗费用。
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3.2 肠内营养支持的并发症预防
3.2.1 正确的喂养时机 颅脑创伤及手术后早期脑水肿病人，由于机体处于应激状态，内环境不稳定，加上使用脱水剂治疗，更易发生水、电解质及酸碱失衡；危重病人还存在循环与呼吸功能障碍，在这一时期采用营养支持治疗不仅不能满足机体的高代谢需要和改变高分解代谢状态，相反会引起更多的代谢紊乱。此时，应以复苏抢救为主，待各种失衡初步纠正后，再开始肠内营养支持治疗，我们的体会在颅脑创伤及手术后3～5天开始比较合适。
3.2.2 正确的喂养方法 一般病人都需经过一段适应期，才能耐受全浓度和全量的肠内营养支持治疗。因此，应密切注意胃肠功能状态，由小剂量低浓度开始。若机体能适应，再逐日增加至全浓度和全量。若出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不能耐受症状时，应减量或停止。
3.2.3 选用细软质好的喂养管 若选用粗硬的橡胶或聚氯乙烯(PVC)导管，对粘膜刺激性大，长期留置可引起鼻咽部粘膜糜烂、坏死，以及鼻窦感染、吸入性肺炎、食管炎或食管狭窄等并发症。现在市场上已有聚氨酯(PV)或硅胶导管，由于其质地软，管径细，刺激小，病人感觉舒服，一般可避免上述并发症。
3.2.4 需避免经喂养管灌药 粉碎不全的药片碎块易粘附于管腔内，或药片与营养液不相容而造成凝固堵管，同时还会降低药物效价。一旦发生堵管，应及时用清水冲洗消除。
3.2.5 肠内营养制剂价格仍偏高 目前使用的肠内营养制剂的价格虽明显低于肠外营养制剂，但仍然偏高，长期应用病人仍难以承受。从降低医疗费用考虑，对胃肠道功能已能适应者，应尽早改用混合奶、流质饮食、匀浆饮食灌注。
作者简介：杨国平(1958-)，男，福建省人，副主任医师，医学学士，从事神经外科专业。
* 收稿日期:1999-02-06, 百拇医药
单位：武汉市第一医院神经外科，武汉 430022
关键词：颅脑手术；肠内营养支持
肠外与肠内营养990409
中图分类号：R651.1 文献标识码：B 文章编号：1007-810X(1999)-04-0212-02*
颅脑手术后意识障碍病人，由于不能进食，存在营养缺乏，需给予营养支持治疗。现将我院神经外科自1995年1月至1998年10月以来，对40例颅脑手术后意识障碍病人应用肠内营养支持治疗的临床体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组40例，均为颅脑手术后伴有不同程度意识障碍不能进食而需营养支持治疗的病人，其中男31例，女9例；年龄9～78岁。按病种分类：高血压脑出血手术后32例，重型颅脑外伤手术后8例。按手术分类：剖颅血肿清除术17例，颅骨钻孔置管尿激酶注入血肿内引流术21例，脑室引流术2例。
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1.2 营养支持方法 于手术前或手术后将鼻胃管插入胃内，根据病情于术后第3～10天开始用能全素肠内营养支持治疗，首日给予全量的1/3～1/2，以后逐日增加量，至3～5天后按全量给予(一般成人每天1听)。能全素每听重430 g，含能量8 368 kJ(2 000 kcal)，氮12.6 g，其热量与氮比约为159∶1，按机体所需能量112.96 kJ/(kg.d)或需氮量0.2 g/(kg.d)计算每天所需能全素总量，然后加水冲调配制，采用鼻胃管饲间隔推注(每次200～400 ml，每天6～8次)或连续滴注(每天在12～24 h内将全量连续均速滴注)。
2 结果
有7例病人在营养支持治疗中发生腹泻，9例病人中途并发应激性溃疡出血暂停鼻饲。其余病人经过3周～3个月的肠内营养支持治疗后逐渐过渡到混合奶、半流饮食或正常饮食。
3 讨论
