201例平时颅脑火器伤临床分析
作者：游潮 易章超 徐学君 李国平 汤国太
单位：游潮 易章超 徐学君 李国平 汤国太 610041 成都,华西医科大学第一附属医院神经外科
关键词：
中华创伤杂志980325 颅脑火器伤是常见的战伤,但在和平年代亦时有所见,其诊断和处理方法都有一定特殊性[1]。我科1965～1996年31年间共收治有完整病历资料的非战时颅脑火器伤201例,现予以总结报告。
临床资料
1.一般资料:男179例,女22例;年龄7个月～72岁,平均20岁。受伤至入院时间最长12天,最短1小时,平均16.5小时。
2.致伤武器:依次为步枪、手枪、鸟枪、汽枪及弹片。
, 百拇医药
3.受伤类型:盲管伤119例,贯通伤70例,浅切线伤7例,颅面联合伤5例。
4.入院时情况:全部按GCS进行评分或补充评分。GCS9～15分98例(49%);6～8分82例(40%);3～5分21例(10%)。
5.治疗方法:192例行颅脑清创手术,9例因伤后1周以上入院,未行清创手术,仅单纯抗感染治疗。
6.结果:本组存活175例,死亡26例,死亡率12.94%。死亡均为GCS8分以下病例。
7.死亡原因:依次为重度脑挫裂伤、颅内血肿合并晚期脑疝、失血性休克、严重感染及多器官衰竭。
讨 论
1.对伤情的判断和估计:火器伤除投射物前冲力对其前进道路上的组织有直接穿透、切割等损伤外,更重要的还在于会产生强大的侧向压力波,作用于创道周围组织,迫使周围组织迅速压缩,形成一个瞬时空腔,其最大直径可达投射物直径的30倍,能对颅脑,特别是脑组织造成严重而广泛的损伤。对此应有充分的估计和认识,不能用一般非火器性颅脑伤的致伤原理和经验来理解、判断和救治火器性颅脑伤[1～3]。
, 百拇医药
2.对伤道的判断:这是制订手术入路和手术方案的关键。应尽量了解投射的方向、高度、角度等情况,结合临床征象,常可较准确地判断出伤道。在判断盲管伤伤道时,要特别注意投射物在颅骨内板上发生反弹再次进入脑组织内所致的内反跳伤。本组共5例,均有多个伤道,反弹后产生的继发性伤道与投射物入颅时的投射角度、方向等完全不一致,伤道内常合并有不同程度的血凝块或血肿[4]。
3.注意特殊的损伤机制:(1)火器伤和非火器性损伤共存:本组有3例颞顶部盲管伤,由于中弹后仰面着地,导致一侧和双侧额部脑挫裂伤和脑内血肿,实际上是两种受伤机制共存,值得注意。(2)颅底切线伤:本组有9例颈部及面部枪弹伤,投射物均在颅腔外通过,但全部合并有不同程度的脑挫裂伤。4例出现颅内血肿,行手术治疗,术中见颅骨硬脑膜均完好无损。这实质上是枪弹的强大侧向压力波所致的颅脑伤,在现代火器伤中较为少见,应高度重视[5]。
4.手术要点:(1)盲管伤的清创:对于颅脑伤道较短,异物位置不深者,可从入射口同时清创和摘取异物;对于颅脑伤道较长,异物已经接近对侧颅骨内板者,则应从入射口行颅脑清创,在对侧接近异物处避开重要功能区另作切口,摘取或用磁性导针吸出异物;对于反跳伤者,应视反跳所形成的继发伤道有无脑受压及异物摘除的可能性和必要性而定;对某些位于重要功能区而又必须摘除的异物,也可采用分次手术的方法,即第一次经入口行伤道清创,然后采取体位疗法,待异物靠自身的重力运动到脑皮层浅面后,再行手术摘取。本组1例盲管伤系一长3.0cm、粗1.2cm之枪栓螺丝经右额入颅,滞留于右丘脑上外份。直接摘取异物危险性大,故采取单纯右额清创后仰卧体位。2周后复查,异物已移动至距右枕皮质下1.5cm处,于右枕开窗顺利摘取,痊愈出院。(2)贯通伤的清创:贯通伤有入口及出口,颅脑损伤常较严重而广泛,手术处理重点是对包括入、出口在内全部伤道的彻底清创。对出口和入口相距较远,或各崐在一侧,不能在同一术野清创者,可以采取出入口伤道分别清创或分组同时清创;但合并有颅内血肿或脑受压表现的一侧应首先手术减压及清创。对出入口相距较近,可以连接成一个切口的贯通伤,本组多采用出入口连通成皮瓣,同一术野一次彻底清创的方法。(3)特殊类型颅脑火器伤的处理:主要指发生于特殊部位、累及特殊结构或有特殊致伤机制的一类颅脑火器伤,如颅面联合伤,耳颞部伤、静脉窦伤、脑室伤、颅底切线伤等。这类损伤多有病情危重、出血凶猛、重要结构受累、污染严重等特点,残废率及死亡率较高。应在常规清创的基础上,注意控制出血、补充血容量、修补缺损、引流污染CSF、预防感染等,尽可能提高治疗效果。
