对外科手术基本技能训练的思考
作者：李昭宇 王惠欣 贾立勤
单位：李昭宇(宁夏医学院附属医院肝胆外科，银川 750004)；王惠欣 贾立勤(宁夏医学院临床医学系 ，银川 750004)
关键词：
宁夏医学院学报000455
文章编号：1005-8486(2000)04-0311-03
在外科学教学中，手术基本技能的训练和外科基本知识、基本理论的教学密切相关，是“三 基”——基本知识、基本理论、基本技能训练的一个重要环节。为培养学生应用“三基”解 决医疗实践中的诊断、预防、治疗、康复等问题的能力和技巧，有必要反复强调正确认识手 术基本技能在外科教学中的作用与地位。
1 手术基本技能的形成与培养
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1.1 手术基本技能与基本理论知识的关系
手术基本技能与基本理论、基本知识既有联系又有区别。从相互联系的一面来看，学生在学 习和掌握手术基本技能的过程中，必须以有关的理论知识为根据，而手术基本技能也就在掌 握医学基本理论知识的前提下，在应用有关知识和理论处理手术问题的教学实践中得到培养 和发展。从外科医生的角度讲，一位称职的外科医生，他首先应是一位合格的内科医生，当 然，最好他还应是一位解剖、病理学专家，就是讲的这个道理。但是，从另一方面看，手术 基本技能较之基本理论知识又有相对独立性，即便娴熟地掌握了与手术有关的基本理论知识 ，也并不等于手术基本技能的形成。其特殊的实践性及活动技能与心智机能共同发展的训练 要求，决非单纯的理论知识所能取代。手术基本技能的掌握只能在具体实践者的具体活动中 才能得到体现。这一过程包括医学基本理论知识的应用，手术情况的判断和决定、意念和动 作的协调、操作强度和幅度的控制、注意力的分配和情绪特征等。离开手术操作活动，就根 本谈不上手术基本技能的训练，没有一定质和量的练习，手术基本技能更无从形成和发展 。 但必须强调，所有质和量的操作练习，又都是在基本理论知识(包括已掌握了这些知识的上 级医师)的指导下完成的。
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1.2 手术基本技能的形成是一个复杂的发展过程
在训练过程中，手术基本技能的形成是一个由生疏到熟悉、由笨拙到灵活、由顾此失彼到运 用自如的发展过程。我们常说的手术医生应具有“鹰眼、狮心、姑娘手”，这“姑娘手”自 然是指灵巧而言。而要达到灵巧，手术操作动作必须随时得到心智机能的调节才能逐步以完 善合理的方式组织起来。手术操作技能与心智机能是相互促进的。二者相互依存、共同发展 是手术基本技能形成的一般形式。
手术基本技能通过一定时间和次数的练习，达到新的水平和高级阶段，即熟练地掌握而达到 完善程度，手术技巧便逐渐形成了。在外科手术中，人们约定俗成，把稳、准、快、细[1]做为衡量手术技巧的尺度是不无道理的。而要做到稳健有序、准确无误、细致 灵巧 、好中求快的境界，没有操作技能与心智机能的高度协调，没有操作活动的高度完善是不可 想象的。学生的起步阶段，主要是基本功的练习和掌握，因有学时限制，试图以技巧要求是 不现实的。但以一定程度的训练和以技巧为训练目标对学生提出要求，当有不容置疑的实际 意义。
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1.3 手术基本机能形成的个体差异
正如同等学历的人群中字体差异甚大一样，手术基本机能的差异在不同学生之间也很大。训 练中，有的学生表现模仿能力强，对操作要领理解快，动作灵敏，有的则表现感知迟钝，不 得要领。一般来说，掌握理论知识能力较强的学生，接受手术基本技能的能力也较强。但不 平行的现象也不乏其例。产生这种现象的常见原因有：未来专业的兴趣，练习中缺乏教师指 导而感到无所适从；无相应理论知识指导盲目操作而降低了练习兴趣；教师对不良操作一味 丧失信心；重手术种类和数量而忽略了手术基本技能的正规要求以及个性特征等。指导教师 应分析具体原因，因材施教，使每个学生的技能都达到最大限度的发展。
