从部分贫困县住院分娩资料分析看农村地区围产保健对策
作者：王燕 安琳 高燕秋
单位：北京医科大学妇幼卫生学系 100083
关键词：住院分娩；床位使用率；工作负荷；剖腹产；住院天数
卫生保健990113 摘 要 利用1996年在四川省和陕西省4个卫-Ⅵ项目县县乡两级医院，采用前瞻性研究方法收集的住院分娩资料，着重分析了产科床位使用率、产科接生工作负荷、产妇住院天数、剖腹产比例。结果显示：产科床位使用率不高，绝大多数医院都有50%以上的产科床位日没有利用；接生工作负荷亦不高，各医院从事接生人员的1周平均接生数在0.5～2.6之间；在一些乡卫生院产妇住院时间短，50%以上的产妇住院不满1天；陕西的两县剖腹产比例偏低。结果提示在贫困农村围产保健工作的对策：(1)重点应放在减少住院分娩的障碍因素、提高产妇对医院产科服务的利用上，而不应盲目增加产科的床位与人力；(2)使医院产科部分人员走出医院，开展围产保健宣教与服务，县级产科人员可从事培训工作，从而使产科人力资源潜力得到更充分发挥；(3)加强村卫生人员产后访视技能的培训，同时对乡级产科人员培训时应注意强调产后密切观察至少2小时再允许产妇出院；(4)在剖腹产比例过低的地区开展围产保健项目时有针对性地开展宣教，消除人们对剖腹产术的不正确认识，同时，通过进修培训提高产科医生对剖腹产指征的掌握及剖腹产技术。
, 百拇医药
Strategies on Perinatal Health Cares in Rural Areas:Basing on an Analysis to the Data of Deliveries in Hospitals in Four Poor Counties of China
Wang Yan,An Lin,Gao Yan Qiu
Department of Maternal and Child Health,Beijing Medical University,Beijing,100083
Abstract:Basing on data obtained prospectively on admissions to the midwifery services in County General Hospitals,Maternal and Child Health Stations,Central Township Hospitals and Regular Township Hospitals in four poor counties of Sichuan Province and Shanxi Province,the study analyzed bed occupancy rates,midwifery service load,average days in hospital for delivered mothers and proportion of cesarean sections in obstetrical departments of these hospitals.The results showed that these obstetrical departments were not fully utilized.In each studied hospital the obstetric bed occupancy rate did not reach 50% except one county general hospital;the average number of deliveries a week per midwife of doctor was only 0.5-2.6.The result also revealed in some township hospitals mothers stayed a few hours in hospitals after delivery.In two counties from Shanxi Province the proportion of cesarean section was relatively low;the proportions of cesarean section ranged from 3% to 9% in three hospitals of county level and there was almost no cesarean section conduction in township hospitals.The results suggest the strategies of perinatal health cares in rural areas as the followings:(1)the further work should focus on increasing the utilization of women for obstetrical services rather than extending obstetric beds or personnel;(2)part of obstetric personnel should go out of the hospitals to provide services of disseminate health care knowledge;(3)postpartum visit skill should be emphasized when training village midwife;(4)in some areas the correct knowledge on the conduction of cesarean section should be given to villagers and cesarean section skill and indication should be trained to obstetric doctors.
