交通事故伤致死性并发症相关因素及防治
作者：章亚东 侯树勋 盛志勇 王予彬 张伟佳
单位：100037 北京，解放军第三四医院骨科
关键词：事故，交通；创伤严重度指数；致死性并发症
中华外科杂志/980316 【摘要】 目的 探讨交通事故伤致死性并发症的相关因素、发展趋势和有关的防治问题。 方法 对106例在交通事故伤中发生致死性并发症伤员的创伤严重度计分(AIS-ISS)、临床反应时间、并发症发生特点等资料行Ridit分析和Q检验。 结果 交通事故伤致死性并发症伤员ISS比其他伤员高，临床反应时间也较长。其主要并发症种类与时间进程显著相关，据此可将伤员病程分为脑疝休克期(急性期)、过渡期、感染期和多脏器功能障碍综合征(MODS)期。脑疝伤员的颅脑AIS较高。休克伤员ISS明显高于其他伤员。感染常发生于四肢伤的伤员中。MODS多与感染并存。 结论 交通事故伤各种致死性并发症的发生与不同的伤情(创伤部位及严重性)有关，其变化趋势随时间进程有明显规律性，临床救治在不同时期有不同的防治工作重点。
, 百拇医药
Fatal complications in traffic accident injury Zhang Yadong,Hou Shuxun,Sheng Zhiyong,et al.Department of Orthopedics,304th Hospital of People's Liberation Army,Beijing 100037.
【Abstract】 Objective To discuss the relative factor,development tendency and prevention of the fatal complications in traffic accident injury. Method We observed injury severity scale (AIS-ISS), clinical response time, and occurrence in traffic accident injury with fatal complications. Ridit mathematical statistics and Q test were used. Result There were high ISS and long clinical response time in traffic accident injury with fatal complications. A significant relation was found between complications and the progress of time after trauma, thereby the clinical course could be divided into phases of cerebral hernia and shock (or acute),transition, infection and multiple organ dysfunction s-yndrome (MODS). There was higher head AIS in the cerebral hernia. ISS of shock patients was significantly higher than that of the others. Massive infections occurred in the patients with extremity trauma.There was a significant relation between the occurrence of MODS and infection. Conclusion The occurrence of fatal complications is related to the location and severity of injury in traffic accident injury.A regularity is present in the occurrence of fatal complications with time progress.
, 百拇医药
【Key words】 Accidents, traffic Trauma severity indices Fatal complication
交通事故伤的并发症发生率很高，种类也较多[1，2]，尤其是致死性并发症对伤员生命的威胁更大。我们对交通事故伤致死性并发症的相关因素和发展趋势等进行了分析，以期在防治这类并发症及降低其死亡率方面起到参考作用。
资料与方法
本组资料取自1980年1月～1996年12月期间本院病案记录及部分检查和尸检报告。均为ICD-9CM国际疾病分类中创伤外部原因分类(E分类)归于E810～E816和E818～E819中者。并发症的诊断根据伤员现存的全部医学资料，依照中国医学百科全书及有关的标准[3]。
本组交通事故伤出现致死性并发症伤员106例，占同期交通事故伤死亡伤员的69.28%。男性62例，女性44例。伤员年龄15～73岁，平均年龄42.87岁。致伤部位：颅脑67例，四肢59例，胸部15例，腹部11例，脊柱3例。多部位伤占74.52%，多发伤占44.33%。
