脂质沉积性肌病的临床及病理分析
作者：高绚照 李莉 刘明
单位：高绚照(进修医师 现在河南省新乡市中心医院神经内科)；李莉(河南省濮阳县第二人民医院神经科)；刘明(卫生部北京医院 100730)
关键词：脂质沉积性肌病；线粒体肌病；肉碱
临床神经病学杂志000615 【摘要】 目的 分析脂质沉积性肌病(LSM)的临床表现和病理特点及误诊原因。方法 对11例经肌肉活检证实的LSM患者进行临床和肌肉病理分析。结果 11例均表现近端肌无力和肌疲劳现象，其中3例曾误诊为多发性肌炎，1例误诊为重症肌无力，1例发病9年未确诊。11例的肌肉活检显示肌纤维内出现大量的脂肪滴。结论 LSM是一组生化方面十分复杂的疾病，临床上以不能耐受运动和近端肌无力为主，病程可波动，部分可自发缓解，临床易误诊，肌肉病理检查有助于确诊。
脂质沉积性肌病(LSM)指由于肌纤维内脂肪代谢障碍，致使肌细胞内脂肪堆积而引起的肌病。我们报道11例LSM，从临床及病理特点进行分析，旨在为诊断和治疗这组代谢性疾病提供参考。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 经临床病理诊断的LSM患者11例，其中男8例，女3例，年龄7～46岁，平均32岁，20岁以下6例，20～40岁3例；40岁以上2例，可见13～17岁为发病高峰。均无家族遗传史。
1.2 临床表现 所有病人均表现为近端肌无力和肌疲劳现象。3例发病缓慢，症状呈渐进性加重，8例急性或亚急性发病，其中1例的临床症状呈缓解复发。伴随症状：肌痛4例，脂肪肝1例，感觉障碍1例，咀嚼困难1例，肌萎缩5例，受累肌为冈上肌、冈下肌、三角肌、臀肌。
1.3 实验室检查 11例血清肌酸磷酸激酶(CK)和乳酸脱氢酶(LDH)均升高。肌电图呈肌源性损害10例，其中1例合并神经传导速度减慢，1例呈神经源性损害。
1.4 病理检查 11例分别取肱二头肌、肱三头肌、腓肠肌和股四头肌进行活检，冰冻切片9μm厚，分别作HE、GT、SBB、油红O(oil-Red-O)、PAS、PAS-D、NADH、COX、NsE、ATP染色。石蜡包埋肌纤维横切及纵切HE染色。留取标本电镜检查。11例病理特点：肌纤维大小不等4例，所有患者肌纤维内出现大量的微小空泡，SBB及油红O脂肪染色示脂滴大量增加，尤其在空泡变的肌纤维内明显。空泡变性主要累及Ⅰ型纤维，Ⅱ型纤维同时受累2例。1例PAS及PAS-D糖原染色示糖原增多。11例均无炎性细胞浸润，无肌纤维坏死和破碎红纤维。电镜检查，11例肌纤维内均发现大量的脂肪滴堆积，2例出现线粒体形态异常和线粒体内类结晶样包涵体，肌纤维没有明显的结构破坏。
, 百拇医药
1.5 治疗及转归 本组9例经激素、B族维生素、ATP和辅酶A治疗，症状明显好转，肌力达Ⅳ～Ⅴ级，1例激素治疗后症状复发，后经L-肉毒碱治疗后症状明显好转，肌力达Ⅳ+级。
2 讨 论
肌肉组织中脂肪的代谢是在线粒体内进行的，有一系列酶参与的主动转运和转化过程[1]。广义上来说LSM属于线粒体肌病的一个类型。引起脂肪代谢障碍分为原发性和继发性肉毒碱缺乏，肉毒碱软酯酰转移酶(CPT)缺乏，近年发现的乙酰辅酶A脱氢酶缺乏也可致LSM[2]。