, http://www.100md.com
参考文献
[1]Stone JL, Lichtor T, Fitzgerald LF. Gunshot wounds to the head in civilian practice. Neurosurg, 1995, 37∶1104-1110.
[2]Adams DB.Wound ballistics: A review. Milit Med, 1982, 147∶831-835.
[3]Youmans, ed. Neurological surgery. Third edition. Philadelphia: WB Saunders company, 1990, 1965-1970.
[4]Besenski N, Jadro Santel D, Jelavic KF, et al. CT analysis of missile head injury. Neuroradiology, 1995, 37∶207-211.
[5]易章超,邱绪襄.近颅底弹道伤作为非穿透性颅脑火器伤的一种类型.中国神经精神疾病杂志, 1986, 12∶351-353.
(收稿:1997-06-02 修回:1997-11-15), http://www.100md.com
单位：游潮 易章超 徐学君 李国平 汤国太 610041 成都,华西医科大学第一附属医院神经外科
关键词：
中华创伤杂志980325 颅脑火器伤是常见的战伤,但在和平年代亦时有所见,其诊断和处理方法都有一定特殊性[1]。我科1965～1996年31年间共收治有完整病历资料的非战时颅脑火器伤201例,现予以总结报告。
临床资料
1.一般资料:男179例,女22例;年龄7个月～72岁,平均20岁。受伤至入院时间最长12天,最短1小时,平均16.5小时。
2.致伤武器:依次为步枪、手枪、鸟枪、汽枪及弹片。
, 百拇医药
3.受伤类型:盲管伤119例,贯通伤70例,浅切线伤7例,颅面联合伤5例。
4.入院时情况:全部按GCS进行评分或补充评分。GCS9～15分98例(49%);6～8分82例(40%);3～5分21例(10%)。
5.治疗方法:192例行颅脑清创手术,9例因伤后1周以上入院,未行清创手术,仅单纯抗感染治疗。
6.结果:本组存活175例,死亡26例,死亡率12.94%。死亡均为GCS8分以下病例。
7.死亡原因:依次为重度脑挫裂伤、颅内血肿合并晚期脑疝、失血性休克、严重感染及多器官衰竭。
讨 论
1.对伤情的判断和估计:火器伤除投射物前冲力对其前进道路上的组织有直接穿透、切割等损伤外,更重要的还在于会产生强大的侧向压力波,作用于创道周围组织,迫使周围组织迅速压缩,形成一个瞬时空腔,其最大直径可达投射物直径的30倍,能对颅脑,特别是脑组织造成严重而广泛的损伤。对此应有充分的估计和认识,不能用一般非火器性颅脑伤的致伤原理和经验来理解、判断和救治火器性颅脑伤[1～3]。
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2.对伤道的判断:这是制订手术入路和手术方案的关键。应尽量了解投射的方向、高度、角度等情况,结合临床征象,常可较准确地判断出伤道。在判断盲管伤伤道时,要特别注意投射物在颅骨内板上发生反弹再次进入脑组织内所致的内反跳伤。本组共5例,均有多个伤道,反弹后产生的继发性伤道与投射物入颅时的投射角度、方向等完全不一致,伤道内常合并有不同程度的血凝块或血肿[4]。
