流行性出血热的研究进展及误诊现状
作者：李振奇
单位：李振奇(石家庄市解放军白求恩国际和平医院[050082])
关键词：出血热，流行性/流行病学；出血热，流行性/病因学；出血热，流行性/诊断；出血热，流行性/治疗；误诊
临床误诊误治990305 Key words Hemorrhagic fever,epidemic/epidemiology Hemorrhagic fever,epidemic/etiology Hemorrhagic fever,epidemic/diagnosis Hemorrhagic fever,epidemic/therapy Diagnostic errors
流行性出血热(epidemic hemorrhagic fever，EHF)是一组以发热、出血及肾损害为主要临床表现的急性传染病，它的病原体是汉坦病毒(Hantavirus)。近年来，生物科学技术的发展推动了世界各国学者对EHF和汉坦病毒的研究，在病原学、流行病学、发病机理、临床诊治、疫苗研制及其误诊规律等研究领域取得了较大进展。笔者结合文献从以上几个方面阐述EHF的研究现状。
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1 病原学
1976年韩国李镐汪教授首次从黑线姬鼠肺中分离出汉坦病毒，现将该病毒归为布尼亚病毒科汉坦病毒属。该病毒为球形或卵圆形，平均直径120 nm。汉坦病毒属至少有6种抗原性明显不同的血清型，即Hantavirus病毒型(Ⅰ型)、Seoul病毒型(Ⅱ型)、Puumala病毒型(Ⅲ型)、Prospect Hill病毒型(Ⅳ型)、Maaji病毒型(Ⅴ型)、Leakey病毒型(Ⅵ型)。我国目前明确发现的有血清Ⅰ型和血清Ⅱ型，前者的主要动物宿主为黑线姬鼠，后者为褐家鼠。
2 流行病学
2.1 传染源和传播途径 作为本病传染源的宿主动物约90余种，但主要为啮齿动物，如黑线姬鼠、大林姬鼠、黄喉姬鼠、褐家鼠和大白鼠。传播途径包括动物源性、虫媒传播和垂直传播。据金朝杭等[1]报道，应用实验动物进行感染实验研究，结果表明，传播途径不同其感染率各不相同，皮肤划痕途径感染率为85%，呼吸道为75%，直接接触为15%。2只感染病毒的孕鼠,所产12只仔鼠全部感染；20只经消化道途径(灌胃方式)的受试鼠无一感染，说明汉坦病毒对动物的感染传播存在着明显的途径和部位的差异。吴建伟等[2]采用分子生物学方法证明革螨可通过叮刺获得姬鼠型和家鼠型汉坦病毒,螨群体不但维持76～118株病毒132天以上、UR株102天以上,而且均能经叮刺传播,说明此螨能作为姬鼠型和家鼠型汉坦病毒的适宜传播媒介和贮存宿主,这一发现为我国的EHF疫区保存和演变提供了一定的实验依据。
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2.2 流行特征 本病分布于亚、欧、非、美洲的32个国家和地区，但我国的疫情最为严重。目前我国的流行类型主要有3种，即姬鼠型、褐家鼠型及混合型。1986年我国进行的EHF调查，确定除青海、宁夏及西藏外，其余省、市、自治区均为本病疫区[3]。检索1998年文献，宁夏已有发病报道。马仕金等[4]报道通过对西藏察隅地区自然疫源性疾病的血清流行病学研究，结果表明该地可能存在EHF病人，考虑该地区也属于EHF的自然疫源地,病原学的证实有待进一步研究。我国台湾省1994年以前仅报道过2例可疑病例，1995年报道1例确诊病例，后被证实是外来人员。但通过采用间接免疫萤光技术检测废物回收人员、动物管理者、不明原因的发热病人及野鼠的血清汉坦病毒抗体，发现阳性率分别为1.55% (3/193)、 3.45% (1/29)、 1.42% (3/211) 和5.56% (9/162)，说明汉坦病毒可能已经侵入台湾[5]。
3 发病机理