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采用Ridit统计分析方法。以致死性并发症发生时间(伤后天数)为有序变量，并发症种类为无序变量，将各并发症例数制成单向有序多组等级列联表，以合计频数为标准组，计算伤后各天的加权平均参照单位值()，其95%可信限有重叠，即为对应天数并发症发生情况无明显差异，可归并为一组，反之即为对应天数并发症发生情况有明显差异。其他差异显著性检验采用Q检验等方法。
结 果
1.创伤严重度计分(ISS)：参照Baker的原则[4]，按ISS-90方法，本组伤员ISS为32.91±5.48。半数致死量(LD50)概念根据Bull提出的标准[5]，本组伤员评分高于各年龄组LD50者57例，低于此标准者49例。
2.临床反应时间：指伤后至首次实施救治之间的时间。本组平均3.79小时，其中1小时以内者35例，3小时以上者48例。
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3.致死性并发症的发生与时间的关系：本组伤员致死性并发症发生时间为伤后1～33天(平均7.24天)。对各天不同并发症发生例数行Ridit统计分析，结果显示：随着伤后天数的增加，值逐渐增大，提示各种致死性并发症的发生具有与时间明显相关的变化趋势。
伤后3天以内、4～7天、8～14天和15天以后，组内各天值的95%可信限有明显重叠，表明其并发症发生情况无显著差异，将其归并为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组，各组并发症情况见附表。
附表 各时间组致死性并发症的发生情况(例) 组别
脑疝
休克
ARDS
肾衰
FES
, 百拇医药
感染
MODS
Ⅰ组(≤3天)
28
7
2
1
0
0
2
Ⅱ组(4～7天)
12
0
, http://www.100md.com 2
2
3
5
3
Ⅲ组(8～14天)
4
0
0
0
0
9
5
Ⅳ组(≥15天)
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0
0
0
0
0
7
14
注：ARDS：成人呼吸窘迫综合征；FES：脂肪栓塞综合征；MODS：多脏器功能障碍综合征 组间分析结果显示：(1)Ⅰ组各天与其他各组值的95%可信限均无重叠，提示其并发症发生情况明显不同于其他组，即伤后3天以内，脑疝、休克发生率较高，其他并发症发生率较低。(2)Ⅱ组与Ⅲ组中有少数天时(第5天和第12、13天)值的95%可信限有重叠，但归并成组后，组间值(0.3446±0.1024和0.5825±0.1256)无重叠。说明从总体看，组间并发症发生情况有明显区别，即伤后4～7天，存在脑疝、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、脂肪栓塞综合征(FES)和肾衰等多种并发症，其感染发生率相对较低，而在伤后8～14天，其他并发症较少，感染发生率明显增加。也有偶然因素致少数天时情况与此总趋势不符，如第5天有3例严重软组织挫裂伤感染使当天感染所占比例“反常”增大，而第12、13天出现4例颅内再出血，使脑疝所占比例“反常”增大。(3)Ⅲ组和Ⅳ组的组间总体值(0.5825±0.1256和0.8512±0.1443)95%可信限无重叠，说明其组间并发症发生情况有明显区别，即伤后8～14天，感染发生率极高，而MODS相对较低，创伤15天以后，致死性感染并发症减少，MODS较多。
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4.各种并发症的相关因素：本组脑疝形成者均为颅脑损伤伤员，其颅脑创伤严重度计分(AIS)也明显高于其他伤员(Q＝6.18，P<0.01)。出现致死性休克并发症的伤员ISS明显高于其他伤员(Q＝3.51，P<0.05)，其中颅脑创伤伤员常有过度脱水的经历。本组感染伤员四肢伤所占比率高于其他并发症伤员(χ2=5.02，P<0.05)。且肢体创伤严重度计分(AIS)也较高(Q＝3.09，P<0.05)。感染伤员中发生多重感染者6例(28.57%)，治疗中出现菌群失调者4例(19.05%)。MODS伤员有15例(62.50%)伴有感染，一般发生时间相对较晚。本组仅有5例发生于伤后7天以内(4例为胸部创伤，以呼吸衰竭为主，1例为严重多发伤)。常累及的脏器有肺(37.50%)、胃肠道(20.83%)、肾(16.67%)、肝(8.33%)和神经系统(12.50%)等。
讨 论
一、 交通事故伤致死性并发症发生的相关因素
, 百拇医药
交通事故伤致死性并发症的发生与其创伤特点有关，在一定程度上也与救护水平有关。在创伤特点方面，大部分为多部位伤和多发伤，提示交通事故伤的复杂性。这给其诊断、治疗带来许多矛盾和困难。对于创伤严重程度，ISS评分是目前最常用的评估方法，其缺陷是不同年龄同一计分的死亡率有很大差异(70岁以上伤员死亡率约为同一计分20岁伤员的8倍)[2]，Bull结合年龄特点，把LD50概论引入ISS评分，已成为应用广泛的预测创伤死亡、评价损伤严重程度的重要工具[5]。本组病例ISS明显高于交通事故伤的统计结果[2，6]，半数以上的伤员超过各自年龄组的LD50值。因此，虽然影响交通事故伤致死性并发症发生的因素较多，但创伤严重程度和复杂性是其根本的影响因素。
