超声诊断透析相关性淀粉样变
作者：杨燕 林跃萍 周华 梁敏 崔志文
单位：510515 广州,第一军医大学南方医院肾内科
关键词：超声检查;淀粉样变;肩关节
中华超声影像学杂志000415
【摘要】 目的 研究透析相关性淀粉样变(DRA)的声像图特点,评价超声技术对DRA的诊断价值。方法 采用高分辨力超声诊断仪检查肩关节,检测对象包括10例正常人、6例肾功能正常的骨关节病患者和77例慢性肾功能衰竭患者。测定肩袖(RC)的最大厚度并观察关节周围有无增强回声(EP)。结果 ①正常人肩关节RC均<0.8 cm,无EP;透析患者肩关节声像图改变的特点是RC厚度增宽,在RC与肌腱间出现EP,以及骨关节面欠平滑;② 9例经组织病理学证实DRA的患者中7例RC>0.8 cm和(或)EP阳性,16例非DRA者无1例阳性,以RC>0.8 cm和(或)EP阳性诊断DRA的敏感性为 77.8%,特异性为100%;③ RC和EP的阳性率随透析龄的延长而提高;④ 36例无症状透析患者中13例RC>0.8 cm和(或)EP阳性,其中11例为单纯EP阳性者,单纯EP阳性的无症状率高于RC(P<0.01);⑤ 68例双侧肩关节比较,显示右侧RC的阳性率高于左侧(P<0.05)。结论 透析患者DRA的发病率随透析龄延长而升高,并且右肩较左肩更易累及,早期DRA患者可无临床症状,超声主要表现为EP阳性。超声诊断DRA有较高的敏感性和很高的特异性,是一种适于早期发现、定期复查DRA的非创伤性手段。
, 百拇医药
Ultrasound examination for the diagnosis of dialysis-related amyloidosis
YANG Yan,LIN Yueping,ZHOU Hua,et al
(Ultrasonographic Department,Nanfang Hospital,the First Military Medical University,Guangzhou 510515,China)
【Abstract】 Objective To evaluate the value of high-resolution ultrasound diagnosing on the dialysis-related amyloidosis(DRA).Methods The shoulders of 77 patients in hemodialysis and 16 persons with normal renal function were studied by high-resolution ultrasound.Results Two ultrasonographic findings were selectively observed in the dialysis patients:rotator cuffs(RC)>0.8 cm in the thickness and echogenic pads(EP) between muscle tendon and the RC.The sensitivity and specificity of ultrasonographic diagnosis on DRA were 77.8% and 100%,respectively.The incidence of DRA was positively correlative with dialysis duration,and the frequency of RC>0.8 cm was higher in right shouler than left.Conclusions High-resolution ultrasound is a relatively sensitive and highly specific non-invasive mothod to the diagnosis of DRA.
