常规交叉配血相容库血全麻下发生急性溶血性输血反应4例
作者：余云明 吴绍英
单位：(重庆三峡中心医院麻醉科，重庆 404000)
关键词：库血；全麻；溶血
宁夏医学杂志000718 【摘要】 4例手术病员在全麻情况下输入交叉配血相容的库血过程中发生溶血反应，其中3例术前定为AB型，1例为B型。术前库血和术者均定过血型，输血前及发生溶血反应后常规交叉配血在常温下均相合。输血量虽然较大，但出现溶血性输血反应症状都较轻(除例3发生急性肾功能衰竭外)，主要以创面渗血和血红蛋白尿为主要临床表现，全麻停药后清醒快，并且愈后良好。这与其它ABO血型不合所致的溶血性输血反应的临床表现不相符。认为，所述4例溶血性输血反应与ABO亚型血之间的免疫反应有关。所以临床上仅依靠常规交叉配血和粗略定血型是不够的，输血前不仅要做盐水交叉配血，还要做加酶配血和抗人球蛋白配血。
【中图分类号】 R556.6+2 【文献标识码】 B
, 百拇医药
文章编号：1001-5949(2000)07-0417-02
溶血性输血反应是造成输血死亡的主要原因之一。在全麻下由于很多症状被掩盖，全凭临床观察，很容易致命。一般来说，只要血型相同，交叉配血时主侧和次侧均不发生凝集，输血是比较安全的，很少出现溶血反应。至今人类已发现20多个血型系统[1]，仅ABO血型系统就有10多个亚型。由于条件的限制，往往不能准确地鉴定血型及其亚型。本院近年来常规交叉配血试验相容情况下，全麻手术过程中发生4例较严重的急性溶血性输血反应，抢救成功，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：例1：男，61岁，术前诊断为右下肺癌，血型定为B型。例2：男，64岁，术前诊断为右肺上叶癌，血型定为AB型。例3：男，53岁，术前诊断为脑膜瘤，血型定为AB型。例4：女，43岁，术前诊断为喉癌，血型定为AB型。
, 百拇医药
术前情况，4例患者术前一般情况良好，ASAⅡ～Ⅲ级；血常规、ECG、血电解质、尿常规、肝肾功能及心肺功能均在正常范围内。术前无输血史。
1.2 麻醉方式：均采用气管内全麻。麻醉经过：用2.5%硫贲妥钠、琥珀胆碱、芬太尼诱导气管内插管；用2%盐酸普鲁卡因复合液(内含0.1%盐酸度冷丁和0.2%氯化琥珀胆碱)静滴维持麻醉，间断静注芬太尼或吸入异氟醚强化麻醉效果。呼吸机控制呼吸。术中用美国进口405D多功能监护仪监测ECG、SpO2、NIBP、P。
1.3 手术经过：例1在全麻下行右下肺癌切除术；例2行右上肺癌切除；例3脑肿瘤切除；例4全喉切除。4例病人均在术中分别输入定为同型血并且常规交叉配血相容的ACD(抗凝剂)库血。输血后不久即发现手术野广泛渗血，尿液呈酱油色，其中例2和例3造成止血困难。立即停止输血，并将尿样和剩血一起送检，结果：用常规交叉配血检查4例受血者与所输的ACD血均相合，血涂片和血培养查细菌(-)。治疗采用平衡液快速液扩容、25%甘露醇250ml加地塞米松20mg静脉滴注利尿以及抑制免疫反应。手术期间未用任何升压药物，除NIBP轻度降低(波动小于3KP)外，其余各项指标无明显异常。术毕10分钟前停用静脉复合液，4例病人都很快清醒，拔管后送回病房。其中例2于术后发生急性肾功能衰竭，采用利尿扩容、碱化尿液及输三洗红细胞等治疗措施，4例患者均痊愈出院。术前HB及术后24小时HB、术中输入血量，明显酱油色尿出现时间以及持续时间见表1，酱色尿尿液分析见表2。
, 百拇医药
表1 4例酱油色尿出现时间及持续时间
例1
例2
例3
例4
术前HB(g/L)
122
126
134
116
术中输血量(ml)
300
50
, 百拇医药
900
300
酱油色尿出现时间(min)
20
12
