根尖诱导成形术
作者：文玲英
单位：文玲英(第四军医大学口腔医学院，陕西 西安 710032)
关键词：根尖诱导成形术；年轻恒牙； 牙根形成
牙体牙髓牙周病学杂志000340 【中图号】 R788+.2 【文献标识码】 C
【文章编号】 1005 -2593(2000)03-0187-03
根尖诱导成形术(Apexification，Ap)是指牙根未完全形成之 前而发生牙髓严重病变或尖周炎 症的年轻恒牙，在消除感染或尖周炎症的基础上，用药物诱导根尖部的牙髓和(或)根尖周 组织形成硬组织，使牙根继续发育并使根尖形成的治疗方法。
1 Ap的历史
, 百拇医药
牙髓坏死造成恒牙牙根发育不全是相当普遍的，多是由于外伤或畸形中央尖等继发感染而引 起，过去认为这类牙齿的治疗较困难，主要从牙根发育的理论看，由于牙髓坏死失去了成牙 本质细胞的分化，这种呈喇叭口样的根尖将失去继续发育的可能性。
以往对这类牙齿，至少在前牙区，常常是用外科方法治疗，即将根尖端牙槽骨开窗，用银汞 或用牙胶尖倒充填，以封闭敞开的根尖。采用这种方法治疗，治疗后不能使牙根继续发育而 导致牙根过短。为此，人们很早就在寻求非外科治疗方法。
早在1920年，德国学者Hermann将氢氧化钙 [Calcium hydroxide，CH，(Calxyl)]用于 牙髓治疗(endodontic treatment)，他认为该类药物与牙髓和尖周组织有生物相容性。19 30年，他又将氢氧化钙用于盖髓术(pulp capping)、切髓术(pulpotomy)、去髓术(pul pectomy)和感染根管的治疗(treatment of infected canals)，而且证实在邻近Calxyl 的牙髓有牙本质桥的形成[1]。
, 百拇医药
1964年由Kaiser和Frank在美国牙髓病年会上分别报告了用CH治疗牙根未发育完全牙齿获得 良好效果的病例，并提出Ap的概念。1966年Frank报道，用 CH和樟脑对位氯酚糊剂进行治疗，促进了根尖硬组织屏障的形成，这种屏障为牢固附着在未 发育完全牙根尖的牙本质和牙骨质上的一种牙骨质样或骨样物质。同时,将根尖继续发育状 况分为4种类型，且提出：“感染一经控制，牙根则可再度形成”的观点，认为牙骨质沉积 于根端、封闭根尖的过程只有在没有炎症的条件下才有可能 [2]。从此，人们将Ap 称为“Frank技术”(Frank technique)[1]。
随后，Dylewski、Ham等又进行了许多研究[3，4]。Halland R (1979)[5 ]曾在狗的根管 里用CH糊剂超填，超填的CH被吸收，炎性的结缔组织进入根管，破坏了根尖的正常修复；并 发现只有当CH与残存的牙髓或结缔组织密切接触才会有理想的牙骨质沉积封闭根尖，否则所 形成的根尖硬组织屏障不完全或很不规则。
, 百拇医药
Nicholls E(1981)[6]又提出，治疗中要特别注意根管预备，因清除坏死组织有 利于根端 钙化物的沉积，同时应注意尽量保护根尖部位的活体组织，因它们是根尖继续发育的前提。 为了使CH到达根尖区，认为使用Hypo-cal注射专用制剂为好。
自从提出Ap以来，关于控制根管感染和尖周炎症在Ap中的作用一直 被人们所关注，但始终未将控制根管感染和尖周炎症的治疗放在首位。
Summitra(1980)[7]曾报道在一次偶然的治疗中碰到的病例。1例男孩，12岁，21 两年 前外伤，反复肿痛，因急性牙槽脓肿而就诊，经根管开放3d后疼痛肿胀明显减轻，清洗干燥 根管，于根管内封入土霉素软膏纸尖，后因故失约，3月后复诊，摄取X线片发现， 尖周炎症消除，牙根继续 发育，根端闭合。作者认为，通过清除坏死组织和控制根管内感染，给牙根 发育创造条件，根尖封闭是可能的，没有必要再应用CH。
, 百拇医药
