慢性肝病患者骨矿密度检测的临床意义
作者：叶晓光 黄凤照 林 伟 邓力平
单位：广州医学院第二附属医院传染科核医学科，广州 510260
关键词：骨矿密度；慢性肝病；回归分析
广州医学院学报990206
提要 目的：探讨慢性肝病患者的骨密度(BMD)和肝损程度的关系。方法：应用双X线能量骨密度仪(LUNAR DPX-L U.S.A)对50例慢性肝病患者的骨密度进行检测和用多元回归方法进行分析。结果：慢性肝病患者的BMD为0.98±0.16，明显低于正常(P<0.05)。而且，骨密度减低的程度为肝硬化<慢性肝炎<正常对照。多元回归分析显示慢性肝病患者的年龄、碱性磷酸酶、尿素氮、肌酐、球蛋白、钾、镁、钙、钙/磷比值、镁/磷和BMD有显著性相关。结论：随着患者肝损害加重，其骨矿密度下降，并引起代谢紊乱。
, http://www.100md.com
中图分类号 R575
The Clinical Significance of the Detection of the Bone
Mineral Density in Patients with Chronic Liver Diseases
Ye Xiaoguang,Huang Fengzhao,*Lin Wei,et al
(Department of Infectious Diseases,*Department
of Nuclear Medicine,the Second Affiliated Hospital,Guangzhou Medical College,Guangzhou 510260)
, 百拇医药
Objective:To investigate the relationship between the bone mineral density(BMD) and the intensity of hepatic lesion in patients with chronic liver diseases.Me thods:BMD in 50 cases of chronic liver diseases was examined using dual energy X-ray BMD densitometer (Lunar,DPX-L,made in U.S.A),and the results were analysed by multiple regression method.Results:The BMD in chronic liver diseases was 0.98±0.16,lower than that in control with statistical significance (P<0.05).Mor eover,the degree of BMD decrease was in the following order:cirrhosis>chronic he patitis>the control.The analysis by multiple regression showed that the ages of the patients,the levels of AKP,BUN,creatinine,globulin,potassium,magnesium,calcium,calcium/phosphorus ratio and magnesium/phosphorus ratio were correlated to BMD.Conclusion:Parallelling with the degree of severity of hepatic lession,BMD de creased,and this led to the disturbance of in vivo metabolism.
, http://www.100md.com
Key words Bone mineral density；Chronic liver disease；Multiple regression analysis
肝脏与骨骼代谢的许多因素相关，肝脏疾病是导致骨质疏松的危险因素[1]，判断骨质疏松主要靠检测骨矿密度(BMD)。本文通过对慢性肝病患者的骨密度检测结果进行分析，以了解其骨密度变化规律，及与一些生化指标的关系，以及它们在慢性肝病发生、发展、发病过程中所起的作用。
1 临床资料及检测项目
