胃癌术后早期腹腔内化疗52例分析
作者：任波 朱彦仁 应青山
单位：任波(321200 浙江省永康市第一人民医院)；朱彦仁(321200 浙江省永康市第一人民医院)；应青山(321200 浙江省永康市第一人民医院)
关键词：胃癌；早期腹腔内化疗；腹腔引流管
腹部外科000422 【摘要】 目的 总结胃癌术后早期腹腔内化疗的实施经验及意义。方法 回顾性总结本院1993～1996年52例行胃癌术后早期腹腔内化疗的实施情况及疗效随访结果。结果 52例均利用右上腹引流管顺利完成早期腹腔内化疗， 未发现严重并发症， 3年生存率为61.5%。结论 早期腹腔内化疗是一种安全有效的胃癌术后辅助治疗手段， 宜在基层医院推广。
自1993～1996年， 我院对52例胃癌根治术病人行早期腹腔内化疗(EPIC)， 临床效果满意， 现就其实施情况及治疗效果作总结分析。
, 百拇医药
临床资料
一、 一般资料
本组共52例， 其中男33例， 女19例， 年龄27～69岁， 中位年龄58岁。
二、 病变部位与手术方式
肿瘤位于A、 AM区者38例， M区者8例， C、 CM区者6例。 按1987年UICC新TNN分期法[1]， T3N0M018例， T3N1M017例， T4N0M06例， T4N1M08例， T2N1M03例。 其中管状腺癌10例， 乳头状腺癌9例， 中分化腺癌11例， 低分子腺癌9例， 未分化腺癌6例， 粘液腺癌7例。 均行根治性切除， 其中远端胃切除36例， 近端胃切除8例， 全胃切除8例。
, 百拇医药
三、 EPIC的操作方法
术中常规置胃床引流管1支， 自右上腹引出， 手术日或术后数日内开始腹腔内灌注化疗即EPIC， 一般不迟于术后9天， 所用药物为5-Fu， 顺铂(Cisplatin)， 丝裂霉素(MMC)， 足叶乙甙(Etoposide)等。 具体方法： 用化疗药物溶于林格氏液1 000 ml以上， 加少量肝素， 加温至37 ℃， 自引流管注入， 30分钟内注完， 夹管23小时， 开放1小时， 后接第2次灌注， 1个疗程共行5～6天， 结束后拔除引流管。 6～8周后行第二次腹腔内化疗(PIC)， 由于已经拔除了引流管， 我们用深静脉穿刺针在右中下腹等部位行腹腔穿刺后置管， 灌注1疗程后拔除， 连续PIC三个疗程， 历时4～6个月。
结 果
52例中有50例完成4个疗程的PIC， 2例仅实施第一疗程后， 病人不愿意接受第二疗程PIC而改口服嘧福禄化疗。 腹腔灌注容量因人而异， 以病人能忍受之最大量为度， 本组在1 300～2 200 ml之间， 平均1 500 ml。 首次用量与以后用量无明显差异。 23小时后开放引流， 引流量均在300 ml以下， 包括数例同时直肠窝置管者。 除腹胀外， 有较轻的恶心、 呕吐反应， 用胃复安治疗即可缓解。 未发现严重的白细胞下降及肝肾功能损害。 发生导管(即引流管)堵塞2例， 药液外渗2例， 化学性腹膜炎1例， 均经对症处理后治愈， 未因此而中断化学。 本组未发现吻合口瘘、 肠坏死、 肠穿孔、 肠粘连等严重的副反应。
, http://www.100md.com
52例均获随访， 1年内死亡5例， 均死于腹腔内广泛转移， 1年生存率达90.3%。 3年生存率为61.5%， 其中无瘤生存者30例， 3年无瘤生存率为57.7%。
讨 论
一、 EPIC的必要性及优点