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EHF的基本病理变化是全身各脏器和组织微血管内皮的严重损伤。根据对病理生理、病毒定位及免疫病理损伤的研究，提出“病毒直接作用”和“免疫病理损伤”两个基本发病机理学说，目前倾向前者是直接致病因素，而免疫应答及一些炎性介质参与了该病的发病过程[6]。主要依据有：①通过采用原位分子杂交技术检测39例尸检病例组织中病毒RNA的定位和分布，发现病毒RNA主要定位于细胞胞浆，分布于体内16种被检测的脏器中，检出阳性率的高低依次为肝、肾、肺、胃、肠、心、脾、睾丸、脑、肾上腺和胰腺等，说明汉坦病毒具有泛嗜性感染的特点。②通过体外培养正常细胞进行发病机理研究，证实汉坦病毒可在体外无人体免疫因素的参与下造成组织细胞的病变。③不同血清型病毒对人的毒力有显著差异，血清Ⅰ型病毒多致重型感染，Ⅱ型多为中、轻型，Ⅲ型多呈轻型感染。
4 临床诊治研究
4.1 实验室诊断方法 本病实验室诊断方法主要有病毒基因诊断与分型、重组病毒抗原的血清学检测、高密度颗粒凝集实验及免疫金银染色等。李世清等[7]报道应用免疫荧光法及免疫金染色技术平行检查EHF病人及发热原因待查病人血清75份,免疫金染色法的敏感性为96%,特异性84%,该法肉眼观察简单，有一定实用意义。曾令兰等[8]报道应用直接免疫金银染色法,检测32例EHF病人外周静脉血白细胞中汉坦病毒抗原,阳性率为87.5%,病程10天以内的19例阳性率达100%,说明直接免疫金银染色法是敏感性高、特异性强的组化方法。为对比手指末梢血白细胞中汉坦病毒抗原的结果,同步检测了静脉血和手指血，结果手指血阳性率达81.3%，10天以内病例达94.2%，两者对比无显著性差异(P>0.05)。手指采血操作简便,值得在基层推广应用。
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4.2 治疗 本病目前尚无特效疗法，治疗原则仍是早发现、早休息、早治疗，把好休克关、出血关及肾衰关,实施预见性治疗。
4.2.1 抗病毒治疗 有学者应用汉坦病毒的组织培养技术进行体外抗病毒药物筛选，发现人白细胞干扰素、聚肌胞、阿糖胞苷、强力宁和华蟾素等无明显抗病毒作用，病毒唑及重组干扰素能有效的抑制细胞内汉坦病毒增殖，早期应用效果较好。如病程已超过发热期，病毒血症结束，不再需要抗病毒治疗[6]。
4.2.2 液体疗法 EHF各期均有水电解质、渗透压和酸碱度失衡，合理的液体疗法是治疗成功的关键。不同病期、不同病人，内环境紊乱程度不同，液体的成分和量必须根据各病期特点及病人的具体情况而异。一般认为发热期给予适量液体进行预防性扩容；低血压休克期应快速扩容；少尿期注意稳定内环境，限制液体入量；多尿期注意维持水电解质平衡，适当欠量。
4.2.3 血液透析治疗 Jovanovic D[9]报道1989年1月至1995年12月收治116例因急性肾功能不全而入院的EHF病人，其中45%采用了透析治疗。作者认为早期透析治疗效果较好，死亡率可降低到0.86%，并可减少慢性肾功能不全后遗症的发生。
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5 疫苗研究
目前我国已经研制出灭活疫苗和鼠脑提纯疫苗，并正式投放市场，减毒活疫苗和基因工程疫苗处于探索阶段。通过在我国许多省区大面积应用灭活疫苗和鼠脑提纯疫苗，认为疫苗的安全性及近期和中期流行病学防病效果均较好。据陈化新[10]统计，我国1993～1994年试生产的EHF沙鼠肾细胞Ⅰ型灭活疫苗、乳鼠脑纯化Ⅰ型灭活疫苗、地鼠肾细胞Ⅱ型灭活疫苗的近期(基础免疫后1年)和中期(基础免疫后2年)平均保护率：地鼠疫苗分别为97.81%、88.73%,上海沙鼠疫苗94.08%、92.17%,天元沙鼠疫苗100%、100%,鼠脑疫苗88.45%、100%。
6 误诊现状
本文利用《临床误诊误治》杂志社研制的“中国误诊文献检索系统”，将近年来EHF误诊情况概述如下。
