28例重度有机磷中毒中间综合征临床分析及防治
作者：陈寿礼 张桂芝
单位：江苏省徐州矿务集团第二医院内科江苏 徐州 221011
关键词：有机磷中毒；中间综合征；诊断；治疗
中国医师杂志001213[中图分类号] R996 [文献标识码] B [文章编号] 1008-1372(2000)12-0730-02
我院近六年来救治重度有机磷中毒191例，其中发生中间综合征(IMS)28例，现将其临床特点及防治措施作一探讨，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 28例中，男7例，女21例，年龄14～71岁，平均(38.1±12.0)岁，均为口服中毒。有机磷农药种类：敌敌畏8例，1606、乐果各5例，甲胺磷4例，1059及氧化乐果各3例。
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1.2 发病时间 重度有机磷中毒发生IMS的时间：2d～22例，3d～5例，5d以上1例。
1.3 临床表现 主要症状有胸闷28例(100%)，言语不清19例(70.7%)，呼吸困难18例(64.3%)，四肢乏力9例(32.1%)，吞咽困难8例(28.6%)；主要体征有睁眼困难28例(100%)，抬头无力27例(96.4%)，眼球活动受限22例(78.6%)，肌腱反射减弱或消失7例(25%)。
1.4 诊断依据 有机磷中毒参照第四版《内科学》诊断标准，本组均属重度；诊断IMS主要依据：⑴大多在急性有机磷中毒(AOIP)后2～5d内发生，且多为口服中毒；⑵肌无力发生于M样受体症状消失、急性胆碱能危象(ACC)缓解后；⑶肌无力主要累及颈屈肌、四肢近端、呼吸肌等，常伴有颅神经中运动神经麻痹，一般无感觉障碍；⑷排除反跳及其它引起肌无力表现的疾病，如迟发性神经病变，重症肌无力等。
2 结果
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本组28例中，死于呼吸肌麻痹、呼吸衰竭7例，21例经对症、气管插管或切开辅助机械通气、氧疗及综合治疗痊愈。
3 讨论
3.1 病因及发病机理 AOIP尤其重度中毒，是IMS的基本病因。1987年Senanayeke发现AOIP除引起ACC和迟发性神经病变外，还可引起一种以肌无力为突出表现的综合征，因发病时间是AOIP的ACC消失后，迟发性神经病变之前而命名。IMS发病机制尚未完全阐明，主要病理改变是突触后神经肌肉联结点功能障碍。一般认为有机磷中毒后，乙酰胆碱酯酶活性被抑制，突触间隙内大量的乙酰胆碱贮积，并持续作用于突触后膜的N2受体，导致神经肌肉接头处传递障碍而出现骨骼肌麻痹[1]或由于N2受体持续受刺激，导致由兴奋转为抑制，从而出现肌无力症状。
3.2 临床分析 本组重度有机磷中毒IMS的发病率为14.7%(28/191)，且96.4%(27/28)发生于中毒后2～5d，与国内文献报道相近。29例均为口服中毒。死亡率为25%(7/28)，均死于呼吸肌麻痹、呼吸衰竭。IMS的发生，与农药种类无关，本组中各农药中毒后IMS发生率差异无显著性(P>0.05)。临床上以胸闷、睁眼困难、抬头无力、眼球活动受限等为主要表现。与反跳不同，IMS患者肺内无水泡音，皮肤干燥，阿托品治疗无效，而中毒反跳表现为有机磷中毒症状明显缓解后重新出现的有机磷中毒表现，而且更重，且无神经麻痹现象，阿托品治疗有效。IMS与迟发性神经病变亦不同，迟发性神经病变多发生于急性中毒后2～3周，有的迟至第5周才发病，主要局限于四肢，而且多自肢端开始，脚受影响早于手，程度也比手严重，有的病例还有皮肤触觉和痛觉的减退或消失，运动障碍一般较感觉异常要明显[2]。对症治疗、功能锻炼有助于该病的恢复。