临床反应时间是衡量交通事故伤救护水平的重要指标，与伤员的预后有明显的相关性[7]。目前普遍被接受的观点是伤后第1小时为抢救的“黄金时间”，发达国家自患者到达医院经历诊断至开展抢救工作平均不到半小时[7]。Goris和Drasisma[8]的研究也证实，临床反应时间超过3小时，同等创伤严重程度伤员的死亡率会迅疾上升。本组病例临床反应时间多在1小时以上，平均为3.79小时，显然，过长的反应时间使许多伤员错过了治疗的黄金时间，丧失了被挽救的机会。这种延迟的救治也可能是其致死性并发症发生的另一个重要因素。
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二、 交通事故伤致死性并发症发生特点
交通事故伤最常见的致死性并发症是脑疝、休克、感染和MODS，本组约占90.57%。本组资料显示，在伤后不同时间其各自所占的比率有明显差别。根据此特点，我们将交通事故伤致死性并发症发生的病程分为4个时期：(1)脑疝休克期或急性期(伤后3天以内)：伤员主要的致死性并发症是脑疝和创伤性休克。(2)过渡期(伤后4～7天)：脑疝并发症所占比例明显减少，而逐渐出现了感染、MODS、ARDS、肾衰和FES等多种并发症。此期是伤员由创伤致死到并发症致死两阶段的过渡时期，是降低死亡率的关键。因为许多伤员在脑疝休克期中确因创伤过重而难以挽救，能进入此期者存活机会已大为增加(本组脑疝休克期内死亡平均每天13例，过渡期以后平均每天2.23例)。(3)感染期(伤后8～14天)：此期内脑疝并发症极少，且多有偶然因素的参与(本组4例均为颅内再出血伤员，并有出血性疾病，剧烈躁动未获控制或下床跌倒等明确诱因)，其他致死性并发症也大为减少。而感染发生率迅速上升，成为本期最主要的致死性并发症。(4)MODS期(创伤15天以后)，除感染并发症以外，MODS所占比率极高。
, 百拇医药
由于许多致死性并发症迄今仍无良好的治疗方法，一旦发生，预后极差[3]。因此，上述病程分期方法可能会有利于临床上预见交通事故伤致死性并发症的发生和发展趋势，明确不同时期防治工作的重点，全面制定抢救方案，在致死性并发症发生之前就采取积极的预防措施，以有效地降低其发生率。
三、交通事故伤致死性并发症防治初探
交通事故伤死亡在很大程度上与并发症因素有关。在现代医疗条件下，其中有些病理因素是可能被避免或得到控制的。West等[9]认为交通事故伤并发症致死伤员中近1/3可避免死亡；Truakey和Lim[10]也提出约12%的创伤死亡伤员是可能被挽救的。这一方面反映了交通事故伤的复杂性，另一方面提示临床工作中对交通事故伤救治特点的认识尚有待深入和提高。
根据本组病例资料，我们认为在交通事故伤致死性并发症防治中应注意以下几个问题。
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1.对严重颅脑伤伤员，在强调及时、充分颅内减压术的同时，不可忽视术后颅内压的监护，应避免颅压的剧烈波动，控制伤员躁动，禁止早期无监护下床活动，以最大限度地消除颅内再出血的诱因。
2.在休克抢救中，尤其要处理好抗休克与脱水治疗之间的矛盾，脱水治疗必须要首先补足有效血容量。应提倡中心静脉压等监护方法，避免治疗的盲目性。本研究显示，休克伤员ISS高于其他伤员，一般伤情较重，临床上在抢救生命时，易忽视原发部位伤。本组1例尿道损伤伤员因休克而延迟处理，渡过休克期后终因严重尿瘘和感染死亡。因此，在维护生命征的前提下，应兼顾原发部位伤的处理。
3.对感染的防治，由于创伤后体液免疫和细胞免疫功能均受到抑制[1]，加上卧床和皮肤创伤等因素，交通事故伤中感染发生率很高，对伤员常常是致命的第二次打击。Baker曾指出，对于长时间幸存的创伤伤员，感染是其面临的最大威胁[4]。因此，对交通事故伤(即使是闭合性创伤)应加强防治感染的意识，但防治感染绝不意味着抗生素的滥用(本组病例中有数例导致菌群失调的教训)，而应强调有关护理和细菌学检查。恢复自身抵抗力是抗感染的根本措施，因此加强伤员的营养支持是必要的。在感染的防治中也要注意原发部位伤的处理，本组病例已证实感染的发生与四肢创伤明显相关。Goris等[8]报告一组交通事故伤感染死亡病例，无一例行早期骨折的制动，而早期行骨折固定者无一例严重感染和MODS发生。
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4.本组资料显示，MODS的发生多与创伤后期感染有关。因此，防治感染及脓毒血症也是预防MODS的有效措施。在胸部创伤和严重多发伤伤员中，还应警惕早期(单相速发型)MODS的出现。对各系统功能的支持，应遵循均衡原则，即使出现了脏器功能障碍，也要保持各脏器功能在大体相当水平上，以防止任何脏器功能的“超前”衰竭[3]。应特别注意肺、胃肠道、肾等脏器功能的保护，尤其是肾脏功能的保护可为其他各方面抢救创造极有利条件。
5.在ARDS防治中，提倡常规行人工辅助呼吸，一旦发生ARDS，应及时采取PEEP通气方式。对FES的防治，应注意创伤肢体的早期制动。Baker和O′Neill[4]观察到骨折的延迟处理与FES的发生有密切关系。在方法上，对严重创伤伤员宜行骨折的外固定，尽量避免初期切开复位。
参 考 文 献
1Ottosson A,Krantz P.Traffic fatalities in a system with decentralized trauma care.JAMA,1984，251:2668-2671.
