髌骨骨折的张力带加压内固定及术后早期康复治疗
作者：傅中国 姜保国 张殿英 Nabees 闫家志 王会民 徐海林
单位：北京医科大学人民医院创伤骨科 100044
关键词：髌骨骨折；张力带；内固定；手术改进；早期训练
中国现代医学杂志000917 目的：为了减少目前张力带内固定治疗髌骨骨折手术的一些问题及术后 的功能恢复障碍等问题。方法：通过在张力带中对通过骨折线的双克氏针施以能够抗旋转抗 滑 脱的张力带中克氏针折弯部着重处理，同时结合选择钢丝的双点以增加张力的“8”字捆扎 方式和克氏针打入的位置等方面进行改良，使髌骨骨折得到牢固稳定的固定。术后结合超早 期膝关节功能训练治疗并对观察结果进行总结。结果：通过30例的临床应用取得满意效果， 随访4～12个月，优良率97%。
分类号 R683.42
, 百拇医药 髌骨骨折治疗方法很多，石膏外固定、抓髌器固定、丝线张力荷包、 钢丝荷包等。目前被广泛公认的是钢丝张力带内固定手术。作者自1999年2月～2000年4月选 择适应张力带内固定手术的患者30例，根据不同的骨折类型，进行单纯张力带加行克氏针张 力带，斜行克氏针张力带及横行克氏针张力带强调坚强牢固的固定效果，并且放弃以往的术 后石膏固定，采用早期功能训练取得满意效果，现报告如下。
1 临床资料
本组共30例，男18例，女12例，年龄26～70岁，平均年龄52岁，其中单纯骨折1例，粉碎性 骨折9例；横行骨折22例，斜行骨折6例(开放性骨折4例)，纵行骨折2例。骨折位于髌骨中 段的23例，下极7例。以上病例均行手术治疗。30例均获随访，平均随访时间9.6个月(4～12 个月)。
沿髌骨下半部髌旁1.5cm向下弧形切口，舌形向上翻开皮瓣，显露髌骨从侧方入关节腔加压 冲洗，清除积血块和骨碎片，直视下骨块复位，巾钳临时固定，确认复位满意后应用0.3mm 直径克氏针纵向垂直平行(或根据骨折的具体情况决定进针方向，两根克氏针自髌骨上缘纵 向平行钻入复位后的髌骨体，两针矢状面均位于髌骨内中外1/3交界处。近心端弯制成L形或 问号形“?”钩。弯折钩部紧贴髌骨上缘，远心端保留0.5mm长针尾，并应用18号克氏钢丝“ 8”字固定及根据骨折类型行相应变化的钢丝捆扎。应用16号硬膜外导针引导钢丝穿过股四 头肌腱髌韧带髌骨止点部，并尽量贴近髌骨上极及髌骨下极两根平行克氏针上扎钢丝，应用 双点增加张力的张力带。粉碎性骨折视其情况而定：如果能打入克氏针，应用钢丝时注意 应用张力钢丝压住骨折碎块(图1)。本组病例中有2例因为骨折髌骨下极骨块小而行髌骨下极 切除术。术后重点强调即刻应用静脉泵和CPM行膝关节的被动功能训练，第2天行CPM被动加 主动股四头肌训练，1周后扶拐下地逐渐负重开始行走训练，术后3～6个月后去除内固定。
图1 粉碎性髌骨骨折“8”字及环形复合张力带应用
, 百拇医药
2 结果
全部病例术后随访4～12个月，平均5.5个月全部骨性愈合，在本组病例中X线显示髌-股关节 对合良好，根据陆裕朴等疗效评定标准。 本组优者20例，良者7例，可者2例，差者2 例，本组优良率90%。只有2例术后3个月出现克氏针松动，向上滑出，顶于皮下，但无感染 ，原因均为体弱，没能完整接受术后治疗骨质疏松所致。
3 讨论
我们通过针对治疗髌骨骨折容易出现的问题在两个方面进行了重点改进和加强性治疗，首先 在手术治疗方面重点注意及改进如下几点：
3.1 改良髌骨张力带
