电视胸腔镜治疗自发性气胸
作者：邹跃生 苏文杰 徐悌豪 傅晓源
单位：广东省深圳市宝安人民医院胸外科(518101)
关键词：电视；气胸；治疗；胸腔镜检查
实用医学杂志991009 摘 要 目的：探讨电视胸腔镜治疗自发性气 胸的适应证及疗效。方法：对20例自发性气胸患者在静脉复合全麻下，经电视胸腔镜处理。结果：术后第1天20例病人均能起床活动及正常进食，伤口疼痛轻；术后第3天胸片均示肺复张良好，术后住院时间3～10天，平均7天。近期随访无复发。结论：电视胸腔镜下治疗自发性气胸方法快捷，疗效确切，创伤小，值得推广。
自发性气胸是常见临床急症，绝大部分是由先天性或后天性肺大泡破裂所引起。大部分病人经内科常规治疗治愈。约20%之病人因反复发作、持续漏气、合并出血、脓胸等原因需外科手术治疗[1]。传统手术方法为肺大泡切除、胸膜固定术，效果肯定。自90年代以来，国内外陆续开展用电视胸腔镜(videoassistedth oracoscopic surgery,VATS)治疗肺大泡破裂，取得令人满意的效果。我院自1998年8月～1999年6月用VATS治疗肺大泡破裂共20例，现结合文献，对有关问题进行讨论。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20例，男16例，女4例，年龄18～74岁。入院后行胸腔闭式引流排气15例，胸穿抽气5例。首次发生气胸3例，复发性气胸14例，持续漏气5例，漏气时间7～24天，其中3例为复发性；伴血胸1例。无明显肺部病史12例，有肺部病史8例。病变位于左上肺11例，右上肺9例。术前胸部CT检查16例，均示单侧多发性肺大泡，数量3～10个，直径1～4cm。
1.2 手术方法 双腔气管导管插管，静脉复合全麻，单侧肺通气，健侧卧位。腋中线第7肋间开口经胸腔镜套管进胸，置入胸腔镜检查。根据病变部位于腋前线第4或第5肋间，腋后线第6或第7肋间开口置入操作套管，电凝处理粘连带。1例血胸者为粘连带撕裂壁层胸膜出血，用电凝止血。拔去操作套管，用普通大血管钳伸入胸腔，提起肺大泡，于基底部上钳，并向操作孔提靠。用大血管钳带7号丝线结扎。对于基底部较深、较宽的肺大泡，提起后用圆针作深部缝扎加结扎。2例肺大泡较多，有8～10个，部分呈串珠状，则加用小切口(6～8cm)在胸腔镜配合下，依次缝扎加基底部结扎。所有肺大泡均给予钳破而不切除。请麻醉师给术侧缓慢通气，查无肺大泡遗漏，则倒入少量生理盐水检查。除2例缝扎较多之病人有少许针眼漏气外，其余病例均达到术时止漏。术中出血20～50ml。术毕常规留置胸腔闭式引流管。手术时间1～2.5小时，平均1.5小时。
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1.3 结果 本组术后第1天均能起床活动及正常进食，伤口疼痛轻。1例继发于肺结核的病人术后胸管引流量较多，第1天达300ml，后逐日减少，于术后第4天拔除胸管，考虑与其体质差、创面较大、渗出较多有关。其余病例胸管引流量少，约50～100 ml，17例术后第2天拔除胸管。2例术后漏气<48小时，为继发于慢性支气管炎、肺气肿病人，与缝扎较多有关，于术后第3天停止漏气而顺利拔管。全组病人术后第3天摄胸片均示肺复张良好。术后住院时间3～10天，平均7天。近期随访无复发。
2 讨论
2.1 诊断 突发胸痛，伴有呼吸困难，气胸体征，结合胸片检查可确诊自发性气胸。但在胸片上由于胸腔积气，肺组织萎陷，肺大泡破裂或受压变小而很少能看出肺大泡的大小及数量。因此，对于肺萎陷超过50%的复发及3例首次发生气胸的病人，我们采用胸穿抽气或放置胸腔闭式引流排气后即作胸部CT检查。肺萎陷少于50%的复发病人亦作胸部CT检查，达到明确肺大泡的位置、数量、大小的目的。为手术治疗提供可靠依据。所以，我们认为，对于自发性气胸的病人，有条件的应行胸部CT检查，以便明确诊断，及时手术，减少复发及住院时间和费用。