25
30
术后24小时HB(g/L)
113
80
123
100
表2 4例酱色尿尿液分析结果
, 百拇医药
NIT
PH
GLU
PRO
BLD
KET
BIL
URO
例1
-
5.5
-
, 百拇医药
-
-
±
例2
-
6.0
-
-
-
±
例3
, 百拇医药
-
6.5
-
-
-
±
例4
-
6.5
-
, 百拇医药
-
-
±
2 讨论
急性溶血性输血反应可以是免疫性的，也可以是非免疫性的。前者在大多数情况下是输入的ABO血型不合的红细胞，在血管内被受血者血浆内的红细胞抗体破坏所致；非免疫性溶血性输血反应少见，包括低渗液体输注、冰冻或过热破坏红细胞等。免疫性溶血反应的发病机制是抗原—抗体复合物触发由免疫介导的一系列病理生理变化，主要活化了三个相互关系的系统，即神经内分泌，补体和血液凝固系统，导致三个危险的后果，即休克、弥漫性血管内凝血(DIC)和急性肾功能衰竭[1]。
上述4例病人术中输入的是平衡液，输血前从冰箱取出后在室温下半小时以上，非免疫性溶血可能性很小，而免疫所致急性溶血可能性很大。本文所述4例病员术前以及发生溶血后交叉配血在常温下均相合，其发生溶血反应的特点是：输血量虽然较大，但出现的溶血性输血反应症状较轻(除例3发生急性肾功衰外)，以创面渗血和血红蛋白尿为主要临床症状，全麻停药后即迅速清醒，并且愈后良好。这与其它ABO血型不合所致的溶血性输血反应症状的来势凶猛，典型的症状和较差的预后有很大区别。非ABO血型系统国内少见，也无受血病史，Rh血型系统可除外，而ABO血系的A亚型有A1，A2，AX，Aend,Am,AY,Ael等主要是根据抗原强度进行分类，在B亚型中，已报道的有B，B3，BX，Bm等，如B2的抗原性较弱，使用细胞定型时易误型。为避免误定，应用高效价抗血清[2]，由于基层血库存实验设备较差和试剂欠缺的关系，只能粗略测定ABO血型，不能测定亚型(更不能测定其它血系)。又因为亚型血抗原性较弱[1]，常规交叉配血有可能无阳性发现。从理论上讲，AB型血浆无凝集素，若输入同型血是不会发生溶血反应的。而且亚型间输血，例如受血者为A2B，血中有A1抗体而供血者为A1 B型，可发生溶血反应[3]。所以作者认为，上述4例溶血性输血反应很可能与ABO亚型血之间的免疫反应有关。还可以看到，上述溶血性输血反应似乎与AB型和B型以及癌症病人有关，其机理有待进一步阐明。
, 百拇医药
从上述病例可见，仅仅做常规交叉配血检查和粗略定血型在临床上并不十分安全，而行准确的血型鉴定(包括亚型)是非常必要的，输血前不仅做盐水交叉配血，还要做加酶配血以及抗人球蛋白配血[4]。
另外全麻下发生溶血性输血反应症状不典型，所以即使输入同型血也要认真观察，如发生原因不明的创面渗血和酱油色尿就应想到亚型血之间免疫反应的可能性。治疗必须及时，一旦疑有溶血反应，应立即停止输血。抢救重点在于抗休克、维持循环功能的稳定以及保护肾功能[3]。可以输入右旋糖酐及血浆以纠正血容量，用多巴胺升压及扩张肾血管，静注大剂量地塞米松抑制免疫反应。纠正血容量后可静注25%甘露醇利尿。纠正贫血也很有必要，可输三洗红细胞。而今较先进而安全的输血方法是成份输血。在充分发挥输血作用的同时，最大限度的减少不良反应。
参考文献
[1] 肖星甫.输血技术手册[M].四川：科技出版社，1992，62：361～365
[2] 张工梁.B2和AB2亚型研究初步报告[J].中华血液学杂志，1983，4(4)：234
[3] 陈灏珠.内科学.第三版[M].北京：人民出版社，1991.620
[4] 周兴娣，陈莲基，等.抗Le引起的溶血性输血反应1例[J].中华血液学杂志，1993，14(6)：317