我们注意在应用张力带中克氏针在髌骨上缘针尾弯折设计的合理性，使弯折部与张力钢丝接 触点保持轻度前倾或弯折成“?”(如图2)。这样即可通过单点抗克氏针滑脱移位及抗旋转， 抗滑钢丝脱钩，也可增加固定力度，能够切实地髌骨固定，同时最大限度缩短克针针尾，避 免克氏针针尾触痛感染从而为超早期功能练习(术后即刻开始)提供条件。明显减少损伤性骨 关节炎的发生，改良固定的特点是操作简单，简化了固定程度，愈合取出方便。关于粉碎性 髌骨骨折我们同意Bostman等[1]观点，髌骨粉碎性骨折切除髌骨不如张力带钢丝 固定，主张保留髌骨，应用上述内固定方法比较克氏针制成带孔抗滑针[2]，抗脱 钢丝及应用其他特殊针应用更加便利，易于应用和推广。
图2 抗滑脱张力带克氏针问 号形处理髌骨骨折固定
, http://www.100md.com
张力带双克氏针上端侧双点钢丝加张力钢丝张力带，受力均匀，经过克氏针部位的张力钢丝 尽量贴近髌骨骨组织，从而缩短力臂，增加克氏针的抗弯折能力和抗牵张力。由于结扎牢固 钢丝与克氏针和骨固定一体，没有相对运动避免了运动中金属疲劳而断裂，同时用针头引导 钢丝的横行部分从腱组织下紧贴张力带髌骨的上下极表面通过，即能增加固定力量，更主要 是避免了钢丝中间组织血运的阻断，并根据具体的骨折情况而确定钢丝的“8”字形或其他 形状张力带走行方式，一般是使钢丝张力带加压固定在能影响骨折稳定的骨折碎片上。
本组选择适应张力带内 固定手术的病列，根据不同的骨折类型，进行单纯张力带加行克氏针张力带、斜行克氏针张 力带及横行克氏针张力带强调坚强牢固的固定效果，并且放弃以往的术后石膏固定，采用早 期功能训练取得满意效果。克氏针进针的位置在髌骨的厚度的中前1/3位，即不追求靠近骨 关节面，使活动中的膝关节对髌骨的外拉力过大，超出钢丝的力量，而产生断丝或骨变形， 也不使克氏针过于远离关节面，使张力带的加压产生髌关节面骨折的外应力增大。张力带固 定 是靠功能负荷中的动力成分产生的加压，置于髌骨前面的钢丝使横断的髌骨前部加压，由于 肌肉拉力和髌骨抵抗产生平衡加压。平衡是暂时性的，骨折面内部有些轻度移位，这种情况 被松质骨很好地耐受[3]。
, 百拇医药
3.2 早期的功能训练
早期功能训练是髌骨骨折术后治疗的重要组成部分。目前为止，髌骨骨折张力带内固定手术 术后大多行一定时间的石膏内固定。本组病例在强调内固定坚强稳固的同时，把术后早期功 能训练看作是骨折治疗的重要部分。张力带的原理在于膝关节屈曲时的挤压，有利于髌骨骨 折线的靠紧，如果术后早期关节不活动，将失去髌骨骨折张力带固定的意义；此外，坚强的 内固定的目的是最大限度地恢 复功能。术后关节僵直、肌萎缩、创伤性关节炎等是髌骨骨折的常见并发症。只有术后早期 功能训练，才能有效地避免并发症，对此我们有如下措施：患者在手术前就开始使用静脉泵 有效地消肿处理后为手术的顺利进行奠定基础。同时确切的强有力的改良张力带内固定能 确保术后即刻借助CPM机被动加主动训练，施行功能训练进一步增强伤肢的静脉回流，减轻 疼痛和肿胀，能有效地避免创伤性骨关节炎；早期的活动给关节以压力，利于软骨营养，加 速关节功能恢复，取得满意疗效。
参考文献
, 百拇医药
1，Bostman O.Kiviluots O Nirharmo J.Comminuted displaced fractures of the patella.Injury,1981;13:196
2，卫晓思，田丰年，张久元.髌骨骨折张力带内固定手术改进及诸因素分析.骨与关 节损伤杂志，1998；13：28
3，Muller ME,Allgower M,Schneider R.Manual of internal fixation.Berlin He rdelberg 4th Editon,1992:388～392