, http://www.100md.com
2侯树勋, 章亚东.道路交通事故伤骨折特点与致伤机制.中华创伤杂志,1997，13:133-134.
3马遂.多脏器功能衰竭.中华外科杂志,1993，31:635-637.
4Baker S,O′Neill B.The injury severity score:an update.J Trauma,1976,16:882-885.
5Bull JP.Measures of severity of injury.Injury,1975,9:184-188.
6王正国，向勇，金锡御，等.首届全国交通事故伤学术会议纪要.中华创伤杂志,1993,9:65-69.
7Lowd DK,Hedges JR,Marby DW,et al.An assessment of time following trauma resuscitation:the transitional evaluation and monitoring phase.J Trauma,1991,31:1265-1270.
8Goris JA,Drasisma J.Causes of death after blunt trauma.J Trauma,1982,22:141-146.
9West JG,Trunkey DD,Lim RC.Systems of trauma care.Arch Surg,1979,114:455-460.
10Tunkey DD,Lim RC.Analysis of 425 consecutive trauma fatalities:an autopsy study.J Am Coll Emerg Phys,1974,3:368-371., 百拇医药
单位：100037 北京，解放军第三四医院骨科
关键词：事故，交通；创伤严重度指数；致死性并发症
中华外科杂志/980316 【摘要】 目的 探讨交通事故伤致死性并发症的相关因素、发展趋势和有关的防治问题。 方法 对106例在交通事故伤中发生致死性并发症伤员的创伤严重度计分(AIS-ISS)、临床反应时间、并发症发生特点等资料行Ridit分析和Q检验。 结果 交通事故伤致死性并发症伤员ISS比其他伤员高，临床反应时间也较长。其主要并发症种类与时间进程显著相关，据此可将伤员病程分为脑疝休克期(急性期)、过渡期、感染期和多脏器功能障碍综合征(MODS)期。脑疝伤员的颅脑AIS较高。休克伤员ISS明显高于其他伤员。感染常发生于四肢伤的伤员中。MODS多与感染并存。 结论 交通事故伤各种致死性并发症的发生与不同的伤情(创伤部位及严重性)有关，其变化趋势随时间进程有明显规律性，临床救治在不同时期有不同的防治工作重点。
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Fatal complications in traffic accident injury Zhang Yadong,Hou Shuxun,Sheng Zhiyong,et al.Department of Orthopedics,304th Hospital of People's Liberation Army,Beijing 100037.
【Abstract】 Objective To discuss the relative factor,development tendency and prevention of the fatal complications in traffic accident injury. Method We observed injury severity scale (AIS-ISS), clinical response time, and occurrence in traffic accident injury with fatal complications. Ridit mathematical statistics and Q test were used. Result There were high ISS and long clinical response time in traffic accident injury with fatal complications. A significant relation was found between complications and the progress of time after trauma, thereby the clinical course could be divided into phases of cerebral hernia and shock (or acute),transition, infection and multiple organ dysfunction s-yndrome (MODS). There was higher head AIS in the cerebral hernia. ISS of shock patients was significantly higher than that of the others. Massive infections occurred in the patients with extremity trauma.There was a significant relation between the occurrence of MODS and infection. Conclusion The occurrence of fatal complications is related to the location and severity of injury in traffic accident injury.A regularity is present in the occurrence of fatal complications with time progress.