目前进展期胃癌的治疗效果并不令人满意， 腹腔内转移播散是治疗失败的主要原因之一， 约占50%[2]。 造成胃癌术后腹膜复发的主要机理为癌细胞脱落腹腔种植于受损的腹膜[2]。 腹腔内化疗具有下列优点： (1) 使腹腔肿瘤直接浸泡在高浓度的抗癌药液中， 增强药物对肿瘤细胞的杀伤能力。 (2) 抗癌药经门脉系统吸收入肝， 可加强肝脏转移的治疗效果。 (3) 化疗药物经腹膜廓清入血的速度缓慢， 可减轻化疗药物对全身的毒副作用。 因此腹腔内早期化疗(ETPC)成为术后防止腹膜复发及肝转移的较好方法之一。
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二、 实施EPIC体会
(一) 腹腔置管的选择
目前国内外常采用Tenckoff和Port-A-Cath导管系统[3]， 引流管置于上腹部较Tenckoff系统有以下优点： (1) 确保手术野的药物浓度。 (2) 因位置隐敝， 引流管所致的压迫， 肠粘连等并发症少。 (3) 早期兼有引流腹腔渗液的作用。 理论上Tenckoff导管能引流腹腔残余药液， 但我们在早期曾同时置直肠窝引流管， 每次引流量均在100 ml以下， 并无引流之必要。 在以后几个疗程中我们采用深静脉穿刺针留置的方法， 解决了拔腹腔引流管后无法再次行PIC的问题， 操作简单方便， 创伤小， 避免长期带管给病人带来的不方便。
(二) 化疗药液的组成
化疗药物应选择对胃癌相对有效的药物， 因分子量愈大廓清率愈低， 同时应选择分子量相对较大的药物。 我们常用药物有5-Fu， 顺铂(cisplatiu), 丝裂霉素(MMC)， 足叶乙甙(Etopside)， 一般用5-Fu加其它一至二种药物， 可连日混合使用， 也可隔日交替使用。 每次的剂量为静脉用药量的1.2倍， 未发现严重的毒副反应， 但需随访肝功能。 我们有5例出现ALT升高， 经护肝治疗后下降， 未影响疗程的完成。 溶液可采用林格氏液加少量肝素， 用量在1 500 ml左右， 化疗前应向病人充分说明， 争取病人的配合后， 腹腔灌注量可提高10%～20%。
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(三) EPIC开始的时间及疗程
对于腹腔残留癌细胞而言， EPIC开始的时间愈早愈好， 且有报道EPIC不影响吻合口愈合， 不增加肠粘连的机会[2]， 本组病例开始化疗平均时间为3.5天。 但由于腹腔手术后尚存在一定的不可预知因素， 腹腔引流管早期还是应利用其引流功能， 待腹腔引流液不少于每日50 ml以后方可考虑行EPIC。 部分病人术后会出现腹胀， 此时腹腔的容量会大大降低， 不利于化疗药物的弥散， 若强行行EPIC势必加重病人的负担， 影响其康复。 因此， 胃肠道功能恢复是行EPIC的另一条件之一。
(四) EPIC的并发症及其防治
EPIC全身反应轻， 但特有的并发症主要为肠穿孔， 出血， 肠梗阻， 药液外溢， 腹腔感染， 导管阻塞及不畅。 本组发生导管堵塞2例， 药液外渗2例， 化学性腹膜炎1例， 未发生其它严重的并发症， 并发症的发生率明显低于其它报道[4]。 我们认为EPIC的肠穿孔等严重的并发症， 都是源于引流管的压迫与粘连， 而Tenckoff和Port-A-Cath导管均放置于中下腹部， 且放置的时间过长， 难免会引起压迫与粘连。 因此， 改变导管放置的位置， 缩短导管放置的时间是预防此类并发症的关键。 导管堵塞药液外溢， 置管口感染等是另一类并发症。 在引流液每日少于50 ml时， 坚持用生理盐水加肝素冲洗， 可预防导管的堵塞。 若有药液外溢， 可在置管口用蝶形胶布拉紧或缝合一针即可， 但同时应避免使用对组织刺激大的药物如： 阿霉素等， 以防引起难以治愈的引流管周围糜烂。