1.1 病例来源 观察1992年1月～1995年12月在我院住院的50例慢性肝病患者，年龄20～55岁，平均37.72±10.54岁。其中慢性病毒性肝炎(CH)患者24例，肝炎后肝硬化(CIR)患者26例，病史均有5年以上。除CH中有4例为女性，其余全部为男性。排除可能引起钙磷代谢异常的甲状腺病、糖尿病患者。病毒性肝炎临床诊断标准参照第5次全国传染病寄生虫病学术会议修订的病毒性肝炎防治方案[2]。肝硬化的诊断标准参考Child标准，均为A、B级。此外，以在我院作正常体检的健康男性成年人10例(20～56岁)作对照组。
, 百拇医药
1.2 患者入院后2天内空腹抽静脉血用ABBOTT公司的SPECTUM自动生化分析仪检血清谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、谷氨酰转肽酶(GGTP)、总蛋白、白蛋白、球蛋白、钾、钠、氯、钙、镁、磷等40个综合生化和电解质项目。并把数据直接以数据库FOXBASE形式转入电脑贮存。根据经验，把可能对BMD有影响的24个危险因素筛选出来进行多元回归分析。
1.3 同时检测患者的各项血清病毒标志物，以确定诊断。7例患者有肝穿刺活体组织病理学诊断。
1.4 患者入院后5天内作全身骨矿密度BMD检测，检测仪器为双X线能量骨密度仪(LUNAR DPX-L U.S.A)。选取其中第2～4腰椎的BMD(g/cm2)作为判断结果。为了减少和忽略患者的年龄对BMD的影响，判断患者异常的BMD需既低于正常值水平(以20～40岁时的BMD为标准)，又低于同龄人水平。并由仪器内置程序参数作自动判断。
, 百拇医药
1.5 检测结果利用SPSS 6.0 FOR WINDOWS软件在电脑上处理，分别进行两组t检验，直线相关分析和多回归分析(Backward法)。
2 结果
慢性肝病患者，以及其中的慢性肝炎和肝硬化患者、对照组的BMD见表1。实测对照组的第2～4腰椎的BMD(g/cm2)为1.23±0.11。
表1 慢性肝病患者的BMD水平及与正常对照的比较 组 别
BMD
% YA
% AM
P
慢性肝炎(CH)
, 百拇医药
1.06±0.15
89.29
90.54
<0.01
肝硬化(CIR)
0.91±0.12
77.50
85.04
<0.01
对 照
1.23±0.11
%YA：相当于正常人的百分率，%AM：相当于同龄人的百分率。
, 百拇医药
慢性肝炎和肝硬化患者的BMD均明显低于正常，差异有显著性意义，同时可以看出BMD从肝硬化<慢性肝炎<对照组。
表2显示慢性肝病患者的年龄、诊断、谷草转氨酶/谷丙转氨酶(AST/ALT)、白蛋白、A/G、钾及镁和BMD有显著性相关。其中的诊断、AST/ALT、A/G和BMD呈负相关关系，说明随着患者的肝损害加重，病情向肝硬化进展，其骨矿密度下降。
表2 影响慢性肝病患者BMD危险因素的单因素相关分析 组别
数量化编码
相关系数
P
X1 性别
女1，男2
, 百拇医药
0.0121
>0.05
X2 年龄
实际数值
-0.5199
<0.05
X3 诊断
CH 1，CIR 2
-0.4875
<0.05
X4 谷丙转氨酶
实际数值
, 百拇医药 0.1444
>0.05
X5 谷草转氨酶
实际数值
0.1145
>0.05
X6 谷草/谷丙
实际数值
-0.2821
<0.05
X7 谷氨酰转肽酶
实际数值
0.0622
, 百拇医药
>0.05
X8 碱性磷酸酶
实际数值
-0.0575
>0.05
X9 白蛋白
实际数值
0.3962
<0.05
X10 球蛋白
实际数值
-0.1245
, 百拇医药 >0.05
X11 A/G
实际数值
0.2948
<0.05
X12 尿素氮
实际数值
-0.2094
>0.05
X13 肌酐
实际数值
-0.1085
>0.05
, 百拇医药
X14 钙
实际数值
-0.2263
>0.05
X15 磷
实际数值
0.0105
>0.05
X16 镁
实际数值
0.3418
<0.05
X17 钾
, 百拇医药
实际数值
0.2487
<0.05
X18 钠
实际数值
0.2548
>0.05
X19 氯
实际数值
-0.1400
>0.05
X20 甘油三酯
实际数值
, http://www.100md.com
-0.0928
>0.05
X21 总胆固醇
实际数值
0.1317
>0.05
X22 总胆红素
实际数值
-0.0302
>0.05
X23 镁/磷
实际数值
, http://www.100md.com -0.1866
>0.05
X24 钙/磷
实际数值
0.0005
>0.05
共有10个因子被选入回归方程，回归方程式如下：Y＝0.9108-0.0039x2-5.6578E-04x8+0.0033x10-0.0296x11
+0.0018x12-0.3067x13+0.4090x15+0.0935x16-0.2668x23+0.1563x24