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3.3 防治措施 重视复能剂的作用是防治IMS的重要因素之一。曾繁忠[3]认为有机磷农药中毒时酶完全“老化”之前，均有不同程度的重活化作用，作用的强弱很大程度上取决于中毒后首次给药的剂量和时间。有报道[4]认为此类药物有直接对抗胆碱酯酶抑制剂所致的神经肌肉接头阻断作用。但目前基层医院抢救有机磷中毒时，轻视复能剂现象仍较普遍，这可能与对复能剂认识不足或过分依赖阿托品有关。我们认为重度有机磷中毒，早期合理应用复能剂可有效地阻断AOIP的发病过程，并达到预防IMS的目的。对于发生IMS的患者，由于目前尚无有效的N样受体拮抗剂，反复多次应用复能剂、及时气管插管或气管切开辅助机械通气和氧疗以维持呼吸功能是治疗IMS的重要措施。赵德禄等报道[5]反复多次连续使用氯磷定并配合正压通气治疗9例IMS患者全部治愈。阿托品虽只能阻断乙酰胆碱对M受体的兴奋作用(大剂量时亦能阻断N1受体的兴奋)，但由于IMS多发生于有机磷中毒后2～5d内，仍伴有部分毒蕈碱样症状，因而酌量给予抗胆碱药维持轻度阿托品化是必要的，盲目或大剂量使用阿托品都是非常危险的。
, 百拇医药
参考文献
1，许守明.急性有机磷农药中毒后死亡原因分析.急诊医学 1999；4：260
2，方克美，陶炳根，谢成农主编.急性有机磷农药中毒的诊治.南京：江苏科学技术出版社 1986；70
3，曾繁忠，编著.急性中毒与急救.北京：中国科学技术出版社 1996；7
4，王汉斌，赵德禄.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治.中华内科杂志 1995；34：365
5，赵德禄，王汉斌.AOPP致呼吸肌麻痹9例治疗观察.中华内科杂志 1998；37：126
[收稿日期：1999-11-11], 百拇医药
单位：江苏省徐州矿务集团第二医院内科江苏 徐州 221011
关键词：有机磷中毒；中间综合征；诊断；治疗
中国医师杂志001213[中图分类号] R996 [文献标识码] B [文章编号] 1008-1372(2000)12-0730-02
我院近六年来救治重度有机磷中毒191例，其中发生中间综合征(IMS)28例，现将其临床特点及防治措施作一探讨，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 28例中，男7例，女21例，年龄14～71岁，平均(38.1±12.0)岁，均为口服中毒。有机磷农药种类：敌敌畏8例，1606、乐果各5例，甲胺磷4例，1059及氧化乐果各3例。
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1.2 发病时间 重度有机磷中毒发生IMS的时间：2d～22例，3d～5例，5d以上1例。
1.3 临床表现 主要症状有胸闷28例(100%)，言语不清19例(70.7%)，呼吸困难18例(64.3%)，四肢乏力9例(32.1%)，吞咽困难8例(28.6%)；主要体征有睁眼困难28例(100%)，抬头无力27例(96.4%)，眼球活动受限22例(78.6%)，肌腱反射减弱或消失7例(25%)。
1.4 诊断依据 有机磷中毒参照第四版《内科学》诊断标准，本组均属重度；诊断IMS主要依据：⑴大多在急性有机磷中毒(AOIP)后2～5d内发生，且多为口服中毒；⑵肌无力发生于M样受体症状消失、急性胆碱能危象(ACC)缓解后；⑶肌无力主要累及颈屈肌、四肢近端、呼吸肌等，常伴有颅神经中运动神经麻痹，一般无感觉障碍；⑷排除反跳及其它引起肌无力表现的疾病，如迟发性神经病变，重症肌无力等。
2 结果