综合本组LSM有以下临床特点：(1)以不能耐受运动和近端肌无力为主要表现，或表现为运动相关的肌肉疼痛和痉挛，症状可缓解复发，常有自发缓解。(2)肌酶谱增高。(3)肌电图多呈肌源性损害。(4)激素治疗大多有效，部分病人的症状和肌酶谱可在短期内恢复。11例患者中有8例对激素治疗敏感，其中男6例，女2例，临床表现呈急性或亚急性发病，肌电图均呈肌源性损害，肌肉病理检查无糖原增多及线粒体异常，推测这些患者可能为原发肉毒碱缺乏性肌病，对激素治疗效果好；另外3例对激素治疗不敏感，其中男2例，女1例，起病缓慢，肌电图1例呈肌源性损害，1例呈肌源性损害合并神经传导速度减慢，1例为神经源性损害，肌肉病理检查有糖原增多、线粒体异常，推测这些患者可能为线粒体内乙酰辅酶A脱氢酶缺乏或其他线粒体酶缺陷所致，属于以脂肪代谢障碍为主的线粒体肌病，同时可合并神经源性损害，对激素治疗不敏感。LSM在临床上常易被误诊为多发性肌炎、重症肌无力、糖原沉积性肌病、进行性肌营养不良。本组有3例被误诊为多发性肌炎；1例被误诊为重症肌无力4年，曾在当地按重症肌无力口服吡啶斯的明、强的松，四肢无力明显恢复，当时未作新斯的明试验等检查，复发后作新斯的明试验阴性，最后作肌肉病理检查后方确诊为LSM；另1例男性，33岁，四肢无力9年在当地诊断不明，在发病的前两年曾自发缓解，9年后作肌肉病理检查后确诊为LSM；1例肌肉病理检查发现糖原增多，当时临床考虑为LSM合并糖原沉积性肌病，现分析可能为乙酰辅酶A脱氢酶缺乏所致LSM，用激素治疗效果欠佳。近年发现乙酰辅酶A脱氢酶缺乏也可致LSM，表现为易疲劳和近端肌无力，维生素B2治疗有效，肌纤维内除脂滴增多外，糖原也增多，伴有线粒体形态异常[3]；1例肌电图呈肌源性损害合并神经传导速度减慢，1例呈神经源性损害，考虑与脂质累及雪旺氏细胞有关[2]；1例合并脂肪肝，1例心电图异常，是否与本病有直接关系不能肯定。血清肌酶谱增高，与多发性肌炎相似，易误诊为多发性肌炎。肌肉萎缩可有可无，可能与病程长短有关。鉴于LSM在临床上易误诊，建议肌无力诊断不明时，首先作肌酶谱、肌电图、新斯的明试验。而LSM作肌电图并非全部呈肌源性损害，需综合分析，LSM作新斯的明试验可有轻度改善，如有明显改善，大多为重症肌无力。如上检查不能确诊者，应尽早作肌肉病理检查，在未确诊前不要应用激素，因为激素对于重症肌无力、LSM、糖原沉积病、多发性肌炎均可有效。
, 百拇医药
在一般情况下，肉毒碱在人体肾脏和肝脏合成，也可以通过食物获得。对LSM的治疗应注意下列问题：(1)低脂肪高碳水化合物或含中链及短链脂肪酸饮食，减少脂肪在肌纤维内过多沉积。(2)改一日3餐为一日多餐，减少糖原转化为脂肪。(3)进食富含肉毒碱的牛羊肉和牛奶制品[4]。服用激素、肉毒碱、ATP、辅酶A可使多数病人的临床症状好转，单用激素治疗复发者用L-肉毒碱治疗仍有效。上述治疗效果不佳者，可能为乙酰辅酶A脱氢酶缺乏导致的LSM，应用维生素B2治疗有效。
参 考 文 献
1，DiMauro S. Metabolic myopathies. In:Vinren DJ, Bruyn GW, des. Handbook of Clinic Neurology. Vol 41. New York: Elsevier North-Holland, 1979.194～258
2，狄晴. 脂质沉积病. 国外医学神经病学神经外科学分册，1993，20：173
3，陈琳，郭重，郭玉璞,等. 脂质沉积性肌病的临床和病理特点. 中华神经科杂志,1998,31：166
4，莫合塔尔.吐尔逊，袁云，陈清棠,等. 脂质代谢性肌病16例临床病理分析. 中华神经科杂志,1999,32：33
(收稿2000-03-03 修回2000-06-02), 百拇医药