随后，Ball[8]报告1例牙槽脓肿，急性期后立即封入抗生素糊剂，5个月后根尖封 闭。Rule 报告12例尖周炎症并牙根未发育完全的病例，封多种抗生素糊剂后亦获得成功[1] 。Cook和H eithersay[9、10]等采用他们自己的消毒防腐糊剂进行治疗，使根尖未发育完全死 髓牙的牙 根继续发育。他认为，当炎症得到控制，在富有血管而又宽大的根尖区可具有强大的生长和 修复能力。他的消毒防腐糊剂主要含氧化锌、甲酚、丁香油、碘仿和麝香草酚等。
80年代，我们对儿童因外伤或畸形中央尖折断感染的牙髓坏死或有尖周炎症的年轻恒牙，采 用仔细清除根管内感染物质和根管内封入含少量地塞米松、抗菌增效剂的抗生素、木榴油糊 剂，当炎症消除后换用CH糊剂诱导，结果有效率达95.8%。而且，治疗中发现有的病例在尚 未填入CH之前，经抗菌药物消毒根管之后，牙根亦得以继续发育。控制感染后牙根即可继续 发育的事实说明，在根尖形成过程中，感染和炎症的消除十分重要[11，12]。而后 ，我们仅采用 药物进行根管消毒，在控制根管内感染和消除炎症的同时牙根得以继续发育，其结果证明采 用控制感染的方法是成功的。裴传道等(1997)[13]也用抗生素糊剂治疗牙髓坏死 的年轻恒 牙，并与CH诱导剂进行对照。结果，抗生素糊剂治疗组的有效率高达94.6%，，而对照组在 术后1-3年的有效率显著低于抗生素组。
, http://www.100md.com
Das(1997)[14]在狒狒的实验性根尖形成的研究中，将四环素封入根管，定期从 根管内采 取微生物标本，并当动物处死后进行组织学评价。结果表明，在抗生素抑制根管内细菌生长 的同时牙根得到继续发育。说明，不用CH诱导剂，而用抗生素控制感染，无髓年轻恒牙的根 尖是可以闭合的。根管内导入抗生素可以达到牙根继续发育或根尖形成的目的。
由此可见，虽然认为控制根管内感染和诱导剂的应用是Ap的两个重要治疗环节 。然而，近年一些临床报告和实验研究表明，通过控制感染而不用诱导剂牙根也能发育完成 。在Ap中消除残留牙髓或尖周组织的炎症当是首位的。
2 牙根未发育完全的年轻恒牙的解剖形态
牙根未发育完全的牙齿有两种类型：一是牙根未发育完成；二是牙根几乎发育完成，但根尖 孔未形成。它们的解剖特点是：髓腔大、牙根短、根管粗、管壁薄、根尖敞开或根尖孔宽大 。其根管形态有：根端喇叭口状(A)、管壁平行状(B)、和根管内聚状(C)等。治疗时 的根端形态取决于牙髓发生病变或发生坏死时的牙根发育，如果牙髓坏死早，牙根停止发育 的早 ，则可能是A、B型状态，牙髓坏死晚，牙根停止发育晚，则可能是C型状态。A型根管 治疗较为困难，B、C型根管治疗较为理想。
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图1 牙根未发育完全的根管形态
3 诱导根尖形成的途径
在牙胚的发育过程中，当牙冠形成后牙根则开始发生。牙根的发生是造釉器的内釉上皮和外 釉上皮增生合并，并向内部卷入形成上皮膈，随着牙冠向着口腔方向移动，在牙冠和上皮膈 之间，上皮延伸成筒状，此筒状上皮为上皮根鞘。牙胚冠向生长，上皮根鞘诱导其内侧的牙 乳头间充质细胞分化为成牙本质细胞，形成根部牙本质，使牙根发育。牙齿萌出时 ，牙根发育约1/2～2/3。牙齿萌出后牙根继续发育，牙根的继续发育是依赖根管中的生活牙 髓和根尖部的牙乳头。在牙根继续发育过程中，如果牙髓、牙乳头或上皮根鞘被破坏，牙根 便不能继续形成而停留在牙根发育的某个阶段。
因而，当萌出不久的恒牙牙髓、尖周组织感染发生病变后，牙根的继续发育不仅取决于残留 牙髓的活力，而且取决于尖周组织中的牙乳头和上皮根鞘功能的恢复(图2)。
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图2 牙髓、尖周病年轻恒牙牙根继续发育途径