, 百拇医药
回归方程经方差分析，F＝7.2305,P＝0.0000,按α＝0.05检验水准，显示方程有显著性意义。
表3 影响慢性肝病患者骨矿密度的多因素回归分析 变量
B
SEB
Beta
T
P
AGE(x2)
-.003894
.001147
-.354296
, 百拇医药
-3.395
.0016
ALP(x8)
-0.00056
.000251
-.271989
-2.248
.0303
BUN(x12)
-.029620
.007458
-.741828
, 百拇医药
-3.972
.0003
Ca(x14)
-.306657
.080858
-.615120
-3.793
.0005
Ca/P(x24)
.156265
.047107
1.069026
, 百拇医药
3.317
.0020
Cr(x13)
-.001816
0.0009
-.360503
-1.997
.0529
G(x10)
-.003315
.001710
.219349
, 百拇医药
1.939
.0598
K(x17)
.093518
.031418
.354643
2.977
.0050
Mg(x16)
.408989
.128933
.884969
, 百拇医药
3.172
.0029
Mg/P(x23)
-.266842
.088815
-1.167028
-3.004
.0046
*B：回归系数，SEB：回归系数标准误，Beta:标准偏回归系数。
3 讨论
有文献报道认为肝脏疾病的影响是骨质疏松的危险因素[1,2]，而目前检查骨质疏松的准确方法是利用双X线能量骨密度仪测量BMD。本文研究结果显示，慢性肝病患者的BMD较正常对照有显著性降低，且随着患者肝病的病程迁延，病情进展加重，功能受损加重，慢性化程度加重，即从慢性肝炎发展到肝硬化，其BMD会随之逐渐降低，这提示BMD亦反映出一定的肝脏病理变化。原因可能是肝功能的损害，致使维生素D代谢障碍，而慢性重症肝病患者大多有胃肠道淤血及并发慢性胃肠道炎症等影响钙磷吸收有关[4]。
, 百拇医药
在单因素相关分析中，反映肝损害的指标AST/ALT比值与BMD有显著性负相关(P<0.05)。这点和Chen的报告不尽相同[3]。在多因素分析中AST/ALT不能入选回归方程，说明在慢性肝病的复杂发病机理中，是多层次、多内外因素、互为因果的相互作用中逐渐形成的结果。
多因素回归方程中显示年龄对BMD有影响，这是常见和必然现象，在本文研究已作了一定条件来限制和可以忽略年龄对BMD的影响。碱性磷酸酶随着BMD的下降反而增加，在这方面本文检测结果与张志扬相同[4]。
钙、钙/磷比值、钾、镁和镁/磷比值入选方程表明金属矿物元素对BMD有重要的影响，而其中钙与BMD呈相关关系，可能与患者早期骨钙解离BMD下降导致血清钙相对升高有关。
尿素氮和肌酐都入选方程表明肾功能的好坏对BMD影响很大，呈负相关关系。一般情况下，钙磷在肠道吸收，而在肾小管重吸收。通常慢性肝病、晚期肝病都会出现肾损害、肝肾综合征，此时，患者的血尿素氮和肌酐升高，而骨矿密度下降。因此，BMD也是一个反映肝损害严重程度的间接指标。此外，通过补充钙磷，改善骨质疏松，对慢性肝病患者可能有一定帮助。在临床上，时常可以见到一些慢性肝病患者出现抽搐，而经给予钙剂后症状缓解。这提示慢性肝病会引起钙磷代谢紊乱，应该重视检测钙磷代谢指标和BMD。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Kalef Ezra JA，Merkouropoulos MH,Challa A,et al.Amount and composition of bone mineral in chronic liver disease.Dig Dis Sci,1996；41(5):1008～1013
2 病毒性肝炎防治方案.中华传染病杂志，1995；13(4)：241
3 Chen CC,Wang SS,Jeng FS,et al. Metabolic bone disease of livercirrhosis:is it parallel to the clinical sevrity of cirrhosis? J Gastroenterol Hepatol,1996；12(5):417～421
4 张志杨，陈曦.肝硬化患者骨密度改变的临床分析.中华内科学杂志，1994；33(12)：817～820
(收稿：1999-01-12), http://www.100md.com
单位：广州医学院第二附属医院传染科核医学科，广州 510260