, 百拇医药
三、 胃癌的EPIC适应证
胃癌术后行EPIC可以杀灭腹腔残留癌细胞， 也可以降低肝脏的转移， 有作者[5]认为应作为胃癌术后常规的治疗措施。 也有作者[6]认为腹腔内湿热灌注化疗(IPHP)不仅能将种植于腹膜和浮游于腹腔中的癌细胞杀死， 而且还可以把漂浮的癌细胞冲洗出腹腔， 是优于EPIC的新技术。 但IPHP需要一些特殊的设备， 目前难以在基层医院普及。 我们认为任何需要行化疗的进展期胃癌都可以作为EPIC的适应证， 其年龄范围可以扩展到70岁或更高。 但有明显的肝功能损害， 肾功能不全病人应避免行EPIC， 对于有明显的转移灶未能切除的姑息性手术者， 术后EPIC的效果不甚理想， 不应列入适应证之内。
参考文献
1，林言箴，高仁中.胃癌分期的进展及国际新分期法介绍.中华消化杂志，1989，9：106～108.
, 百拇医药
2，孙念绪，马宏敏，詹新恩，等.胃肠道癌肿化疗途径的进展.普外临床，1996，11：15～17.
3，卿三华，周正端，齐德林，等.结直肠癌术后早期5-Fu腹腔化疗临床研究.中国实用外科杂志，1996，16：142～143.
4，卿三华，周锡庚.腹腔内化疗.普外临床，1993，8：20～22.
5，冯国光，郁宝铭，周锡庚.腹腔化疗在防治胃肠道癌术后复发中的应用.中国实用外科杂志，1995，15：720～721.
6，李春启，张秀荣主编.胃癌的化学治疗.第1版.北京：中国医药科技出版社，1995.150～151.
(收稿：1999-11-12), http://www.100md.com
单位：任波(321200 浙江省永康市第一人民医院)；朱彦仁(321200 浙江省永康市第一人民医院)；应青山(321200 浙江省永康市第一人民医院)
关键词：胃癌；早期腹腔内化疗；腹腔引流管
腹部外科000422 【摘要】 目的 总结胃癌术后早期腹腔内化疗的实施经验及意义。方法 回顾性总结本院1993～1996年52例行胃癌术后早期腹腔内化疗的实施情况及疗效随访结果。结果 52例均利用右上腹引流管顺利完成早期腹腔内化疗， 未发现严重并发症， 3年生存率为61.5%。结论 早期腹腔内化疗是一种安全有效的胃癌术后辅助治疗手段， 宜在基层医院推广。
自1993～1996年， 我院对52例胃癌根治术病人行早期腹腔内化疗(EPIC)， 临床效果满意， 现就其实施情况及治疗效果作总结分析。
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临床资料
一、 一般资料
本组共52例， 其中男33例， 女19例， 年龄27～69岁， 中位年龄58岁。
二、 病变部位与手术方式
肿瘤位于A、 AM区者38例， M区者8例， C、 CM区者6例。 按1987年UICC新TNN分期法[1]， T3N0M018例， T3N1M017例， T4N0M06例， T4N1M08例， T2N1M03例。 其中管状腺癌10例， 乳头状腺癌9例， 中分化腺癌11例， 低分子腺癌9例， 未分化腺癌6例， 粘液腺癌7例。 均行根治性切除， 其中远端胃切除36例， 近端胃切除8例， 全胃切除8例。
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三、 EPIC的操作方法