3.注意特殊的损伤机制:(1)火器伤和非火器性损伤共存:本组有3例颞顶部盲管伤,由于中弹后仰面着地,导致一侧和双侧额部脑挫裂伤和脑内血肿,实际上是两种受伤机制共存,值得注意。(2)颅底切线伤:本组有9例颈部及面部枪弹伤,投射物均在颅腔外通过,但全部合并有不同程度的脑挫裂伤。4例出现颅内血肿,行手术治疗,术中见颅骨硬脑膜均完好无损。这实质上是枪弹的强大侧向压力波所致的颅脑伤,在现代火器伤中较为少见,应高度重视[5]。
4.手术要点:(1)盲管伤的清创:对于颅脑伤道较短,异物位置不深者,可从入射口同时清创和摘取异物;对于颅脑伤道较长,异物已经接近对侧颅骨内板者,则应从入射口行颅脑清创,在对侧接近异物处避开重要功能区另作切口,摘取或用磁性导针吸出异物;对于反跳伤者,应视反跳所形成的继发伤道有无脑受压及异物摘除的可能性和必要性而定;对某些位于重要功能区而又必须摘除的异物,也可采用分次手术的方法,即第一次经入口行伤道清创,然后采取体位疗法,待异物靠自身的重力运动到脑皮层浅面后,再行手术摘取。本组1例盲管伤系一长3.0cm、粗1.2cm之枪栓螺丝经右额入颅,滞留于右丘脑上外份。直接摘取异物危险性大,故采取单纯右额清创后仰卧体位。2周后复查,异物已移动至距右枕皮质下1.5cm处,于右枕开窗顺利摘取,痊愈出院。(2)贯通伤的清创:贯通伤有入口及出口,颅脑损伤常较严重而广泛,手术处理重点是对包括入、出口在内全部伤道的彻底清创。对出口和入口相距较远,或各崐在一侧,不能在同一术野清创者,可以采取出入口伤道分别清创或分组同时清创;但合并有颅内血肿或脑受压表现的一侧应首先手术减压及清创。对出入口相距较近,可以连接成一个切口的贯通伤,本组多采用出入口连通成皮瓣,同一术野一次彻底清创的方法。(3)特殊类型颅脑火器伤的处理:主要指发生于特殊部位、累及特殊结构或有特殊致伤机制的一类颅脑火器伤,如颅面联合伤,耳颞部伤、静脉窦伤、脑室伤、颅底切线伤等。这类损伤多有病情危重、出血凶猛、重要结构受累、污染严重等特点,残废率及死亡率较高。应在常规清创的基础上,注意控制出血、补充血容量、修补缺损、引流污染CSF、预防感染等,尽可能提高治疗效果。
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参考文献
[1]Stone JL, Lichtor T, Fitzgerald LF. Gunshot wounds to the head in civilian practice. Neurosurg, 1995, 37∶1104-1110.
[2]Adams DB.Wound ballistics: A review. Milit Med, 1982, 147∶831-835.
[3]Youmans, ed. Neurological surgery. Third edition. Philadelphia: WB Saunders company, 1990, 1965-1970.
[4]Besenski N, Jadro Santel D, Jelavic KF, et al. CT analysis of missile head injury. Neuroradiology, 1995, 37∶207-211.
[5]易章超,邱绪襄.近颅底弹道伤作为非穿透性颅脑火器伤的一种类型.中国神经精神疾病杂志, 1986, 12∶351-353.
(收稿:1997-06-02 修回:1997-11-15), http://www.100md.com