总之，诱导根尖形成所依赖的组织有：
①根尖部残留的生活牙髓。通过此生活牙髓细胞的分化或去分化方式使其分化为成牙本质 细胞，沉积牙本质，继续发育牙根，所形成的牙根近似于正常牙根。
②根尖部的牙乳头。 牙髓破坏后，根尖端全部或大部分保留存活的牙乳头，也可分化为成 牙本质细胞，使牙根继续发育。
③尖周组织中的上皮根鞘。 牙髓坏死并发尖周炎症，当感染控制炎症消除后，幸存的上皮 根鞘或上皮根鞘功能得以恢复，也可使根端闭合。
因而，对于牙髓感染的年轻恒牙，当残留根髓有炎症时，应控制根髓炎症，通过根管消毒和 诱导药物的作用，恢复根尖部牙髓或牙乳头活力，使根尖继续发育形成。对于有尖周炎症的 年轻恒牙，当牙髓已全部坏死，应去除根管内感染坏死的牙髓组织，通过根管消毒，控制 根管内感染和消除尖周炎症，恢复上皮根鞘活力，使根端闭合。因炎症消除后，上皮根鞘才 有可能诱导牙乳头分化为成牙本质细胞继续形成根尖部牙本质；诱导尖周组织分化为成牙骨 质细胞形成牙骨质。
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牙根未发育完全的牙齿，其根尖部的细胞是具有潜在能力的，在炎症消除后，能进行细胞分 化，不仅继续形成根尖的牙齿组织，而且可使根尖周组织重建。[1、10]。
总之，诱导根尖继续发育，必须保留根尖部的生活牙髓；保护根尖部牙乳头；恢复上皮根鞘 功能。
然而，Ohara(1992)报道[15]，在完全刮除一名7岁女童下中切牙的尖周组织后， 根管内用 氢氧化钙治疗也出现根端闭合的状态，说明在缺乏上皮根鞘和尖周组织之后，仍能形成根尖 硬组织。
4 Ap术特点
4.1 治疗特点
Ap是在遵循根管治疗原则的基础上，通过消除根管内感染物质，增强根管消 毒，并经根管内药物诱导，使根尖继续形成，延长牙根，缩小根尖孔，封闭根端的治疗。
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治疗的特点是：在根管预备、根管消毒和根管充填的步骤中，加强了根管消毒和增加了药物 诱导。Ap的关键是控制根管内感染和尖周组织炎症。因而有的甚至在清理根管 、消除感染和炎症之后，牙根则可继续发育，封闭根尖。
4.2 适应症
牙髓病变已波及根髓，而不能保留或不能全部保留根髓的年轻恒牙；牙髓全部 坏死或并发尖周炎症的年轻恒牙。注意，其适应证的范围并非仅限于牙髓坏死并发尖周炎症 、牙根停止发育的患牙，而且也适应于根端残留生活牙髓，或牙乳头尚未损害的患牙。其中 ，并发尖周炎症的患牙治疗难度较大。
4.3 治疗阶段
第一阶段 消除感染和尖周病变，诱导牙根继续发育。
第二阶段 根管永久充填，使根尖孔封闭。
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两个阶段之间的间隔时间或牙根继续发育所需时间不等，约为6个月至2年左右。其时间 的长短与牙根原来的长度 ，尖周炎症的程度以及患者的机体状况等有关。
4.4 治疗步骤
4.4.1 常规备洞开髓：制洞、开髓，开髓的位置和大小应尽可能使根管器械能直线方向进 入根管。
4.4.2 根管预备：仔细清理根管，并用生理盐水反复冲洗，去除根管内坏死牙髓组织 。对急性炎症，在进一步治疗前，需建立有效的引流。
4.4.3 根管消毒：吸干根管，封消毒力强刺激性小的药物于根管内，如木榴油、樟脑酚 、碘仿 糊剂或抗菌素药物等，每周更换1次，至无渗出或无症状为止。有尖周病变的患牙，可封入 抗菌素糊剂，每1～3月更换1次，至尖周炎症控制为止。
4.4.4 药物诱导：根管内填入可诱导根尖形成的药物——氢氧化钙制剂。先取出根管内 封药，用根管器械将调制好的氢氧化钙糊剂填入根管内，逐层填入，填满根管，使其接触根 尖部组织。如根尖端残留活髓，需将氢氧化钙糊剂填到根髓断面。