, 百拇医药
Key Words:Delivery in hospital Bed occupancy rates Midwifery service load Cesarean section Average days in hospital for delivered mothers
1 资料来源
本研究因属世界银行综合性妇幼卫生项目(即卫-Ⅵ)的一部分，故研究地点定在开展卫-Ⅵ项目的四川省和陕西省。研究者采取分层随机抽样的方法，在四川省与陕西省各选取两个县作为研究样本县。首先依据1992年基线调查得到的住院分娩率的高低将项目县在省内排序，保留人口数在25万及以上的县(为能在3个月内收集到足够研究数量的住院分娩产妇)，然后等分成4层，从最上层随机抽取1个县作为1个样本县，从最下层随机抽取1个县作为1个样本县，这样研究地点为4个县，即四川省井研县与云阳县；陕西省商州市(县级)与靖边县。
进一步，采用前瞻登记在医院分娩的每个产妇的情况而获取资料。由研究者制定了统一的产妇登记表及各项说明，并对负责登记的各医院的医生进行了培训。产妇登记表的内容包括产妇住址、分娩方式、危险因素状况、入院日期及出院日期等。登记在4个县(市)的县(市)医院、妇保院、部分中心乡卫生院和部分普通乡卫生院进行，于1996年9月初开始，计划在1个/类医院登记满100名产妇为止，或至1996年11月下旬为止，而实际上有些医院登记时期较短且住院分娩数过少。具体的资料来源见表1第(2)～(5)列，在4县(市)31所医院共记录了1118例住院分娩产妇的情况。本文仅利用住院天数、分娩方式等部分信息，结合医院产科床位数及医务人员数加以分析。
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2 结果与分析
2.1 产科床位使用率
根据出院日期与入院日期得到产妇实际占用的床日数，用实际占用的床日数除以该时期医院产科拥有的床日数得到产科床位使用率，见表1第(7)列。从表1可以看出，4县的产科床位利用情况不尽相同，总的来说没有充分利用，各县被调查医院平均床位使用率在20%～40%之间，井研县为30.0%；云阳县为25.1%；商州市为38.8%；靖边县为20.1%。从各医院来看，除了商州市市级医院产科床位利用较充分，市医院产科床位使用率达70.3%，市妇保院产科床位使用率近50%外，其余各县各类医院产科床位使用率均不足50%。对于四川省的井研县和云阳县来说，存在的问题是县妇保院和普通乡卫生院产科床位利用差，仅在10+%；对于陕西省的商州市和靖边县来说，最大的问题是中心乡卫生院产科床位基本未发挥作用，产科床位使用率不足10%。
表1 被研究医院产科实际床位使用率及接生工作负荷 县名(1)
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医院(2)
医院数
(3)
登记期
(天)(4)
产妇数
(5)
产科床位数
(张)②(6)
床位使用率
(%)(7)
接生医务
人员数③(8)
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接产数/
每人/周
(9)
井研县
县医院
1
102
100
10
42.5
3
2.3
县妇保院
, 百拇医药
1
105
39
11
18.3
3
0.9
中心乡卫生院
4
98
87
5
45.3
, 百拇医药 4
1.6
普通乡卫生院
10
99
82
4
13.2
5
1.2
小计
16
-
308
, http://www.100md.com
30
30.0
15
1.4④
云阳县
县医院
1
81
102
16
35.3
4
2.2
, 百拇医药
县妇保院
1
80
23
6
12.1
4
0.5
中心乡卫生院
3
86
101
15
, 百拇医药 28.3
4.5
1.8
普通乡卫生院
2
83
78
12
13.7
2.5
2.6
小计
7
-
, 百拇医药
304
49
25.1
15
1.7
商州市
市医院
1
71
100
10
70.3
5
, http://www.100md.com 2.0
市妇保院
1
98
100
10
49.1
5
1.4
中心乡卫生院
3
81
98
11
, 百拇医药
4.9
5
1.7
普通乡卫生院
6
82
91
3
30.1
3.5
2.2
小计
11
, http://www.100md.com -
389
34
38.8
18.5
1.8
靖边县①
县医院
1
76
96
6
28.3
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4
2.2
中心乡卫生院
3
50
10
11
7.3
3
0.5
普通乡卫生院
3
50
, http://www.100md.com 11
6
31.3
2
0.8
小计
7
-
117
23
20.1
9
1.5
注释：①靖边县妇保院无病床，故无住院分娩产妇；