1.4 手术基本技能训练的设计
由手术基本技能的概念可知，它包括无菌技术和手术基本操作技术两项内容，那么，无菌概 念必须重点强调，贯彻始终，使学生在正确手术观念指导下，学习和掌握无菌技术和手术基 本操作技术，这是手术基本技能训练的核心内容。
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课程安排上，首开无菌术、抗菌术课。而后安排的练习性手术中，由小到大，由易到难，循 序渐进。所有练习性手术，主要应放在技能活动的发展上，集中在各种基本操作动作和对操 作的感知、思维和调节上，而不是把注意力放在练习性手术本身。近两年，我们对实验外科 进行了一些改革，在每一种术式进行前先放映规范性操作录像，然后指导教师再进行要点讲 解，使学生有一个基本的操作概念。在练习过程中，在学生掌握了各种基本操作技术的基础 上，便逐步对手术程序和其它质量标准的掌握提出相应要求。这样强调无菌技术和手术操作 基本技能的严格训练，对保证学生手术基本技能训练的质量和将来的进一步提高是十分必要 的。这也是外科学中手术学教学的出发点和归宿。
2 手术基本技能的意义与重要性
2.1 掌握手术基本技能有利于其它诊疗技能的形成
手术基本技能是外科各项诊疗技能中最重要、最根本、最具代表性的部分，它的基本规则和 要领是其它外科诊疗技术中所共有的。无菌技术在医学实践中有广泛的适用性，各项手术操 作的基本技术在外科治疗活动中有广泛的迁移能力。
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临床上也常见到这种现象，普腹外科医生转学其它外科分支就较容易。这如同人们日常生活 中学会了骑自行车再学骑摩托车就较容易一样。在心理学上叫做技能的迁移。因此，我们把 技能迁移这一规律性运用于外科技能教学，强调手术基本技能的训练，会对掌握其它临床诊 疗技能起到举一反三的效果。
随着医学科学的发展，手术种类也在增多，范围也在增大。《手术分类和等级》一书所载人 体手术有400种之多，其中各种大手术就有206种。且不说手术学教学的课堂不可能讲授如此 之多，就是一位训练有素的外科专家全部掌握也是不可思议的。尽管术种繁多，术式复杂， 但万变不离其宗，数百种手术的关键要素就是无菌技术和手术基本操作技术。无论手术属于 哪一种类，哪一专科，哪种具体术式，手术基本技能却是共同的。抓住了手术基本技能的训 练，就抓住了训练的核心和关键，也就具备了以少胜多，以不变应万变的优势。
在手术学的教学中，所排定的几种手术并非单纯为了手术种类，根本目的在于通过这几种 术式，训练和培养学生们的手术基本技能，为将来的工作打下一个良好的基础。
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2.2 掌握手术基本技能是保证手术质量的需要
以人体生命结构为直接对象的手术操作有其特殊性。不良和错误手术给病人造成的损失和危 害往往难以补救。过硬的手术基本功，娴熟精湛的手术技能和技巧，是手术成功的重要保证 。经典术式在不同术者手中也有差别，非经典手术更见分晓。而这种基本技能与技巧的形成 与发展，与学生在校期间的训练质量有着密切的关系。在手术基本技能的训练中，我们应该 要求学生一举一动都要体现严格的无菌观念，一针一线都要符合操作原理和规则。说到底， 各科各类手术，就手术操作技术而言，不外乎切开、显露、止血、结扎和缝合五大基本要素[1]。而要达到切开适度、显露充分、止血彻底、打结牢靠、缝合正确，则非朝夕 之功 。在手术基本技能的教学中，要使学生明了，虽然是以动物手术做练习，但必须养成以人体 手术要求为标准的牢固概念。教学双方都应从这一标准出发，严格要求、严格训练，打好手 术基本功，为今后适应临床需要奠定基础。