, 百拇医药
【Key words】 Ultrasonography;Amyloidosis;Shoulder joint
透析相关性淀粉样变(dialysis-related amyloidosis,DRA)是慢性透析患者的重要并发症之一。淀粉样物质的主要成分是β2-微球蛋白(β2-microglobulin,β2-M),最常在骨关节沉积,导致关节部位组织病理改变及功能障碍[1]。在发病早期,临床表现不明显且缺乏特异性,容易误诊漏诊而延误治疗[2]。近年国外报告用高分辨力超声诊断DRA,认为是一种比较敏感和高度特异的非创伤性诊断方法[3]。本研究应用超声显像技术检测血液透析患者肩关节,以探讨超声显像诊断该病的临床价值。
资 料 与 方 法
一、临床资料
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Ⅰ组:正常人10例,男6例,女4例,平均年龄43.3岁。Ⅱ组:肾功能正常的骨、关节病变患者6例,男4例,女2例,平均年龄 48.2 岁。该6例均接受肩关节组织学检查,其中骨关节炎4例,类风湿性关节炎2例。Ⅲ组:慢性肾功能不全血液透析患者77例,男47例,女30例,平均年龄 46.0 岁;其中9例接受关节活检(Ⅲa组),其余68例未作活检(Ⅲb组)。各组间年龄及性别构成无显著性差异。
二、超声检查
采用LOGIQ 500超声诊断仪(中心频率为7.5 MHz)和惠普2000型(中心频率为 12.0 MHz)。受检者取坐位,暴露双肩,横、纵、斜向扫查双侧肩关节胸、背侧,横向测定冈上肌处肩袖(rotator cuff,RC)厚度,检查骨关节面的平整性及关节腔内有无积液,观察肩袖周围有无增强回声(echogenic pads,EP)。
三、病理检查
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肩关节组织标本经固定、包理及切片,行HE和刚果红染色。β2-M沉积用免疫组化法检查,采用兔抗人β2-M抗体(Dako,Carpinteria,CA)作为第一抗体,非免疫兔IgG为阴性对照。
DRA的组织学诊断依据:①关节组织中有定形物质沉积;②沉积物抗β2-M抗体染色阳性;③刚果红染色阳性。
四、统计学处理
各组间率的比较采用χ2检验。
结 果
一、超声检查结果
10例正常人肩关节超声表现无明显差异,其RC厚度为 0.4～0.8 cm,左肩[(0.52±0.05)cm]与右肩[(0.53±0.07)cm]无显著性差异。6例肾功能正常的关节病变患者肩关节超声检查部分可见冈上肌腱或弥漫性RC变薄(RC≤0.3 cm)及关节积液。以上两组(Ⅰ和Ⅱ组)肩关节RC厚度均<0.8 cm,未见EP(表1)。
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表1 肩关节超声检查结果(例) 超声表现
Ⅰ组(n=10)
Ⅱ组(n=6)
Ⅲa组(n=9)
Ⅲb组(n=68)
正常
10
0
0
28
单纯RC>0.8 cm
0
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0
3
单纯EP
0
0
1
17
RC>0.8 cm+EP
0
0
6
20
骨关节面粗糙
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0
0
1
36
RC≤0.3 cm
0
4
0
0
关节积液
0
2
1
13
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慢性肾功能不全血液透析患者(Ⅲ组)中超声可见以冈上肌腱部位为主的RC增宽,在肩袖的肌腱之间有片状EP,部分肱骨头关节面的回声欠平滑。其中9例(Ⅲa)曾因关节肿痛、活动受限接受活检,均经组织病理学检查确诊为DRA。Ⅲa组中7例超声检查可见明显片状不均质EP,6例肩关节RC>0.8 cm,冈上肌处横向测定RC的厚度最大(图1),尚有1例肱骨头关节面回声欠光滑,提示骨关节面破坏。若以RC>0.8 cm和(或)存在EP作为超声诊断DRA的阳性标准,非DRA的16例受检者(Ⅰ、Ⅱ组)无1例阳性,即特异性为100%;组织学证实为DRA的9例血液透析患者(Ⅲa)7例阳性,敏感性为 77.8%。
二、肩关节病变与临床的关系
按透析患者血液透析时间长短(透析龄)分为3组,分别统计RC值以及RC>0.8 cm和EP的阳性率。结果显示随透析龄延长,平均RC值呈增加趋势[正常组:(0.53±0.06)cm;0～2年组:(0.63±0.14)cm;2～5年组:(0.68±0.14)cm;5年以上组:(0.87±0.21) cm];并且RC>0.8 cm和EP的阳性率均明显增高(表2)。以上述超声诊断标准,三个不同透析龄组DRA的发病率分别为 25.9%、63.2%和 90.3%。
