长期失喉者的喉再造术
作者：孙兴和 徐振明
单位：110042 沈阳 解放军第463医院耳鼻咽喉科
关键词：喉肿瘤；喉切除术；言语；无喉；喉再造术
中华耳鼻咽喉科杂志000416 【摘要】 目的 为了恢复长期失喉患者的喉功能。方法 1990年10月～1999年11月共行喉再造手术34例，男33例，女1例。年龄最大77岁，最小27岁，平均56.6岁。喉全切除术后33例，其中喉鳞癌31例，喉横纹肌肉瘤1例，甲状腺癌累及喉1例，喉外伤后1例。失喉的时间为2～72个月，平均18个月。手术特点是：用颈部肌皮瓣连结咽和气管，同时充当会厌，力求达到能发音、呼吸和无明显呛咳的目的。结果 全部患者发音清楚，可以口头交谈。1例已拔除气管套管，13例日间可完全堵管4～12h。结论 此术式可恢复无喉者的部分喉功能。
Laryngeal reconstruction of laryngectomee
, http://www.100md.com
SUN Xinghe，XU Zhenming
(Department of Otorhinolaryngology，463 Hospital of PLA, Shenyang 110042, China)
【Abstract】 Objective To restore the laryngeal function of laryngectomee. Methods From 1990 to 1999, laryngeal reconstructions were performed in 34 cases of laryngectomee.The patients were 33 male, and one female. The age range was 27 to 77 years, with a mean age of 56.6.Thirty-three cases were total laryngectomized, one case due to laryngeal injury. The duration of alaryngeal was 2～72 months，with a mean of 18 months. The characteristic of this operation is that a cervical myocutaneous flap was used to link the pharynx and trachea, to act as an epiglottis. Results Speech function in all patients was good. One case can breathe through the larynx after decannulation and 13 cases can breath through the larynx in daytime. Conclusion Laryngeal reconstruction for laryngectomee is applicable in laryngeal operation.
, 百拇医药
【Key words】 Laryngeal neoplasms; Laryngectomy; Speech, alaryngeal; Laryngeal reconstruction
因手术或外伤长期失喉的患者迫切要求恢复喉功能。目前采用的电子喉、食管音和食管气管音等方法，由于多种原因不能普遍应用，仍有许多无喉者不能讲话或不满意所采用的发音方式。积多年一期喉重建手术经验，为了恢复无喉者的喉功能，我们成功地开展了二期喉重建手术。现报告临床资料和手术方法，并对有关问题进行讨论。
材料与方法
一、临床资料
从1990年10月至1999年11月，共手术34例。男33例，女1例。年龄最大77岁，最小27岁，平均56.6岁。喉全切除术后33例，其中喉鳞状细胞癌31例，喉横纹肌肉瘤1例，甲状腺癌累及喉1例，喉外伤后1例。失喉时间为2～72个月，平均18个月。
, 百拇医药
二、手术适应证和禁忌证
适于行喉全切除术后的喉癌患者和外伤后失喉的患者。
肿瘤局部复发或颈淋巴结转移的喉癌患者未经治愈，已行双侧根治性颈廓清术的患者，高龄体弱的患者和有严重心、肺或其它脏器功能不全者，接受化学治疗白细胞明显减少体质很弱的喉癌患者不能手术。刚完成放射治疗皮肤损伤严重者暂缓手术。
三、手术方法和步骤
1.体位和麻醉：仰卧头伸位，经原气管造口插管全身麻醉。