显微外科以其高度的精确性，开拓了外科手术治疗的新领域，但手术方式的变革，非但没有 改变技能训练的原则，而是对手术基本技能的训练提出了更高、更严的要求。器官移植外科 的出现，同样是以手术基本技能为基础(就操作而言)。不论诊疗技术如何发展，手术基本技 能永远是最根本的。再高效低毒的抗生素也不能替代无菌原则下的操作[2]；再有 效的凝血止血药同样不能替代血管结扎。它们都是辅助性的。无数的经验教训一再验证，手 术基本技能如何，将在很大程度上决定着医疗质量的高低。我们不推崇“一把刀”、“开刀 匠”式的外科医生，我们赞赏德智体、医教研全面发展的医学人才。无疑，良好的手术 基本技能是外科医生必备的一项基本素质。
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医学院校的主要任务是为社会培养和输送合格的又红又专的高等医学人才。从这一培养目标 出发，手术基本技能的训练对未来可能从事医学研究、医学教育、医学管理工作的学生也是 必要的。内科医生能正确娴熟地进行浅静脉切开术、体表淋巴结活检术决非多余之技能。正 如外科医生能处理上呼吸道感染而不必专门等待呼吸内科医生会诊是同样的道理。
总之，手术基本技能在外科学教学中有不可替代的地位。手术操作不是单纯的技巧，而是建 立在解剖、生理、病理和工艺的基础上，一门修复人体组织器官的工程。从培养目标出发， 手术技能的训练内容不可太宽，也不可太专。只应选择无菌技术和手术基本操作技术这些带 根本性的内容加强训练，以促进学生知识和技能的迁移，促进能力的全面发展。根深乃叶茂 ，干直方成栋。
参考文献：
[1] 张挽华.外科基本功[M].天津：天津科学技术出版社，1995.231-259
[2] 姜洪池，宋春英，吴业权.实用外科操作技术[M].北京：北京医科大学、协和医 科大学联合出版社，1997.96-126
收稿日期：1999-12-06, http://www.100md.com
单位：李昭宇(宁夏医学院附属医院肝胆外科，银川 750004)；王惠欣 贾立勤(宁夏医学院临床医学系 ，银川 750004)
关键词：
宁夏医学院学报000455
文章编号：1005-8486(2000)04-0311-03
在外科学教学中，手术基本技能的训练和外科基本知识、基本理论的教学密切相关，是“三 基”——基本知识、基本理论、基本技能训练的一个重要环节。为培养学生应用“三基”解 决医疗实践中的诊断、预防、治疗、康复等问题的能力和技巧，有必要反复强调正确认识手 术基本技能在外科教学中的作用与地位。
1 手术基本技能的形成与培养
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1.1 手术基本技能与基本理论知识的关系
手术基本技能与基本理论、基本知识既有联系又有区别。从相互联系的一面来看，学生在学 习和掌握手术基本技能的过程中，必须以有关的理论知识为根据，而手术基本技能也就在掌 握医学基本理论知识的前提下，在应用有关知识和理论处理手术问题的教学实践中得到培养 和发展。从外科医生的角度讲，一位称职的外科医生，他首先应是一位合格的内科医生，当 然，最好他还应是一位解剖、病理学专家，就是讲的这个道理。但是，从另一方面看，手术 基本技能较之基本理论知识又有相对独立性，即便娴熟地掌握了与手术有关的基本理论知识 ，也并不等于手术基本技能的形成。其特殊的实践性及活动技能与心智机能共同发展的训练 要求，决非单纯的理论知识所能取代。手术基本技能的掌握只能在具体实践者的具体活动中 才能得到体现。这一过程包括医学基本理论知识的应用，手术情况的判断和决定、意念和动 作的协调、操作强度和幅度的控制、注意力的分配和情绪特征等。离开手术操作活动，就根 本谈不上手术基本技能的训练，没有一定质和量的练习，手术基本技能更无从形成和发展 。 但必须强调，所有质和量的操作练习，又都是在基本理论知识(包括已掌握了这些知识的上 级医师)的指导下完成的。