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图1 尿毒症患者肩关节声像图(RC-肩袖,EP-淀粉样变物质,H-肱骨头,D-三角肌)
表2 血透患者肩关节病变与透析龄的关系 按透析龄分组(月)
例数
RC>0.8 cm
EP阳性
正常者
10
0
0
1～24(8.1±44.9)
27
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2(7.4%)
6(22.2%)
25～60(35.3±10.6)
19
3(15.8%)
12(63.2%)△
61～(85.5±23.8)
31
24(77.4%)#
26(83.9%)
注:与1～24月组比较,P<0.01;与25～60月组比较,#P<0.01;与RC>0.8 cm者比较,△P<0.01;RC-肩袖,EP-淀粉样变物质 77例血透患者中41例有关节疼痛、肿胀、活动受限或功能障碍,其中33例(80.5%)RC>0.8 cm和(或)EP阳性;36例无肩关节症状者中亦见13例(36.1%)RC>0.8 cm和(或)EP阳性。若以超声发现为依据分组,则单纯EP阳性者7例(38.9%)有症状,而RC>0.8 cm患者中27例(93.1%)出现上述临床症状。
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68例患者分别用超声检查左、右肩关节,结果显示:左肩关节RC>0.8 cm和EP的阳性率分别为16.2%和 41.2%,右肩关节分别为 30.9%和 54.4%,右侧RC的阳性率明显高于左侧(P<0.05)。
讨 论
DRA是慢性肾衰长期透析患者常见而严重的并发症。该症的主要成因是淀粉样物质在关节及其周围沉积,导致骨和关节的致残性病变,晚期亦可伴有脏器的淀粉样沉积。骨关节淀粉样变的主要临床表现包括腕管综合征,关节肿胀、疼痛和僵硬,软骨下骨囊性变,严重者可出现病理性骨折。多数报道显示肩关节最易受累。DRA患者80%肩关节疼痛和僵硬,其中25%～50%以此为首发症状[4]。该并发症的发病机制尚未完全明了,现已证实沉积于组织的淀粉样物质的主要成分是β2-M,故DRA也被称为“β2-M淀粉样变”。沉积的β2-M被晚期糖基化终产物(advanced glycation end products,AGE)所修饰。近期体外研究发现,AGE修饰的四种胶原都与天然β2-M(未被AGE修饰)有较强的亲和力,并且强于与AGE修饰的β2-M的结合作用,而且结合的β2-M在数周内也被糖基化生成AGE-β2-M。因此有作者推测关节DRA的发病过程是:因肾小球滤过率急剧下降导致β2-M在体内蓄积,其与关节内AGE修饰的胶原结合,并且在原位被糖基化生成AGE-β2-M。后者具有多种生物学活性并吸引更多的β2-M和其他蛋白质在局部通过交联形成淀粉样物质[5]。
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DRA的诊断目前主要依据临床症状,确诊有赖于组织活检,但DRA早期患者可无明显症状[6]。近年国外报告,用高分辨力超声检查DRA患者的肩关节发现RC增厚,肩袖肌腱之间有增强回声,反映沉积的淀粉样物质,提示超声检查可能是诊断DRA的一种有价值的手段。我们的结果显示,9例经组织病理学方法证实的DRA患者中,7例发现RC>0.8 cm和(或)EP阳性,而16例非DRA者无1例有此发现。表明以超声发现RC>0.8 cm和(或)EP阳性作为DRA诊断标准,特异性为100%,敏感性为77.8%。同时,声像图上还能比较清晰地观察到部分患者骨关节面的损害及腔内积液。上述结果表明,高分辨力超声检查可以作为一种非创伤性诊断DRA的方法。
按透析龄分组的分析显示,随透析龄的延长,RC和EP的阳性率均明显提高,这符合文献报道DRA随透析时间延长而增加[7]。本研究结果显示,以超声检查为依据,透析龄≤2年,2～5年及超过5年的DRA发病率分别为 25.9%、63.2%和 90.3%,与国外尸检结果十分相似[8]。以往认为,由于我国透析患者原发病多数为肾小球肾炎,且平均年龄比国外小,DRA的发病率可能较低。本研究结果表明,我国透析患者的DRA发病率与国外相似,故对我国透析患者DRA的状况应该有新的认识。