单位：高绚照(进修医师 现在河南省新乡市中心医院神经内科)；李莉(河南省濮阳县第二人民医院神经科)；刘明(卫生部北京医院 100730)
关键词：脂质沉积性肌病；线粒体肌病；肉碱
临床神经病学杂志000615 【摘要】 目的 分析脂质沉积性肌病(LSM)的临床表现和病理特点及误诊原因。方法 对11例经肌肉活检证实的LSM患者进行临床和肌肉病理分析。结果 11例均表现近端肌无力和肌疲劳现象，其中3例曾误诊为多发性肌炎，1例误诊为重症肌无力，1例发病9年未确诊。11例的肌肉活检显示肌纤维内出现大量的脂肪滴。结论 LSM是一组生化方面十分复杂的疾病，临床上以不能耐受运动和近端肌无力为主，病程可波动，部分可自发缓解，临床易误诊，肌肉病理检查有助于确诊。
脂质沉积性肌病(LSM)指由于肌纤维内脂肪代谢障碍，致使肌细胞内脂肪堆积而引起的肌病。我们报道11例LSM，从临床及病理特点进行分析，旨在为诊断和治疗这组代谢性疾病提供参考。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 经临床病理诊断的LSM患者11例，其中男8例，女3例，年龄7～46岁，平均32岁，20岁以下6例，20～40岁3例；40岁以上2例，可见13～17岁为发病高峰。均无家族遗传史。
1.2 临床表现 所有病人均表现为近端肌无力和肌疲劳现象。3例发病缓慢，症状呈渐进性加重，8例急性或亚急性发病，其中1例的临床症状呈缓解复发。伴随症状：肌痛4例，脂肪肝1例，感觉障碍1例，咀嚼困难1例，肌萎缩5例，受累肌为冈上肌、冈下肌、三角肌、臀肌。
1.3 实验室检查 11例血清肌酸磷酸激酶(CK)和乳酸脱氢酶(LDH)均升高。肌电图呈肌源性损害10例，其中1例合并神经传导速度减慢，1例呈神经源性损害。
1.4 病理检查 11例分别取肱二头肌、肱三头肌、腓肠肌和股四头肌进行活检，冰冻切片9μm厚，分别作HE、GT、SBB、油红O(oil-Red-O)、PAS、PAS-D、NADH、COX、NsE、ATP染色。石蜡包埋肌纤维横切及纵切HE染色。留取标本电镜检查。11例病理特点：肌纤维大小不等4例，所有患者肌纤维内出现大量的微小空泡，SBB及油红O脂肪染色示脂滴大量增加，尤其在空泡变的肌纤维内明显。空泡变性主要累及Ⅰ型纤维，Ⅱ型纤维同时受累2例。1例PAS及PAS-D糖原染色示糖原增多。11例均无炎性细胞浸润，无肌纤维坏死和破碎红纤维。电镜检查，11例肌纤维内均发现大量的脂肪滴堆积，2例出现线粒体形态异常和线粒体内类结晶样包涵体，肌纤维没有明显的结构破坏。
, 百拇医药
1.5 治疗及转归 本组9例经激素、B族维生素、ATP和辅酶A治疗，症状明显好转，肌力达Ⅳ～Ⅴ级，1例激素治疗后症状复发，后经L-肉毒碱治疗后症状明显好转，肌力达Ⅳ+级。
2 讨 论
肌肉组织中脂肪的代谢是在线粒体内进行的，有一系列酶参与的主动转运和转化过程[1]。广义上来说LSM属于线粒体肌病的一个类型。引起脂肪代谢障碍分为原发性和继发性肉毒碱缺乏，肉毒碱软酯酰转移酶(CPT)缺乏，近年发现的乙酰辅酶A脱氢酶缺乏也可致LSM[2]。