术中常规置胃床引流管1支， 自右上腹引出， 手术日或术后数日内开始腹腔内灌注化疗即EPIC， 一般不迟于术后9天， 所用药物为5-Fu， 顺铂(Cisplatin)， 丝裂霉素(MMC)， 足叶乙甙(Etoposide)等。 具体方法： 用化疗药物溶于林格氏液1 000 ml以上， 加少量肝素， 加温至37 ℃， 自引流管注入， 30分钟内注完， 夹管23小时， 开放1小时， 后接第2次灌注， 1个疗程共行5～6天， 结束后拔除引流管。 6～8周后行第二次腹腔内化疗(PIC)， 由于已经拔除了引流管， 我们用深静脉穿刺针在右中下腹等部位行腹腔穿刺后置管， 灌注1疗程后拔除， 连续PIC三个疗程， 历时4～6个月。
结 果
52例中有50例完成4个疗程的PIC， 2例仅实施第一疗程后， 病人不愿意接受第二疗程PIC而改口服嘧福禄化疗。 腹腔灌注容量因人而异， 以病人能忍受之最大量为度， 本组在1 300～2 200 ml之间， 平均1 500 ml。 首次用量与以后用量无明显差异。 23小时后开放引流， 引流量均在300 ml以下， 包括数例同时直肠窝置管者。 除腹胀外， 有较轻的恶心、 呕吐反应， 用胃复安治疗即可缓解。 未发现严重的白细胞下降及肝肾功能损害。 发生导管(即引流管)堵塞2例， 药液外渗2例， 化学性腹膜炎1例， 均经对症处理后治愈， 未因此而中断化学。 本组未发现吻合口瘘、 肠坏死、 肠穿孔、 肠粘连等严重的副反应。
, http://www.100md.com
52例均获随访， 1年内死亡5例， 均死于腹腔内广泛转移， 1年生存率达90.3%。 3年生存率为61.5%， 其中无瘤生存者30例， 3年无瘤生存率为57.7%。
讨 论
一、 EPIC的必要性及优点
目前进展期胃癌的治疗效果并不令人满意， 腹腔内转移播散是治疗失败的主要原因之一， 约占50%[2]。 造成胃癌术后腹膜复发的主要机理为癌细胞脱落腹腔种植于受损的腹膜[2]。 腹腔内化疗具有下列优点： (1) 使腹腔肿瘤直接浸泡在高浓度的抗癌药液中， 增强药物对肿瘤细胞的杀伤能力。 (2) 抗癌药经门脉系统吸收入肝， 可加强肝脏转移的治疗效果。 (3) 化疗药物经腹膜廓清入血的速度缓慢， 可减轻化疗药物对全身的毒副作用。 因此腹腔内早期化疗(ETPC)成为术后防止腹膜复发及肝转移的较好方法之一。
, http://www.100md.com
二、 实施EPIC体会
(一) 腹腔置管的选择
目前国内外常采用Tenckoff和Port-A-Cath导管系统[3]， 引流管置于上腹部较Tenckoff系统有以下优点： (1) 确保手术野的药物浓度。 (2) 因位置隐敝， 引流管所致的压迫， 肠粘连等并发症少。 (3) 早期兼有引流腹腔渗液的作用。 理论上Tenckoff导管能引流腹腔残余药液， 但我们在早期曾同时置直肠窝引流管， 每次引流量均在100 ml以下， 并无引流之必要。 在以后几个疗程中我们采用深静脉穿刺针留置的方法， 解决了拔腹腔引流管后无法再次行PIC的问题， 操作简单方便， 创伤小， 避免长期带管给病人带来的不方便。
(二) 化疗药液的组成
化疗药物应选择对胃癌相对有效的药物， 因分子量愈大廓清率愈低， 同时应选择分子量相对较大的药物。 我们常用药物有5-Fu， 顺铂(cisplatiu), 丝裂霉素(MMC)， 足叶乙甙(Etopside)， 一般用5-Fu加其它一至二种药物， 可连日混合使用， 也可隔日交替使用。 每次的剂量为静脉用药量的1.2倍， 未发现严重的毒副反应， 但需随访肝功能。 我们有5例出现ALT升高， 经护肝治疗后下降， 未影响疗程的完成。 溶液可采用林格氏液加少量肝素， 用量在1 500 ml左右， 化疗前应向病人充分说明， 争取病人的配合后， 腹腔灌注量可提高10%～20%。
