等容血液稀释疗法研究的若干新进展
作者：唐仕雄 戎杏娥
单位：铁道部桂林疗养院脑血管病防治中心 (桂林 541002)
关键词：
中国血液流变学杂志990108 等容血液稀释疗法是采用急性放血，同时输入血液稀释剂(晶体液和胶体液)及/或将血液分离，血浆再自体回输、以保持原有的血容量，降低红细胞压积(Hct)，达到降低血液粘度、增加脑血流量，改善微循环，缩小脑梗塞缺血性半暗带的目的[1]。近年来已广泛应用于临床并收到显著疗效[2]。现将其临床应用进展综述如下。
1 适应证与治疗时机
1985年北欧卒中研究组制定了缺血性卒中的血液稀释疗法的适应证为[3]：(1)有持续局灶性神经症状和体征的急性脑梗塞；(2)发病不超过48小时；(3)经腰穿或CT检查排除脑出血；(4)4周内无心肌梗塞或严重心绞痛病史；(5)入院时无左室衰竭体征；(6)未进行过抗凝治疗；(7)无严重高血压(33.3/17.3kpg以上)、肾功能衰竭、昏迷或其它垂危疾病。北京宣武医院采用等容血液稀释治疗急性脑梗塞的前瞻性对照研究结果表明，血液稀释组的疗效明显优于对照组，特别是对起病72小时以内的大灶，中重型颈内动脉系统者疗效最佳[4]。James C认为在脑梗塞48小时内进行血液稀释为宜，此时尚未有脑水肿形成。已有明显脑水肿者，经脑梗塞急性期一周后，脑水肿消退后进行血液稀释为宜。
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2 禁忌证[4]
有凝血功能障碍者禁用。中重度贫血，Hct<0.35。出血性脑梗塞，颅内压增高及脑干梗塞者均不宜应用血液稀释疗法。营养不良病人，肾功能衰竭，低蛋白血症。脱水、电介质紊乱者亦不宜采用。
3 血液稀释度
一般以大血管内Hct来表示；Hct在0.45～0.3为轻度稀释，0.3～0.2为中度稀释，0.2～0.1为重度稀释。中重度血液稀释主要用于体外循环心脏直视手术。Suncler及Messmer等实验证明Hct0.3时脑组织供氧最佳[6]。此时血液接近牛顿液体，Hct再进一步降低，其粘度也不再明显降低，亦有人认为Hct降至0.33～0.41，血液携氧最佳。笔者临床实践体会0.33～0.40为心脏血流改善最佳条件。对老年人心肺功能差者以0.40～0.42为宜[7]。过度的血液稀释可出现明显的副作用，对于急性脑梗塞Hct0.40以上均适合血液稀释治疗，值得强调的是降低Hct和血液粘度是手段，以此达到增加心脑血流量，改善微循环而起治疗作用才是目的，对于平时Hct>0.50的患者来说，Hct降至0.40以下是困难的，故稀释度应根据个体情况决定。除了用Hct表示血液稀释度外，还可用Hb或相对稀释度来表示[8]，一般1gHb≈3Hct，
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相对稀释度这一概念有实用价值，因为它反映了患者稀释前的Hct水平，国外报道相对稀释度至少达10%，才可引起血液流变学指标的明显改善。
4 放血量与自体血浆回输
国内外大量临床及动物实验资料表明Hct下降10%左右，可使血液粘度下降30%左右，CBF提高20%～40%，成人每采血400ml，约占全身血容量的10%，Hb减少约1.62g/dl，Hct降低4.8%，血浆蛋白减少0.63g/dl，通过采用稀释至Hct0.3,Hb100g/L情况下，病人的酸碱平衡，氧分压、氧饱和度、离子平衡、血压、心率、心电图均无明显改变[8]。一般认为Hct不低于0.33～0.36，Hb不低于100g/L比崐较安全，只要注意监护，采血量为全身血容量的15%～20%是安全的。笔者认为[2]放血量应根据病情、体重、Hct、Hb等综合计算。首先计算总血量(体重kg×70ml)，以总血量的20%为最低安全线，Hb>120g/L，Hct>0.45者，可放血400～600ml,Hct0.38～0.42者放血250～300ml，对急性脑梗塞首次采血量在500ml以上者效果较佳，可在一定时间内及时有效地降低全血粘度，增加缺血半暗区的血流，挽救其功能，促使临床神经功能恢复。但冠状动脉硬化性心脏病患者放血量就控制在400ml以下。根据血浆粘度，纤维蛋白原、血脂及全身情况等决定自体血浆回输或部分回输。血浆回输应在1小时内完成，对于血浆粘度和纤维蛋白原不高者均可回输，高血脂不回输，自体血浆回输对保持血容量和渗透压的稳定、减少血浆蛋白丢失，减少低蛋白血症，心血管反应及继发感染等副反应有主要作用[9]。