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68例双侧肩关节超声检查显示,右肩RC和EP的阳性率有比左肩高的趋势,透析5年以上及平均RC阳性率右肩明显高于左肩(P<0.05),提示DRA更易累及右肩。其作用机制尚未明了,可能机制是:运动和受力可导致关节腔内压力升高,当超过毛细血管滤过压时会造成局部血管内皮细胞低氧状态和再灌注损伤,并且运动影响关节血管内皮细胞粘附分子的表达。动物实验发现运动时滑膜毛细血管和微静脉的通透性增加,血管充血并向滑膜表面移动,血管与组织间的物质交换加快,局部白细胞浸润增加[9]。我国大多数人是右手、右肩活动和受力比左侧多,运动和受力对右侧肩关节的影响大于左侧,这可能是右侧肩关节淀粉样变更为严重的主要机制。
47例超声诊断DRA的患者中13例(27.7%)无关节疼痛、肿胀或活动受限等主诉,提示部分患者可无临床症状。其中11例为单纯EP阳性,占单纯EP阳性患者的61.1%;而29例RC阳性的患者仅2例(6.9%)无症状,单纯EP阳性的症状发生率明显低于RC阳性(P<0.01);并且多数无症状DRA患者透析龄不足2年,透析5年以上的阳性患者几乎都有症状。此外,透析龄小于5年的患者EP的阳性率高于RC(P<0.01),超过5年组二者基本持平。以上结果提示EP阳性可能是DRA的早期表现。实际上,组织病理学研究表明,DRA早期仅有淀粉样沉积而无症状,之后关节内单核-吞噬细胞浸润才出现症状[10]。因此,单纯依据临床症状来发现或诊断DRA可能会漏诊一些早期患者,延误预防和治疗。用超声显像技术定期检查维持性透析患者能较及时准确地发现这种并发症,为DRA的早期诊断、早期防治和定期复查提供了一种简便经济并且无创伤性的手段。
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参 考 文 献
1，侯凡凡,张训.糖基化终产物修饰的β2微球蛋白在透析相关性淀粉样变发病机制中的作用.中华内科杂志,1998,37:560-562.
2，侯凡凡,张训.透析相关性淀粉样变诊断与治疗的进展.中华内科杂志,1997,36:135-137.
3，Kay J,Benson CB,Lester S,et al.Utility of high-resolution ultrasound for the diagnosis of dialysis-related amyloidosis.Arthritis & Rheumatism,1992,35:926-932.
4，Munoz-Gomez J,Gomez-Perez R,Lopart-Busian E,et al.Clinical picture of the amyloid arthropathy in patients maintained on haemodialysis using cellulose membranes.Ann Rheum Dis,1987,46:324-336.
, 百拇医药
5，Hou FF,Chertow GM,Kay J,et al.Interaction between β2-microglobulin and advanced glycation end products in the development of dialysis related-amyloidosis.Kidney Int,1997,51:1514-1519.
6，Kay J.β2-microglobulin amyloidosis.Int J Exp Clin Invest,1997,4:187-211.
7，Van Ypersele de Strihou C,Jadoul M,Honda K,et al.Effects of dialysis membrane and patient′s age on signs of DRA.Kidney Int,1991,39:1012-1019.
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8，Jadoul M,Garbar C,Noel H,et al.Histological prevalence of β2-microglobulin amyloidosis in hemodialysis:a prospective post-mortem study.Kidney Int,1997,51:1928:1932.
9，Schumacher HR.Microvascular permeability and the effects of joint motion.Scand J Rheumatol,1995,24(S101):17-20.
10，Ohashi K,Hara M,Kawai R,et al.Cervical discs are most susceptible to beta2-microglobulin amyloid deposition in the vertebral column.Kidney Int,1992,41:1646-1652.