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(三) EPIC开始的时间及疗程
对于腹腔残留癌细胞而言， EPIC开始的时间愈早愈好， 且有报道EPIC不影响吻合口愈合， 不增加肠粘连的机会[2]， 本组病例开始化疗平均时间为3.5天。 但由于腹腔手术后尚存在一定的不可预知因素， 腹腔引流管早期还是应利用其引流功能， 待腹腔引流液不少于每日50 ml以后方可考虑行EPIC。 部分病人术后会出现腹胀， 此时腹腔的容量会大大降低， 不利于化疗药物的弥散， 若强行行EPIC势必加重病人的负担， 影响其康复。 因此， 胃肠道功能恢复是行EPIC的另一条件之一。
(四) EPIC的并发症及其防治
EPIC全身反应轻， 但特有的并发症主要为肠穿孔， 出血， 肠梗阻， 药液外溢， 腹腔感染， 导管阻塞及不畅。 本组发生导管堵塞2例， 药液外渗2例， 化学性腹膜炎1例， 未发生其它严重的并发症， 并发症的发生率明显低于其它报道[4]。 我们认为EPIC的肠穿孔等严重的并发症， 都是源于引流管的压迫与粘连， 而Tenckoff和Port-A-Cath导管均放置于中下腹部， 且放置的时间过长， 难免会引起压迫与粘连。 因此， 改变导管放置的位置， 缩短导管放置的时间是预防此类并发症的关键。 导管堵塞药液外溢， 置管口感染等是另一类并发症。 在引流液每日少于50 ml时， 坚持用生理盐水加肝素冲洗， 可预防导管的堵塞。 若有药液外溢， 可在置管口用蝶形胶布拉紧或缝合一针即可， 但同时应避免使用对组织刺激大的药物如： 阿霉素等， 以防引起难以治愈的引流管周围糜烂。
, 百拇医药
三、 胃癌的EPIC适应证
胃癌术后行EPIC可以杀灭腹腔残留癌细胞， 也可以降低肝脏的转移， 有作者[5]认为应作为胃癌术后常规的治疗措施。 也有作者[6]认为腹腔内湿热灌注化疗(IPHP)不仅能将种植于腹膜和浮游于腹腔中的癌细胞杀死， 而且还可以把漂浮的癌细胞冲洗出腹腔， 是优于EPIC的新技术。 但IPHP需要一些特殊的设备， 目前难以在基层医院普及。 我们认为任何需要行化疗的进展期胃癌都可以作为EPIC的适应证， 其年龄范围可以扩展到70岁或更高。 但有明显的肝功能损害， 肾功能不全病人应避免行EPIC， 对于有明显的转移灶未能切除的姑息性手术者， 术后EPIC的效果不甚理想， 不应列入适应证之内。
参考文献
1，林言箴，高仁中.胃癌分期的进展及国际新分期法介绍.中华消化杂志，1989，9：106～108.
, 百拇医药
2，孙念绪，马宏敏，詹新恩，等.胃肠道癌肿化疗途径的进展.普外临床，1996，11：15～17.
3，卿三华，周正端，齐德林，等.结直肠癌术后早期5-Fu腹腔化疗临床研究.中国实用外科杂志，1996，16：142～143.
4，卿三华，周锡庚.腹腔内化疗.普外临床，1993，8：20～22.
5，冯国光，郁宝铭，周锡庚.腹腔化疗在防治胃肠道癌术后复发中的应用.中国实用外科杂志，1995，15：720～721.
6，李春启，张秀荣主编.胃癌的化学治疗.第1版.北京：中国医药科技出版社，1995.150～151.
(收稿：1999-11-12), http://www.100md.com