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5 血液稀释剂及选择[8.9]
理想的血液稀释剂应具有类似血液的动力学作用，并能代偿血液稀释后体内生理生化功能变化的能力(扩充血容量，补充电解质，维持胶体渗透压，较强的携氧能力和较低的粘度)，血液稀释的疗效取决于血液稀释剂和成份，程度和方法，血液稀释剂的种类繁多，如平衡盐溶液，林格氏液，生理盐水，低分子右旋糖酐，706代血浆，5%白蛋白溶液，Tris溶液，无基质血红蛋白溶液(SFH)，氟化碳溶液等。平衡盐液的粘度低，电解质浓度与细胞外液相似，增加血容量和稀释疗效均较好，且维持细胞补液电解质稳定，可调整pH亦能增加远曲肾小管致密斑的输送率，有减少肾素释放和防止肾损害等优点，但缺乏胶体渗透压，易渗出血管外(3/4)有不易维持血容量等缺点，低分子右旋糖酐粘度高，胶体渗透压亦高，能增加血容量，有改善RBC变形作用，增加RBC表面负电荷，使细胞之间的排斥力加大，使RBC不易聚集，即较好地降低了血粘度，改善了微循环。又减少了稀释液的外漏。706代血浆对降低血液粘度和减轻RBC聚集均有一定作用。5%白蛋白溶液可抑制红细胞缗钱状形成达到降低血液粘度的目的。还可维持胶体渗透压及补充白蛋白，氟化碳人造血具有很强的氧溶解性和较低的粘度，载氧能力较强，对Hct偏低或缺血性脑水肿较明显的早期脑梗塞病人较理想。无基质血红蛋白溶液也有较强的携氧能力，且生理指标更接近血液，但因药源极缺未能广泛使用。总之，血液稀释剂的选择应根据各方面的资料，综合分析血容量，渗透压，电解质，酸碱平衡以及心肺功能情况选用，以确保血容量、渗透压、电解质的稳定。临床上常用的血液稀释剂有平衡盐液，林格氏液，生理盐水，葡萄糖等晶体溶液以及低分子右旋糖酐，706代血浆，5%白蛋白等胶体溶液。一般晶体液与胶体液按1∶2联合使用可取长补短，根据电介质情况稀释剂内可加入乳酸钠，硫酸镁，氯化钾，葡萄糖酸钙等电解质溶液，将病人自身血液分离后回输自体血浆对维持病人内环境稳定有重要作用，亦可用健康人新鲜血浆替换患者血浆。
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6 副作用及防治
等容血液稀释疗法的副作用[10]：(1)放血过多，过快可引起血压下降、头晕、晕厥，甚至低血容量性休克；(2)输入速度过快，输入量过多、尤其是含钠的胶体液过多，可致心脏负荷过重发生急性肺水肿和右心衰竭；(3)放血与输液不同步可引起脑、心进一步缺血，心绞痛，心律失常；(4)胶体渗透压紊乱，引起或加重脑、肺水肿；(5)低蛋白血症；(6)过敏反应，低分子右旋糖酐、新鲜液体血浆含各种异体蛋白可引起过敏反应。
副作用的防治，等容血液稀释前应全面检查血液流变学指标，血糖、血脂、血清K+Na+、Cl-、Ca+、肝肾功能、心电图、胸片等项目，严格掌握适应证，严格无菌操作，对各种仪器和稀释液进行严格检查。治疗中由技术熟练的人员操作血细胞分离机。在进行血液稀释时，首先要保持血容量正常和维持胶体渗透压的平衡以避免低血压，肺水肿等心血管反应。放血的速度不宜过快，放血的同时同步(等速或稍快)输入血液稀释剂。并给予胶体液以补充丧失血浆量，密切观察及时处理高或低血容量症，持续进行血压、脉搏、意识、心电等方面的监护并注意呼吸频率及肺罗音，必要时进行中心静脉压监护。如出现低血容量症时，应及时减慢放血速度或停止放血和加快输入速度，即可得到纠正。对年老体弱病人在血液稀释前应纠正电解质失衡，治疗中减慢放血速度并保持入量略大于出量或采用小量多次的等容血液稀释，如出现低右或血浆过敏反应时，可用抗组织胺药如非那根，激素等。如出现低蛋白血症时酌量输入崐同型新鲜血浆或5%白蛋白溶液。全血制剂乙肝发生率高不宜应用，尽量用自体血浆回输，一般反应不大时，不必中断治疗以免影响疗效。
