《伤寒论》病势学之研讨
作者：沈忠源
单位：湖北中医学院 430061
关键词：伤寒论；病势学；病势；规律
湖北中医学院学报 /990105
中国图书分类号 R222.19
病势学是研究疾病发生发展与演变规律、相关动因及其防治方法的一门学问。本文就《伤寒论》原文精神，结合临床实际，重点研究六经病势由浅入深、由表入里、由轻至重、由阳转阴等动向规律；并从质的规定性上把握病势的不同特点，揭示六经错综复杂证候的内在原因，阐发其治疗学上的方法论，以提供临床思维的方法论指导。
1 《伤寒论》病势学思想的基本概念
宇宙间万事万物皆有一个自然发展的过程，疾病亦然。无论何病都有一个发生发展与演变过程，中医病证的变化，是基于宏观整体的恒动变化，诸如三焦传变，卫气营血传变，表里传变，脏腑经络间的传变等等，均反映了疾病发生发展的不同病理层次或阶段性。可见疾病皆有一个自然发展的动向或趋势，即为病势；不同的疾病，因病因或动因之异，临床表现必然不同，所反映出的态势亦为病势。《伤寒论》病势学思想主要是研究六经病证发生、发展与演变的势态及其病理实质和相关动因，以制定防治措施与方法的一门学问。
, 百拇医药
2 《伤寒论》病势学的理论基础
《伤寒论》病势学理论渊源于《内经》，仲景运思于整体恒动观，袭用《热论》六经框架，创造性地将外感病错综复杂的证候及其演变过程熔为一炉，通过长期临床实践，反复验证，提出了既系统而又实际的六经体系，揭示出六经病变实质上是机体整体平衡失调下所致的六个不同而又相互联系着的病理阶段，反映了多种疾病的发生发展与演变规律，制定了一套防治疾病发生、发展的有效方法，形成了一套独特的理论体系。
3 《伤寒论》病势学研究的基本内容
3.1 六经病势的规律特点
3.1.1 从方证联系上看病势 六经病理过程系由一系列具有内在联系的局部变化所构成，局部是整体的缩影。以太阳病为例，从横向看，有太阳少阳过渡证的柴胡桂枝汤证、太阳阳明过渡证的葛根汤证及太阳太阴过渡证的桂枝人参汤证等等，显示了六经病势既存在渐进循经传的状态，又存在突变越经传的势态，皆表现了病势由阳入阴、由实转虚的动向规律；从纵向看，太阳篇系由经证、腑证、变证、坏病、类似证组成，反映了病势由轻至重、由简单到复杂的动向规律。
, http://www.100md.com
3.1.2 从时相规律上观病势 时间反映了物质运动的持续性、顺序性和阶段性，任何物质运动都是一个过程，表现出一定的先后次序。论中的伤寒热病的病理过程分为相互联系着的三阳三阴六个时序阶段，分别代表了起始(太阳)、渐盛(少阳)、盛极(阳明)、衰弱(太阴)、衰竭(少阴)、终极(厥阴)等不同的病理阶段。表明了疾病运动随时日而演变的顺序性，前三阶段是邪气随着时间的延续而渐盛，病势由轻缓变重急；后三阶段为大邪已去，但正气随着时间的延续，由虚至衰到终竭，揭示了疾病由发生到死亡的全过程。
3.1.3 从病理空间观病势 空间反映了物质运动的广延性和伸张性。六经病变以脏腑经络为内外，以证候表现与脏腑相关论分表里，以证候体征与病变部位定上下，以卫气营血病理层次概括三阳病变等方面。观其病势可以看出，伤寒外感病势存在着由外向内、由表及里、从上至下、由浅入深的演变规律。
3.2 病势的相关性因素
3.2.1 疫疠之邪与外感六淫 外邪诸种，病势特点各异，在于性质有别。寒为阴邪，易伤阳气，常见表寒证，易于寒化而内陷三阴；温为阳邪，易伤津液，常见表热证，易于热化至重进入少阳、阳明；湿归阴邪，其性腻滞，常见表湿证，其势缠绵难愈。
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3.2.2 体质因素(阴阳的偏盛偏衰) 例如同患伤寒，体质不同而有阴阳病态之别(原文7条)；同病误下，体质之异而结局不同(原文131条)；同样的太阳病恶化，却有寒化与热化途径之别，如原文26条热化成阳明经证，而原文82条寒化成真武汤证。说明了疾病的演变往往取决于机体内部阴阳矛盾运动的倾向性，由此规定病情发展与其病理表现。
3.2.3 伏邪、宿疾 伏邪宿疾与阴阳偏盛偏衰的体质同类，皆属病理性体质，也是态势的个体反映特征的另一个极其重要方面(见表1)。
表1 伏邪、宿疾相关性病态示例表 伏邪宿疾
留滞部位
病 态
条文号码
备 注
, 百拇医药
寒
脾
桂枝人参汤证
163
**
热
上焦
大青龙汤证
38 39
**
痰
胸
结胸证