(收稿：1999-12-08), http://www.100md.com
单位：(重庆三峡中心医院麻醉科，重庆 404000)
关键词：库血；全麻；溶血
宁夏医学杂志000718 【摘要】 4例手术病员在全麻情况下输入交叉配血相容的库血过程中发生溶血反应，其中3例术前定为AB型，1例为B型。术前库血和术者均定过血型，输血前及发生溶血反应后常规交叉配血在常温下均相合。输血量虽然较大，但出现溶血性输血反应症状都较轻(除例3发生急性肾功能衰竭外)，主要以创面渗血和血红蛋白尿为主要临床表现，全麻停药后清醒快，并且愈后良好。这与其它ABO血型不合所致的溶血性输血反应的临床表现不相符。认为，所述4例溶血性输血反应与ABO亚型血之间的免疫反应有关。所以临床上仅依靠常规交叉配血和粗略定血型是不够的，输血前不仅要做盐水交叉配血，还要做加酶配血和抗人球蛋白配血。
【中图分类号】 R556.6+2 【文献标识码】 B
, 百拇医药
文章编号：1001-5949(2000)07-0417-02
溶血性输血反应是造成输血死亡的主要原因之一。在全麻下由于很多症状被掩盖，全凭临床观察，很容易致命。一般来说，只要血型相同，交叉配血时主侧和次侧均不发生凝集，输血是比较安全的，很少出现溶血反应。至今人类已发现20多个血型系统[1]，仅ABO血型系统就有10多个亚型。由于条件的限制，往往不能准确地鉴定血型及其亚型。本院近年来常规交叉配血试验相容情况下，全麻手术过程中发生4例较严重的急性溶血性输血反应，抢救成功，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：例1：男，61岁，术前诊断为右下肺癌，血型定为B型。例2：男，64岁，术前诊断为右肺上叶癌，血型定为AB型。例3：男，53岁，术前诊断为脑膜瘤，血型定为AB型。例4：女，43岁，术前诊断为喉癌，血型定为AB型。
, 百拇医药
术前情况，4例患者术前一般情况良好，ASAⅡ～Ⅲ级；血常规、ECG、血电解质、尿常规、肝肾功能及心肺功能均在正常范围内。术前无输血史。
1.2 麻醉方式：均采用气管内全麻。麻醉经过：用2.5%硫贲妥钠、琥珀胆碱、芬太尼诱导气管内插管；用2%盐酸普鲁卡因复合液(内含0.1%盐酸度冷丁和0.2%氯化琥珀胆碱)静滴维持麻醉，间断静注芬太尼或吸入异氟醚强化麻醉效果。呼吸机控制呼吸。术中用美国进口405D多功能监护仪监测ECG、SpO2、NIBP、P。
1.3 手术经过：例1在全麻下行右下肺癌切除术；例2行右上肺癌切除；例3脑肿瘤切除；例4全喉切除。4例病人均在术中分别输入定为同型血并且常规交叉配血相容的ACD(抗凝剂)库血。输血后不久即发现手术野广泛渗血，尿液呈酱油色，其中例2和例3造成止血困难。立即停止输血，并将尿样和剩血一起送检，结果：用常规交叉配血检查4例受血者与所输的ACD血均相合，血涂片和血培养查细菌(-)。治疗采用平衡液快速液扩容、25%甘露醇250ml加地塞米松20mg静脉滴注利尿以及抑制免疫反应。手术期间未用任何升压药物，除NIBP轻度降低(波动小于3KP)外，其余各项指标无明显异常。术毕10分钟前停用静脉复合液，4例病人都很快清醒，拔管后送回病房。其中例2于术后发生急性肾功能衰竭，采用利尿扩容、碱化尿液及输三洗红细胞等治疗措施，4例患者均痊愈出院。术前HB及术后24小时HB、术中输入血量，明显酱油色尿出现时间以及持续时间见表1，酱色尿尿液分析见表2。
, 百拇医药
表1 4例酱油色尿出现时间及持续时间
例1
例2
例3
例4
术前HB(g/L)
122
126
134
116
术中输血量(ml)
300
50
, 百拇医药
900
300
酱油色尿出现时间(min)
20
12
25
30
术后24小时HB(g/L)