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参考文献
[1] Feola M, et al.International.Hemodilution Chest 1979;76(3):369
[2] 唐仕雄，等.等容血液稀释疗法的临床应用.实用内科杂志，1991；11(9):484
[3] Scandinavian stroke study group.Aluticenter trialof Hemodilution in acute ischemic stroke.Stroke 1987;18:69
[4] 丁铭臣，等.血液稀释疗法治疗急性脑梗塞.中华神经精神科杂志，1992，25(3)：146
[5] 唐仕雄，等.血液稀释疗法在缺血性脑血管病中的应用.临床医学，1990，10(5)：20
, http://www.100md.com
[6] Messmer K,et al.Hemodilution.Prog Surg 1974;13:208
[7] 唐仕雄，等.等容血液稀释疗法治疗缺血性脑血管病126例临床观察.实用诊断与治疗杂志，1991，5(4)：34
[8] 陈少如.等容血液稀释的病理生理及临床意义.见李楚杰等主编.临床病理生理学.广州：广东科技出版社，1990.378
[9] Kroemer H, et al.Hemodilution therapy in ischemic Stroke.Dur J Clin Pharmcol 1987;31(6):705
[10] 唐仕雄，等.等容血液稀释疗法的副作用及其防治.实用诊断及治疗杂志，1992，6(1)：31
(1998年4月9日收稿), http://www.100md.com
单位：铁道部桂林疗养院脑血管病防治中心 (桂林 541002)
关键词：
中国血液流变学杂志990108 等容血液稀释疗法是采用急性放血，同时输入血液稀释剂(晶体液和胶体液)及/或将血液分离，血浆再自体回输、以保持原有的血容量，降低红细胞压积(Hct)，达到降低血液粘度、增加脑血流量，改善微循环，缩小脑梗塞缺血性半暗带的目的[1]。近年来已广泛应用于临床并收到显著疗效[2]。现将其临床应用进展综述如下。
1 适应证与治疗时机
1985年北欧卒中研究组制定了缺血性卒中的血液稀释疗法的适应证为[3]：(1)有持续局灶性神经症状和体征的急性脑梗塞；(2)发病不超过48小时；(3)经腰穿或CT检查排除脑出血；(4)4周内无心肌梗塞或严重心绞痛病史；(5)入院时无左室衰竭体征；(6)未进行过抗凝治疗；(7)无严重高血压(33.3/17.3kpg以上)、肾功能衰竭、昏迷或其它垂危疾病。北京宣武医院采用等容血液稀释治疗急性脑梗塞的前瞻性对照研究结果表明，血液稀释组的疗效明显优于对照组，特别是对起病72小时以内的大灶，中重型颈内动脉系统者疗效最佳[4]。James C认为在脑梗塞48小时内进行血液稀释为宜，此时尚未有脑水肿形成。已有明显脑水肿者，经脑梗塞急性期一周后，脑水肿消退后进行血液稀释为宜。
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2 禁忌证[4]
有凝血功能障碍者禁用。中重度贫血，Hct<0.35。出血性脑梗塞，颅内压增高及脑干梗塞者均不宜应用血液稀释疗法。营养不良病人，肾功能衰竭，低蛋白血症。脱水、电介质紊乱者亦不宜采用。
3 血液稀释度