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1.2 手术基本技能的形成是一个复杂的发展过程
在训练过程中，手术基本技能的形成是一个由生疏到熟悉、由笨拙到灵活、由顾此失彼到运 用自如的发展过程。我们常说的手术医生应具有“鹰眼、狮心、姑娘手”，这“姑娘手”自 然是指灵巧而言。而要达到灵巧，手术操作动作必须随时得到心智机能的调节才能逐步以完 善合理的方式组织起来。手术操作技能与心智机能是相互促进的。二者相互依存、共同发展 是手术基本技能形成的一般形式。
手术基本技能通过一定时间和次数的练习，达到新的水平和高级阶段，即熟练地掌握而达到 完善程度，手术技巧便逐渐形成了。在外科手术中，人们约定俗成，把稳、准、快、细[1]做为衡量手术技巧的尺度是不无道理的。而要做到稳健有序、准确无误、细致 灵巧 、好中求快的境界，没有操作技能与心智机能的高度协调，没有操作活动的高度完善是不可 想象的。学生的起步阶段，主要是基本功的练习和掌握，因有学时限制，试图以技巧要求是 不现实的。但以一定程度的训练和以技巧为训练目标对学生提出要求，当有不容置疑的实际 意义。
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1.3 手术基本机能形成的个体差异
正如同等学历的人群中字体差异甚大一样，手术基本机能的差异在不同学生之间也很大。训 练中，有的学生表现模仿能力强，对操作要领理解快，动作灵敏，有的则表现感知迟钝，不 得要领。一般来说，掌握理论知识能力较强的学生，接受手术基本技能的能力也较强。但不 平行的现象也不乏其例。产生这种现象的常见原因有：未来专业的兴趣，练习中缺乏教师指 导而感到无所适从；无相应理论知识指导盲目操作而降低了练习兴趣；教师对不良操作一味 丧失信心；重手术种类和数量而忽略了手术基本技能的正规要求以及个性特征等。指导教师 应分析具体原因，因材施教，使每个学生的技能都达到最大限度的发展。
1.4 手术基本技能训练的设计
由手术基本技能的概念可知，它包括无菌技术和手术基本操作技术两项内容，那么，无菌概 念必须重点强调，贯彻始终，使学生在正确手术观念指导下，学习和掌握无菌技术和手术基 本操作技术，这是手术基本技能训练的核心内容。
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课程安排上，首开无菌术、抗菌术课。而后安排的练习性手术中，由小到大，由易到难，循 序渐进。所有练习性手术，主要应放在技能活动的发展上，集中在各种基本操作动作和对操 作的感知、思维和调节上，而不是把注意力放在练习性手术本身。近两年，我们对实验外科 进行了一些改革，在每一种术式进行前先放映规范性操作录像，然后指导教师再进行要点讲 解，使学生有一个基本的操作概念。在练习过程中，在学生掌握了各种基本操作技术的基础 上，便逐步对手术程序和其它质量标准的掌握提出相应要求。这样强调无菌技术和手术操作 基本技能的严格训练，对保证学生手术基本技能训练的质量和将来的进一步提高是十分必要 的。这也是外科学中手术学教学的出发点和归宿。
2 手术基本技能的意义与重要性
2.1 掌握手术基本技能有利于其它诊疗技能的形成
手术基本技能是外科各项诊疗技能中最重要、最根本、最具代表性的部分，它的基本规则和 要领是其它外科诊疗技术中所共有的。无菌技术在医学实践中有广泛的适用性，各项手术操 作的基本技术在外科治疗活动中有广泛的迁移能力。
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临床上也常见到这种现象，普腹外科医生转学其它外科分支就较容易。这如同人们日常生活 中学会了骑自行车再学骑摩托车就较容易一样。在心理学上叫做技能的迁移。因此，我们把 技能迁移这一规律性运用于外科技能教学，强调手术基本技能的训练，会对掌握其它临床诊 疗技能起到举一反三的效果。