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4.4.5 暂时充填窝洞，随访观察：应在治疗后3～6个月复查一次，至根尖形成或根端闭合 为止。复查时注意有无肿胀、有无窦道，叩诊是否疼痛，牙齿动度情 况及能否行使功能等，还应摄取X线片，观察根尖周情况和根尖形成状态。
4.4.6 常规根管充填：当X线片显示根尖延长或有钙化组织沉积并将根端闭合时，可行常 规根管充填。根管充填后可继续随访观察。
4.5 根管永久充填的时机是：
4.5.1 无临床症状 松动不明显，牙龈窦道闭合或无龈窦道，根管内药物干燥。
4.5.2 X线片显示，尖周病变愈合，牙根继续发育，根尖端有钙化物沉积。
4.6 注意事项
4.6.1 彻底清除根管内感染物质，这是消除尖周炎症和根尖形成的重要因素。
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4.6.2 术前摄取X线片，了解尖周病变和牙根发育情况，预测牙根长度，避免将感染物质 推出根尖或根管器械损伤牙乳头(牙囊结缔组织 )和尖周组织。
4.6.3 掌握根管充填时机，通常在X线片显示尖周病变愈合，牙根继续发育，或根内探 察根尖端有钙化物沉积时充填为宜。
4.6.4 Ap的疗程和效果不仅取决于尖周病变的程度，而且取决于牙根发育的状况及儿童患 者的机体状况，因而治疗较为困难，疗程较长，对此应有充分思想准备。
(未完待续)
收稿日期：1999-11-23, http://www.100md.com
单位：文玲英(第四军医大学口腔医学院，陕西 西安 710032)
关键词：根尖诱导成形术；年轻恒牙； 牙根形成
牙体牙髓牙周病学杂志000340 【中图号】 R788+.2 【文献标识码】 C
【文章编号】 1005 -2593(2000)03-0187-03
根尖诱导成形术(Apexification，Ap)是指牙根未完全形成之 前而发生牙髓严重病变或尖周炎 症的年轻恒牙，在消除感染或尖周炎症的基础上，用药物诱导根尖部的牙髓和(或)根尖周 组织形成硬组织，使牙根继续发育并使根尖形成的治疗方法。
1 Ap的历史
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牙髓坏死造成恒牙牙根发育不全是相当普遍的，多是由于外伤或畸形中央尖等继发感染而引 起，过去认为这类牙齿的治疗较困难，主要从牙根发育的理论看，由于牙髓坏死失去了成牙 本质细胞的分化，这种呈喇叭口样的根尖将失去继续发育的可能性。
以往对这类牙齿，至少在前牙区，常常是用外科方法治疗，即将根尖端牙槽骨开窗，用银汞 或用牙胶尖倒充填，以封闭敞开的根尖。采用这种方法治疗，治疗后不能使牙根继续发育而 导致牙根过短。为此，人们很早就在寻求非外科治疗方法。
早在1920年，德国学者Hermann将氢氧化钙 [Calcium hydroxide，CH，(Calxyl)]用于 牙髓治疗(endodontic treatment)，他认为该类药物与牙髓和尖周组织有生物相容性。19 30年，他又将氢氧化钙用于盖髓术(pulp capping)、切髓术(pulpotomy)、去髓术(pul pectomy)和感染根管的治疗(treatment of infected canals)，而且证实在邻近Calxyl 的牙髓有牙本质桥的形成[1]。