综合本组LSM有以下临床特点：(1)以不能耐受运动和近端肌无力为主要表现，或表现为运动相关的肌肉疼痛和痉挛，症状可缓解复发，常有自发缓解。(2)肌酶谱增高。(3)肌电图多呈肌源性损害。(4)激素治疗大多有效，部分病人的症状和肌酶谱可在短期内恢复。11例患者中有8例对激素治疗敏感，其中男6例，女2例，临床表现呈急性或亚急性发病，肌电图均呈肌源性损害，肌肉病理检查无糖原增多及线粒体异常，推测这些患者可能为原发肉毒碱缺乏性肌病，对激素治疗效果好；另外3例对激素治疗不敏感，其中男2例，女1例，起病缓慢，肌电图1例呈肌源性损害，1例呈肌源性损害合并神经传导速度减慢，1例为神经源性损害，肌肉病理检查有糖原增多、线粒体异常，推测这些患者可能为线粒体内乙酰辅酶A脱氢酶缺乏或其他线粒体酶缺陷所致，属于以脂肪代谢障碍为主的线粒体肌病，同时可合并神经源性损害，对激素治疗不敏感。LSM在临床上常易被误诊为多发性肌炎、重症肌无力、糖原沉积性肌病、进行性肌营养不良。本组有3例被误诊为多发性肌炎；1例被误诊为重症肌无力4年，曾在当地按重症肌无力口服吡啶斯的明、强的松，四肢无力明显恢复，当时未作新斯的明试验等检查，复发后作新斯的明试验阴性，最后作肌肉病理检查后方确诊为LSM；另1例男性，33岁，四肢无力9年在当地诊断不明，在发病的前两年曾自发缓解，9年后作肌肉病理检查后确诊为LSM；1例肌肉病理检查发现糖原增多，当时临床考虑为LSM合并糖原沉积性肌病，现分析可能为乙酰辅酶A脱氢酶缺乏所致LSM，用激素治疗效果欠佳。近年发现乙酰辅酶A脱氢酶缺乏也可致LSM，表现为易疲劳和近端肌无力，维生素B2治疗有效，肌纤维内除脂滴增多外，糖原也增多，伴有线粒体形态异常[3]；1例肌电图呈肌源性损害合并神经传导速度减慢，1例呈神经源性损害，考虑与脂质累及雪旺氏细胞有关[2]；1例合并脂肪肝，1例心电图异常，是否与本病有直接关系不能肯定。血清肌酶谱增高，与多发性肌炎相似，易误诊为多发性肌炎。肌肉萎缩可有可无，可能与病程长短有关。鉴于LSM在临床上易误诊，建议肌无力诊断不明时，首先作肌酶谱、肌电图、新斯的明试验。而LSM作肌电图并非全部呈肌源性损害，需综合分析，LSM作新斯的明试验可有轻度改善，如有明显改善，大多为重症肌无力。如上检查不能确诊者，应尽早作肌肉病理检查，在未确诊前不要应用激素，因为激素对于重症肌无力、LSM、糖原沉积病、多发性肌炎均可有效。
, 百拇医药
在一般情况下，肉毒碱在人体肾脏和肝脏合成，也可以通过食物获得。对LSM的治疗应注意下列问题：(1)低脂肪高碳水化合物或含中链及短链脂肪酸饮食，减少脂肪在肌纤维内过多沉积。(2)改一日3餐为一日多餐，减少糖原转化为脂肪。(3)进食富含肉毒碱的牛羊肉和牛奶制品[4]。服用激素、肉毒碱、ATP、辅酶A可使多数病人的临床症状好转，单用激素治疗复发者用L-肉毒碱治疗仍有效。上述治疗效果不佳者，可能为乙酰辅酶A脱氢酶缺乏导致的LSM，应用维生素B2治疗有效。
参 考 文 献
1，DiMauro S. Metabolic myopathies. In:Vinren DJ, Bruyn GW, des. Handbook of Clinic Neurology. Vol 41. New York: Elsevier North-Holland, 1979.194～258
2，狄晴. 脂质沉积病. 国外医学神经病学神经外科学分册，1993，20：173
3，陈琳，郭重，郭玉璞,等. 脂质沉积性肌病的临床和病理特点. 中华神经科杂志,1998,31：166
4，莫合塔尔.吐尔逊，袁云，陈清棠,等. 脂质代谢性肌病16例临床病理分析. 中华神经科杂志,1999,32：33
(收稿2000-03-03 修回2000-06-02), 百拇医药