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2.2 手术适应证 传统手术因创伤较大，对病人呼吸循环功能干扰较多，恢复慢，住院时间长等原因而受到限制。进而寻求诸如胸腔持续负压吸引、胸腔闭式引流加呼吸机正压呼吸、胸腔内注入抗生素或高渗糖等方法来促使胸膜粘连、漏口闭合。但均因疗效不确切，易复发等缺点而难以普及。VATS治疗技术的开展，给肺大泡破裂的治疗提供了新的途径。其微创、无血、快捷、疗效确切的优点得到广泛认同。因此，我们认为其手术适应证可适当放宽。现综合国内各家报道，结合我们体会，建议如下：(1)多发性肺大泡破裂所致的首发或复发性气胸；(2)持续漏气(3～5天以上)之自发性气胸；(3)肺大泡破裂引起张力性气胸；(4)合并有胸腔感染或出血的自发性气胸；(5)影响呼吸功能的多发性肺大泡或巨型肺大泡。本组有2例慢性支气管炎、肺气肿肺大泡破裂的老年病人，术前肺气肿分级达Ⅲ～Ⅳ级，漏气时间最长达24天。经积极术前准备后，顺利施行手术。术后肺气肿分级改善为Ⅰ～Ⅱ级。这是因为手术处理了肺大泡，使原来受压的肺组织复张，增加了有效气体交换面积，使病情减轻。因此，对多发性肺大泡、巨型肺大泡影响呼吸功能者，应尽量争取手术治疗[2]。
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2.3 治疗 应用VATS治疗肺大泡目前常用方法有EndoGIA切除术、钛夹间断钳闭法、电凝法、缝扎法、内腔镜圈套器结扎法及激光疗法等[3]，各有其优缺点，术中应根据肺大泡的大小、数目、手术熟练程度及当地条件择优采用。本组病例均采用拔去操作套管，用普通手术器械代替VATS操作器械进胸操作，特别是将肺大泡钳闭后向操作孔提靠，减少操作深度，极大地增加了操作的灵活性及有利于手术配合。采用结扎法或缝扎加结扎法处理肺大泡可减少新的肺破坏，减少漏气[2]。大部分病例达到术时止漏。对于肺大泡数量较多的病例，采用VATS加小切口(6～8cm)施术，没有使用EndoGIA切除，降低手术费用，使病人易于接受。术中对已结扎的肺大泡采用钳破而不切除，有利于减少肺脏创面，减少渗出及漏气，促进局部粘连愈合。至于缝扎所致的针眼漏气，可以不作处理，让其自行闭合，常于术后48小时内停止漏气。术后常规留置胸腔闭式引流管，利于残气及渗液的排出。
3 参考文献
1 王 俊.自发性气胸的胸腔镜手术治疗.中华外科杂志，1994，10(9)：589.
2 王 俊，陈鸿义，李剑锋，等.巨型肺大泡性肺气肿的胸腔镜手术治疗.中华外科杂志，1997，35(9)：544.
3 朱成楚，叶加洪，叶中瑞，等.电视胸腔镜手术34例报告.中国胸心血管外科临床杂志，1996，3(3)：159., 百拇医药
单位：广东省深圳市宝安人民医院胸外科(518101)
关键词：电视；气胸；治疗；胸腔镜检查
实用医学杂志991009 摘 要 目的：探讨电视胸腔镜治疗自发性气 胸的适应证及疗效。方法：对20例自发性气胸患者在静脉复合全麻下，经电视胸腔镜处理。结果：术后第1天20例病人均能起床活动及正常进食，伤口疼痛轻；术后第3天胸片均示肺复张良好，术后住院时间3～10天，平均7天。近期随访无复发。结论：电视胸腔镜下治疗自发性气胸方法快捷，疗效确切，创伤小，值得推广。
自发性气胸是常见临床急症，绝大部分是由先天性或后天性肺大泡破裂所引起。大部分病人经内科常规治疗治愈。约20%之病人因反复发作、持续漏气、合并出血、脓胸等原因需外科手术治疗[1]。传统手术方法为肺大泡切除、胸膜固定术，效果肯定。自90年代以来，国内外陆续开展用电视胸腔镜(videoassistedth oracoscopic surgery,VATS)治疗肺大泡破裂，取得令人满意的效果。我院自1998年8月～1999年6月用VATS治疗肺大泡破裂共20例，现结合文献，对有关问题进行讨论。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20例，男16例，女4例，年龄18～74岁。入院后行胸腔闭式引流排气15例，胸穿抽气5例。首次发生气胸3例，复发性气胸14例，持续漏气5例，漏气时间7～24天，其中3例为复发性；伴血胸1例。无明显肺部病史12例，有肺部病史8例。病变位于左上肺11例，右上肺9例。术前胸部CT检查16例，均示单侧多发性肺大泡，数量3～10个，直径1～4cm。
1.2 手术方法 双腔气管导管插管，静脉复合全麻，单侧肺通气，健侧卧位。腋中线第7肋间开口经胸腔镜套管进胸，置入胸腔镜检查。根据病变部位于腋前线第4或第5肋间，腋后线第6或第7肋间开口置入操作套管，电凝处理粘连带。1例血胸者为粘连带撕裂壁层胸膜出血，用电凝止血。拔去操作套管，用普通大血管钳伸入胸腔，提起肺大泡，于基底部上钳，并向操作孔提靠。用大血管钳带7号丝线结扎。对于基底部较深、较宽的肺大泡，提起后用圆针作深部缝扎加结扎。2例肺大泡较多，有8～10个，部分呈串珠状，则加用小切口(6～8cm)在胸腔镜配合下，依次缝扎加基底部结扎。所有肺大泡均给予钳破而不切除。请麻醉师给术侧缓慢通气，查无肺大泡遗漏，则倒入少量生理盐水检查。除2例缝扎较多之病人有少许针眼漏气外，其余病例均达到术时止漏。术中出血20～50ml。术毕常规留置胸腔闭式引流管。手术时间1～2.5小时，平均1.5小时。