, http://www.100md.com 128 131
**
饮
肺
小青龙汤证
40 41
**
水
下焦
桂枝加桂汤证
117
*
食积
, 百拇医药 胃肠
大承气汤证
241
**
气郁
肝
四逆散证
318
*
瘀血
中焦
阳明蓄血证
237 257
, 百拇医药 **
虫积
下焦
蛔厥证
338
*
情志内伤
心肝
柴胡加龙骨牡蛎汤证
107
**
**：示内(宿疾、伏邪)、外(伤寒之邪)合疾为患证；*：示外邪祛后，宿疾为患之证。
, 百拇医药 3.2.4 其他因素 饮食、劳倦、气象、地理等，即饮食不节不慎，劳倦过度，气温的高低以及地域的寒热燥湿之性等因素，都会对病情的变化产生一定的影响。
3.2.5 失治、误治(见表2)。
表2 《伤寒论》误治失治与病势关系示例表 误因
原始病证
正法
误法
结 果
病势动向
条文号码
不辨表里深浅倒行逆施
太阳表证
, http://www.100md.com
汗
下
伤阴热化
少阳病
103
伤阳热化
阳明病
212
伤阴寒化
太阴病
279
伤阳寒化
厥阴病
, http://www.100md.com
356
吐
正伤邪陷
寒格证
358
吐、下
伤阳损脾
脾虚水停证
67
少阳病
和
汗
伤阴化热
, 百拇医药
阳明病
179
下
伤正邪陷
痞证、结胸证
149
阳明病
经证
清
汗
伤阴邪陷
阳明腑证
203
, 百拇医药
下
伤阴邪壅
发黄症
206
腑证
下
汗
伤阴动血
口伤烂赤症
335
寒寒热热虚虚实实
太阳温病
辛凉
, 百拇医药
辛温
助热劫阴
斑黄狂乱证
6
阳明病
清下
火炙
助热劫阴
发黄证
200
阴虚热盛
滋阴清热
辛温
, 百拇医药
助热劫阴
咽燥吐血证
115
太阳风寒
辛温
寒下
伤阳损中
痞利俱盛证
158
太阳虚寒
温解
寒下
伤阳损中
, http://www.100md.com
胃寒哕逆症
98
汗家
补气固表
汗攻
亡阳
恍惚心乱
88
本法不当
大阳表实证
峻汗
和汗
汗出不彻
, http://www.100md.com
阳明病
185
太阳表虚证
和汗
过汗
伤津热化
阳明津伤证
26
伤阳寒化
少阴病
82
少阳明明证
和下
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丸药
缓下
药不胜病
热结旁流症
104
4 《伤寒论》病势治疗学方法论
4.1 未雨绸缪，防患于未然
4.1.1 未病先防 仲景强调未病前注意摄生防病，以致五脏元真通畅，人即安和而不生病。
4.1.2 已病防变 有病早治，把住太阳关，防止病势由表及里至重，是治疗外感病的关键。仲景根据患者个体的差异，防止疾病的深入发展，并根据六经病势中的情况，确定相应措施。其一是此经证候未罢而彼经证候已现，产生夹杂合并证的势态，须分清轻重主次兼顾治疗，诸如桂枝、麻黄、柴胡、白虎、承气、理中、四逆等汤系化裁治疗。其二是此经证候已消，彼经证候呈潜在渐进性发展，不一定待该经诸证悉备，乃施其法。如少阳病“有柴胡证，但见一证便是”，阳明病“急下”，少阴病“急温”等原则的实施。其三是先时而治，即动态地观察疾病，把握已知，预测未来特定时间内可能发生的病态，提前采取措施，如“太阳病……若欲作再经者，针足阳明”；欲作奔豚证，通阳利水而防奔豚证的发生；“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”等等。
, 百拇医药
4.1.3 至危救逆 疾病发展到至危至重阶段，仲景确立了以体温、脉搏、二便、呼吸、神志等作为病人的生命体征，来观察病情和判断预后的依据，同时制定了一套步步为营的战略措施，如病至三阴，理中汤不及者，宜四逆辈；四逆汤不及者，通脉四逆汤或白通汤应治；再不及者，增以猪胆汁汤救治；若单汤药不及者，与针灸并行等。
4.1.4 新瘥防复 疾病新瘥，正气衰减，或邪未尽除，若调摄不慎，容易复发，故仲景立《辨阴阳瘥后劳复病脉证并治》篇于论中末尾，论述了具体情况具体处理的原则。
4.2 把握病势，立足正邪，治病求本
4.2.1 三阳祛邪，因势利导：三阳病为先期阶段，邪盛正未衰，治以祛邪为本，务使邪去正安。祛邪当因势利导以疏解与清解为法，或通利二便而使邪有出路。
4.2.2 三阴扶正，固本防逆 三阴病为后期阶段，大邪已去而阳衰为本，始于脾阳虚，进而肾阳虚，终至亡阳厥逆。因此，扶正固本防逆而恢复脏腑机能，杜绝阳气从虚至衰而竭，乃其根本治则。其治法与久病治脾，不及治肾的内伤杂病证治无异。