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本组28例中，死于呼吸肌麻痹、呼吸衰竭7例，21例经对症、气管插管或切开辅助机械通气、氧疗及综合治疗痊愈。
3 讨论
3.1 病因及发病机理 AOIP尤其重度中毒，是IMS的基本病因。1987年Senanayeke发现AOIP除引起ACC和迟发性神经病变外，还可引起一种以肌无力为突出表现的综合征，因发病时间是AOIP的ACC消失后，迟发性神经病变之前而命名。IMS发病机制尚未完全阐明，主要病理改变是突触后神经肌肉联结点功能障碍。一般认为有机磷中毒后，乙酰胆碱酯酶活性被抑制，突触间隙内大量的乙酰胆碱贮积，并持续作用于突触后膜的N2受体，导致神经肌肉接头处传递障碍而出现骨骼肌麻痹[1]或由于N2受体持续受刺激，导致由兴奋转为抑制，从而出现肌无力症状。
3.2 临床分析 本组重度有机磷中毒IMS的发病率为14.7%(28/191)，且96.4%(27/28)发生于中毒后2～5d，与国内文献报道相近。29例均为口服中毒。死亡率为25%(7/28)，均死于呼吸肌麻痹、呼吸衰竭。IMS的发生，与农药种类无关，本组中各农药中毒后IMS发生率差异无显著性(P>0.05)。临床上以胸闷、睁眼困难、抬头无力、眼球活动受限等为主要表现。与反跳不同，IMS患者肺内无水泡音，皮肤干燥，阿托品治疗无效，而中毒反跳表现为有机磷中毒症状明显缓解后重新出现的有机磷中毒表现，而且更重，且无神经麻痹现象，阿托品治疗有效。IMS与迟发性神经病变亦不同，迟发性神经病变多发生于急性中毒后2～3周，有的迟至第5周才发病，主要局限于四肢，而且多自肢端开始，脚受影响早于手，程度也比手严重，有的病例还有皮肤触觉和痛觉的减退或消失，运动障碍一般较感觉异常要明显[2]。对症治疗、功能锻炼有助于该病的恢复。
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3.3 防治措施 重视复能剂的作用是防治IMS的重要因素之一。曾繁忠[3]认为有机磷农药中毒时酶完全“老化”之前，均有不同程度的重活化作用，作用的强弱很大程度上取决于中毒后首次给药的剂量和时间。有报道[4]认为此类药物有直接对抗胆碱酯酶抑制剂所致的神经肌肉接头阻断作用。但目前基层医院抢救有机磷中毒时，轻视复能剂现象仍较普遍，这可能与对复能剂认识不足或过分依赖阿托品有关。我们认为重度有机磷中毒，早期合理应用复能剂可有效地阻断AOIP的发病过程，并达到预防IMS的目的。对于发生IMS的患者，由于目前尚无有效的N样受体拮抗剂，反复多次应用复能剂、及时气管插管或气管切开辅助机械通气和氧疗以维持呼吸功能是治疗IMS的重要措施。赵德禄等报道[5]反复多次连续使用氯磷定并配合正压通气治疗9例IMS患者全部治愈。阿托品虽只能阻断乙酰胆碱对M受体的兴奋作用(大剂量时亦能阻断N1受体的兴奋)，但由于IMS多发生于有机磷中毒后2～5d内，仍伴有部分毒蕈碱样症状，因而酌量给予抗胆碱药维持轻度阿托品化是必要的，盲目或大剂量使用阿托品都是非常危险的。
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参考文献
1，许守明.急性有机磷农药中毒后死亡原因分析.急诊医学 1999；4：260
2，方克美，陶炳根，谢成农主编.急性有机磷农药中毒的诊治.南京：江苏科学技术出版社 1986；70
3，曾繁忠，编著.急性中毒与急救.北京：中国科学技术出版社 1996；7
4，王汉斌，赵德禄.急性有机磷农药中毒呼吸衰竭的形成与救治.中华内科杂志 1995；34：365
5，赵德禄，王汉斌.AOPP致呼吸肌麻痹9例治疗观察.中华内科杂志 1998；37：126
[收稿日期：1999-11-11], 百拇医药