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1964年由Kaiser和Frank在美国牙髓病年会上分别报告了用CH治疗牙根未发育完全牙齿获得 良好效果的病例，并提出Ap的概念。1966年Frank报道，用 CH和樟脑对位氯酚糊剂进行治疗，促进了根尖硬组织屏障的形成，这种屏障为牢固附着在未 发育完全牙根尖的牙本质和牙骨质上的一种牙骨质样或骨样物质。同时,将根尖继续发育状 况分为4种类型，且提出：“感染一经控制，牙根则可再度形成”的观点，认为牙骨质沉积 于根端、封闭根尖的过程只有在没有炎症的条件下才有可能 [2]。从此，人们将Ap 称为“Frank技术”(Frank technique)[1]。
随后，Dylewski、Ham等又进行了许多研究[3，4]。Halland R (1979)[5 ]曾在狗的根管 里用CH糊剂超填，超填的CH被吸收，炎性的结缔组织进入根管，破坏了根尖的正常修复；并 发现只有当CH与残存的牙髓或结缔组织密切接触才会有理想的牙骨质沉积封闭根尖，否则所 形成的根尖硬组织屏障不完全或很不规则。
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Nicholls E(1981)[6]又提出，治疗中要特别注意根管预备，因清除坏死组织有 利于根端 钙化物的沉积，同时应注意尽量保护根尖部位的活体组织，因它们是根尖继续发育的前提。 为了使CH到达根尖区，认为使用Hypo-cal注射专用制剂为好。
自从提出Ap以来，关于控制根管感染和尖周炎症在Ap中的作用一直 被人们所关注，但始终未将控制根管感染和尖周炎症的治疗放在首位。
Summitra(1980)[7]曾报道在一次偶然的治疗中碰到的病例。1例男孩，12岁，21 两年 前外伤，反复肿痛，因急性牙槽脓肿而就诊，经根管开放3d后疼痛肿胀明显减轻，清洗干燥 根管，于根管内封入土霉素软膏纸尖，后因故失约，3月后复诊，摄取X线片发现， 尖周炎症消除，牙根继续 发育，根端闭合。作者认为，通过清除坏死组织和控制根管内感染，给牙根 发育创造条件，根尖封闭是可能的，没有必要再应用CH。
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随后，Ball[8]报告1例牙槽脓肿，急性期后立即封入抗生素糊剂，5个月后根尖封 闭。Rule 报告12例尖周炎症并牙根未发育完全的病例，封多种抗生素糊剂后亦获得成功[1] 。Cook和H eithersay[9、10]等采用他们自己的消毒防腐糊剂进行治疗，使根尖未发育完全死 髓牙的牙 根继续发育。他认为，当炎症得到控制，在富有血管而又宽大的根尖区可具有强大的生长和 修复能力。他的消毒防腐糊剂主要含氧化锌、甲酚、丁香油、碘仿和麝香草酚等。
80年代，我们对儿童因外伤或畸形中央尖折断感染的牙髓坏死或有尖周炎症的年轻恒牙，采 用仔细清除根管内感染物质和根管内封入含少量地塞米松、抗菌增效剂的抗生素、木榴油糊 剂，当炎症消除后换用CH糊剂诱导，结果有效率达95.8%。而且，治疗中发现有的病例在尚 未填入CH之前，经抗菌药物消毒根管之后，牙根亦得以继续发育。控制感染后牙根即可继续 发育的事实说明，在根尖形成过程中，感染和炎症的消除十分重要[11，12]。而后 ，我们仅采用 药物进行根管消毒，在控制根管内感染和消除炎症的同时牙根得以继续发育，其结果证明采 用控制感染的方法是成功的。裴传道等(1997)[13]也用抗生素糊剂治疗牙髓坏死 的年轻恒 牙，并与CH诱导剂进行对照。结果，抗生素糊剂治疗组的有效率高达94.6%，，而对照组在 术后1-3年的有效率显著低于抗生素组。
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Das(1997)[14]在狒狒的实验性根尖形成的研究中，将四环素封入根管，定期从 根管内采 取微生物标本，并当动物处死后进行组织学评价。结果表明，在抗生素抑制根管内细菌生长 的同时牙根得到继续发育。说明，不用CH诱导剂，而用抗生素控制感染，无髓年轻恒牙的根 尖是可以闭合的。根管内导入抗生素可以达到牙根继续发育或根尖形成的目的。