2000-04-10收稿, http://www.100md.com
单位：北京医科大学人民医院创伤骨科 100044
关键词：髌骨骨折；张力带；内固定；手术改进；早期训练
中国现代医学杂志000917 目的：为了减少目前张力带内固定治疗髌骨骨折手术的一些问题及术后 的功能恢复障碍等问题。方法：通过在张力带中对通过骨折线的双克氏针施以能够抗旋转抗 滑 脱的张力带中克氏针折弯部着重处理，同时结合选择钢丝的双点以增加张力的“8”字捆扎 方式和克氏针打入的位置等方面进行改良，使髌骨骨折得到牢固稳定的固定。术后结合超早 期膝关节功能训练治疗并对观察结果进行总结。结果：通过30例的临床应用取得满意效果， 随访4～12个月，优良率97%。
分类号 R683.42
, 百拇医药 髌骨骨折治疗方法很多，石膏外固定、抓髌器固定、丝线张力荷包、 钢丝荷包等。目前被广泛公认的是钢丝张力带内固定手术。作者自1999年2月～2000年4月选 择适应张力带内固定手术的患者30例，根据不同的骨折类型，进行单纯张力带加行克氏针张 力带，斜行克氏针张力带及横行克氏针张力带强调坚强牢固的固定效果，并且放弃以往的术 后石膏固定，采用早期功能训练取得满意效果，现报告如下。
1 临床资料
本组共30例，男18例，女12例，年龄26～70岁，平均年龄52岁，其中单纯骨折1例，粉碎性 骨折9例；横行骨折22例，斜行骨折6例(开放性骨折4例)，纵行骨折2例。骨折位于髌骨中 段的23例，下极7例。以上病例均行手术治疗。30例均获随访，平均随访时间9.6个月(4～12 个月)。
沿髌骨下半部髌旁1.5cm向下弧形切口，舌形向上翻开皮瓣，显露髌骨从侧方入关节腔加压 冲洗，清除积血块和骨碎片，直视下骨块复位，巾钳临时固定，确认复位满意后应用0.3mm 直径克氏针纵向垂直平行(或根据骨折的具体情况决定进针方向，两根克氏针自髌骨上缘纵 向平行钻入复位后的髌骨体，两针矢状面均位于髌骨内中外1/3交界处。近心端弯制成L形或 问号形“?”钩。弯折钩部紧贴髌骨上缘，远心端保留0.5mm长针尾，并应用18号克氏钢丝“ 8”字固定及根据骨折类型行相应变化的钢丝捆扎。应用16号硬膜外导针引导钢丝穿过股四 头肌腱髌韧带髌骨止点部，并尽量贴近髌骨上极及髌骨下极两根平行克氏针上扎钢丝，应用 双点增加张力的张力带。粉碎性骨折视其情况而定：如果能打入克氏针，应用钢丝时注意 应用张力钢丝压住骨折碎块(图1)。本组病例中有2例因为骨折髌骨下极骨块小而行髌骨下极 切除术。术后重点强调即刻应用静脉泵和CPM行膝关节的被动功能训练，第2天行CPM被动加 主动股四头肌训练，1周后扶拐下地逐渐负重开始行走训练，术后3～6个月后去除内固定。
图1 粉碎性髌骨骨折“8”字及环形复合张力带应用, 百拇医药
2 结果
全部病例术后随访4～12个月，平均5.5个月全部骨性愈合，在本组病例中X线显示髌-股关节 对合良好，根据陆裕朴等疗效评定标准。 本组优者20例，良者7例，可者2例，差者2 例，本组优良率90%。只有2例术后3个月出现克氏针松动，向上滑出，顶于皮下，但无感染 ，原因均为体弱，没能完整接受术后治疗骨质疏松所致。
3 讨论
我们通过针对治疗髌骨骨折容易出现的问题在两个方面进行了重点改进和加强性治疗，首先 在手术治疗方面重点注意及改进如下几点：
3.1 改良髌骨张力带