, 百拇医药
1.3 结果 本组术后第1天均能起床活动及正常进食，伤口疼痛轻。1例继发于肺结核的病人术后胸管引流量较多，第1天达300ml，后逐日减少，于术后第4天拔除胸管，考虑与其体质差、创面较大、渗出较多有关。其余病例胸管引流量少，约50～100 ml，17例术后第2天拔除胸管。2例术后漏气<48小时，为继发于慢性支气管炎、肺气肿病人，与缝扎较多有关，于术后第3天停止漏气而顺利拔管。全组病人术后第3天摄胸片均示肺复张良好。术后住院时间3～10天，平均7天。近期随访无复发。
2 讨论
2.1 诊断 突发胸痛，伴有呼吸困难，气胸体征，结合胸片检查可确诊自发性气胸。但在胸片上由于胸腔积气，肺组织萎陷，肺大泡破裂或受压变小而很少能看出肺大泡的大小及数量。因此，对于肺萎陷超过50%的复发及3例首次发生气胸的病人，我们采用胸穿抽气或放置胸腔闭式引流排气后即作胸部CT检查。肺萎陷少于50%的复发病人亦作胸部CT检查，达到明确肺大泡的位置、数量、大小的目的。为手术治疗提供可靠依据。所以，我们认为，对于自发性气胸的病人，有条件的应行胸部CT检查，以便明确诊断，及时手术，减少复发及住院时间和费用。
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2.2 手术适应证 传统手术因创伤较大，对病人呼吸循环功能干扰较多，恢复慢，住院时间长等原因而受到限制。进而寻求诸如胸腔持续负压吸引、胸腔闭式引流加呼吸机正压呼吸、胸腔内注入抗生素或高渗糖等方法来促使胸膜粘连、漏口闭合。但均因疗效不确切，易复发等缺点而难以普及。VATS治疗技术的开展，给肺大泡破裂的治疗提供了新的途径。其微创、无血、快捷、疗效确切的优点得到广泛认同。因此，我们认为其手术适应证可适当放宽。现综合国内各家报道，结合我们体会，建议如下：(1)多发性肺大泡破裂所致的首发或复发性气胸；(2)持续漏气(3～5天以上)之自发性气胸；(3)肺大泡破裂引起张力性气胸；(4)合并有胸腔感染或出血的自发性气胸；(5)影响呼吸功能的多发性肺大泡或巨型肺大泡。本组有2例慢性支气管炎、肺气肿肺大泡破裂的老年病人，术前肺气肿分级达Ⅲ～Ⅳ级，漏气时间最长达24天。经积极术前准备后，顺利施行手术。术后肺气肿分级改善为Ⅰ～Ⅱ级。这是因为手术处理了肺大泡，使原来受压的肺组织复张，增加了有效气体交换面积，使病情减轻。因此，对多发性肺大泡、巨型肺大泡影响呼吸功能者，应尽量争取手术治疗[2]。
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2.3 治疗 应用VATS治疗肺大泡目前常用方法有EndoGIA切除术、钛夹间断钳闭法、电凝法、缝扎法、内腔镜圈套器结扎法及激光疗法等[3]，各有其优缺点，术中应根据肺大泡的大小、数目、手术熟练程度及当地条件择优采用。本组病例均采用拔去操作套管，用普通手术器械代替VATS操作器械进胸操作，特别是将肺大泡钳闭后向操作孔提靠，减少操作深度，极大地增加了操作的灵活性及有利于手术配合。采用结扎法或缝扎加结扎法处理肺大泡可减少新的肺破坏，减少漏气[2]。大部分病例达到术时止漏。对于肺大泡数量较多的病例，采用VATS加小切口(6～8cm)施术，没有使用EndoGIA切除，降低手术费用，使病人易于接受。术中对已结扎的肺大泡采用钳破而不切除，有利于减少肺脏创面，减少渗出及漏气，促进局部粘连愈合。至于缝扎所致的针眼漏气，可以不作处理，让其自行闭合，常于术后48小时内停止漏气。术后常规留置胸腔闭式引流管，利于残气及渗液的排出。
3 参考文献
1 王 俊.自发性气胸的胸腔镜手术治疗.中华外科杂志，1994，10(9)：589.
2 王 俊，陈鸿义，李剑锋，等.巨型肺大泡性肺气肿的胸腔镜手术治疗.中华外科杂志，1997，35(9)：544.
3 朱成楚，叶加洪，叶中瑞，等.电视胸腔镜手术34例报告.中国胸心血管外科临床杂志，1996，3(3)：159., 百拇医药
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