由此可见，虽然认为控制根管内感染和诱导剂的应用是Ap的两个重要治疗环节 。然而，近年一些临床报告和实验研究表明，通过控制感染而不用诱导剂牙根也能发育完成 。在Ap中消除残留牙髓或尖周组织的炎症当是首位的。
2 牙根未发育完全的年轻恒牙的解剖形态
牙根未发育完全的牙齿有两种类型：一是牙根未发育完成；二是牙根几乎发育完成，但根尖 孔未形成。它们的解剖特点是：髓腔大、牙根短、根管粗、管壁薄、根尖敞开或根尖孔宽大 。其根管形态有：根端喇叭口状(A)、管壁平行状(B)、和根管内聚状(C)等。治疗时 的根端形态取决于牙髓发生病变或发生坏死时的牙根发育，如果牙髓坏死早，牙根停止发育 的早 ，则可能是A、B型状态，牙髓坏死晚，牙根停止发育晚，则可能是C型状态。A型根管 治疗较为困难，B、C型根管治疗较为理想。
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图1 牙根未发育完全的根管形态
3 诱导根尖形成的途径
在牙胚的发育过程中，当牙冠形成后牙根则开始发生。牙根的发生是造釉器的内釉上皮和外 釉上皮增生合并，并向内部卷入形成上皮膈，随着牙冠向着口腔方向移动，在牙冠和上皮膈 之间，上皮延伸成筒状，此筒状上皮为上皮根鞘。牙胚冠向生长，上皮根鞘诱导其内侧的牙 乳头间充质细胞分化为成牙本质细胞，形成根部牙本质，使牙根发育。牙齿萌出时 ，牙根发育约1/2～2/3。牙齿萌出后牙根继续发育，牙根的继续发育是依赖根管中的生活牙 髓和根尖部的牙乳头。在牙根继续发育过程中，如果牙髓、牙乳头或上皮根鞘被破坏，牙根 便不能继续形成而停留在牙根发育的某个阶段。
因而，当萌出不久的恒牙牙髓、尖周组织感染发生病变后，牙根的继续发育不仅取决于残留 牙髓的活力，而且取决于尖周组织中的牙乳头和上皮根鞘功能的恢复(图2)。
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图2 牙髓、尖周病年轻恒牙牙根继续发育途径
总之，诱导根尖形成所依赖的组织有：
①根尖部残留的生活牙髓。通过此生活牙髓细胞的分化或去分化方式使其分化为成牙本质 细胞，沉积牙本质，继续发育牙根，所形成的牙根近似于正常牙根。
②根尖部的牙乳头。 牙髓破坏后，根尖端全部或大部分保留存活的牙乳头，也可分化为成 牙本质细胞，使牙根继续发育。
③尖周组织中的上皮根鞘。 牙髓坏死并发尖周炎症，当感染控制炎症消除后，幸存的上皮 根鞘或上皮根鞘功能得以恢复，也可使根端闭合。
因而，对于牙髓感染的年轻恒牙，当残留根髓有炎症时，应控制根髓炎症，通过根管消毒和 诱导药物的作用，恢复根尖部牙髓或牙乳头活力，使根尖继续发育形成。对于有尖周炎症的 年轻恒牙，当牙髓已全部坏死，应去除根管内感染坏死的牙髓组织，通过根管消毒，控制 根管内感染和消除尖周炎症，恢复上皮根鞘活力，使根端闭合。因炎症消除后，上皮根鞘才 有可能诱导牙乳头分化为成牙本质细胞继续形成根尖部牙本质；诱导尖周组织分化为成牙骨 质细胞形成牙骨质。
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牙根未发育完全的牙齿，其根尖部的细胞是具有潜在能力的，在炎症消除后，能进行细胞分 化，不仅继续形成根尖的牙齿组织，而且可使根尖周组织重建。[1、10]。
总之，诱导根尖继续发育，必须保留根尖部的生活牙髓；保护根尖部牙乳头；恢复上皮根鞘 功能。
然而，Ohara(1992)报道[15]，在完全刮除一名7岁女童下中切牙的尖周组织后， 根管内用 氢氧化钙治疗也出现根端闭合的状态，说明在缺乏上皮根鞘和尖周组织之后，仍能形成根尖 硬组织。