收稿日期:1999-08-09, http://www.100md.com
单位：510515 广州,第一军医大学南方医院肾内科
关键词：超声检查;淀粉样变;肩关节
中华超声影像学杂志000415
【摘要】 目的 研究透析相关性淀粉样变(DRA)的声像图特点,评价超声技术对DRA的诊断价值。方法 采用高分辨力超声诊断仪检查肩关节,检测对象包括10例正常人、6例肾功能正常的骨关节病患者和77例慢性肾功能衰竭患者。测定肩袖(RC)的最大厚度并观察关节周围有无增强回声(EP)。结果 ①正常人肩关节RC均<0.8 cm,无EP;透析患者肩关节声像图改变的特点是RC厚度增宽,在RC与肌腱间出现EP,以及骨关节面欠平滑;② 9例经组织病理学证实DRA的患者中7例RC>0.8 cm和(或)EP阳性,16例非DRA者无1例阳性,以RC>0.8 cm和(或)EP阳性诊断DRA的敏感性为 77.8%,特异性为100%;③ RC和EP的阳性率随透析龄的延长而提高;④ 36例无症状透析患者中13例RC>0.8 cm和(或)EP阳性,其中11例为单纯EP阳性者,单纯EP阳性的无症状率高于RC(P<0.01);⑤ 68例双侧肩关节比较,显示右侧RC的阳性率高于左侧(P<0.05)。结论 透析患者DRA的发病率随透析龄延长而升高,并且右肩较左肩更易累及,早期DRA患者可无临床症状,超声主要表现为EP阳性。超声诊断DRA有较高的敏感性和很高的特异性,是一种适于早期发现、定期复查DRA的非创伤性手段。
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Ultrasound examination for the diagnosis of dialysis-related amyloidosis
YANG Yan,LIN Yueping,ZHOU Hua,et al
(Ultrasonographic Department,Nanfang Hospital,the First Military Medical University,Guangzhou 510515,China)
【Abstract】 Objective To evaluate the value of high-resolution ultrasound diagnosing on the dialysis-related amyloidosis(DRA).Methods The shoulders of 77 patients in hemodialysis and 16 persons with normal renal function were studied by high-resolution ultrasound.Results Two ultrasonographic findings were selectively observed in the dialysis patients:rotator cuffs(RC)>0.8 cm in the thickness and echogenic pads(EP) between muscle tendon and the RC.The sensitivity and specificity of ultrasonographic diagnosis on DRA were 77.8% and 100%,respectively.The incidence of DRA was positively correlative with dialysis duration,and the frequency of RC>0.8 cm was higher in right shouler than left.Conclusions High-resolution ultrasound is a relatively sensitive and highly specific non-invasive mothod to the diagnosis of DRA.