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4.3 观其脉证，知犯何逆，随证治之
伤寒病势中，因其动因复杂，往往呈现病无常势，医无常形的状况，仲景提出了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则。疾病变与不变?变往何处?其前提是观其脉证，才能知犯何逆，确定性质与部位，然后针对疾病的本质顺势随证而治。病有万变，法必随之而变。可以说，论中所有的正治、反治、主方、变方，都是在这一原则下制定的。
4.4 因时制宜，抓住战机
仲景根据“夫百病者，多以旦慧、昼安、夕加、夜甚的特点，确立服药时间。如十枣汤须平旦服，意在药物的作用得天阳之助而祛邪外出。六经欲解的时间符合人体生物钟节律，强调此时服药，有利于病情的缓解。例如：太阳病欲解时，从己至未上。“己未之时阳气隆，卫气行于表，此时服药解表，托邪外出有力。又如少阴病欲解时，从子至寅上。”该时处于阳升阴降，而少阴病阳衰阴盛，此时服药，可充分发挥扶阳固本防逆的作用。
综上所述，“势”反映着事物的客观规律与其普遍现象，遵从它并因势利导，事物则向好的方向发展；若违背它，必将事与愿违。病势亦然，重视研究它的发生发展规律，洞察其演变的诸种相关因素，因势制定相应的防治方法，则有利于疾病的祛除；反之，则病情恶化，治疗处于被动局面。
作者简介：沈忠源，男，1950年生，副研究员。
收稿日期：1999-02-05, 百拇医药
单位：湖北中医学院 430061
关键词：伤寒论；病势学；病势；规律
湖北中医学院学报 /990105
中国图书分类号 R222.19
病势学是研究疾病发生发展与演变规律、相关动因及其防治方法的一门学问。本文就《伤寒论》原文精神，结合临床实际，重点研究六经病势由浅入深、由表入里、由轻至重、由阳转阴等动向规律；并从质的规定性上把握病势的不同特点，揭示六经错综复杂证候的内在原因，阐发其治疗学上的方法论，以提供临床思维的方法论指导。
1 《伤寒论》病势学思想的基本概念
宇宙间万事万物皆有一个自然发展的过程，疾病亦然。无论何病都有一个发生发展与演变过程，中医病证的变化，是基于宏观整体的恒动变化，诸如三焦传变，卫气营血传变，表里传变，脏腑经络间的传变等等，均反映了疾病发生发展的不同病理层次或阶段性。可见疾病皆有一个自然发展的动向或趋势，即为病势；不同的疾病，因病因或动因之异，临床表现必然不同，所反映出的态势亦为病势。《伤寒论》病势学思想主要是研究六经病证发生、发展与演变的势态及其病理实质和相关动因，以制定防治措施与方法的一门学问。
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2 《伤寒论》病势学的理论基础
《伤寒论》病势学理论渊源于《内经》，仲景运思于整体恒动观，袭用《热论》六经框架，创造性地将外感病错综复杂的证候及其演变过程熔为一炉，通过长期临床实践，反复验证，提出了既系统而又实际的六经体系，揭示出六经病变实质上是机体整体平衡失调下所致的六个不同而又相互联系着的病理阶段，反映了多种疾病的发生发展与演变规律，制定了一套防治疾病发生、发展的有效方法，形成了一套独特的理论体系。
3 《伤寒论》病势学研究的基本内容
3.1 六经病势的规律特点
3.1.1 从方证联系上看病势 六经病理过程系由一系列具有内在联系的局部变化所构成，局部是整体的缩影。以太阳病为例，从横向看，有太阳少阳过渡证的柴胡桂枝汤证、太阳阳明过渡证的葛根汤证及太阳太阴过渡证的桂枝人参汤证等等，显示了六经病势既存在渐进循经传的状态，又存在突变越经传的势态，皆表现了病势由阳入阴、由实转虚的动向规律；从纵向看，太阳篇系由经证、腑证、变证、坏病、类似证组成，反映了病势由轻至重、由简单到复杂的动向规律。
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3.1.2 从时相规律上观病势 时间反映了物质运动的持续性、顺序性和阶段性，任何物质运动都是一个过程，表现出一定的先后次序。论中的伤寒热病的病理过程分为相互联系着的三阳三阴六个时序阶段，分别代表了起始(太阳)、渐盛(少阳)、盛极(阳明)、衰弱(太阴)、衰竭(少阴)、终极(厥阴)等不同的病理阶段。表明了疾病运动随时日而演变的顺序性，前三阶段是邪气随着时间的延续而渐盛，病势由轻缓变重急；后三阶段为大邪已去，但正气随着时间的延续，由虚至衰到终竭，揭示了疾病由发生到死亡的全过程。