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②县医院与县保健院产科床位数是实际调查得到的产科床位数；中心乡卫生院和普通乡卫生院产科床位是按乡卫生院床位数的20%计算而得到的(因乡卫生院床位数未明确分科室)；
③县医院为助产士数(因县医院一般仅助产士接生，有问题医生协助)；县妇保院为专门从事接生的医生数(妇保院无助产士)；乡卫生院按妇产科医生数的50%计算；
④小计每人每周接生数=Σ产妇数/Σ人员数×登记天数。
2.2 接生工作负荷
根据调查期间分娩数及各医院全日从事接生人员数计算得到的平均每星期每名接生人员接生数列在表1第(9)列，从中可以看出从事接生人员的工作负荷不重，平均每星期每名接生人员接生数在0.5～2.6之间。比较而言，4个县医院接生负荷最重，分别平均每人每周接生2.3、2.2、2.0、2.2个，虽然在数量上不及云阳县普通乡卫生院高(2.6个分娩/每人/每周)，但考虑到县医院的分娩中复杂病例占的比例很可能较高，使其负荷更重一些。值得注意的是，3个县妇幼保健院的接生负荷都是各县中最小的，平均每星期每名接生人员接生分别为0.9、0.5、1.4个。另外，靖边县中心乡卫生院和普通乡卫生院基本没有起到住院分娩医院的作用，在50天观察期间中3所中心乡卫生院及3所普通乡卫生院，分娩数仅分别为10、11例，由此计算的接生负荷最小，分别为0.5和0.8，即平均每星期每名接生人员接生不足1个。
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2.3 住院天数
在对产妇的登记表上，记录了入院日期及出院日期，用入院日期减出院日期得到住院天数。表2 被研究医院不同分娩方式产妇的住院天数 县名
医院
阴道产
剖腹产
产妇数
平均
住院天数
住院<1天的比例
(%)
产妇数
, 百拇医药
(剖腹产占
的比例)
平均
住院天数
住院<1天的比例
(%)
井研县
县医院
61
2.9
4.9
39
(0.39)
, 百拇医药
6.6
0.0
县妇保院
26
3.8
0.0
13
(0.33)
8.6
0.0
中心乡卫生院
77
1.9
, http://www.100md.com
3.9
10
(0.11)
7.7
0.0
普通乡卫生院
77
2.1
2.6
4
(0.05)
7.8
0.0
, 百拇医药
云阳县
县医院
77
3.8
6.5
24
(0.31)
6.6
0.0
县妇保院
21
2.4
4.8
, 百拇医药
1
(0.05)
7.0
0.0
中心乡卫生院
85
2.5
20.0
15
(0.15)
9.4
0.0
普通乡卫生院
, http://www.100md.com
66
0.8
50.0
9
(0.12)
8.7
0.0
商州市
市医院
91
4.4
0.0
6
, 百拇医药
(0.06)
12.0
0.0
市妇保院
91
4.2
2.2
9
(0.09)
11.1
0.0
中心乡卫生院
93
, 百拇医药
0.5
71.0
1
(0.01)
1.0
0.0
普通乡卫生院
90
0.9
36.7
0
(0.00)
-
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-
靖边县
县医院
92
1.3
7.6
3
(0.03)
5.7
0.0
中心乡卫生院
10
4.0
, 百拇医药
10.0
0
(0.00)
-
-
普通乡卫生院
11
8.6
0.0
0
(0.00)
-
-
, http://www.100md.com 注释：观察期间在该医院分娩的产妇中，剖腹产占总产妇数的比例，如井研县县医院在观察期间的剖腹产的比例为：39/(61+39)=0.39
从表2可以看出，对于阴道产的妇女，大多数医院住院天数在0～8天之间，平均住院2～4天，从住院不满1天的产妇比例来看，大多数医院这个比例较低，在10%以内。值得注意的是，在云阳县普通乡卫生院、商州市中心乡和普通乡卫生院平均住院天数不足1天，同时住院天数不满1天的产妇比例分别高达50%、71%、37%，这说明在这些乡卫生院分娩的产妇中有相当一部分产妇分娩后，最多滞留了几小时就出院了。而在靖边县普通乡卫生院则出现相反情况，阴道产妇女平均住院长达8.6天，最短为3天，最长为15天，这与一般规律不符。但靖边县乡卫生院分娩的产妇很少，50天期间，在3所普通乡卫生院中，只接生了11例，住院天数较长，可能是偶然因素造成的，也可能是人为因素所致。
表2亦显示，对于剖腹产的妇女，各医院住院天数在1～21天之间，平均住院6～12天，是比较合理的。
, 百拇医药
2.4 分娩方式
从表2分娩产妇中剖腹产所占比例可以看出，剖腹产比例在各(类)医院差异很大。概括地说，四川的两县高，陕西的两县低。四川省的井研县县医院、县妇保院、云阳县县医院，剖腹产比例分别达39%、33%、31%；中心乡卫生院亦达11%～15%。而在陕西省的两县被研究医院接产方式主要为阴道产，剖腹产的比例很低，乡卫生院基本不实施剖腹产，剖腹产比例最高的是在商州市妇保院为9%，而两市/县医院剖腹产比例仅分别为6%和3%。
3 讨论