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【Key words】 Accidents, traffic Trauma severity indices Fatal complication
交通事故伤的并发症发生率很高，种类也较多[1，2]，尤其是致死性并发症对伤员生命的威胁更大。我们对交通事故伤致死性并发症的相关因素和发展趋势等进行了分析，以期在防治这类并发症及降低其死亡率方面起到参考作用。
资料与方法
本组资料取自1980年1月～1996年12月期间本院病案记录及部分检查和尸检报告。均为ICD-9CM国际疾病分类中创伤外部原因分类(E分类)归于E810～E816和E818～E819中者。并发症的诊断根据伤员现存的全部医学资料，依照中国医学百科全书及有关的标准[3]。
本组交通事故伤出现致死性并发症伤员106例，占同期交通事故伤死亡伤员的69.28%。男性62例，女性44例。伤员年龄15～73岁，平均年龄42.87岁。致伤部位：颅脑67例，四肢59例，胸部15例，腹部11例，脊柱3例。多部位伤占74.52%，多发伤占44.33%。
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采用Ridit统计分析方法。以致死性并发症发生时间(伤后天数)为有序变量，并发症种类为无序变量，将各并发症例数制成单向有序多组等级列联表，以合计频数为标准组，计算伤后各天的加权平均参照单位值()，其95%可信限有重叠，即为对应天数并发症发生情况无明显差异，可归并为一组，反之即为对应天数并发症发生情况有明显差异。其他差异显著性检验采用Q检验等方法。
结 果
1.创伤严重度计分(ISS)：参照Baker的原则[4]，按ISS-90方法，本组伤员ISS为32.91±5.48。半数致死量(LD50)概念根据Bull提出的标准[5]，本组伤员评分高于各年龄组LD50者57例，低于此标准者49例。
2.临床反应时间：指伤后至首次实施救治之间的时间。本组平均3.79小时，其中1小时以内者35例，3小时以上者48例。
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3.致死性并发症的发生与时间的关系：本组伤员致死性并发症发生时间为伤后1～33天(平均7.24天)。对各天不同并发症发生例数行Ridit统计分析，结果显示：随着伤后天数的增加，值逐渐增大，提示各种致死性并发症的发生具有与时间明显相关的变化趋势。
伤后3天以内、4～7天、8～14天和15天以后，组内各天值的95%可信限有明显重叠，表明其并发症发生情况无显著差异，将其归并为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组，各组并发症情况见附表。
附表 各时间组致死性并发症的发生情况(例) 组别
脑疝
休克
ARDS
肾衰
FES
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感染
MODS
Ⅰ组(≤3天)
28
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Ⅱ组(4～7天)
12
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Ⅲ组(8～14天)
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Ⅳ组(≥15天)
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注：ARDS：成人呼吸窘迫综合征；FES：脂肪栓塞综合征；MODS：多脏器功能障碍综合征 组间分析结果显示：(1)Ⅰ组各天与其他各组值的95%可信限均无重叠，提示其并发症发生情况明显不同于其他组，即伤后3天以内，脑疝、休克发生率较高，其他并发症发生率较低。(2)Ⅱ组与Ⅲ组中有少数天时(第5天和第12、13天)值的95%可信限有重叠，但归并成组后，组间值(0.3446±0.1024和0.5825±0.1256)无重叠。说明从总体看，组间并发症发生情况有明显区别，即伤后4～7天，存在脑疝、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、脂肪栓塞综合征(FES)和肾衰等多种并发症，其感染发生率相对较低，而在伤后8～14天，其他并发症较少，感染发生率明显增加。也有偶然因素致少数天时情况与此总趋势不符，如第5天有3例严重软组织挫裂伤感染使当天感染所占比例“反常”增大，而第12、13天出现4例颅内再出血，使脑疝所占比例“反常”增大。(3)Ⅲ组和Ⅳ组的组间总体值(0.5825±0.1256和0.8512±0.1443)95%可信限无重叠，说明其组间并发症发生情况有明显区别，即伤后8～14天，感染发生率极高，而MODS相对较低，创伤15天以后，致死性感染并发症减少，MODS较多。