3.1.3 从病理空间观病势 空间反映了物质运动的广延性和伸张性。六经病变以脏腑经络为内外，以证候表现与脏腑相关论分表里，以证候体征与病变部位定上下，以卫气营血病理层次概括三阳病变等方面。观其病势可以看出，伤寒外感病势存在着由外向内、由表及里、从上至下、由浅入深的演变规律。
3.2 病势的相关性因素
3.2.1 疫疠之邪与外感六淫 外邪诸种，病势特点各异，在于性质有别。寒为阴邪，易伤阳气，常见表寒证，易于寒化而内陷三阴；温为阳邪，易伤津液，常见表热证，易于热化至重进入少阳、阳明；湿归阴邪，其性腻滞，常见表湿证，其势缠绵难愈。
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3.2.2 体质因素(阴阳的偏盛偏衰) 例如同患伤寒，体质不同而有阴阳病态之别(原文7条)；同病误下，体质之异而结局不同(原文131条)；同样的太阳病恶化，却有寒化与热化途径之别，如原文26条热化成阳明经证，而原文82条寒化成真武汤证。说明了疾病的演变往往取决于机体内部阴阳矛盾运动的倾向性，由此规定病情发展与其病理表现。
3.2.3 伏邪、宿疾 伏邪宿疾与阴阳偏盛偏衰的体质同类，皆属病理性体质，也是态势的个体反映特征的另一个极其重要方面(见表1)。
表1 伏邪、宿疾相关性病态示例表 伏邪宿疾
留滞部位
病 态
条文号码
备 注
, 百拇医药
寒
脾
桂枝人参汤证
163
**
热
上焦
大青龙汤证
38 39
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痰
胸
结胸证
, http://www.100md.com 128 131
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饮
肺
小青龙汤证
40 41
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水
下焦
桂枝加桂汤证
117
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食积
, 百拇医药 胃肠
大承气汤证
241
**
气郁
肝
四逆散证
318
*
瘀血
中焦
阳明蓄血证
237 257
, 百拇医药 **
虫积
下焦
蛔厥证
338
*
情志内伤
心肝
柴胡加龙骨牡蛎汤证
107
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**：示内(宿疾、伏邪)、外(伤寒之邪)合疾为患证；*：示外邪祛后，宿疾为患之证。
, 百拇医药 3.2.4 其他因素 饮食、劳倦、气象、地理等，即饮食不节不慎，劳倦过度，气温的高低以及地域的寒热燥湿之性等因素，都会对病情的变化产生一定的影响。
3.2.5 失治、误治(见表2)。
表2 《伤寒论》误治失治与病势关系示例表 误因
原始病证
正法
误法
结 果
病势动向
条文号码
不辨表里深浅倒行逆施
太阳表证
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汗
下
伤阴热化
少阳病
103
伤阳热化
阳明病
212
伤阴寒化
太阴病
279
伤阳寒化
厥阴病
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356
吐
正伤邪陷
寒格证
358
吐、下
伤阳损脾
脾虚水停证
67
少阳病
和
汗
伤阴化热
, 百拇医药
阳明病
179
下
伤正邪陷
痞证、结胸证
149
阳明病
经证
清
汗
伤阴邪陷
阳明腑证
203
, 百拇医药
下
伤阴邪壅
发黄症
206
腑证
下
汗
伤阴动血
口伤烂赤症
335
寒寒热热虚虚实实
太阳温病
辛凉
, 百拇医药
辛温
助热劫阴
斑黄狂乱证
6
阳明病
清下
火炙
助热劫阴
发黄证
200
阴虚热盛
滋阴清热
辛温
, 百拇医药
助热劫阴
咽燥吐血证
115
太阳风寒
辛温
寒下
伤阳损中
痞利俱盛证
158
太阳虚寒
温解
寒下
伤阳损中
