儿童恒前牙冠折露髓切髓术的选择
作者：文玲英 王小竟 方 军 杨富生 樊淑梅
单位：第四军医大学口腔医学院, 陕西 西安 710032
关键词：恒前牙；儿童；冠折；露髓；切髓术
牙体牙髓牙周病学杂志CHINESE JOURNAL OF CONSERVATIVE DENTISTRY1999年 第9卷 第1期 Vol 中图号：R781.05 文献标识码：B 文章编号：1005-2593(1999)01-0069-02
儿童恒前牙外伤冠折露髓后的治疗，通常依据其牙髓外露程度、时间和牙根发育状态而采用盖髓术、切髓术或去髓术。盖髓术即在髓角外露处覆盖盖髓剂，并用即刻带环或树脂全冠维持盖髓剂，使髓角修复。切髓术即切除部分牙髓，于牙髓断面覆盖盖髓剂，保存根部牙髓活力，使牙根继续发育。前者不易成功，后者为临床常用的保存牙髓的治疗方法。
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各种活髓保存治疗的外伤牙，术后都有可能出现髓室和根管钙变的现象。通常，切髓术是作为一种暂时治疗，而后，当牙根发育完成则需进行去髓术，以便为牙冠修复做准备。因而，冠折露髓的儿童恒前牙切髓部位的选择，切髓后的继续治疗等都是临床医师极为关注的问题。为了对这些问题进行讨论，本文在先前小结的基础上[1]，将近5～6年比较完整的资料总结如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
48例，55个牙，均为上颌中切牙冠折露髓病例，年龄8～12岁，平均年龄9.3岁。冠折露髓情况，牙冠斜折，髓角外露30个牙；牙冠横折牙髓呈线型外露20个牙；牙颈折断，全部冠髓外露5个牙。冠折露髓时间，1d内35个牙，6d内12个牙，1周以上8个牙(其中1、2周各2个牙，2个月1个牙，3个月2个牙和1年的1个牙)，外伤最长时间为1年。术前X线片显示牙根的发育状况，有牙根未发育完成和牙根基本发育完成，前者管腔粗、管壁薄、根尖敞开，35个牙，占总数的63.6%；后者尖端未闭合或根尖孔未形成，20个牙，占总数的36.4%。切髓部位为根颈部和根中部，根中部的10个牙均为牙根基本发育完成的患牙。
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1.2 操作方法
20mg/L盐酸普鲁卡因液局部浸润麻醉后，行常规牙髓切除术，舌面备洞，开髓，用锋利刮匙或球钻切除牙髓至牙颈部或根管中部，生理盐水冲洗、拭干，切髓断面上覆盖盖髓剂，氧化锌丁香油水门汀暂时密封观察。手术全过程始终均在有效隔湿和吸涎条件下进行，并注意无菌操作，防止污染。
1.3 盖髓剂
粉：30%碘仿氢氧化钙； 液：生理盐水。
1.4 定期观察
术后1周，1、3、6个月定期观察，以后每6个月复查一次。复查时检测牙髓活力，摄X线片，分别记录X线片显示牙髓断面愈合、牙根继续发育和根管、根周情况。本组病例观察时间为3～4年，最长达5年。
1.5 疗效标准
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成功：无临床症状，牙髓保持活力，X线片示牙本质桥形成，牙根继续发育，根尖形成，根管无吸收，尖周无病变。
失败：有临床症状，或牙髓无活力，或无牙本质桥形成，尖周有病变。
评价时应特别注意观察牙髓断面愈合、牙根继续发育和根管的变化，根管变化包括管腔缩小、管壁模糊、管腔闭塞等。
2 结果
成功52例，占94.5%；失败3例，占5.5%。
成功的病例中，术后1个月牙髓断面上方即可显示牙本质桥的影像，术后3个月牙本质桥影像更趋明显，术后6个月牙本质桥影像完整致密。在牙本质桥形成的同时，未发育成熟的牙根均能继续发育。术后，牙根继续发育完成约需12～28个月，牙根基本发育完成者其根端闭合约需3～6个月。
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失败的病例，均为牙根基本发育完成的病例，而且仅髓角外露，露髓时间1d，切髓部位为根中部的病例。术后3个月未见明显的牙本质桥，去除盖髓剂探查，牙本桥不完整，置换盖髓剂后牙本质桥仍不明显，并出现尖周硬板破损的异常观察，随即将残留牙髓去除作进一步治疗(表1)。