3.1 由于出生数是有季节波动的，本研究的调查期仅2～3个月(1996年9～11月)，计算的床位使用和接生负荷可能受住院分娩淡季的影响，为此，本文作者在1997年初补充收集了该4县县医院和县保健院1996年全年住院分娩数。据此，计算了月平均分娩数，与之比较，调查期的月平均分娩数相当于或高于全年月平均分娩数，说明本文中计算得到的床位使用率低和接生负荷小不能用调查期可能是住院分娩淡季来解释。
, 百拇医药
3.2 本研究虽只分析了4个县(市)的情况，但样本是从四川省和陕西省世行卫-Ⅵ项目县中分层随机抽取的，从该4县反映出的问题对卫-Ⅵ项目县或类似的贫困县的情况有一定借鉴作用。
3.3 本研究采用前瞻性研究方法，对在医院分娩的产妇逐一进行登记入院日期与出院日期，从而得到产科床位使用率与接生负荷。这个结果比通常利用医院报告的资料更具可信性。
4 问题与建议
4.1 本研究发现绝大多数县乡两级医院床位使用率低，即除商州市市医院床位使用率达70%外，其余被研究医院床位使用率不足50%。但1996年妇幼统计报表显示该4县(市)住院分娩率亦不高，井研县为45.2%，云阳县为24.2%，商州市为55%，靖边县仅为10%。结果提示该4县(市)的围产保健工作重点应放在提高产妇对医院产科服务利用上，亦提示在该研究地区如果进一步提高住院分娩率，尚有产科床位的保证。建议在开展围产保健项目过程中不应急于扩建产科及增加床位，而应有针对性地减少住院分娩的障碍因素，从而使产科资源得到更充分利用。
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4.2 本研究是按医院产科全工作日从事接产工作的人数计算的人均接生数，结果表明产科接生负荷不大，即最高每人每周接生2.6个，最低每人每两周才接生1个。接生数过少，一方面难以维持技术熟练，另一方面浪费人力资源。建议在开展围产保健项目过程中不应盲目增加产科人力，而应使产科部分人员走出医院走进村庄，开展围产保健宣教与服务，提高产妇住院分娩；县级产科人员可从事培训工作，从而使产科人力资源潜力得到更充分发挥。
4.3 从对分娩产妇住院天数的分析，本研究发现在一些乡卫生院分娩妇女的住院时间短，如，对于阴道产妇女，云阳县普通乡卫生院平均住院0.8天，商州中心乡卫生院平均住院仅0.5天，半数以上的产妇住院不足1天，这可能与乡卫生院吃住条件较差、妇女经济承受能力低等因素有关，这种情况很可能在许多贫困农村乡卫生院也类似。由于妇女分娩后在医院滞留时间很短，产妇及新生儿很可能在回家后出现问题。建议培训村卫生人员时注意强调产后访视的必要性并使其具有产后访视的技能；培训乡级产科人员时应注意强调产后密切观察至少2小时再允许出院。
, 百拇医药
4.4 本次研究发现被研究的陕西两县剖腹产比例偏低，尤其是靖边县，其县医院是本县唯一能实施剖腹产的医院，但剖腹产比例仅为3.2%，结合该县住院分娩率仅10%，如果以总出生数作分母，该县剖腹产比例不到0.3%。虽然剖腹比例没有明确的参考值范围，但0.3%的比例还是过低了。及时、适当的剖腹产是降低围产死亡率且保证婴儿正常发育的重要措施。在靖边县调查时我们了解到当地妇女对剖腹产术存有不正确的认识，过份恐惧，极端的例子使有些妇女遇难产时宁愿采取碎尸胎儿以保妇女生命也不接受剖腹产。除了人们对剖腹产术的不正确认识之外，贫穷、想再生孩子、医生技术等因素也是影响产妇接受剖腹产的原因。类似的情况很可能在许多贫困农村地区亦存在。建议在剖腹产比例过低的地区开展围产保健项目时有针对性地开展宣教，消除人们对剖腹产术的不正确认识，同时，通过进修培训提高产科医生对剖腹产指征的掌握和剖腹产技术。
4.5 本研究结果表明在陕西两县中心乡卫生院与普通乡卫生院产科功能区别不明显，中心乡卫生院作为转诊医院其功能应优于普通乡卫生院，但从分析的剖腹产比例、床位使用率、接生负荷来看，未见中心乡卫生院的优势，反而对其利用的更差一些。对中心乡卫生院产科利用不充分的原因有待于进一步调查分析，这一问题应引起一定重视，因为对中心乡卫生院的投资，如产科人力、床位等，都较普通乡卫生院大，如果不能利用，则是卫生资源的浪费。
(本研究设计时，重庆直辖市尚未建立，本文延用当时的隶属关系，按目前的隶属关系，云阳县属重庆直辖市。)
本文是世界银行提供贷款进行的卫生项目课题之一
收稿 1998—10—06, 百拇医药
单位：北京医科大学妇幼卫生学系 100083
关键词：住院分娩；床位使用率；工作负荷；剖腹产；住院天数
卫生保健990113 摘 要 利用1996年在四川省和陕西省4个卫-Ⅵ项目县县乡两级医院，采用前瞻性研究方法收集的住院分娩资料，着重分析了产科床位使用率、产科接生工作负荷、产妇住院天数、剖腹产比例。结果显示：产科床位使用率不高，绝大多数医院都有50%以上的产科床位日没有利用；接生工作负荷亦不高，各医院从事接生人员的1周平均接生数在0.5～2.6之间；在一些乡卫生院产妇住院时间短，50%以上的产妇住院不满1天；陕西的两县剖腹产比例偏低。结果提示在贫困农村围产保健工作的对策：(1)重点应放在减少住院分娩的障碍因素、提高产妇对医院产科服务的利用上，而不应盲目增加产科的床位与人力；(2)使医院产科部分人员走出医院，开展围产保健宣教与服务，县级产科人员可从事培训工作，从而使产科人力资源潜力得到更充分发挥；(3)加强村卫生人员产后访视技能的培训，同时对乡级产科人员培训时应注意强调产后密切观察至少2小时再允许产妇出院；(4)在剖腹产比例过低的地区开展围产保健项目时有针对性地开展宣教，消除人们对剖腹产术的不正确认识，同时，通过进修培训提高产科医生对剖腹产指征的掌握及剖腹产技术。