2.切口：在颈正中气管造口上、下方作切口，上至舌骨，下达胸骨表面。在气管造口一侧边缘作弧形皮肤切口，在另一侧作角形皮肤切口，边长约5～7 cm，角约45°～60°，角位于颈外侧，两边与颈正中切口相交。角处切口只切皮肤，勿切断颈阔肌和带状肌(图1)。
, 百拇医药
3.制作肌皮瓣：在角形皮肤切口的上方和下方掀起皮瓣，注意保护颈阔肌，勿切断之，勿使之与三角形皮瓣分离。在颈外侧，将皮瓣的尖部和颈阔肌一起向内掀起约1.5 cm，然后，向内在皮瓣和肌肉(颈阔肌或残留的胸骨舌骨肌)内面分离至中线，再向上和向下分离肌肉，形成双蒂肌皮瓣备用。残存同侧胸锁乳突肌时，制作肌皮瓣的下蒂时可包含该肌和肌前筋膜。
图1 示切口形状
图2 暴露下咽前壁并横行切开
图3 示咽-气管吻合
, 百拇医药
图4 缝合切口
4.暴露颈段气管前壁：分离气管前软组织，将颈段气管前壁完全露出。此段气管大于2.5 cm时，在新露出的气管前壁作气管造瘘，小于2.5 cm时，纵行切开气管前壁1～2 cm，下移麻醉插管。
5.暴露下咽前壁：在原气管造口后缘上方纵行分离残存的肌肉(带状肌或咽下缩肌)，暴露出下咽前壁(图2)。
6.气管咽吻合：距气管造口后上缘约1～1.5 cm横行切开下咽粘膜约2.5～3 cm，将下咽的下切缘与气管后壁及皮瓣上边的内侧边缘吻合(图3)。
7.用肌皮瓣重建新喉前壁及新会厌：向内翻转肌皮瓣，将皮瓣的下边皮缘与气管造口的边缘和对侧缝合，将肌皮瓣的尖端塞入“新喉腔”(原气管造口)，充当新会厌，将下咽前壁上切缘与已翻转的肌皮瓣的肌面缝合，则关闭喉腔。
, 百拇医药
8.缝合创口：充分游离皮瓣，上方皮瓣可游离至颌下和颏下，下方皮瓣可游离至胸骨表面，在毫无张力的情况下间断缝合皮肤，皮下放置引流管(图4)。
结果
全部患者术中经过顺利，出血不多，未输血，术后发生小咽瘘和尿路感染1例，经局部换药3 d后咽瘘自然关闭，经抗炎治疗后尿路感染痊愈。发生皮下感染3例，经短期换药自行愈合，其余均创口一期愈合。
10例术后毫无呛咳，12例偶有呛咳，进食水无障碍，其中4例需先进干食，7例饮水呛咳，用指压法可大量喝水，5例有明显呛咳，需戴充气囊插管进食。术后拔除胃管的时间为5～18 d，平均13 d。术后1.5年拔除气管套管1例，白天可完全堵管呼吸4～12 h 13例，其余病例不能堵管呼吸。术后均可发音讲话，可打电话。随访时间为2个月～9.5年，平均随访时间为3.5年，1例因肺转移死亡，1例因肿瘤复发切除重建喉。11例恢复了原工作。所有患者生活质量明显改善。1例患者过于敏感，戴管即咳，术后8个月行气管造口扩大术，术后去管仍能发音。有3例患者术后发生重建喉狭窄，讲话费力；1例患者因路远，术后来复查困难，因呛咳在当地医院再次手术，失去发音功能。
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讨论
一、目前尚无理想的恢复无喉者喉功能的方法
通常有以下3种恢复无喉者发音功能的方法：电子喉、食管音、气管食管音。这三种方法各有利弊，均不可能恢复经鼻的正常呼吸功能。电子喉有价格昂贵、易损坏和声音单调等缺点。用食管发音患者感觉费力，还有相当多的患者学不会发食管音。气管食管音无论是采用单纯造瘘法还是放置发音钮都不够理想，瘘孔小易发音失败，瘘孔大易发生误吸或发音钮脱落。无论是国产的还是进口的发音钮都需要定期更换，都有脱落掉进气管的可能。
二、对患者选择和交待
由于不像患原发病时手术是必须的选择，同时还要遭受手术的痛苦和经济负担，患者接受手术要下很大决心，且对手术的期望相当高，在选择手术患者时必须十分慎重，要提高手术成功率。前面提到的禁忌证不应突破。由于上述原因，我们9年期间仅手术34例，未大量开展此手术。有的患者天真地认为手术后不但能说话，还不呛咳，还能不戴管和封闭瘘口，尽管我们术前反复交待有误吸的可能，拔管的可能性不大，他们术后仍不断提出何时能拔管的问题。因此，术前一定要向患者及家属反复交待术后可能呛咳，暂不能或永久不能拔管的可能，使他们有充分的心理准备，术后能够主动配合和刻苦训练恢复喉功能。对特别敏感，戴管即咳的患者，手术必须十分慎重。
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三、术中和术后应注意的问题
1.气管造口较小时，术中应扩大造口，否则吻合口过小会引起发声困难和无经鼻呼吸的可能。
2.寻找咽前壁困难时，可以胃管作标记，盲目手术会产生不必要的损伤。