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4.各种并发症的相关因素：本组脑疝形成者均为颅脑损伤伤员，其颅脑创伤严重度计分(AIS)也明显高于其他伤员(Q＝6.18，P<0.01)。出现致死性休克并发症的伤员ISS明显高于其他伤员(Q＝3.51，P<0.05)，其中颅脑创伤伤员常有过度脱水的经历。本组感染伤员四肢伤所占比率高于其他并发症伤员(χ2=5.02，P<0.05)。且肢体创伤严重度计分(AIS)也较高(Q＝3.09，P<0.05)。感染伤员中发生多重感染者6例(28.57%)，治疗中出现菌群失调者4例(19.05%)。MODS伤员有15例(62.50%)伴有感染，一般发生时间相对较晚。本组仅有5例发生于伤后7天以内(4例为胸部创伤，以呼吸衰竭为主，1例为严重多发伤)。常累及的脏器有肺(37.50%)、胃肠道(20.83%)、肾(16.67%)、肝(8.33%)和神经系统(12.50%)等。
讨 论
一、 交通事故伤致死性并发症发生的相关因素
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交通事故伤致死性并发症的发生与其创伤特点有关，在一定程度上也与救护水平有关。在创伤特点方面，大部分为多部位伤和多发伤，提示交通事故伤的复杂性。这给其诊断、治疗带来许多矛盾和困难。对于创伤严重程度，ISS评分是目前最常用的评估方法，其缺陷是不同年龄同一计分的死亡率有很大差异(70岁以上伤员死亡率约为同一计分20岁伤员的8倍)[2]，Bull结合年龄特点，把LD50概论引入ISS评分，已成为应用广泛的预测创伤死亡、评价损伤严重程度的重要工具[5]。本组病例ISS明显高于交通事故伤的统计结果[2，6]，半数以上的伤员超过各自年龄组的LD50值。因此，虽然影响交通事故伤致死性并发症发生的因素较多，但创伤严重程度和复杂性是其根本的影响因素。
临床反应时间是衡量交通事故伤救护水平的重要指标，与伤员的预后有明显的相关性[7]。目前普遍被接受的观点是伤后第1小时为抢救的“黄金时间”，发达国家自患者到达医院经历诊断至开展抢救工作平均不到半小时[7]。Goris和Drasisma[8]的研究也证实，临床反应时间超过3小时，同等创伤严重程度伤员的死亡率会迅疾上升。本组病例临床反应时间多在1小时以上，平均为3.79小时，显然，过长的反应时间使许多伤员错过了治疗的黄金时间，丧失了被挽救的机会。这种延迟的救治也可能是其致死性并发症发生的另一个重要因素。
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二、 交通事故伤致死性并发症发生特点
交通事故伤最常见的致死性并发症是脑疝、休克、感染和MODS，本组约占90.57%。本组资料显示，在伤后不同时间其各自所占的比率有明显差别。根据此特点，我们将交通事故伤致死性并发症发生的病程分为4个时期：(1)脑疝休克期或急性期(伤后3天以内)：伤员主要的致死性并发症是脑疝和创伤性休克。(2)过渡期(伤后4～7天)：脑疝并发症所占比例明显减少，而逐渐出现了感染、MODS、ARDS、肾衰和FES等多种并发症。此期是伤员由创伤致死到并发症致死两阶段的过渡时期，是降低死亡率的关键。因为许多伤员在脑疝休克期中确因创伤过重而难以挽救，能进入此期者存活机会已大为增加(本组脑疝休克期内死亡平均每天13例，过渡期以后平均每天2.23例)。(3)感染期(伤后8～14天)：此期内脑疝并发症极少，且多有偶然因素的参与(本组4例均为颅内再出血伤员，并有出血性疾病，剧烈躁动未获控制或下床跌倒等明确诱因)，其他致死性并发症也大为减少。而感染发生率迅速上升，成为本期最主要的致死性并发症。(4)MODS期(创伤15天以后)，除感染并发症以外，MODS所占比率极高。
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由于许多致死性并发症迄今仍无良好的治疗方法，一旦发生，预后极差[3]。因此，上述病程分期方法可能会有利于临床上预见交通事故伤致死性并发症的发生和发展趋势，明确不同时期防治工作的重点，全面制定抢救方案，在致死性并发症发生之前就采取积极的预防措施，以有效地降低其发生率。
三、交通事故伤致死性并发症防治初探
