急性心肌梗塞并发心脏破裂19例临床分析
作者：孙黎明 童步高 周达新 蔡乃绳
单位：孙黎明 江苏省连云港市第二人民医院，江苏连云港222023；童步高 周达新 蔡乃绳 上海医科大学中山医院，上海200032)
关键词：急性心肌梗塞；心脏破裂
现代康复/991223
[摘要]目的：探讨AMI伴心脏破裂的临床特征、早期诊断及防治措施。方法：对19例经心包穿刺或超声诊断为心脏破裂者进行回顾性分析。结果：心脏破裂者常见危险因素有：高龄、女性、首次发病、广泛前壁部位和有应激诱因。结论：采取预防措施是有可能的。
[中图分类号]R542.2+2[文献标识码]B
[文章编号]1007-5496(1999)12-1462-02
, http://www.100md.com
心脏破裂是急性心肌梗塞(AMI)的一种致命性并发症。我院1982年1月～1997年6月AMI院内死亡的112例病人中经心包穿刺或超声证实心脏破裂19例病人(17%)，结合这些资料，本文对AMI并发心脏破裂的危险因素、临床特征、早期诊断及防治措施等方面作初步探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 1982年1月～1997年6月我院AMI院内死亡者112例(男82例、女30例)中，并发心脏破裂者19例，男12例，女7例，分别占AMI院内死亡男女人数的14.6%和23.3%。年龄55～85岁(71±8.8)岁，其中≥60岁17例(89.5%)。既往史中有高血压史13例(68.4%),陈旧性心肌梗塞史1例(5.3%)，心绞痛史2例(10.5%)，糖尿病史5例(26.3%)。
1.2 梗塞部位 19例均为急性透壁性心肌梗塞，其中广泛前壁梗塞9例(47.4%)，广泛前壁+下壁梗塞5例(26.3%)，前壁梗塞2例(10.5%)，下后壁梗塞2例(10.5%)，下后壁+右心室梗塞1例(5.3%)。室间隔穿孔3例中2例为广泛前壁梗塞，1例为广泛前壁+下壁梗塞，乳头肌断裂1例为前壁心肌梗塞。
, 百拇医药
1.3 心脏破裂距AMI发病时间 16h～7d(3.1±2.2)d，19例均在AMI后1周内发生心脏破裂，其中<24h者6例(31.6%)，1～3d5例(26.3%),4～7d8例(42.1%)。
1.4 心脏破裂的诱因 全部AMI患者心脏破裂前均有诱因，AMI早期持续或反复胸痛8例(42.1%)，AMI后血压持续升高9例(47.4%)，因心力衰竭而用洋地黄5例(26.3%)。心脏破裂时有15例(78.9%)处于应激状态：发生于大小便时4例；呕吐后3例；进餐时2例；烦燥不安3例；腹痛2例；被搬动时1例。
1.5 心脏破裂的临床特征 心脏破裂时，有13例(68.4%)表现为心跳骤停，电-机械分离，心电图心律表现：窦性心动过缓转变为交界性心律(或房室传导阻滞)，再转变为室性自主性心律8例；窦性心动过缓转变为室性自主心律4例；还有1例在AMI前因病态窦房结综合征安装永久起搏器，心脏破裂时心音消失，心电图仍为起搏心律，6min后起搏失效。临床表现中，有2例(10.5%)为突然剧烈胸痛，血压下降，急性心包填塞，其余4例(21.1%)表现为血压下降，急性左心衰竭，心前区出现Ⅲ-Ⅳ级SM(经超声证实为室间隔穿孔或乳头肌断裂)。
, http://www.100md.com
2 讨论
AMI后心脏破裂的发生率近年来呈增加趋势，已成为AMI院内死亡的第二原因，文献报道[1]其发生率为2.3%，占AMI院内死亡总数的15.7%。本组19例心脏破裂占AMI院内死亡率的17%。
据Robin[2]等报告，老年和女性首次发生AMI的患者，心脏破裂的发生率高，难以控制的胸痛也是其重要诱因之一。本组平均年龄为(71±8.8)岁，女性发生率高于男性，首次发生心肌梗塞者占94.7%，AMI早期持续或反复胸痛者占42.1%。
心脏破裂多发生在左室透壁梗塞，尤其是前、侧壁、心尖部，该部位接受左冠状动脉前降支终末分支供血，侧支循环少[3]。本组19例皆为左室透壁梗塞(其中1例伴右心室梗塞)，其中广泛前壁梗塞者占89.5%,应引起临床关注。
, 百拇医药 有作者证实AMI第1周为病理软化期，梗塞区的纤维化和瘢痕修复不完善，最易产生心脏破裂[4]，本组19例均发生在AMI第1周内。AMI后过早的体力活动及情绪波动使体内儿茶酚胺水平增加，引起心脏负荷增加，心肌收缩力增强，可诱发心脏破裂。本组心脏破裂时有不同形式的体力或情绪因素影响者占78.9%。