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Strategies on Perinatal Health Cares in Rural Areas:Basing on an Analysis to the Data of Deliveries in Hospitals in Four Poor Counties of China
Wang Yan,An Lin,Gao Yan Qiu
Department of Maternal and Child Health,Beijing Medical University,Beijing,100083
Abstract:Basing on data obtained prospectively on admissions to the midwifery services in County General Hospitals,Maternal and Child Health Stations,Central Township Hospitals and Regular Township Hospitals in four poor counties of Sichuan Province and Shanxi Province,the study analyzed bed occupancy rates,midwifery service load,average days in hospital for delivered mothers and proportion of cesarean sections in obstetrical departments of these hospitals.The results showed that these obstetrical departments were not fully utilized.In each studied hospital the obstetric bed occupancy rate did not reach 50% except one county general hospital;the average number of deliveries a week per midwife of doctor was only 0.5-2.6.The result also revealed in some township hospitals mothers stayed a few hours in hospitals after delivery.In two counties from Shanxi Province the proportion of cesarean section was relatively low;the proportions of cesarean section ranged from 3% to 9% in three hospitals of county level and there was almost no cesarean section conduction in township hospitals.The results suggest the strategies of perinatal health cares in rural areas as the followings:(1)the further work should focus on increasing the utilization of women for obstetrical services rather than extending obstetric beds or personnel;(2)part of obstetric personnel should go out of the hospitals to provide services of disseminate health care knowledge;(3)postpartum visit skill should be emphasized when training village midwife;(4)in some areas the correct knowledge on the conduction of cesarean section should be given to villagers and cesarean section skill and indication should be trained to obstetric doctors.