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【Key words】 Ultrasonography;Amyloidosis;Shoulder joint
透析相关性淀粉样变(dialysis-related amyloidosis,DRA)是慢性透析患者的重要并发症之一。淀粉样物质的主要成分是β2-微球蛋白(β2-microglobulin,β2-M),最常在骨关节沉积,导致关节部位组织病理改变及功能障碍[1]。在发病早期,临床表现不明显且缺乏特异性,容易误诊漏诊而延误治疗[2]。近年国外报告用高分辨力超声诊断DRA,认为是一种比较敏感和高度特异的非创伤性诊断方法[3]。本研究应用超声显像技术检测血液透析患者肩关节,以探讨超声显像诊断该病的临床价值。
资 料 与 方 法
一、临床资料
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Ⅰ组:正常人10例,男6例,女4例,平均年龄43.3岁。Ⅱ组:肾功能正常的骨、关节病变患者6例,男4例,女2例,平均年龄 48.2 岁。该6例均接受肩关节组织学检查,其中骨关节炎4例,类风湿性关节炎2例。Ⅲ组:慢性肾功能不全血液透析患者77例,男47例,女30例,平均年龄 46.0 岁;其中9例接受关节活检(Ⅲa组),其余68例未作活检(Ⅲb组)。各组间年龄及性别构成无显著性差异。
二、超声检查
采用LOGIQ 500超声诊断仪(中心频率为7.5 MHz)和惠普2000型(中心频率为 12.0 MHz)。受检者取坐位,暴露双肩,横、纵、斜向扫查双侧肩关节胸、背侧,横向测定冈上肌处肩袖(rotator cuff,RC)厚度,检查骨关节面的平整性及关节腔内有无积液,观察肩袖周围有无增强回声(echogenic pads,EP)。
三、病理检查
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肩关节组织标本经固定、包理及切片,行HE和刚果红染色。β2-M沉积用免疫组化法检查,采用兔抗人β2-M抗体(Dako,Carpinteria,CA)作为第一抗体,非免疫兔IgG为阴性对照。
DRA的组织学诊断依据:①关节组织中有定形物质沉积;②沉积物抗β2-M抗体染色阳性;③刚果红染色阳性。
四、统计学处理
各组间率的比较采用χ2检验。
结 果
一、超声检查结果
10例正常人肩关节超声表现无明显差异,其RC厚度为 0.4～0.8 cm,左肩[(0.52±0.05)cm]与右肩[(0.53±0.07)cm]无显著性差异。6例肾功能正常的关节病变患者肩关节超声检查部分可见冈上肌腱或弥漫性RC变薄(RC≤0.3 cm)及关节积液。以上两组(Ⅰ和Ⅱ组)肩关节RC厚度均<0.8 cm,未见EP(表1)。
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表1 肩关节超声检查结果(例) 超声表现
Ⅰ组(n=10)
Ⅱ组(n=6)
Ⅲa组(n=9)
Ⅲb组(n=68)
正常
10
0
0
28
单纯RC>0.8 cm
0
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0
3
单纯EP
0
0
1
17
RC>0.8 cm+EP
0
0
6
20
骨关节面粗糙
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0
0
1
36
RC≤0.3 cm
0
4
0
0
关节积液
0
2
1
13
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慢性肾功能不全血液透析患者(Ⅲ组)中超声可见以冈上肌腱部位为主的RC增宽,在肩袖的肌腱之间有片状EP,部分肱骨头关节面的回声欠平滑。其中9例(Ⅲa)曾因关节肿痛、活动受限接受活检,均经组织病理学检查确诊为DRA。Ⅲa组中7例超声检查可见明显片状不均质EP,6例肩关节RC>0.8 cm,冈上肌处横向测定RC的厚度最大(图1),尚有1例肱骨头关节面回声欠光滑,提示骨关节面破坏。若以RC>0.8 cm和(或)存在EP作为超声诊断DRA的阳性标准,非DRA的16例受检者(Ⅰ、Ⅱ组)无1例阳性,即特异性为100%;组织学证实为DRA的9例血液透析患者(Ⅲa)7例阳性,敏感性为 77.8%。
二、肩关节病变与临床的关系
按透析患者血液透析时间长短(透析龄)分为3组,分别统计RC值以及RC>0.8 cm和EP的阳性率。结果显示随透析龄延长,平均RC值呈增加趋势[正常组:(0.53±0.06)cm;0～2年组:(0.63±0.14)cm;2～5年组:(0.68±0.14)cm;5年以上组:(0.87±0.21) cm];并且RC>0.8 cm和EP的阳性率均明显增高(表2)。以上述超声诊断标准,三个不同透析龄组DRA的发病率分别为 25.9%、63.2%和 90.3%。