113
80
123
100
表2 4例酱色尿尿液分析结果
, 百拇医药
NIT
PH
GLU
PRO
BLD
KET
BIL
URO
例1
-
5.5
-
, 百拇医药
-
-
±
例2
-
6.0
-
-
-
±
例3
, 百拇医药
-
6.5
-
-
-
±
例4
-
6.5
-
, 百拇医药
-
-
±
2 讨论
急性溶血性输血反应可以是免疫性的，也可以是非免疫性的。前者在大多数情况下是输入的ABO血型不合的红细胞，在血管内被受血者血浆内的红细胞抗体破坏所致；非免疫性溶血性输血反应少见，包括低渗液体输注、冰冻或过热破坏红细胞等。免疫性溶血反应的发病机制是抗原—抗体复合物触发由免疫介导的一系列病理生理变化，主要活化了三个相互关系的系统，即神经内分泌，补体和血液凝固系统，导致三个危险的后果，即休克、弥漫性血管内凝血(DIC)和急性肾功能衰竭[1]。
上述4例病人术中输入的是平衡液，输血前从冰箱取出后在室温下半小时以上，非免疫性溶血可能性很小，而免疫所致急性溶血可能性很大。本文所述4例病员术前以及发生溶血后交叉配血在常温下均相合，其发生溶血反应的特点是：输血量虽然较大，但出现的溶血性输血反应症状较轻(除例3发生急性肾功衰外)，以创面渗血和血红蛋白尿为主要临床症状，全麻停药后即迅速清醒，并且愈后良好。这与其它ABO血型不合所致的溶血性输血反应症状的来势凶猛，典型的症状和较差的预后有很大区别。非ABO血型系统国内少见，也无受血病史，Rh血型系统可除外，而ABO血系的A亚型有A1，A2，AX，Aend,Am,AY,Ael等主要是根据抗原强度进行分类，在B亚型中，已报道的有B，B3，BX，Bm等，如B2的抗原性较弱，使用细胞定型时易误型。为避免误定，应用高效价抗血清[2]，由于基层血库存实验设备较差和试剂欠缺的关系，只能粗略测定ABO血型，不能测定亚型(更不能测定其它血系)。又因为亚型血抗原性较弱[1]，常规交叉配血有可能无阳性发现。从理论上讲，AB型血浆无凝集素，若输入同型血是不会发生溶血反应的。而且亚型间输血，例如受血者为A2B，血中有A1抗体而供血者为A1 B型，可发生溶血反应[3]。所以作者认为，上述4例溶血性输血反应很可能与ABO亚型血之间的免疫反应有关。还可以看到，上述溶血性输血反应似乎与AB型和B型以及癌症病人有关，其机理有待进一步阐明。
, 百拇医药
从上述病例可见，仅仅做常规交叉配血检查和粗略定血型在临床上并不十分安全，而行准确的血型鉴定(包括亚型)是非常必要的，输血前不仅做盐水交叉配血，还要做加酶配血以及抗人球蛋白配血[4]。
另外全麻下发生溶血性输血反应症状不典型，所以即使输入同型血也要认真观察，如发生原因不明的创面渗血和酱油色尿就应想到亚型血之间免疫反应的可能性。治疗必须及时，一旦疑有溶血反应，应立即停止输血。抢救重点在于抗休克、维持循环功能的稳定以及保护肾功能[3]。可以输入右旋糖酐及血浆以纠正血容量，用多巴胺升压及扩张肾血管，静注大剂量地塞米松抑制免疫反应。纠正血容量后可静注25%甘露醇利尿。纠正贫血也很有必要，可输三洗红细胞。而今较先进而安全的输血方法是成份输血。在充分发挥输血作用的同时，最大限度的减少不良反应。
参考文献
[1] 肖星甫.输血技术手册[M].四川：科技出版社，1992，62：361～365
[2] 张工梁.B2和AB2亚型研究初步报告[J].中华血液学杂志，1983，4(4)：234
[3] 陈灏珠.内科学.第三版[M].北京：人民出版社，1991.620
[4] 周兴娣，陈莲基，等.抗Le引起的溶血性输血反应1例[J].中华血液学杂志，1993，14(6)：317
(收稿：1999-12-08), http://www.100md.com