随着医学科学的发展，手术种类也在增多，范围也在增大。《手术分类和等级》一书所载人 体手术有400种之多，其中各种大手术就有206种。且不说手术学教学的课堂不可能讲授如此 之多，就是一位训练有素的外科专家全部掌握也是不可思议的。尽管术种繁多，术式复杂， 但万变不离其宗，数百种手术的关键要素就是无菌技术和手术基本操作技术。无论手术属于 哪一种类，哪一专科，哪种具体术式，手术基本技能却是共同的。抓住了手术基本技能的训 练，就抓住了训练的核心和关键，也就具备了以少胜多，以不变应万变的优势。
在手术学的教学中，所排定的几种手术并非单纯为了手术种类，根本目的在于通过这几种 术式，训练和培养学生们的手术基本技能，为将来的工作打下一个良好的基础。
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2.2 掌握手术基本技能是保证手术质量的需要
以人体生命结构为直接对象的手术操作有其特殊性。不良和错误手术给病人造成的损失和危 害往往难以补救。过硬的手术基本功，娴熟精湛的手术技能和技巧，是手术成功的重要保证 。经典术式在不同术者手中也有差别，非经典手术更见分晓。而这种基本技能与技巧的形成 与发展，与学生在校期间的训练质量有着密切的关系。在手术基本技能的训练中，我们应该 要求学生一举一动都要体现严格的无菌观念，一针一线都要符合操作原理和规则。说到底， 各科各类手术，就手术操作技术而言，不外乎切开、显露、止血、结扎和缝合五大基本要素[1]。而要达到切开适度、显露充分、止血彻底、打结牢靠、缝合正确，则非朝夕 之功 。在手术基本技能的教学中，要使学生明了，虽然是以动物手术做练习，但必须养成以人体 手术要求为标准的牢固概念。教学双方都应从这一标准出发，严格要求、严格训练，打好手 术基本功，为今后适应临床需要奠定基础。
显微外科以其高度的精确性，开拓了外科手术治疗的新领域，但手术方式的变革，非但没有 改变技能训练的原则，而是对手术基本技能的训练提出了更高、更严的要求。器官移植外科 的出现，同样是以手术基本技能为基础(就操作而言)。不论诊疗技术如何发展，手术基本技 能永远是最根本的。再高效低毒的抗生素也不能替代无菌原则下的操作[2]；再有 效的凝血止血药同样不能替代血管结扎。它们都是辅助性的。无数的经验教训一再验证，手 术基本技能如何，将在很大程度上决定着医疗质量的高低。我们不推崇“一把刀”、“开刀 匠”式的外科医生，我们赞赏德智体、医教研全面发展的医学人才。无疑，良好的手术 基本技能是外科医生必备的一项基本素质。
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医学院校的主要任务是为社会培养和输送合格的又红又专的高等医学人才。从这一培养目标 出发，手术基本技能的训练对未来可能从事医学研究、医学教育、医学管理工作的学生也是 必要的。内科医生能正确娴熟地进行浅静脉切开术、体表淋巴结活检术决非多余之技能。正 如外科医生能处理上呼吸道感染而不必专门等待呼吸内科医生会诊是同样的道理。
总之，手术基本技能在外科学教学中有不可替代的地位。手术操作不是单纯的技巧，而是建 立在解剖、生理、病理和工艺的基础上，一门修复人体组织器官的工程。从培养目标出发， 手术技能的训练内容不可太宽，也不可太专。只应选择无菌技术和手术基本操作技术这些带 根本性的内容加强训练，以促进学生知识和技能的迁移，促进能力的全面发展。根深乃叶茂 ，干直方成栋。
参考文献：
[1] 张挽华.外科基本功[M].天津：天津科学技术出版社，1995.231-259
[2] 姜洪池，宋春英，吴业权.实用外科操作技术[M].北京：北京医科大学、协和医 科大学联合出版社，1997.96-126
收稿日期：1999-12-06, http://www.100md.com