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在过去几十年里对营养缺乏病人都是以肠外营养支持治疗为主。肠外营养支持治疗无疑能增加蛋白质、热量输入量，改善氮平衡。但其价格昂贵，技术要求高，而且有可能发生严重感染和代谢并发症。长期应用还会出现胃肠道粘膜萎缩，免疫功能障碍，细菌易位，胆汁瘀积及胆石症等，这些使其普遍应用受到一定的限制。目前，在欧美等发达国家应用肠内营养远比肠外营养更广泛、更普遍。近年来，肠内营养支持治疗在国内也受到重视。许多学者认为，只要胃肠道功能完整或具有部分胃肠道功能，补充营养最佳途径仍是胃肠道，尤其是创伤和应激后的危重病人。自1995年1月至1998年10月，我科对40例颅脑手术后意识障碍病人应用了肠内营养支持治疗。
3.1 肠内营养支持的优点
3.1.1 更符合人体生理状态 肠内营养物质由胃肠道吸收后经门静脉先输送至肝，有利于肝的蛋白质合成和代谢调节；颅脑手术后昏迷病人，其胃肠道一般没有器质性病变，因而选择这一符合人体生理状态的营养支持治疗是最佳途径。
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3.1.2 能维持肠道结构和功能的完整性 正常人肠道内含有多种细菌，有人把肠道看作是人体内巨大的贮菌库。然而，完整的肠道粘膜屏障功能可以阻止细菌、病毒及其毒素居于肠腔内，而不致于发生细菌易位和脓毒血症。但长期肠外营养支持治疗，由于缺乏某些营养素(如谷氨酰胺)和缺乏食糜对肠道的刺激，可引起肠粘膜萎缩，致使粘膜屏障功能削弱，病原微生物及毒素能穿过肠粘膜而进入血液循环，进而发生脓毒血症；肠内营养制剂能提供比肠外营养制剂更完全的营养素，并能刺激肠粘膜上皮细胞增殖与生长，维持肠道结构及功能的完整性，既可防止肠道病原菌侵入和易位，又可降低感染及多器官功能衰竭发生率。从这个意义上讲，肠内营养已超出它仅向机体提供所需营养素的临床价值，还有防治肠外营养治疗所致医源性免疫抑制并发症的功效。
3.1.3 操作简便，并发症少，费用低廉 放置鼻胃管由消化道补充营养液不会加重血循环负担，尤其适宜于伴有心肺功能不全的病人；由于无需静脉穿刺，这就避免了与穿刺导管有关的并发症；肠道吸收营养素有自我调节功能，不易发生代谢并发症，因而无需过多地进行代谢监测；在提供同等热量氮量的情况下，肠外与肠内营养费用比约为3～4∶1，故又能大幅度地节省医疗费用。
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3.2 肠内营养支持的并发症预防
3.2.1 正确的喂养时机 颅脑创伤及手术后早期脑水肿病人，由于机体处于应激状态，内环境不稳定，加上使用脱水剂治疗，更易发生水、电解质及酸碱失衡；危重病人还存在循环与呼吸功能障碍，在这一时期采用营养支持治疗不仅不能满足机体的高代谢需要和改变高分解代谢状态，相反会引起更多的代谢紊乱。此时，应以复苏抢救为主，待各种失衡初步纠正后，再开始肠内营养支持治疗，我们的体会在颅脑创伤及手术后3～5天开始比较合适。
3.2.2 正确的喂养方法 一般病人都需经过一段适应期，才能耐受全浓度和全量的肠内营养支持治疗。因此，应密切注意胃肠功能状态，由小剂量低浓度开始。若机体能适应，再逐日增加至全浓度和全量。若出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不能耐受症状时，应减量或停止。
3.2.3 选用细软质好的喂养管 若选用粗硬的橡胶或聚氯乙烯(PVC)导管，对粘膜刺激性大，长期留置可引起鼻咽部粘膜糜烂、坏死，以及鼻窦感染、吸入性肺炎、食管炎或食管狭窄等并发症。现在市场上已有聚氨酯(PV)或硅胶导管，由于其质地软，管径细，刺激小，病人感觉舒服，一般可避免上述并发症。
3.2.4 需避免经喂养管灌药 粉碎不全的药片碎块易粘附于管腔内，或药片与营养液不相容而造成凝固堵管，同时还会降低药物效价。一旦发生堵管，应及时用清水冲洗消除。
3.2.5 肠内营养制剂价格仍偏高 目前使用的肠内营养制剂的价格虽明显低于肠外营养制剂，但仍然偏高，长期应用病人仍难以承受。从降低医疗费用考虑，对胃肠道功能已能适应者，应尽早改用混合奶、流质饮食、匀浆饮食灌注。
作者简介：杨国平(1958-)，男，福建省人，副主任医师，医学学士，从事神经外科专业。
* 收稿日期:1999-02-06, 百拇医药