交通事故伤死亡在很大程度上与并发症因素有关。在现代医疗条件下，其中有些病理因素是可能被避免或得到控制的。West等[9]认为交通事故伤并发症致死伤员中近1/3可避免死亡；Truakey和Lim[10]也提出约12%的创伤死亡伤员是可能被挽救的。这一方面反映了交通事故伤的复杂性，另一方面提示临床工作中对交通事故伤救治特点的认识尚有待深入和提高。
根据本组病例资料，我们认为在交通事故伤致死性并发症防治中应注意以下几个问题。
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1.对严重颅脑伤伤员，在强调及时、充分颅内减压术的同时，不可忽视术后颅内压的监护，应避免颅压的剧烈波动，控制伤员躁动，禁止早期无监护下床活动，以最大限度地消除颅内再出血的诱因。
2.在休克抢救中，尤其要处理好抗休克与脱水治疗之间的矛盾，脱水治疗必须要首先补足有效血容量。应提倡中心静脉压等监护方法，避免治疗的盲目性。本研究显示，休克伤员ISS高于其他伤员，一般伤情较重，临床上在抢救生命时，易忽视原发部位伤。本组1例尿道损伤伤员因休克而延迟处理，渡过休克期后终因严重尿瘘和感染死亡。因此，在维护生命征的前提下，应兼顾原发部位伤的处理。
3.对感染的防治，由于创伤后体液免疫和细胞免疫功能均受到抑制[1]，加上卧床和皮肤创伤等因素，交通事故伤中感染发生率很高，对伤员常常是致命的第二次打击。Baker曾指出，对于长时间幸存的创伤伤员，感染是其面临的最大威胁[4]。因此，对交通事故伤(即使是闭合性创伤)应加强防治感染的意识，但防治感染绝不意味着抗生素的滥用(本组病例中有数例导致菌群失调的教训)，而应强调有关护理和细菌学检查。恢复自身抵抗力是抗感染的根本措施，因此加强伤员的营养支持是必要的。在感染的防治中也要注意原发部位伤的处理，本组病例已证实感染的发生与四肢创伤明显相关。Goris等[8]报告一组交通事故伤感染死亡病例，无一例行早期骨折的制动，而早期行骨折固定者无一例严重感染和MODS发生。
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4.本组资料显示，MODS的发生多与创伤后期感染有关。因此，防治感染及脓毒血症也是预防MODS的有效措施。在胸部创伤和严重多发伤伤员中，还应警惕早期(单相速发型)MODS的出现。对各系统功能的支持，应遵循均衡原则，即使出现了脏器功能障碍，也要保持各脏器功能在大体相当水平上，以防止任何脏器功能的“超前”衰竭[3]。应特别注意肺、胃肠道、肾等脏器功能的保护，尤其是肾脏功能的保护可为其他各方面抢救创造极有利条件。
5.在ARDS防治中，提倡常规行人工辅助呼吸，一旦发生ARDS，应及时采取PEEP通气方式。对FES的防治，应注意创伤肢体的早期制动。Baker和O′Neill[4]观察到骨折的延迟处理与FES的发生有密切关系。在方法上，对严重创伤伤员宜行骨折的外固定，尽量避免初期切开复位。
参 考 文 献
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2侯树勋, 章亚东.道路交通事故伤骨折特点与致伤机制.中华创伤杂志,1997，13:133-134.
3马遂.多脏器功能衰竭.中华外科杂志,1993，31:635-637.
4Baker S,O′Neill B.The injury severity score:an update.J Trauma,1976,16:882-885.
5Bull JP.Measures of severity of injury.Injury,1975,9:184-188.
6王正国，向勇，金锡御，等.首届全国交通事故伤学术会议纪要.中华创伤杂志,1993,9:65-69.
7Lowd DK,Hedges JR,Marby DW,et al.An assessment of time following trauma resuscitation:the transitional evaluation and monitoring phase.J Trauma,1991,31:1265-1270.
8Goris JA,Drasisma J.Causes of death after blunt trauma.J Trauma,1982,22:141-146.
9West JG,Trunkey DD,Lim RC.Systems of trauma care.Arch Surg,1979,114:455-460.
10Tunkey DD,Lim RC.Analysis of 425 consecutive trauma fatalities:an autopsy study.J Am Coll Emerg Phys,1974,3:368-371., 百拇医药