6.1 误诊率 关于本病的误诊率，不同等级医院差异较大，1990～1996年医学文献中检出本病误诊资料完整的文献47篇，共报道病例5 031例，其中误诊1 441例，平均误诊率为28.64%。将误诊资料按省、市及县级医院划分，省级医院误诊率为51.95%(146/281)，市级医院误诊率45.41%(965/2 125)，县级医院误诊率11.49%(298/2 593)，显示随着医院级别的增高，其误诊率也增高。考虑有以下几个原因：①医院越大其专业划分越细，导致大医院的医师对非本专业的疾病不熟悉。②本病与职业及生活环境关系密切，农民发病多于城市居民，一些高发区的县级医院医师接触本病较多，诊断经验较丰富。③大医院接收的非典型病例及危重病例较多，导致诊断的难度加大。
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6.2 误诊范围 由于本病的病变范围较广，受累器官较多，临床表现多样，故其误诊范围较广，误诊疾病达62种。常见的误诊疾病有以下几种：上呼吸道感染415例(28.79%)、病毒性肝炎214例(14.85%)、急性肾炎 128例(8.88%)、急腹症92例(6.38%)、急性胃肠炎82例(5.69%)、细菌性痢疾47例(3.26%)、感染性休克44例(3.05%)、上消化道出血42例(2.91%)、白血病31例(2.15%)、尿路感染29例(2.01%)。
6.3 误诊后果 EHF延误诊断很可能造成不良后果，统计显示：本组误诊病例中因误诊导致病情恶化或死亡41例(2.8%)；因延误病情，给治疗增加困难104例(7.2%)；未造成不良后果1 272例(88.27%)。
6.4 误诊原因
6.4.1 经验不足，对早期表现或非典型表现缺乏认识(占34%)。EHF的早期表现与其他病毒感染有许多相似之处，如发热、头痛、咽痛及周身不适等，而非典型病例症状轻微，部分病人出血、肾损害不明显，对此认识不足是误诊的重要原因。
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6.4.2 问诊及体检不细致(占26%)。本病是一种自然疫源性疾病，流行病学资料是诊断的重要依据之一，但临床上常被忽视。另外工作作风粗疏，体检不仔细，遗漏重要的体征，也是临床误诊的常见原因。如本病的特征性体征之一是皮肤出血点，其形态多样，部分病人出血点极不明显，仅于腋下有个别针尖大小的出血点，若不仔细检查，很难发现。
6.4.3 由于对本病缺乏认识，在进行辅助检查时，未能及时选择特异性检查项目，导致诊断延误(占10%)。
6.4.4 过分依赖或迷信某项辅助检查结果，而不能结合临床表现对病情进行全面分析(占9%)。如因丙氨酸转氨酶增高而误诊为病毒性肝炎，因尿素氮增高而误诊为肾炎等。
6.4.5 诊断思维局限，缺乏全面分析(占4%)。部分病人常以某系统或脏器的突出症状就诊，仅满足于某系统或器官的征象，忽视疾病演变的全过程，势必造成误诊。如临床上因病人腹痛误诊为急腹症，因而进行腹部手术的病例时有发生。
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6.4.6 以罕见症状体征发病(占3%)。
6.5 减少误诊的措施
6.5.1 重视流行病学资料的调查，提高对本病的警惕性，注意询问病人旅居史、工作性质及家中有无动物传染源等，同时要注意非流行季节仍可发生本病。
6.5.2 提高对本病的认识，在流行地区、流行季节，遇有发热病人，同时有下列情况之一者，应怀疑本病的可能：①有不明原因的多部位出血倾向者，尤其是软腭出血点，腋下抓痕样、条索状出血点；②有恶心、呕吐、腹痛等症状，难以用胃肠道疾患解释者；③不明原因的休克，血液检查有类白血病样反应，出现异型淋巴细胞，血小板低下者；④不明原因的剧烈腹痛，不能用外科急腹症解释者；⑤短期内出现腰痛、尿少、尿闭，尿中有蛋白、红细胞或颗粒管型者，尤其是尿中排出膜状物者；⑥急性感染性疾病病人，体温下降后，全身症状不缓解反而加重者。
6.5.3 克服粗疏作风，认真进行查体，特别要注意易被忽略的环节，如轻度或中度的球结膜胶冻状水肿，皮肤粘膜出血、鼻出血、腹腔积液等多系统、多脏器改变，避免遗漏重要体征。