关键词：骨矿密度；慢性肝病；回归分析
广州医学院学报990206
提要 目的：探讨慢性肝病患者的骨密度(BMD)和肝损程度的关系。方法：应用双X线能量骨密度仪(LUNAR DPX-L U.S.A)对50例慢性肝病患者的骨密度进行检测和用多元回归方法进行分析。结果：慢性肝病患者的BMD为0.98±0.16，明显低于正常(P<0.05)。而且，骨密度减低的程度为肝硬化<慢性肝炎<正常对照。多元回归分析显示慢性肝病患者的年龄、碱性磷酸酶、尿素氮、肌酐、球蛋白、钾、镁、钙、钙/磷比值、镁/磷和BMD有显著性相关。结论：随着患者肝损害加重，其骨矿密度下降，并引起代谢紊乱。
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中图分类号 R575
The Clinical Significance of the Detection of the Bone
Mineral Density in Patients with Chronic Liver Diseases
Ye Xiaoguang,Huang Fengzhao,*Lin Wei,et al
(Department of Infectious Diseases,*Department
of Nuclear Medicine,the Second Affiliated Hospital,Guangzhou Medical College,Guangzhou 510260)
, 百拇医药
Objective:To investigate the relationship between the bone mineral density(BMD) and the intensity of hepatic lesion in patients with chronic liver diseases.Me thods:BMD in 50 cases of chronic liver diseases was examined using dual energy X-ray BMD densitometer (Lunar,DPX-L,made in U.S.A),and the results were analysed by multiple regression method.Results:The BMD in chronic liver diseases was 0.98±0.16,lower than that in control with statistical significance (P<0.05).Mor eover,the degree of BMD decrease was in the following order:cirrhosis>chronic he patitis>the control.The analysis by multiple regression showed that the ages of the patients,the levels of AKP,BUN,creatinine,globulin,potassium,magnesium,calcium,calcium/phosphorus ratio and magnesium/phosphorus ratio were correlated to BMD.Conclusion:Parallelling with the degree of severity of hepatic lession,BMD de creased,and this led to the disturbance of in vivo metabolism.
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Key words Bone mineral density；Chronic liver disease；Multiple regression analysis
肝脏与骨骼代谢的许多因素相关，肝脏疾病是导致骨质疏松的危险因素[1]，判断骨质疏松主要靠检测骨矿密度(BMD)。本文通过对慢性肝病患者的骨密度检测结果进行分析，以了解其骨密度变化规律，及与一些生化指标的关系，以及它们在慢性肝病发生、发展、发病过程中所起的作用。
1 临床资料及检测项目