我们认为AMI早期，尤其第1周内，对于年龄≥60岁、女性、首次发生的、特别是广泛前壁梗塞的病人，应强调绝对卧床休息、镇静止痛、控制高血压、防止大小便用力、尽量避免使用洋地黄类等正性肌力药物，严防心脏破裂的发生。
本组心脏破裂68.4%病人表现为心跳骤停、电-机械分离，心电图心律呈窦性心动过缓，交界性心律，最后出现室性自主性心律而死亡。这是由于大量血液流入心包腔导致心脏机械性停搏，而心电活动仍存在，心包壁迷走神经受到刺激可表现为缓慢性心律失常[4]。其余病人表现为血压突然下降，伴心包填塞或急性左心衰。因此对在AMI早期，出现心脏骤停、电-机械分离或突然血压下降伴急性心包填塞或急性左心衰，心前区出现粗糙而响亮的SM的病人应考虑到心脏破裂，尤其对亚急性者，及时行超声检查及心包穿刺，如确诊为心脏破裂，应尽快争取手术治疗，尚可能抢救生命。
, http://www.100md.com
作者简介：孙黎明(1962-)，江苏人，男，心内科副主任。
参考文献
[1] Shapira M,Sakov IM,Burke MBS， et al.Cardiac rupture in patients with acute myocardial infarction[J].Chest ， 1987,92 (2):219
[2] Robin M,Norris,Neville L.Predictor of late hospital death in acute myocardial infarction[J].Prog Cardiovasc Dis， 1980,23:129
[3] Long RE,London SB.rupture of the heart[J].Circulation, 1965,33:202
[4]林朝胜，佟铭.急性心肌梗塞与心脏破裂-C.C.U面临的新挑战[J].心血管病学进展,1993，14：71
[收稿日期]1999-07-15, http://www.100md.com
单位：孙黎明 江苏省连云港市第二人民医院，江苏连云港222023；童步高 周达新 蔡乃绳 上海医科大学中山医院，上海200032)
关键词：急性心肌梗塞；心脏破裂
现代康复/991223
[摘要]目的：探讨AMI伴心脏破裂的临床特征、早期诊断及防治措施。方法：对19例经心包穿刺或超声诊断为心脏破裂者进行回顾性分析。结果：心脏破裂者常见危险因素有：高龄、女性、首次发病、广泛前壁部位和有应激诱因。结论：采取预防措施是有可能的。
[中图分类号]R542.2+2[文献标识码]B
[文章编号]1007-5496(1999)12-1462-02
, http://www.100md.com
心脏破裂是急性心肌梗塞(AMI)的一种致命性并发症。我院1982年1月～1997年6月AMI院内死亡的112例病人中经心包穿刺或超声证实心脏破裂19例病人(17%)，结合这些资料，本文对AMI并发心脏破裂的危险因素、临床特征、早期诊断及防治措施等方面作初步探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 1982年1月～1997年6月我院AMI院内死亡者112例(男82例、女30例)中，并发心脏破裂者19例，男12例，女7例，分别占AMI院内死亡男女人数的14.6%和23.3%。年龄55～85岁(71±8.8)岁，其中≥60岁17例(89.5%)。既往史中有高血压史13例(68.4%),陈旧性心肌梗塞史1例(5.3%)，心绞痛史2例(10.5%)，糖尿病史5例(26.3%)。
1.2 梗塞部位 19例均为急性透壁性心肌梗塞，其中广泛前壁梗塞9例(47.4%)，广泛前壁+下壁梗塞5例(26.3%)，前壁梗塞2例(10.5%)，下后壁梗塞2例(10.5%)，下后壁+右心室梗塞1例(5.3%)。室间隔穿孔3例中2例为广泛前壁梗塞，1例为广泛前壁+下壁梗塞，乳头肌断裂1例为前壁心肌梗塞。
, 百拇医药
1.3 心脏破裂距AMI发病时间 16h～7d(3.1±2.2)d，19例均在AMI后1周内发生心脏破裂，其中<24h者6例(31.6%)，1～3d5例(26.3%),4～7d8例(42.1%)。