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6.5.4 注意全面分析病史资料，提高对本病临床表现、演变规律及并发症的认识，避免只重视局部较为突出的表现，而忽视全身其他系统的改变。要善于结合临床表现，全面综合地分析各项辅助检查结果，方可减少误诊的发生。
参考文献
1 金朝杭，梁玉玲，陈现彬，等.流行性出血热病毒感染途径的实验研究.中华传染病杂志，1996，14(4): 196
2 吴建伟，孟阳春，李允鹤，等.原位分子杂交检测厩真厉螨经叮刺传播姬鼠型和家鼠型HFRSV的研究.中国人兽共患病杂志，1998，14(3): 3
3 宋干.流行性出血热.见：耿贯一主编.流行病学.第2版.北京：人民卫生出版社，1996：829～870
4 马仕金，卢登明，张有植.西藏察隅自然疫源性疾病血清流行病学研究.现代预防医学，1998，25(2): 202
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5 Chen HL，Yang JY，Chen HY. Surveillance of anti-hantavirus antibodies among certain high-risk groups in Taiwan. J Formos Med Assoc，1998，97(1): 69
6 于丹萍.流行性出血热临床发病学的研究进展.中华内科杂志，1997，36(1)：66
7 李世清，阿似，徐冰凌.免疫金染色技术在流行性出血热诊断中的应用.中国实验临床免疫学杂志，1997，9(5): 51
8 曾令兰，王英，罗端德.检测外周静脉血和末梢手指血白细胞中病毒抗原诊断流行性出血热的对比观察.临床内科杂志，1997，14(4)：209
9 Jovanovic D，Skataric V，Kovacevic Z.Acute renal insufficiency in hemorrhagic fever with renal syndrome.Vojnosanit Pregl，1997，54(5): 453
10 陈化新.流行性出血热疫苗效果免疫(感染)增强和免疫策略研究.中国媒介生物学及控制杂志，1997，8(5)：321
编后 此文系第一篇利用本刊研制的《中国医学误诊文献检索系统(光盘版)》进行单病种误诊情况调查的文章。该检索系统是我国第一个误诊文献专题数据库，汇集13万个误诊病例，填补了我国医学专题数据库的空白，具有科学性、实用性的特点，欢迎广大读作者来函来电或网上垂询。
(收稿时间1999-03-30), 百拇医药
单位：李振奇(石家庄市解放军白求恩国际和平医院[050082])
关键词：出血热，流行性/流行病学；出血热，流行性/病因学；出血热，流行性/诊断；出血热，流行性/治疗；误诊
临床误诊误治990305 Key words Hemorrhagic fever,epidemic/epidemiology Hemorrhagic fever,epidemic/etiology Hemorrhagic fever,epidemic/diagnosis Hemorrhagic fever,epidemic/therapy Diagnostic errors
流行性出血热(epidemic hemorrhagic fever，EHF)是一组以发热、出血及肾损害为主要临床表现的急性传染病，它的病原体是汉坦病毒(Hantavirus)。近年来，生物科学技术的发展推动了世界各国学者对EHF和汉坦病毒的研究，在病原学、流行病学、发病机理、临床诊治、疫苗研制及其误诊规律等研究领域取得了较大进展。笔者结合文献从以上几个方面阐述EHF的研究现状。
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1 病原学