1.1 病例来源 观察1992年1月～1995年12月在我院住院的50例慢性肝病患者，年龄20～55岁，平均37.72±10.54岁。其中慢性病毒性肝炎(CH)患者24例，肝炎后肝硬化(CIR)患者26例，病史均有5年以上。除CH中有4例为女性，其余全部为男性。排除可能引起钙磷代谢异常的甲状腺病、糖尿病患者。病毒性肝炎临床诊断标准参照第5次全国传染病寄生虫病学术会议修订的病毒性肝炎防治方案[2]。肝硬化的诊断标准参考Child标准，均为A、B级。此外，以在我院作正常体检的健康男性成年人10例(20～56岁)作对照组。
, 百拇医药
1.2 患者入院后2天内空腹抽静脉血用ABBOTT公司的SPECTUM自动生化分析仪检血清谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、谷氨酰转肽酶(GGTP)、总蛋白、白蛋白、球蛋白、钾、钠、氯、钙、镁、磷等40个综合生化和电解质项目。并把数据直接以数据库FOXBASE形式转入电脑贮存。根据经验，把可能对BMD有影响的24个危险因素筛选出来进行多元回归分析。
1.3 同时检测患者的各项血清病毒标志物，以确定诊断。7例患者有肝穿刺活体组织病理学诊断。
1.4 患者入院后5天内作全身骨矿密度BMD检测，检测仪器为双X线能量骨密度仪(LUNAR DPX-L U.S.A)。选取其中第2～4腰椎的BMD(g/cm2)作为判断结果。为了减少和忽略患者的年龄对BMD的影响，判断患者异常的BMD需既低于正常值水平(以20～40岁时的BMD为标准)，又低于同龄人水平。并由仪器内置程序参数作自动判断。
, 百拇医药
1.5 检测结果利用SPSS 6.0 FOR WINDOWS软件在电脑上处理，分别进行两组t检验，直线相关分析和多回归分析(Backward法)。
2 结果
慢性肝病患者，以及其中的慢性肝炎和肝硬化患者、对照组的BMD见表1。实测对照组的第2～4腰椎的BMD(g/cm2)为1.23±0.11。
表1 慢性肝病患者的BMD水平及与正常对照的比较 组 别
BMD
% YA
% AM
P
慢性肝炎(CH)
, 百拇医药
1.06±0.15
89.29
90.54
<0.01
肝硬化(CIR)
0.91±0.12
77.50
85.04
<0.01
对 照
1.23±0.11
%YA：相当于正常人的百分率，%AM：相当于同龄人的百分率。
, 百拇医药
慢性肝炎和肝硬化患者的BMD均明显低于正常，差异有显著性意义，同时可以看出BMD从肝硬化<慢性肝炎<对照组。
表2显示慢性肝病患者的年龄、诊断、谷草转氨酶/谷丙转氨酶(AST/ALT)、白蛋白、A/G、钾及镁和BMD有显著性相关。其中的诊断、AST/ALT、A/G和BMD呈负相关关系，说明随着患者的肝损害加重，病情向肝硬化进展，其骨矿密度下降。
表2 影响慢性肝病患者BMD危险因素的单因素相关分析 组别
数量化编码
相关系数
P
X1 性别
女1，男2
, 百拇医药
0.0121
>0.05
X2 年龄
实际数值
-0.5199
<0.05
X3 诊断
CH 1，CIR 2
-0.4875
<0.05
X4 谷丙转氨酶
实际数值
, 百拇医药 0.1444
>0.05
X5 谷草转氨酶
实际数值
0.1145
>0.05
X6 谷草/谷丙
实际数值
-0.2821
<0.05
X7 谷氨酰转肽酶
实际数值
0.0622
, 百拇医药
>0.05
X8 碱性磷酸酶
实际数值
-0.0575
>0.05
X9 白蛋白
实际数值
0.3962
<0.05
X10 球蛋白
实际数值
-0.1245
, 百拇医药 >0.05
X11 A/G
实际数值
0.2948
<0.05
X12 尿素氮
实际数值
-0.2094
>0.05
X13 肌酐
实际数值
-0.1085
>0.05
, 百拇医药
X14 钙
实际数值
-0.2263
>0.05
X15 磷
实际数值
0.0105
>0.05
X16 镁
实际数值
0.3418
<0.05
X17 钾
, 百拇医药
实际数值
0.2487
<0.05
X18 钠
实际数值
0.2548
>0.05
X19 氯
实际数值
-0.1400
>0.05
X20 甘油三酯
实际数值
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-0.0928
>0.05
X21 总胆固醇
实际数值
0.1317
>0.05
X22 总胆红素
实际数值
-0.0302
>0.05
X23 镁/磷
实际数值
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>0.05
X24 钙/磷
实际数值
0.0005
>0.05
共有10个因子被选入回归方程，回归方程式如下：Y＝0.9108-0.0039x2-5.6578E-04x8+0.0033x10-0.0296x11