表1 不同切髓部位的疗效 切髓部位
牙 数
%
成功
失败
成功
失败
牙颈部
45
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0
81.8
0
根中部
7
3
12.7
5.5
小计
52
3
94.5
5.5
当牙根发育完成或根尖形成之后1～2年内出现根管变化的为20个牙，占总牙数的36.4%，其中14个牙为术前牙根几乎发育完成的病例。
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3 讨论
3.1 成功的有利条件和失败因素
牙齿萌出后，牙根继续发育需依赖根管中的生活牙髓和根尖部的牙乳头。冠折露髓的年轻恒牙施行切髓术保存部分生活牙髓，则可达到使牙髓继续发育和根尖形成的目的，这对儿童恒牙具有十分重要的意义。Cvek[2]曾认为，部分切髓术可作儿童恒切牙冠折露髓的治疗方法，不论其根尖是开放或封闭。本组病例在考虑直接盖髓术不易成功的情况下施行切髓术，结果取得满意效果。我们认为，根管粗大，血运丰富，抗感染能力强的牙髓组织；手术过程中的无菌操作和良好的盖髓剂是外伤恒牙切髓术取得成功的有利条件。露髓大小和露髓时间对基本健康的牙髓愈合并不是重要的。本组病例露髓程度不一，露髓时间长达3个月和1年，术后绝大多数成功，其中6个牙就诊时牙髓呈现息肉样增生，于根管深部切髓仍为有效，说明年轻恒牙牙髓组织的自我修复能力相当强，牙髓的修复能力和儿童的机体状态对治疗效果可能比露髓的时间更为重要。
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失败的3个牙，均为牙根几乎发育完成的，仅是外伤1d和髓角外露的病例。因此，其失败与露髓大小和露髓时间无明显关系，而可能主要是与牙齿的创伤程度有关，因牙周组织损伤严重，牙髓活力难以保持，或创伤所致的牙周和牙髓组织损伤难以恢复是其失败的重要原因。此外，因切髓部位较深，不能排除盖髓剂未与牙髓断面紧密接触的可能性。
3.2 切髓部位的选择
为了充分利用生活牙髓的功能，使牙根继续发育，增强牙齿组织抗力，年轻恒牙冠折露髓后应尽量多地保存牙髓，切髓术时应以牙颈部或根管口为宜。本组病例多数选择的是牙颈部切髓，结果在切髓断面上形成牙本质桥的同时，牙根延长，根端闭合。然而，对于牙根基本发育完成的牙齿，也可于根内其他部位切髓，即使于根尖1/3处切髓也能使根尖形成。
切髓部位的选择，既要考虑牙根发育的状态，又要考虑日后牙冠的修复。但首先应考虑牙根继续发育的需要。若牙根未能发育完全，切髓部位较深，则可能出现牙颈侧的根管腔过粗，根管壁过薄的状态。这种状态是不利于牙齿抗力和桩钉固位的。根尖几乎形成的患牙，也可将大部分牙髓去除，保留根尖少量牙髓。这样既能使根端封闭，又能避免牙本质桥形成和根管钙变给继续治疗带来的困难。
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3.3 切髓术后的继续治疗
冠折露髓的病例是较特殊的病例，既有牙髓治疗问题，又有牙冠修复问题[2,3]。因而，继续治疗包括切髓术后的去髓术和去髓术后的牙冠修复。切髓术只是一种过渡性阶段的暂时治疗[4]。
我们知道，外伤并施行切髓术的牙齿，由于牙齿的创伤，手术时的牙髓损伤以及盖髓剂的作用等，术后一段时间内常常出现根管钙化，此类钙化是极有碍于牙冠修复的。本文认为，如果为了牙冠修复需要，一旦根尖形成之后则需作去髓术，打通牙本质桥，将其下段的牙髓组织去除并进行根管充填。但本结果表明，并非所有病例都出现根管变化，根尖形成后2～3年内发生根管钙变的仅占总数的1/3左右。故如果牙冠修复无需利用根管固位，则没有必要再次去髓；若发生了根管变化，但牙根发育基本完成，并于根管深部切髓，对牙冠修复和患牙功能均无明显影响的也无需再次去髓治疗。由此可见，术后的定期观察是重要的。如需利用根管固位，则当根尖形成后，尽早进行去髓术，因增厚的牙本质桥可给再次治疗带来很大困难。