1976年韩国李镐汪教授首次从黑线姬鼠肺中分离出汉坦病毒，现将该病毒归为布尼亚病毒科汉坦病毒属。该病毒为球形或卵圆形，平均直径120 nm。汉坦病毒属至少有6种抗原性明显不同的血清型，即Hantavirus病毒型(Ⅰ型)、Seoul病毒型(Ⅱ型)、Puumala病毒型(Ⅲ型)、Prospect Hill病毒型(Ⅳ型)、Maaji病毒型(Ⅴ型)、Leakey病毒型(Ⅵ型)。我国目前明确发现的有血清Ⅰ型和血清Ⅱ型，前者的主要动物宿主为黑线姬鼠，后者为褐家鼠。
2 流行病学
2.1 传染源和传播途径 作为本病传染源的宿主动物约90余种，但主要为啮齿动物，如黑线姬鼠、大林姬鼠、黄喉姬鼠、褐家鼠和大白鼠。传播途径包括动物源性、虫媒传播和垂直传播。据金朝杭等[1]报道，应用实验动物进行感染实验研究，结果表明，传播途径不同其感染率各不相同，皮肤划痕途径感染率为85%，呼吸道为75%，直接接触为15%。2只感染病毒的孕鼠,所产12只仔鼠全部感染；20只经消化道途径(灌胃方式)的受试鼠无一感染，说明汉坦病毒对动物的感染传播存在着明显的途径和部位的差异。吴建伟等[2]采用分子生物学方法证明革螨可通过叮刺获得姬鼠型和家鼠型汉坦病毒,螨群体不但维持76～118株病毒132天以上、UR株102天以上,而且均能经叮刺传播,说明此螨能作为姬鼠型和家鼠型汉坦病毒的适宜传播媒介和贮存宿主,这一发现为我国的EHF疫区保存和演变提供了一定的实验依据。
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2.2 流行特征 本病分布于亚、欧、非、美洲的32个国家和地区，但我国的疫情最为严重。目前我国的流行类型主要有3种，即姬鼠型、褐家鼠型及混合型。1986年我国进行的EHF调查，确定除青海、宁夏及西藏外，其余省、市、自治区均为本病疫区[3]。检索1998年文献，宁夏已有发病报道。马仕金等[4]报道通过对西藏察隅地区自然疫源性疾病的血清流行病学研究，结果表明该地可能存在EHF病人，考虑该地区也属于EHF的自然疫源地,病原学的证实有待进一步研究。我国台湾省1994年以前仅报道过2例可疑病例，1995年报道1例确诊病例，后被证实是外来人员。但通过采用间接免疫萤光技术检测废物回收人员、动物管理者、不明原因的发热病人及野鼠的血清汉坦病毒抗体，发现阳性率分别为1.55% (3/193)、 3.45% (1/29)、 1.42% (3/211) 和5.56% (9/162)，说明汉坦病毒可能已经侵入台湾[5]。
3 发病机理
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EHF的基本病理变化是全身各脏器和组织微血管内皮的严重损伤。根据对病理生理、病毒定位及免疫病理损伤的研究，提出“病毒直接作用”和“免疫病理损伤”两个基本发病机理学说，目前倾向前者是直接致病因素，而免疫应答及一些炎性介质参与了该病的发病过程[6]。主要依据有：①通过采用原位分子杂交技术检测39例尸检病例组织中病毒RNA的定位和分布，发现病毒RNA主要定位于细胞胞浆，分布于体内16种被检测的脏器中，检出阳性率的高低依次为肝、肾、肺、胃、肠、心、脾、睾丸、脑、肾上腺和胰腺等，说明汉坦病毒具有泛嗜性感染的特点。②通过体外培养正常细胞进行发病机理研究，证实汉坦病毒可在体外无人体免疫因素的参与下造成组织细胞的病变。③不同血清型病毒对人的毒力有显著差异，血清Ⅰ型病毒多致重型感染，Ⅱ型多为中、轻型，Ⅲ型多呈轻型感染。
4 临床诊治研究
4.1 实验室诊断方法 本病实验室诊断方法主要有病毒基因诊断与分型、重组病毒抗原的血清学检测、高密度颗粒凝集实验及免疫金银染色等。李世清等[7]报道应用免疫荧光法及免疫金染色技术平行检查EHF病人及发热原因待查病人血清75份,免疫金染色法的敏感性为96%,特异性84%,该法肉眼观察简单，有一定实用意义。曾令兰等[8]报道应用直接免疫金银染色法,检测32例EHF病人外周静脉血白细胞中汉坦病毒抗原,阳性率为87.5%,病程10天以内的19例阳性率达100%,说明直接免疫金银染色法是敏感性高、特异性强的组化方法。为对比手指末梢血白细胞中汉坦病毒抗原的结果,同步检测了静脉血和手指血，结果手指血阳性率达81.3%，10天以内病例达94.2%，两者对比无显著性差异(P>0.05)。手指采血操作简便,值得在基层推广应用。