3.二期手术中下拉舌根和上提气管都很困难，很难直接吻合舌根和气管前壁，需用颈前肌皮瓣连结下咽和气管，尽可能制作较大的肌皮瓣，使喉腔扩大，新会厌也较大。使肌皮瓣和气管造口相连，可减少损伤和增加皮瓣的血运，因此在制作肌皮瓣的一侧不作造口边缘切口。关于肌皮瓣的制作可参考我们以前的报道[1]。
4.气管造口位置偏低时，肌皮瓣的下边缘可不和造口的下缘缝合，在原造口的下缘和肌皮瓣的游离缘之间放置气管插管。
5.关闭颈部皮肤前，一定要充分松解皮瓣，不能在有张力的情况下缝合皮肤。皮下要放置引流管，引流管可放置7天左右，引流不畅，张力大都可能发生皮瓣坏死。为减少皮肤张力，术后卧位时一定要垫枕，坐位和立位时要低头。
, 百拇医药
6.由于造口位置低，术后宜戴短气管套管，且不宜固定过紧，以免套管磨擦气管壁引起出血。
四、手术价值
二期喉重建手术使无喉者恢复喉功能有了可能。本组资料表明功能效果是较理想的。本手术方法简单，在同一术野取材，损伤小，不植入假体，术后反应轻，恢复快，不难普及开展。
复习34例患者术前资料，有的(3例)为T2，完全可行喉部分切除术，范围较大的也可行一期喉重建手术。应尽可能行喉部分切除术和一期喉重建术，减少无喉者的数量。
通信作者：孙兴和
参考文献
1，孙兴和,郭志祥,吕春清.颈前转门肌皮瓣在颈部手术中的应用. 中华耳鼻咽喉科杂志，1993，28：105-107.
(收稿日期：2000-01-28), http://www.100md.com
单位：110042 沈阳 解放军第463医院耳鼻咽喉科
关键词：喉肿瘤；喉切除术；言语；无喉；喉再造术
中华耳鼻咽喉科杂志000416 【摘要】 目的 为了恢复长期失喉患者的喉功能。方法 1990年10月～1999年11月共行喉再造手术34例，男33例，女1例。年龄最大77岁，最小27岁，平均56.6岁。喉全切除术后33例，其中喉鳞癌31例，喉横纹肌肉瘤1例，甲状腺癌累及喉1例，喉外伤后1例。失喉的时间为2～72个月，平均18个月。手术特点是：用颈部肌皮瓣连结咽和气管，同时充当会厌，力求达到能发音、呼吸和无明显呛咳的目的。结果 全部患者发音清楚，可以口头交谈。1例已拔除气管套管，13例日间可完全堵管4～12h。结论 此术式可恢复无喉者的部分喉功能。
Laryngeal reconstruction of laryngectomee
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SUN Xinghe，XU Zhenming
(Department of Otorhinolaryngology，463 Hospital of PLA, Shenyang 110042, China)
【Abstract】 Objective To restore the laryngeal function of laryngectomee. Methods From 1990 to 1999, laryngeal reconstructions were performed in 34 cases of laryngectomee.The patients were 33 male, and one female. The age range was 27 to 77 years, with a mean age of 56.6.Thirty-three cases were total laryngectomized, one case due to laryngeal injury. The duration of alaryngeal was 2～72 months，with a mean of 18 months. The characteristic of this operation is that a cervical myocutaneous flap was used to link the pharynx and trachea, to act as an epiglottis. Results Speech function in all patients was good. One case can breathe through the larynx after decannulation and 13 cases can breath through the larynx in daytime. Conclusion Laryngeal reconstruction for laryngectomee is applicable in laryngeal operation.