一般以大血管内Hct来表示；Hct在0.45～0.3为轻度稀释，0.3～0.2为中度稀释，0.2～0.1为重度稀释。中重度血液稀释主要用于体外循环心脏直视手术。Suncler及Messmer等实验证明Hct0.3时脑组织供氧最佳[6]。此时血液接近牛顿液体，Hct再进一步降低，其粘度也不再明显降低，亦有人认为Hct降至0.33～0.41，血液携氧最佳。笔者临床实践体会0.33～0.40为心脏血流改善最佳条件。对老年人心肺功能差者以0.40～0.42为宜[7]。过度的血液稀释可出现明显的副作用，对于急性脑梗塞Hct0.40以上均适合血液稀释治疗，值得强调的是降低Hct和血液粘度是手段，以此达到增加心脑血流量，改善微循环而起治疗作用才是目的，对于平时Hct>0.50的患者来说，Hct降至0.40以下是困难的，故稀释度应根据个体情况决定。除了用Hct表示血液稀释度外，还可用Hb或相对稀释度来表示[8]，一般1gHb≈3Hct，
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相对稀释度这一概念有实用价值，因为它反映了患者稀释前的Hct水平，国外报道相对稀释度至少达10%，才可引起血液流变学指标的明显改善。
4 放血量与自体血浆回输
国内外大量临床及动物实验资料表明Hct下降10%左右，可使血液粘度下降30%左右，CBF提高20%～40%，成人每采血400ml，约占全身血容量的10%，Hb减少约1.62g/dl，Hct降低4.8%，血浆蛋白减少0.63g/dl，通过采用稀释至Hct0.3,Hb100g/L情况下，病人的酸碱平衡，氧分压、氧饱和度、离子平衡、血压、心率、心电图均无明显改变[8]。一般认为Hct不低于0.33～0.36，Hb不低于100g/L比崐较安全，只要注意监护，采血量为全身血容量的15%～20%是安全的。笔者认为[2]放血量应根据病情、体重、Hct、Hb等综合计算。首先计算总血量(体重kg×70ml)，以总血量的20%为最低安全线，Hb>120g/L，Hct>0.45者，可放血400～600ml,Hct0.38～0.42者放血250～300ml，对急性脑梗塞首次采血量在500ml以上者效果较佳，可在一定时间内及时有效地降低全血粘度，增加缺血半暗区的血流，挽救其功能，促使临床神经功能恢复。但冠状动脉硬化性心脏病患者放血量就控制在400ml以下。根据血浆粘度，纤维蛋白原、血脂及全身情况等决定自体血浆回输或部分回输。血浆回输应在1小时内完成，对于血浆粘度和纤维蛋白原不高者均可回输，高血脂不回输，自体血浆回输对保持血容量和渗透压的稳定、减少血浆蛋白丢失，减少低蛋白血症，心血管反应及继发感染等副反应有主要作用[9]。
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5 血液稀释剂及选择[8.9]
理想的血液稀释剂应具有类似血液的动力学作用，并能代偿血液稀释后体内生理生化功能变化的能力(扩充血容量，补充电解质，维持胶体渗透压，较强的携氧能力和较低的粘度)，血液稀释的疗效取决于血液稀释剂和成份，程度和方法，血液稀释剂的种类繁多，如平衡盐溶液，林格氏液，生理盐水，低分子右旋糖酐，706代血浆，5%白蛋白溶液，Tris溶液，无基质血红蛋白溶液(SFH)，氟化碳溶液等。平衡盐液的粘度低，电解质浓度与细胞外液相似，增加血容量和稀释疗效均较好，且维持细胞补液电解质稳定，可调整pH亦能增加远曲肾小管致密斑的输送率，有减少肾素释放和防止肾损害等优点，但缺乏胶体渗透压，易渗出血管外(3/4)有不易维持血容量等缺点，低分子右旋糖酐粘度高，胶体渗透压亦高，能增加血容量，有改善RBC变形作用，增加RBC表面负电荷，使细胞之间的排斥力加大，使RBC不易聚集，即较好地降低了血粘度，改善了微循环。又减少了稀释液的外漏。706代血浆对降低血液粘度和减轻RBC聚集均有一定作用。5%白蛋白溶液可抑制红细胞缗钱状形成达到降低血液粘度的目的。还可维持胶体渗透压及补充白蛋白，氟化碳人造血具有很强的氧溶解性和较低的粘度，载氧能力较强，对Hct偏低或缺血性脑水肿较明显的早期脑梗塞病人较理想。无基质血红蛋白溶液也有较强的携氧能力，且生理指标更接近血液，但因药源极缺未能广泛使用。总之，血液稀释剂的选择应根据各方面的资料，综合分析血容量，渗透压，电解质，酸碱平衡以及心肺功能情况选用，以确保血容量、渗透压、电解质的稳定。临床上常用的血液稀释剂有平衡盐液，林格氏液，生理盐水，葡萄糖等晶体溶液以及低分子右旋糖酐，706代血浆，5%白蛋白等胶体溶液。一般晶体液与胶体液按1∶2联合使用可取长补短，根据电介质情况稀释剂内可加入乳酸钠，硫酸镁，氯化钾，葡萄糖酸钙等电解质溶液，将病人自身血液分离后回输自体血浆对维持病人内环境稳定有重要作用，亦可用健康人新鲜血浆替换患者血浆。