我们注意在应用张力带中克氏针在髌骨上缘针尾弯折设计的合理性，使弯折部与张力钢丝接 触点保持轻度前倾或弯折成“?”(如图2)。这样即可通过单点抗克氏针滑脱移位及抗旋转， 抗滑钢丝脱钩，也可增加固定力度，能够切实地髌骨固定，同时最大限度缩短克针针尾，避 免克氏针针尾触痛感染从而为超早期功能练习(术后即刻开始)提供条件。明显减少损伤性骨 关节炎的发生，改良固定的特点是操作简单，简化了固定程度，愈合取出方便。关于粉碎性 髌骨骨折我们同意Bostman等[1]观点，髌骨粉碎性骨折切除髌骨不如张力带钢丝 固定，主张保留髌骨，应用上述内固定方法比较克氏针制成带孔抗滑针[2]，抗脱 钢丝及应用其他特殊针应用更加便利，易于应用和推广。
图2 抗滑脱张力带克氏针问 号形处理髌骨骨折固定, http://www.100md.com
张力带双克氏针上端侧双点钢丝加张力钢丝张力带，受力均匀，经过克氏针部位的张力钢丝 尽量贴近髌骨骨组织，从而缩短力臂，增加克氏针的抗弯折能力和抗牵张力。由于结扎牢固 钢丝与克氏针和骨固定一体，没有相对运动避免了运动中金属疲劳而断裂，同时用针头引导 钢丝的横行部分从腱组织下紧贴张力带髌骨的上下极表面通过，即能增加固定力量，更主要 是避免了钢丝中间组织血运的阻断，并根据具体的骨折情况而确定钢丝的“8”字形或其他 形状张力带走行方式，一般是使钢丝张力带加压固定在能影响骨折稳定的骨折碎片上。
本组选择适应张力带内 固定手术的病列，根据不同的骨折类型，进行单纯张力带加行克氏针张力带、斜行克氏针张 力带及横行克氏针张力带强调坚强牢固的固定效果，并且放弃以往的术后石膏固定，采用早 期功能训练取得满意效果。克氏针进针的位置在髌骨的厚度的中前1/3位，即不追求靠近骨 关节面，使活动中的膝关节对髌骨的外拉力过大，超出钢丝的力量，而产生断丝或骨变形， 也不使克氏针过于远离关节面，使张力带的加压产生髌关节面骨折的外应力增大。张力带固 定 是靠功能负荷中的动力成分产生的加压，置于髌骨前面的钢丝使横断的髌骨前部加压，由于 肌肉拉力和髌骨抵抗产生平衡加压。平衡是暂时性的，骨折面内部有些轻度移位，这种情况 被松质骨很好地耐受[3]。
, 百拇医药
3.2 早期的功能训练
早期功能训练是髌骨骨折术后治疗的重要组成部分。目前为止，髌骨骨折张力带内固定手术 术后大多行一定时间的石膏内固定。本组病例在强调内固定坚强稳固的同时，把术后早期功 能训练看作是骨折治疗的重要部分。张力带的原理在于膝关节屈曲时的挤压，有利于髌骨骨 折线的靠紧，如果术后早期关节不活动，将失去髌骨骨折张力带固定的意义；此外，坚强的 内固定的目的是最大限度地恢 复功能。术后关节僵直、肌萎缩、创伤性关节炎等是髌骨骨折的常见并发症。只有术后早期 功能训练，才能有效地避免并发症，对此我们有如下措施：患者在手术前就开始使用静脉泵 有效地消肿处理后为手术的顺利进行奠定基础。同时确切的强有力的改良张力带内固定能 确保术后即刻借助CPM机被动加主动训练，施行功能训练进一步增强伤肢的静脉回流，减轻 疼痛和肿胀，能有效地避免创伤性骨关节炎；早期的活动给关节以压力，利于软骨营养，加 速关节功能恢复，取得满意疗效。
参考文献
, 百拇医药
1，Bostman O.Kiviluots O Nirharmo J.Comminuted displaced fractures of the patella.Injury,1981;13:196
2，卫晓思，田丰年，张久元.髌骨骨折张力带内固定手术改进及诸因素分析.骨与关 节损伤杂志，1998；13：28
3，Muller ME,Allgower M,Schneider R.Manual of internal fixation.Berlin He rdelberg 4th Editon,1992:388～392
2000-04-10收稿, http://www.100md.com