4 Ap术特点
4.1 治疗特点
Ap是在遵循根管治疗原则的基础上，通过消除根管内感染物质，增强根管消 毒，并经根管内药物诱导，使根尖继续形成，延长牙根，缩小根尖孔，封闭根端的治疗。
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治疗的特点是：在根管预备、根管消毒和根管充填的步骤中，加强了根管消毒和增加了药物 诱导。Ap的关键是控制根管内感染和尖周组织炎症。因而有的甚至在清理根管 、消除感染和炎症之后，牙根则可继续发育，封闭根尖。
4.2 适应症
牙髓病变已波及根髓，而不能保留或不能全部保留根髓的年轻恒牙；牙髓全部 坏死或并发尖周炎症的年轻恒牙。注意，其适应证的范围并非仅限于牙髓坏死并发尖周炎症 、牙根停止发育的患牙，而且也适应于根端残留生活牙髓，或牙乳头尚未损害的患牙。其中 ，并发尖周炎症的患牙治疗难度较大。
4.3 治疗阶段
第一阶段 消除感染和尖周病变，诱导牙根继续发育。
第二阶段 根管永久充填，使根尖孔封闭。
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4.4 治疗步骤
4.4.1 常规备洞开髓：制洞、开髓，开髓的位置和大小应尽可能使根管器械能直线方向进 入根管。
4.4.2 根管预备：仔细清理根管，并用生理盐水反复冲洗，去除根管内坏死牙髓组织 。对急性炎症，在进一步治疗前，需建立有效的引流。
4.4.3 根管消毒：吸干根管，封消毒力强刺激性小的药物于根管内，如木榴油、樟脑酚 、碘仿 糊剂或抗菌素药物等，每周更换1次，至无渗出或无症状为止。有尖周病变的患牙，可封入 抗菌素糊剂，每1～3月更换1次，至尖周炎症控制为止。
4.4.4 药物诱导：根管内填入可诱导根尖形成的药物——氢氧化钙制剂。先取出根管内 封药，用根管器械将调制好的氢氧化钙糊剂填入根管内，逐层填入，填满根管，使其接触根 尖部组织。如根尖端残留活髓，需将氢氧化钙糊剂填到根髓断面。
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4.4.5 暂时充填窝洞，随访观察：应在治疗后3～6个月复查一次，至根尖形成或根端闭合 为止。复查时注意有无肿胀、有无窦道，叩诊是否疼痛，牙齿动度情 况及能否行使功能等，还应摄取X线片，观察根尖周情况和根尖形成状态。
4.4.6 常规根管充填：当X线片显示根尖延长或有钙化组织沉积并将根端闭合时，可行常 规根管充填。根管充填后可继续随访观察。
4.5 根管永久充填的时机是：
4.5.1 无临床症状 松动不明显，牙龈窦道闭合或无龈窦道，根管内药物干燥。
4.5.2 X线片显示，尖周病变愈合，牙根继续发育，根尖端有钙化物沉积。
4.6 注意事项
4.6.1 彻底清除根管内感染物质，这是消除尖周炎症和根尖形成的重要因素。
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4.6.2 术前摄取X线片，了解尖周病变和牙根发育情况，预测牙根长度，避免将感染物质 推出根尖或根管器械损伤牙乳头(牙囊结缔组织 )和尖周组织。
4.6.3 掌握根管充填时机，通常在X线片显示尖周病变愈合，牙根继续发育，或根内探 察根尖端有钙化物沉积时充填为宜。
4.6.4 Ap的疗程和效果不仅取决于尖周病变的程度，而且取决于牙根发育的状况及儿童患 者的机体状况，因而治疗较为困难，疗程较长，对此应有充分思想准备。
(未完待续)
收稿日期：1999-11-23, http://www.100md.com
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