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图1 尿毒症患者肩关节声像图(RC-肩袖,EP-淀粉样变物质,H-肱骨头,D-三角肌)
表2 血透患者肩关节病变与透析龄的关系 按透析龄分组(月)
例数
RC>0.8 cm
EP阳性
正常者
10
0
0
1～24(8.1±44.9)
27
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2(7.4%)
6(22.2%)
25～60(35.3±10.6)
19
3(15.8%)
12(63.2%)△
61～(85.5±23.8)
31
24(77.4%)#
26(83.9%)
注:与1～24月组比较,P<0.01;与25～60月组比较,#P<0.01;与RC>0.8 cm者比较,△P<0.01;RC-肩袖,EP-淀粉样变物质 77例血透患者中41例有关节疼痛、肿胀、活动受限或功能障碍,其中33例(80.5%)RC>0.8 cm和(或)EP阳性;36例无肩关节症状者中亦见13例(36.1%)RC>0.8 cm和(或)EP阳性。若以超声发现为依据分组,则单纯EP阳性者7例(38.9%)有症状,而RC>0.8 cm患者中27例(93.1%)出现上述临床症状。
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68例患者分别用超声检查左、右肩关节,结果显示:左肩关节RC>0.8 cm和EP的阳性率分别为16.2%和 41.2%,右肩关节分别为 30.9%和 54.4%,右侧RC的阳性率明显高于左侧(P<0.05)。
讨 论
DRA是慢性肾衰长期透析患者常见而严重的并发症。该症的主要成因是淀粉样物质在关节及其周围沉积,导致骨和关节的致残性病变,晚期亦可伴有脏器的淀粉样沉积。骨关节淀粉样变的主要临床表现包括腕管综合征,关节肿胀、疼痛和僵硬,软骨下骨囊性变,严重者可出现病理性骨折。多数报道显示肩关节最易受累。DRA患者80%肩关节疼痛和僵硬,其中25%～50%以此为首发症状[4]。该并发症的发病机制尚未完全明了,现已证实沉积于组织的淀粉样物质的主要成分是β2-M,故DRA也被称为“β2-M淀粉样变”。沉积的β2-M被晚期糖基化终产物(advanced glycation end products,AGE)所修饰。近期体外研究发现,AGE修饰的四种胶原都与天然β2-M(未被AGE修饰)有较强的亲和力,并且强于与AGE修饰的β2-M的结合作用,而且结合的β2-M在数周内也被糖基化生成AGE-β2-M。因此有作者推测关节DRA的发病过程是:因肾小球滤过率急剧下降导致β2-M在体内蓄积,其与关节内AGE修饰的胶原结合,并且在原位被糖基化生成AGE-β2-M。后者具有多种生物学活性并吸引更多的β2-M和其他蛋白质在局部通过交联形成淀粉样物质[5]。
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DRA的诊断目前主要依据临床症状,确诊有赖于组织活检,但DRA早期患者可无明显症状[6]。近年国外报告,用高分辨力超声检查DRA患者的肩关节发现RC增厚,肩袖肌腱之间有增强回声,反映沉积的淀粉样物质,提示超声检查可能是诊断DRA的一种有价值的手段。我们的结果显示,9例经组织病理学方法证实的DRA患者中,7例发现RC>0.8 cm和(或)EP阳性,而16例非DRA者无1例有此发现。表明以超声发现RC>0.8 cm和(或)EP阳性作为DRA诊断标准,特异性为100%,敏感性为77.8%。同时,声像图上还能比较清晰地观察到部分患者骨关节面的损害及腔内积液。上述结果表明,高分辨力超声检查可以作为一种非创伤性诊断DRA的方法。
按透析龄分组的分析显示,随透析龄的延长,RC和EP的阳性率均明显提高,这符合文献报道DRA随透析时间延长而增加[7]。本研究结果显示,以超声检查为依据,透析龄≤2年,2～5年及超过5年的DRA发病率分别为 25.9%、63.2%和 90.3%,与国外尸检结果十分相似[8]。以往认为,由于我国透析患者原发病多数为肾小球肾炎,且平均年龄比国外小,DRA的发病率可能较低。本研究结果表明,我国透析患者的DRA发病率与国外相似,故对我国透析患者DRA的状况应该有新的认识。
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68例双侧肩关节超声检查显示,右肩RC和EP的阳性率有比左肩高的趋势,透析5年以上及平均RC阳性率右肩明显高于左肩(P<0.05),提示DRA更易累及右肩。其作用机制尚未明了,可能机制是:运动和受力可导致关节腔内压力升高,当超过毛细血管滤过压时会造成局部血管内皮细胞低氧状态和再灌注损伤,并且运动影响关节血管内皮细胞粘附分子的表达。动物实验发现运动时滑膜毛细血管和微静脉的通透性增加,血管充血并向滑膜表面移动,血管与组织间的物质交换加快,局部白细胞浸润增加[9]。我国大多数人是右手、右肩活动和受力比左侧多,运动和受力对右侧肩关节的影响大于左侧,这可能是右侧肩关节淀粉样变更为严重的主要机制。