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6 副作用及防治
等容血液稀释疗法的副作用[10]：(1)放血过多，过快可引起血压下降、头晕、晕厥，甚至低血容量性休克；(2)输入速度过快，输入量过多、尤其是含钠的胶体液过多，可致心脏负荷过重发生急性肺水肿和右心衰竭；(3)放血与输液不同步可引起脑、心进一步缺血，心绞痛，心律失常；(4)胶体渗透压紊乱，引起或加重脑、肺水肿；(5)低蛋白血症；(6)过敏反应，低分子右旋糖酐、新鲜液体血浆含各种异体蛋白可引起过敏反应。
副作用的防治，等容血液稀释前应全面检查血液流变学指标，血糖、血脂、血清K+Na+、Cl-、Ca+、肝肾功能、心电图、胸片等项目，严格掌握适应证，严格无菌操作，对各种仪器和稀释液进行严格检查。治疗中由技术熟练的人员操作血细胞分离机。在进行血液稀释时，首先要保持血容量正常和维持胶体渗透压的平衡以避免低血压，肺水肿等心血管反应。放血的速度不宜过快，放血的同时同步(等速或稍快)输入血液稀释剂。并给予胶体液以补充丧失血浆量，密切观察及时处理高或低血容量症，持续进行血压、脉搏、意识、心电等方面的监护并注意呼吸频率及肺罗音，必要时进行中心静脉压监护。如出现低血容量症时，应及时减慢放血速度或停止放血和加快输入速度，即可得到纠正。对年老体弱病人在血液稀释前应纠正电解质失衡，治疗中减慢放血速度并保持入量略大于出量或采用小量多次的等容血液稀释，如出现低右或血浆过敏反应时，可用抗组织胺药如非那根，激素等。如出现低蛋白血症时酌量输入崐同型新鲜血浆或5%白蛋白溶液。全血制剂乙肝发生率高不宜应用，尽量用自体血浆回输，一般反应不大时，不必中断治疗以免影响疗效。
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参考文献
[1] Feola M, et al.International.Hemodilution Chest 1979;76(3):369
[2] 唐仕雄，等.等容血液稀释疗法的临床应用.实用内科杂志，1991；11(9):484
[3] Scandinavian stroke study group.Aluticenter trialof Hemodilution in acute ischemic stroke.Stroke 1987;18:69
[4] 丁铭臣，等.血液稀释疗法治疗急性脑梗塞.中华神经精神科杂志，1992，25(3)：146
[5] 唐仕雄，等.血液稀释疗法在缺血性脑血管病中的应用.临床医学，1990，10(5)：20
, http://www.100md.com
[6] Messmer K,et al.Hemodilution.Prog Surg 1974;13:208
[7] 唐仕雄，等.等容血液稀释疗法治疗缺血性脑血管病126例临床观察.实用诊断与治疗杂志，1991，5(4)：34
[8] 陈少如.等容血液稀释的病理生理及临床意义.见李楚杰等主编.临床病理生理学.广州：广东科技出版社，1990.378
[9] Kroemer H, et al.Hemodilution therapy in ischemic Stroke.Dur J Clin Pharmcol 1987;31(6):705
[10] 唐仕雄，等.等容血液稀释疗法的副作用及其防治.实用诊断及治疗杂志，1992，6(1)：31
(1998年4月9日收稿), http://www.100md.com