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Key Words:Delivery in hospital Bed occupancy rates Midwifery service load Cesarean section Average days in hospital for delivered mothers
1 资料来源
本研究因属世界银行综合性妇幼卫生项目(即卫-Ⅵ)的一部分，故研究地点定在开展卫-Ⅵ项目的四川省和陕西省。研究者采取分层随机抽样的方法，在四川省与陕西省各选取两个县作为研究样本县。首先依据1992年基线调查得到的住院分娩率的高低将项目县在省内排序，保留人口数在25万及以上的县(为能在3个月内收集到足够研究数量的住院分娩产妇)，然后等分成4层，从最上层随机抽取1个县作为1个样本县，从最下层随机抽取1个县作为1个样本县，这样研究地点为4个县，即四川省井研县与云阳县；陕西省商州市(县级)与靖边县。
进一步，采用前瞻登记在医院分娩的每个产妇的情况而获取资料。由研究者制定了统一的产妇登记表及各项说明，并对负责登记的各医院的医生进行了培训。产妇登记表的内容包括产妇住址、分娩方式、危险因素状况、入院日期及出院日期等。登记在4个县(市)的县(市)医院、妇保院、部分中心乡卫生院和部分普通乡卫生院进行，于1996年9月初开始，计划在1个/类医院登记满100名产妇为止，或至1996年11月下旬为止，而实际上有些医院登记时期较短且住院分娩数过少。具体的资料来源见表1第(2)～(5)列，在4县(市)31所医院共记录了1118例住院分娩产妇的情况。本文仅利用住院天数、分娩方式等部分信息，结合医院产科床位数及医务人员数加以分析。
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2 结果与分析
2.1 产科床位使用率
根据出院日期与入院日期得到产妇实际占用的床日数，用实际占用的床日数除以该时期医院产科拥有的床日数得到产科床位使用率，见表1第(7)列。从表1可以看出，4县的产科床位利用情况不尽相同，总的来说没有充分利用，各县被调查医院平均床位使用率在20%～40%之间，井研县为30.0%；云阳县为25.1%；商州市为38.8%；靖边县为20.1%。从各医院来看，除了商州市市级医院产科床位利用较充分，市医院产科床位使用率达70.3%，市妇保院产科床位使用率近50%外，其余各县各类医院产科床位使用率均不足50%。对于四川省的井研县和云阳县来说，存在的问题是县妇保院和普通乡卫生院产科床位利用差，仅在10+%；对于陕西省的商州市和靖边县来说，最大的问题是中心乡卫生院产科床位基本未发挥作用，产科床位使用率不足10%。
表1 被研究医院产科实际床位使用率及接生工作负荷 县名(1)
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医院(2)
医院数
(3)
登记期
(天)(4)
产妇数
(5)
产科床位数
(张)②(6)
床位使用率
(%)(7)
接生医务
人员数③(8)
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接产数/
每人/周
(9)
井研县
县医院
1
102
100
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42.5
3
2.3
县妇保院
, 百拇医药
1
105
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18.3
3
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中心乡卫生院
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1.6
普通乡卫生院
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1.2
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1.4④
云阳县
县医院
1
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县妇保院
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中心乡卫生院
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普通乡卫生院
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商州市
市医院
1
71
100
10
70.3
5
, http://www.100md.com 2.0
市妇保院
1
98
100
10