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【Key words】 Laryngeal neoplasms; Laryngectomy; Speech, alaryngeal; Laryngeal reconstruction
因手术或外伤长期失喉的患者迫切要求恢复喉功能。目前采用的电子喉、食管音和食管气管音等方法，由于多种原因不能普遍应用，仍有许多无喉者不能讲话或不满意所采用的发音方式。积多年一期喉重建手术经验，为了恢复无喉者的喉功能，我们成功地开展了二期喉重建手术。现报告临床资料和手术方法，并对有关问题进行讨论。
材料与方法
一、临床资料
从1990年10月至1999年11月，共手术34例。男33例，女1例。年龄最大77岁，最小27岁，平均56.6岁。喉全切除术后33例，其中喉鳞状细胞癌31例，喉横纹肌肉瘤1例，甲状腺癌累及喉1例，喉外伤后1例。失喉时间为2～72个月，平均18个月。
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二、手术适应证和禁忌证
适于行喉全切除术后的喉癌患者和外伤后失喉的患者。
肿瘤局部复发或颈淋巴结转移的喉癌患者未经治愈，已行双侧根治性颈廓清术的患者，高龄体弱的患者和有严重心、肺或其它脏器功能不全者，接受化学治疗白细胞明显减少体质很弱的喉癌患者不能手术。刚完成放射治疗皮肤损伤严重者暂缓手术。
三、手术方法和步骤
1.体位和麻醉：仰卧头伸位，经原气管造口插管全身麻醉。
2.切口：在颈正中气管造口上、下方作切口，上至舌骨，下达胸骨表面。在气管造口一侧边缘作弧形皮肤切口，在另一侧作角形皮肤切口，边长约5～7 cm，角约45°～60°，角位于颈外侧，两边与颈正中切口相交。角处切口只切皮肤，勿切断颈阔肌和带状肌(图1)。
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3.制作肌皮瓣：在角形皮肤切口的上方和下方掀起皮瓣，注意保护颈阔肌，勿切断之，勿使之与三角形皮瓣分离。在颈外侧，将皮瓣的尖部和颈阔肌一起向内掀起约1.5 cm，然后，向内在皮瓣和肌肉(颈阔肌或残留的胸骨舌骨肌)内面分离至中线，再向上和向下分离肌肉，形成双蒂肌皮瓣备用。残存同侧胸锁乳突肌时，制作肌皮瓣的下蒂时可包含该肌和肌前筋膜。
图1 示切口形状
图2 暴露下咽前壁并横行切开
图3 示咽-气管吻合
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图4 缝合切口
4.暴露颈段气管前壁：分离气管前软组织，将颈段气管前壁完全露出。此段气管大于2.5 cm时，在新露出的气管前壁作气管造瘘，小于2.5 cm时，纵行切开气管前壁1～2 cm，下移麻醉插管。
5.暴露下咽前壁：在原气管造口后缘上方纵行分离残存的肌肉(带状肌或咽下缩肌)，暴露出下咽前壁(图2)。
6.气管咽吻合：距气管造口后上缘约1～1.5 cm横行切开下咽粘膜约2.5～3 cm，将下咽的下切缘与气管后壁及皮瓣上边的内侧边缘吻合(图3)。
7.用肌皮瓣重建新喉前壁及新会厌：向内翻转肌皮瓣，将皮瓣的下边皮缘与气管造口的边缘和对侧缝合，将肌皮瓣的尖端塞入“新喉腔”(原气管造口)，充当新会厌，将下咽前壁上切缘与已翻转的肌皮瓣的肌面缝合，则关闭喉腔。
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8.缝合创口：充分游离皮瓣，上方皮瓣可游离至颌下和颏下，下方皮瓣可游离至胸骨表面，在毫无张力的情况下间断缝合皮肤，皮下放置引流管(图4)。
结果
全部患者术中经过顺利，出血不多，未输血，术后发生小咽瘘和尿路感染1例，经局部换药3 d后咽瘘自然关闭，经抗炎治疗后尿路感染痊愈。发生皮下感染3例，经短期换药自行愈合，其余均创口一期愈合。