47例超声诊断DRA的患者中13例(27.7%)无关节疼痛、肿胀或活动受限等主诉,提示部分患者可无临床症状。其中11例为单纯EP阳性,占单纯EP阳性患者的61.1%;而29例RC阳性的患者仅2例(6.9%)无症状,单纯EP阳性的症状发生率明显低于RC阳性(P<0.01);并且多数无症状DRA患者透析龄不足2年,透析5年以上的阳性患者几乎都有症状。此外,透析龄小于5年的患者EP的阳性率高于RC(P<0.01),超过5年组二者基本持平。以上结果提示EP阳性可能是DRA的早期表现。实际上,组织病理学研究表明,DRA早期仅有淀粉样沉积而无症状,之后关节内单核-吞噬细胞浸润才出现症状[10]。因此,单纯依据临床症状来发现或诊断DRA可能会漏诊一些早期患者,延误预防和治疗。用超声显像技术定期检查维持性透析患者能较及时准确地发现这种并发症,为DRA的早期诊断、早期防治和定期复查提供了一种简便经济并且无创伤性的手段。
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参 考 文 献
1，侯凡凡,张训.糖基化终产物修饰的β2微球蛋白在透析相关性淀粉样变发病机制中的作用.中华内科杂志,1998,37:560-562.
2，侯凡凡,张训.透析相关性淀粉样变诊断与治疗的进展.中华内科杂志,1997,36:135-137.
3，Kay J,Benson CB,Lester S,et al.Utility of high-resolution ultrasound for the diagnosis of dialysis-related amyloidosis.Arthritis & Rheumatism,1992,35:926-932.
4，Munoz-Gomez J,Gomez-Perez R,Lopart-Busian E,et al.Clinical picture of the amyloid arthropathy in patients maintained on haemodialysis using cellulose membranes.Ann Rheum Dis,1987,46:324-336.
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5，Hou FF,Chertow GM,Kay J,et al.Interaction between β2-microglobulin and advanced glycation end products in the development of dialysis related-amyloidosis.Kidney Int,1997,51:1514-1519.
6，Kay J.β2-microglobulin amyloidosis.Int J Exp Clin Invest,1997,4:187-211.
7，Van Ypersele de Strihou C,Jadoul M,Honda K,et al.Effects of dialysis membrane and patient′s age on signs of DRA.Kidney Int,1991,39:1012-1019.
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8，Jadoul M,Garbar C,Noel H,et al.Histological prevalence of β2-microglobulin amyloidosis in hemodialysis:a prospective post-mortem study.Kidney Int,1997,51:1928:1932.
9，Schumacher HR.Microvascular permeability and the effects of joint motion.Scand J Rheumatol,1995,24(S101):17-20.
10，Ohashi K,Hara M,Kawai R,et al.Cervical discs are most susceptible to beta2-microglobulin amyloid deposition in the vertebral column.Kidney Int,1992,41:1646-1652.
收稿日期:1999-08-09, http://www.100md.com