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4.2 治疗 本病目前尚无特效疗法，治疗原则仍是早发现、早休息、早治疗，把好休克关、出血关及肾衰关,实施预见性治疗。
4.2.1 抗病毒治疗 有学者应用汉坦病毒的组织培养技术进行体外抗病毒药物筛选，发现人白细胞干扰素、聚肌胞、阿糖胞苷、强力宁和华蟾素等无明显抗病毒作用，病毒唑及重组干扰素能有效的抑制细胞内汉坦病毒增殖，早期应用效果较好。如病程已超过发热期，病毒血症结束，不再需要抗病毒治疗[6]。
4.2.2 液体疗法 EHF各期均有水电解质、渗透压和酸碱度失衡，合理的液体疗法是治疗成功的关键。不同病期、不同病人，内环境紊乱程度不同，液体的成分和量必须根据各病期特点及病人的具体情况而异。一般认为发热期给予适量液体进行预防性扩容；低血压休克期应快速扩容；少尿期注意稳定内环境，限制液体入量；多尿期注意维持水电解质平衡，适当欠量。
4.2.3 血液透析治疗 Jovanovic D[9]报道1989年1月至1995年12月收治116例因急性肾功能不全而入院的EHF病人，其中45%采用了透析治疗。作者认为早期透析治疗效果较好，死亡率可降低到0.86%，并可减少慢性肾功能不全后遗症的发生。
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5 疫苗研究
目前我国已经研制出灭活疫苗和鼠脑提纯疫苗，并正式投放市场，减毒活疫苗和基因工程疫苗处于探索阶段。通过在我国许多省区大面积应用灭活疫苗和鼠脑提纯疫苗，认为疫苗的安全性及近期和中期流行病学防病效果均较好。据陈化新[10]统计，我国1993～1994年试生产的EHF沙鼠肾细胞Ⅰ型灭活疫苗、乳鼠脑纯化Ⅰ型灭活疫苗、地鼠肾细胞Ⅱ型灭活疫苗的近期(基础免疫后1年)和中期(基础免疫后2年)平均保护率：地鼠疫苗分别为97.81%、88.73%,上海沙鼠疫苗94.08%、92.17%,天元沙鼠疫苗100%、100%,鼠脑疫苗88.45%、100%。
6 误诊现状
本文利用《临床误诊误治》杂志社研制的“中国误诊文献检索系统”，将近年来EHF误诊情况概述如下。
6.1 误诊率 关于本病的误诊率，不同等级医院差异较大，1990～1996年医学文献中检出本病误诊资料完整的文献47篇，共报道病例5 031例，其中误诊1 441例，平均误诊率为28.64%。将误诊资料按省、市及县级医院划分，省级医院误诊率为51.95%(146/281)，市级医院误诊率45.41%(965/2 125)，县级医院误诊率11.49%(298/2 593)，显示随着医院级别的增高，其误诊率也增高。考虑有以下几个原因：①医院越大其专业划分越细，导致大医院的医师对非本专业的疾病不熟悉。②本病与职业及生活环境关系密切，农民发病多于城市居民，一些高发区的县级医院医师接触本病较多，诊断经验较丰富。③大医院接收的非典型病例及危重病例较多，导致诊断的难度加大。
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6.2 误诊范围 由于本病的病变范围较广，受累器官较多，临床表现多样，故其误诊范围较广，误诊疾病达62种。常见的误诊疾病有以下几种：上呼吸道感染415例(28.79%)、病毒性肝炎214例(14.85%)、急性肾炎 128例(8.88%)、急腹症92例(6.38%)、急性胃肠炎82例(5.69%)、细菌性痢疾47例(3.26%)、感染性休克44例(3.05%)、上消化道出血42例(2.91%)、白血病31例(2.15%)、尿路感染29例(2.01%)。