1.4 心脏破裂的诱因 全部AMI患者心脏破裂前均有诱因，AMI早期持续或反复胸痛8例(42.1%)，AMI后血压持续升高9例(47.4%)，因心力衰竭而用洋地黄5例(26.3%)。心脏破裂时有15例(78.9%)处于应激状态：发生于大小便时4例；呕吐后3例；进餐时2例；烦燥不安3例；腹痛2例；被搬动时1例。
1.5 心脏破裂的临床特征 心脏破裂时，有13例(68.4%)表现为心跳骤停，电-机械分离，心电图心律表现：窦性心动过缓转变为交界性心律(或房室传导阻滞)，再转变为室性自主性心律8例；窦性心动过缓转变为室性自主心律4例；还有1例在AMI前因病态窦房结综合征安装永久起搏器，心脏破裂时心音消失，心电图仍为起搏心律，6min后起搏失效。临床表现中，有2例(10.5%)为突然剧烈胸痛，血压下降，急性心包填塞，其余4例(21.1%)表现为血压下降，急性左心衰竭，心前区出现Ⅲ-Ⅳ级SM(经超声证实为室间隔穿孔或乳头肌断裂)。
, http://www.100md.com
2 讨论
AMI后心脏破裂的发生率近年来呈增加趋势，已成为AMI院内死亡的第二原因，文献报道[1]其发生率为2.3%，占AMI院内死亡总数的15.7%。本组19例心脏破裂占AMI院内死亡率的17%。
据Robin[2]等报告，老年和女性首次发生AMI的患者，心脏破裂的发生率高，难以控制的胸痛也是其重要诱因之一。本组平均年龄为(71±8.8)岁，女性发生率高于男性，首次发生心肌梗塞者占94.7%，AMI早期持续或反复胸痛者占42.1%。
心脏破裂多发生在左室透壁梗塞，尤其是前、侧壁、心尖部，该部位接受左冠状动脉前降支终末分支供血，侧支循环少[3]。本组19例皆为左室透壁梗塞(其中1例伴右心室梗塞)，其中广泛前壁梗塞者占89.5%,应引起临床关注。
, 百拇医药 有作者证实AMI第1周为病理软化期，梗塞区的纤维化和瘢痕修复不完善，最易产生心脏破裂[4]，本组19例均发生在AMI第1周内。AMI后过早的体力活动及情绪波动使体内儿茶酚胺水平增加，引起心脏负荷增加，心肌收缩力增强，可诱发心脏破裂。本组心脏破裂时有不同形式的体力或情绪因素影响者占78.9%。
我们认为AMI早期，尤其第1周内，对于年龄≥60岁、女性、首次发生的、特别是广泛前壁梗塞的病人，应强调绝对卧床休息、镇静止痛、控制高血压、防止大小便用力、尽量避免使用洋地黄类等正性肌力药物，严防心脏破裂的发生。
本组心脏破裂68.4%病人表现为心跳骤停、电-机械分离，心电图心律呈窦性心动过缓，交界性心律，最后出现室性自主性心律而死亡。这是由于大量血液流入心包腔导致心脏机械性停搏，而心电活动仍存在，心包壁迷走神经受到刺激可表现为缓慢性心律失常[4]。其余病人表现为血压突然下降，伴心包填塞或急性左心衰。因此对在AMI早期，出现心脏骤停、电-机械分离或突然血压下降伴急性心包填塞或急性左心衰，心前区出现粗糙而响亮的SM的病人应考虑到心脏破裂，尤其对亚急性者，及时行超声检查及心包穿刺，如确诊为心脏破裂，应尽快争取手术治疗，尚可能抢救生命。
, http://www.100md.com
作者简介：孙黎明(1962-)，江苏人，男，心内科副主任。
参考文献
[1] Shapira M,Sakov IM,Burke MBS， et al.Cardiac rupture in patients with acute myocardial infarction[J].Chest ， 1987,92 (2):219
[2] Robin M,Norris,Neville L.Predictor of late hospital death in acute myocardial infarction[J].Prog Cardiovasc Dis， 1980,23:129
[3] Long RE,London SB.rupture of the heart[J].Circulation, 1965,33:202
[4]林朝胜，佟铭.急性心肌梗塞与心脏破裂-C.C.U面临的新挑战[J].心血管病学进展,1993，14：71
[收稿日期]1999-07-15, http://www.100md.com