10例术后毫无呛咳，12例偶有呛咳，进食水无障碍，其中4例需先进干食，7例饮水呛咳，用指压法可大量喝水，5例有明显呛咳，需戴充气囊插管进食。术后拔除胃管的时间为5～18 d，平均13 d。术后1.5年拔除气管套管1例，白天可完全堵管呼吸4～12 h 13例，其余病例不能堵管呼吸。术后均可发音讲话，可打电话。随访时间为2个月～9.5年，平均随访时间为3.5年，1例因肺转移死亡，1例因肿瘤复发切除重建喉。11例恢复了原工作。所有患者生活质量明显改善。1例患者过于敏感，戴管即咳，术后8个月行气管造口扩大术，术后去管仍能发音。有3例患者术后发生重建喉狭窄，讲话费力；1例患者因路远，术后来复查困难，因呛咳在当地医院再次手术，失去发音功能。
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讨论
一、目前尚无理想的恢复无喉者喉功能的方法
通常有以下3种恢复无喉者发音功能的方法：电子喉、食管音、气管食管音。这三种方法各有利弊，均不可能恢复经鼻的正常呼吸功能。电子喉有价格昂贵、易损坏和声音单调等缺点。用食管发音患者感觉费力，还有相当多的患者学不会发食管音。气管食管音无论是采用单纯造瘘法还是放置发音钮都不够理想，瘘孔小易发音失败，瘘孔大易发生误吸或发音钮脱落。无论是国产的还是进口的发音钮都需要定期更换，都有脱落掉进气管的可能。
二、对患者选择和交待
由于不像患原发病时手术是必须的选择，同时还要遭受手术的痛苦和经济负担，患者接受手术要下很大决心，且对手术的期望相当高，在选择手术患者时必须十分慎重，要提高手术成功率。前面提到的禁忌证不应突破。由于上述原因，我们9年期间仅手术34例，未大量开展此手术。有的患者天真地认为手术后不但能说话，还不呛咳，还能不戴管和封闭瘘口，尽管我们术前反复交待有误吸的可能，拔管的可能性不大，他们术后仍不断提出何时能拔管的问题。因此，术前一定要向患者及家属反复交待术后可能呛咳，暂不能或永久不能拔管的可能，使他们有充分的心理准备，术后能够主动配合和刻苦训练恢复喉功能。对特别敏感，戴管即咳的患者，手术必须十分慎重。
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三、术中和术后应注意的问题
1.气管造口较小时，术中应扩大造口，否则吻合口过小会引起发声困难和无经鼻呼吸的可能。
2.寻找咽前壁困难时，可以胃管作标记，盲目手术会产生不必要的损伤。
3.二期手术中下拉舌根和上提气管都很困难，很难直接吻合舌根和气管前壁，需用颈前肌皮瓣连结下咽和气管，尽可能制作较大的肌皮瓣，使喉腔扩大，新会厌也较大。使肌皮瓣和气管造口相连，可减少损伤和增加皮瓣的血运，因此在制作肌皮瓣的一侧不作造口边缘切口。关于肌皮瓣的制作可参考我们以前的报道[1]。
4.气管造口位置偏低时，肌皮瓣的下边缘可不和造口的下缘缝合，在原造口的下缘和肌皮瓣的游离缘之间放置气管插管。
5.关闭颈部皮肤前，一定要充分松解皮瓣，不能在有张力的情况下缝合皮肤。皮下要放置引流管，引流管可放置7天左右，引流不畅，张力大都可能发生皮瓣坏死。为减少皮肤张力，术后卧位时一定要垫枕，坐位和立位时要低头。
, 百拇医药
6.由于造口位置低，术后宜戴短气管套管，且不宜固定过紧，以免套管磨擦气管壁引起出血。
四、手术价值
二期喉重建手术使无喉者恢复喉功能有了可能。本组资料表明功能效果是较理想的。本手术方法简单，在同一术野取材，损伤小，不植入假体，术后反应轻，恢复快，不难普及开展。
复习34例患者术前资料，有的(3例)为T2，完全可行喉部分切除术，范围较大的也可行一期喉重建手术。应尽可能行喉部分切除术和一期喉重建术，减少无喉者的数量。
通信作者：孙兴和
参考文献
1，孙兴和,郭志祥,吕春清.颈前转门肌皮瓣在颈部手术中的应用. 中华耳鼻咽喉科杂志，1993，28：105-107.
(收稿日期：2000-01-28), http://www.100md.com