+0.0018x12-0.3067x13+0.4090x15+0.0935x16-0.2668x23+0.1563x24
, 百拇医药
回归方程经方差分析，F＝7.2305,P＝0.0000,按α＝0.05检验水准，显示方程有显著性意义。
表3 影响慢性肝病患者骨矿密度的多因素回归分析 变量
B
SEB
Beta
T
P
AGE(x2)
-.003894
.001147
-.354296
, 百拇医药
-3.395
.0016
ALP(x8)
-0.00056
.000251
-.271989
-2.248
.0303
BUN(x12)
-.029620
.007458
-.741828
, 百拇医药
-3.972
.0003
Ca(x14)
-.306657
.080858
-.615120
-3.793
.0005
Ca/P(x24)
.156265
.047107
1.069026
, 百拇医药
3.317
.0020
Cr(x13)
-.001816
0.0009
-.360503
-1.997
.0529
G(x10)
-.003315
.001710
.219349
, 百拇医药
1.939
.0598
K(x17)
.093518
.031418
.354643
2.977
.0050
Mg(x16)
.408989
.128933
.884969
, 百拇医药
3.172
.0029
Mg/P(x23)
-.266842
.088815
-1.167028
-3.004
.0046
*B：回归系数，SEB：回归系数标准误，Beta:标准偏回归系数。
3 讨论
有文献报道认为肝脏疾病的影响是骨质疏松的危险因素[1,2]，而目前检查骨质疏松的准确方法是利用双X线能量骨密度仪测量BMD。本文研究结果显示，慢性肝病患者的BMD较正常对照有显著性降低，且随着患者肝病的病程迁延，病情进展加重，功能受损加重，慢性化程度加重，即从慢性肝炎发展到肝硬化，其BMD会随之逐渐降低，这提示BMD亦反映出一定的肝脏病理变化。原因可能是肝功能的损害，致使维生素D代谢障碍，而慢性重症肝病患者大多有胃肠道淤血及并发慢性胃肠道炎症等影响钙磷吸收有关[4]。
, 百拇医药
在单因素相关分析中，反映肝损害的指标AST/ALT比值与BMD有显著性负相关(P<0.05)。这点和Chen的报告不尽相同[3]。在多因素分析中AST/ALT不能入选回归方程，说明在慢性肝病的复杂发病机理中，是多层次、多内外因素、互为因果的相互作用中逐渐形成的结果。
多因素回归方程中显示年龄对BMD有影响，这是常见和必然现象，在本文研究已作了一定条件来限制和可以忽略年龄对BMD的影响。碱性磷酸酶随着BMD的下降反而增加，在这方面本文检测结果与张志扬相同[4]。
钙、钙/磷比值、钾、镁和镁/磷比值入选方程表明金属矿物元素对BMD有重要的影响，而其中钙与BMD呈相关关系，可能与患者早期骨钙解离BMD下降导致血清钙相对升高有关。
尿素氮和肌酐都入选方程表明肾功能的好坏对BMD影响很大，呈负相关关系。一般情况下，钙磷在肠道吸收，而在肾小管重吸收。通常慢性肝病、晚期肝病都会出现肾损害、肝肾综合征，此时，患者的血尿素氮和肌酐升高，而骨矿密度下降。因此，BMD也是一个反映肝损害严重程度的间接指标。此外，通过补充钙磷，改善骨质疏松，对慢性肝病患者可能有一定帮助。在临床上，时常可以见到一些慢性肝病患者出现抽搐，而经给予钙剂后症状缓解。这提示慢性肝病会引起钙磷代谢紊乱，应该重视检测钙磷代谢指标和BMD。
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参考文献
1 Kalef Ezra JA，Merkouropoulos MH,Challa A,et al.Amount and composition of bone mineral in chronic liver disease.Dig Dis Sci,1996；41(5):1008～1013
2 病毒性肝炎防治方案.中华传染病杂志，1995；13(4)：241
3 Chen CC,Wang SS,Jeng FS,et al. Metabolic bone disease of livercirrhosis:is it parallel to the clinical sevrity of cirrhosis? J Gastroenterol Hepatol,1996；12(5):417～421
4 张志杨，陈曦.肝硬化患者骨密度改变的临床分析.中华内科学杂志，1994；33(12)：817～820
(收稿：1999-01-12), http://www.100md.com