49.1
5
1.4
中心乡卫生院
3
81
98
11
, 百拇医药
4.9
5
1.7
普通乡卫生院
6
82
91
3
30.1
3.5
2.2
小计
11
, http://www.100md.com -
389
34
38.8
18.5
1.8
靖边县①
县医院
1
76
96
6
28.3
, http://www.100md.com
4
2.2
中心乡卫生院
3
50
10
11
7.3
3
0.5
普通乡卫生院
3
50
, http://www.100md.com 11
6
31.3
2
0.8
小计
7
-
117
23
20.1
9
1.5
注释：①靖边县妇保院无病床，故无住院分娩产妇；
, http://www.100md.com
②县医院与县保健院产科床位数是实际调查得到的产科床位数；中心乡卫生院和普通乡卫生院产科床位是按乡卫生院床位数的20%计算而得到的(因乡卫生院床位数未明确分科室)；
③县医院为助产士数(因县医院一般仅助产士接生，有问题医生协助)；县妇保院为专门从事接生的医生数(妇保院无助产士)；乡卫生院按妇产科医生数的50%计算；
④小计每人每周接生数=Σ产妇数/Σ人员数×登记天数。
2.2 接生工作负荷
根据调查期间分娩数及各医院全日从事接生人员数计算得到的平均每星期每名接生人员接生数列在表1第(9)列，从中可以看出从事接生人员的工作负荷不重，平均每星期每名接生人员接生数在0.5～2.6之间。比较而言，4个县医院接生负荷最重，分别平均每人每周接生2.3、2.2、2.0、2.2个，虽然在数量上不及云阳县普通乡卫生院高(2.6个分娩/每人/每周)，但考虑到县医院的分娩中复杂病例占的比例很可能较高，使其负荷更重一些。值得注意的是，3个县妇幼保健院的接生负荷都是各县中最小的，平均每星期每名接生人员接生分别为0.9、0.5、1.4个。另外，靖边县中心乡卫生院和普通乡卫生院基本没有起到住院分娩医院的作用，在50天观察期间中3所中心乡卫生院及3所普通乡卫生院，分娩数仅分别为10、11例，由此计算的接生负荷最小，分别为0.5和0.8，即平均每星期每名接生人员接生不足1个。
, 百拇医药
2.3 住院天数
在对产妇的登记表上，记录了入院日期及出院日期，用入院日期减出院日期得到住院天数。表2 被研究医院不同分娩方式产妇的住院天数 县名
医院
阴道产
剖腹产
产妇数
平均
住院天数
住院<1天的比例
(%)
产妇数
, 百拇医药
(剖腹产占
的比例)
平均
住院天数
住院<1天的比例
(%)
井研县
县医院
61
2.9
4.9
39
(0.39)
, 百拇医药
6.6
0.0
县妇保院
26
3.8
0.0
13
(0.33)
8.6
0.0
中心乡卫生院
77
1.9
, http://www.100md.com
3.9
10
(0.11)
7.7
0.0
普通乡卫生院
77
2.1
2.6
4
(0.05)
7.8
0.0
, 百拇医药
云阳县
县医院
77
3.8
6.5
24
(0.31)
6.6
0.0
县妇保院
21
2.4
4.8
, 百拇医药
1
(0.05)
7.0
0.0
中心乡卫生院
85
2.5
20.0
15
(0.15)
9.4
0.0
普通乡卫生院
, http://www.100md.com
66
0.8
50.0
9
(0.12)
8.7
0.0
商州市
市医院
91
4.4
0.0
6
, 百拇医药
(0.06)
12.0
0.0
市妇保院
91
4.2
2.2
9
(0.09)
11.1
0.0
中心乡卫生院
93
, 百拇医药
0.5
71.0
1
(0.01)
1.0
0.0
普通乡卫生院
90
0.9
36.7
0
(0.00)
-
, http://www.100md.com
-
靖边县
县医院
92
1.3
7.6
3
(0.03)
5.7
0.0
中心乡卫生院
10
4.0
, 百拇医药
10.0
0
(0.00)
-
-
普通乡卫生院
11
8.6
0.0
0
(0.00)
-
-
, http://www.100md.com 注释：观察期间在该医院分娩的产妇中，剖腹产占总产妇数的比例，如井研县县医院在观察期间的剖腹产的比例为：39/(61+39)=0.39
从表2可以看出，对于阴道产的妇女，大多数医院住院天数在0～8天之间，平均住院2～4天，从住院不满1天的产妇比例来看，大多数医院这个比例较低，在10%以内。值得注意的是，在云阳县普通乡卫生院、商州市中心乡和普通乡卫生院平均住院天数不足1天，同时住院天数不满1天的产妇比例分别高达50%、71%、37%，这说明在这些乡卫生院分娩的产妇中有相当一部分产妇分娩后，最多滞留了几小时就出院了。而在靖边县普通乡卫生院则出现相反情况，阴道产妇女平均住院长达8.6天，最短为3天，最长为15天，这与一般规律不符。但靖边县乡卫生院分娩的产妇很少，50天期间，在3所普通乡卫生院中，只接生了11例，住院天数较长，可能是偶然因素造成的，也可能是人为因素所致。