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胃寒哕逆症
98
汗家
补气固表
汗攻
亡阳
恍惚心乱
88
本法不当
大阳表实证
峻汗
和汗
汗出不彻
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阳明病
185
太阳表虚证
和汗
过汗
伤津热化
阳明津伤证
26
伤阳寒化
少阴病
82
少阳明明证
和下
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丸药
缓下
药不胜病
热结旁流症
104
4 《伤寒论》病势治疗学方法论
4.1 未雨绸缪，防患于未然
4.1.1 未病先防 仲景强调未病前注意摄生防病，以致五脏元真通畅，人即安和而不生病。
4.1.2 已病防变 有病早治，把住太阳关，防止病势由表及里至重，是治疗外感病的关键。仲景根据患者个体的差异，防止疾病的深入发展，并根据六经病势中的情况，确定相应措施。其一是此经证候未罢而彼经证候已现，产生夹杂合并证的势态，须分清轻重主次兼顾治疗，诸如桂枝、麻黄、柴胡、白虎、承气、理中、四逆等汤系化裁治疗。其二是此经证候已消，彼经证候呈潜在渐进性发展，不一定待该经诸证悉备，乃施其法。如少阳病“有柴胡证，但见一证便是”，阳明病“急下”，少阴病“急温”等原则的实施。其三是先时而治，即动态地观察疾病，把握已知，预测未来特定时间内可能发生的病态，提前采取措施，如“太阳病……若欲作再经者，针足阳明”；欲作奔豚证，通阳利水而防奔豚证的发生；“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”等等。
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4.1.3 至危救逆 疾病发展到至危至重阶段，仲景确立了以体温、脉搏、二便、呼吸、神志等作为病人的生命体征，来观察病情和判断预后的依据，同时制定了一套步步为营的战略措施，如病至三阴，理中汤不及者，宜四逆辈；四逆汤不及者，通脉四逆汤或白通汤应治；再不及者，增以猪胆汁汤救治；若单汤药不及者，与针灸并行等。
4.1.4 新瘥防复 疾病新瘥，正气衰减，或邪未尽除，若调摄不慎，容易复发，故仲景立《辨阴阳瘥后劳复病脉证并治》篇于论中末尾，论述了具体情况具体处理的原则。
4.2 把握病势，立足正邪，治病求本
4.2.1 三阳祛邪，因势利导：三阳病为先期阶段，邪盛正未衰，治以祛邪为本，务使邪去正安。祛邪当因势利导以疏解与清解为法，或通利二便而使邪有出路。
4.2.2 三阴扶正，固本防逆 三阴病为后期阶段，大邪已去而阳衰为本，始于脾阳虚，进而肾阳虚，终至亡阳厥逆。因此，扶正固本防逆而恢复脏腑机能，杜绝阳气从虚至衰而竭，乃其根本治则。其治法与久病治脾，不及治肾的内伤杂病证治无异。
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4.3 观其脉证，知犯何逆，随证治之
伤寒病势中，因其动因复杂，往往呈现病无常势，医无常形的状况，仲景提出了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则。疾病变与不变?变往何处?其前提是观其脉证，才能知犯何逆，确定性质与部位，然后针对疾病的本质顺势随证而治。病有万变，法必随之而变。可以说，论中所有的正治、反治、主方、变方，都是在这一原则下制定的。
4.4 因时制宜，抓住战机
仲景根据“夫百病者，多以旦慧、昼安、夕加、夜甚的特点，确立服药时间。如十枣汤须平旦服，意在药物的作用得天阳之助而祛邪外出。六经欲解的时间符合人体生物钟节律，强调此时服药，有利于病情的缓解。例如：太阳病欲解时，从己至未上。“己未之时阳气隆，卫气行于表，此时服药解表，托邪外出有力。又如少阴病欲解时，从子至寅上。”该时处于阳升阴降，而少阴病阳衰阴盛，此时服药，可充分发挥扶阳固本防逆的作用。
综上所述，“势”反映着事物的客观规律与其普遍现象，遵从它并因势利导，事物则向好的方向发展；若违背它，必将事与愿违。病势亦然，重视研究它的发生发展规律，洞察其演变的诸种相关因素，因势制定相应的防治方法，则有利于疾病的祛除；反之，则病情恶化，治疗处于被动局面。
作者简介：沈忠源，男，1950年生，副研究员。
收稿日期：1999-02-05, 百拇医药