6.3 误诊后果 EHF延误诊断很可能造成不良后果，统计显示：本组误诊病例中因误诊导致病情恶化或死亡41例(2.8%)；因延误病情，给治疗增加困难104例(7.2%)；未造成不良后果1 272例(88.27%)。
6.4 误诊原因
6.4.1 经验不足，对早期表现或非典型表现缺乏认识(占34%)。EHF的早期表现与其他病毒感染有许多相似之处，如发热、头痛、咽痛及周身不适等，而非典型病例症状轻微，部分病人出血、肾损害不明显，对此认识不足是误诊的重要原因。
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6.4.2 问诊及体检不细致(占26%)。本病是一种自然疫源性疾病，流行病学资料是诊断的重要依据之一，但临床上常被忽视。另外工作作风粗疏，体检不仔细，遗漏重要的体征，也是临床误诊的常见原因。如本病的特征性体征之一是皮肤出血点，其形态多样，部分病人出血点极不明显，仅于腋下有个别针尖大小的出血点，若不仔细检查，很难发现。
6.4.3 由于对本病缺乏认识，在进行辅助检查时，未能及时选择特异性检查项目，导致诊断延误(占10%)。
6.4.4 过分依赖或迷信某项辅助检查结果，而不能结合临床表现对病情进行全面分析(占9%)。如因丙氨酸转氨酶增高而误诊为病毒性肝炎，因尿素氮增高而误诊为肾炎等。
6.4.5 诊断思维局限，缺乏全面分析(占4%)。部分病人常以某系统或脏器的突出症状就诊，仅满足于某系统或器官的征象，忽视疾病演变的全过程，势必造成误诊。如临床上因病人腹痛误诊为急腹症，因而进行腹部手术的病例时有发生。
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6.4.6 以罕见症状体征发病(占3%)。
6.5 减少误诊的措施
6.5.1 重视流行病学资料的调查，提高对本病的警惕性，注意询问病人旅居史、工作性质及家中有无动物传染源等，同时要注意非流行季节仍可发生本病。
6.5.2 提高对本病的认识，在流行地区、流行季节，遇有发热病人，同时有下列情况之一者，应怀疑本病的可能：①有不明原因的多部位出血倾向者，尤其是软腭出血点，腋下抓痕样、条索状出血点；②有恶心、呕吐、腹痛等症状，难以用胃肠道疾患解释者；③不明原因的休克，血液检查有类白血病样反应，出现异型淋巴细胞，血小板低下者；④不明原因的剧烈腹痛，不能用外科急腹症解释者；⑤短期内出现腰痛、尿少、尿闭，尿中有蛋白、红细胞或颗粒管型者，尤其是尿中排出膜状物者；⑥急性感染性疾病病人，体温下降后，全身症状不缓解反而加重者。
6.5.3 克服粗疏作风，认真进行查体，特别要注意易被忽略的环节，如轻度或中度的球结膜胶冻状水肿，皮肤粘膜出血、鼻出血、腹腔积液等多系统、多脏器改变，避免遗漏重要体征。
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6.5.4 注意全面分析病史资料，提高对本病临床表现、演变规律及并发症的认识，避免只重视局部较为突出的表现，而忽视全身其他系统的改变。要善于结合临床表现，全面综合地分析各项辅助检查结果，方可减少误诊的发生。
参考文献
1 金朝杭，梁玉玲，陈现彬，等.流行性出血热病毒感染途径的实验研究.中华传染病杂志，1996，14(4): 196
2 吴建伟，孟阳春，李允鹤，等.原位分子杂交检测厩真厉螨经叮刺传播姬鼠型和家鼠型HFRSV的研究.中国人兽共患病杂志，1998，14(3): 3
3 宋干.流行性出血热.见：耿贯一主编.流行病学.第2版.北京：人民卫生出版社，1996：829～870
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编后 此文系第一篇利用本刊研制的《中国医学误诊文献检索系统(光盘版)》进行单病种误诊情况调查的文章。该检索系统是我国第一个误诊文献专题数据库，汇集13万个误诊病例，填补了我国医学专题数据库的空白，具有科学性、实用性的特点，欢迎广大读作者来函来电或网上垂询。
(收稿时间1999-03-30), 百拇医药