表2亦显示，对于剖腹产的妇女，各医院住院天数在1～21天之间，平均住院6～12天，是比较合理的。
, 百拇医药
2.4 分娩方式
从表2分娩产妇中剖腹产所占比例可以看出，剖腹产比例在各(类)医院差异很大。概括地说，四川的两县高，陕西的两县低。四川省的井研县县医院、县妇保院、云阳县县医院，剖腹产比例分别达39%、33%、31%；中心乡卫生院亦达11%～15%。而在陕西省的两县被研究医院接产方式主要为阴道产，剖腹产的比例很低，乡卫生院基本不实施剖腹产，剖腹产比例最高的是在商州市妇保院为9%，而两市/县医院剖腹产比例仅分别为6%和3%。
3 讨论
3.1 由于出生数是有季节波动的，本研究的调查期仅2～3个月(1996年9～11月)，计算的床位使用和接生负荷可能受住院分娩淡季的影响，为此，本文作者在1997年初补充收集了该4县县医院和县保健院1996年全年住院分娩数。据此，计算了月平均分娩数，与之比较，调查期的月平均分娩数相当于或高于全年月平均分娩数，说明本文中计算得到的床位使用率低和接生负荷小不能用调查期可能是住院分娩淡季来解释。
, 百拇医药
3.2 本研究虽只分析了4个县(市)的情况，但样本是从四川省和陕西省世行卫-Ⅵ项目县中分层随机抽取的，从该4县反映出的问题对卫-Ⅵ项目县或类似的贫困县的情况有一定借鉴作用。
3.3 本研究采用前瞻性研究方法，对在医院分娩的产妇逐一进行登记入院日期与出院日期，从而得到产科床位使用率与接生负荷。这个结果比通常利用医院报告的资料更具可信性。
4 问题与建议
4.1 本研究发现绝大多数县乡两级医院床位使用率低，即除商州市市医院床位使用率达70%外，其余被研究医院床位使用率不足50%。但1996年妇幼统计报表显示该4县(市)住院分娩率亦不高，井研县为45.2%，云阳县为24.2%，商州市为55%，靖边县仅为10%。结果提示该4县(市)的围产保健工作重点应放在提高产妇对医院产科服务利用上，亦提示在该研究地区如果进一步提高住院分娩率，尚有产科床位的保证。建议在开展围产保健项目过程中不应急于扩建产科及增加床位，而应有针对性地减少住院分娩的障碍因素，从而使产科资源得到更充分利用。
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4.2 本研究是按医院产科全工作日从事接产工作的人数计算的人均接生数，结果表明产科接生负荷不大，即最高每人每周接生2.6个，最低每人每两周才接生1个。接生数过少，一方面难以维持技术熟练，另一方面浪费人力资源。建议在开展围产保健项目过程中不应盲目增加产科人力，而应使产科部分人员走出医院走进村庄，开展围产保健宣教与服务，提高产妇住院分娩；县级产科人员可从事培训工作，从而使产科人力资源潜力得到更充分发挥。
4.3 从对分娩产妇住院天数的分析，本研究发现在一些乡卫生院分娩妇女的住院时间短，如，对于阴道产妇女，云阳县普通乡卫生院平均住院0.8天，商州中心乡卫生院平均住院仅0.5天，半数以上的产妇住院不足1天，这可能与乡卫生院吃住条件较差、妇女经济承受能力低等因素有关，这种情况很可能在许多贫困农村乡卫生院也类似。由于妇女分娩后在医院滞留时间很短，产妇及新生儿很可能在回家后出现问题。建议培训村卫生人员时注意强调产后访视的必要性并使其具有产后访视的技能；培训乡级产科人员时应注意强调产后密切观察至少2小时再允许出院。
, 百拇医药
4.4 本次研究发现被研究的陕西两县剖腹产比例偏低，尤其是靖边县，其县医院是本县唯一能实施剖腹产的医院，但剖腹产比例仅为3.2%，结合该县住院分娩率仅10%，如果以总出生数作分母，该县剖腹产比例不到0.3%。虽然剖腹比例没有明确的参考值范围，但0.3%的比例还是过低了。及时、适当的剖腹产是降低围产死亡率且保证婴儿正常发育的重要措施。在靖边县调查时我们了解到当地妇女对剖腹产术存有不正确的认识，过份恐惧，极端的例子使有些妇女遇难产时宁愿采取碎尸胎儿以保妇女生命也不接受剖腹产。除了人们对剖腹产术的不正确认识之外，贫穷、想再生孩子、医生技术等因素也是影响产妇接受剖腹产的原因。类似的情况很可能在许多贫困农村地区亦存在。建议在剖腹产比例过低的地区开展围产保健项目时有针对性地开展宣教，消除人们对剖腹产术的不正确认识，同时，通过进修培训提高产科医生对剖腹产指征的掌握和剖腹产技术。
4.5 本研究结果表明在陕西两县中心乡卫生院与普通乡卫生院产科功能区别不明显，中心乡卫生院作为转诊医院其功能应优于普通乡卫生院，但从分析的剖腹产比例、床位使用率、接生负荷来看，未见中心乡卫生院的优势，反而对其利用的更差一些。对中心乡卫生院产科利用不充分的原因有待于进一步调查分析，这一问题应引起一定重视，因为对中心乡卫生院的投资，如产科人力、床位等，都较普通乡卫生院大，如果不能利用，则是卫生资源的浪费。
(本研究设计时，重庆直辖市尚未建立，本文延用当时的隶属关系，按目前的隶属关系，云阳县属重庆直辖市。)
本文是世界银行提供贷款进行的卫生项目课题之一
收稿 1998—10—06, 百拇医药