, 百拇医药
关于牙冠修复的问题，通常需在牙根发育完成之后进行，采用何种方式修复则需根据牙冠折断部位和折断多少而定。目前，多数学者认为，为防止邻牙移位，位于牙冠中部、颈部的冠折，在完成牙髓治疗之后即可修复牙体缺损。
参考文献
1 文玲英. 年轻恒前牙冠折露髓活髓切断术的追踪观察. 临床口腔医学杂志，1993,9(1):20
2 CalsKan MK, Sepetcioglu F. Partical pulpotomy in crown-fractured permament incisor with hyperplastic pulpitis:a case report. Endod Dent Traumatol 1993,9:171
3 Cavalleri G, Zerman N. Traumatic crown fractures in permanent incisors with immature roots:a follow-up study. Endod Dent Traumatol，1995,11:294
4 Fuks AB, Chosack A, Klein H et al. Pertical pulpotomy as a treatment alternative for exposed pulps in crown -fractured permenent incisors. Endod Dent Traumatol, 1987,3:100
收稿日期：1998-07-06
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单位：第四军医大学口腔医学院, 陕西 西安 710032
关键词：恒前牙；儿童；冠折；露髓；切髓术
牙体牙髓牙周病学杂志CHINESE JOURNAL OF CONSERVATIVE DENTISTRY1999年 第9卷 第1期 Vol 中图号：R781.05 文献标识码：B 文章编号：1005-2593(1999)01-0069-02
儿童恒前牙外伤冠折露髓后的治疗，通常依据其牙髓外露程度、时间和牙根发育状态而采用盖髓术、切髓术或去髓术。盖髓术即在髓角外露处覆盖盖髓剂，并用即刻带环或树脂全冠维持盖髓剂，使髓角修复。切髓术即切除部分牙髓，于牙髓断面覆盖盖髓剂，保存根部牙髓活力，使牙根继续发育。前者不易成功，后者为临床常用的保存牙髓的治疗方法。
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各种活髓保存治疗的外伤牙，术后都有可能出现髓室和根管钙变的现象。通常，切髓术是作为一种暂时治疗，而后，当牙根发育完成则需进行去髓术，以便为牙冠修复做准备。因而，冠折露髓的儿童恒前牙切髓部位的选择，切髓后的继续治疗等都是临床医师极为关注的问题。为了对这些问题进行讨论，本文在先前小结的基础上[1]，将近5～6年比较完整的资料总结如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
48例，55个牙，均为上颌中切牙冠折露髓病例，年龄8～12岁，平均年龄9.3岁。冠折露髓情况，牙冠斜折，髓角外露30个牙；牙冠横折牙髓呈线型外露20个牙；牙颈折断，全部冠髓外露5个牙。冠折露髓时间，1d内35个牙，6d内12个牙，1周以上8个牙(其中1、2周各2个牙，2个月1个牙，3个月2个牙和1年的1个牙)，外伤最长时间为1年。术前X线片显示牙根的发育状况，有牙根未发育完成和牙根基本发育完成，前者管腔粗、管壁薄、根尖敞开，35个牙，占总数的63.6%；后者尖端未闭合或根尖孔未形成，20个牙，占总数的36.4%。切髓部位为根颈部和根中部，根中部的10个牙均为牙根基本发育完成的患牙。
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1.2 操作方法
20mg/L盐酸普鲁卡因液局部浸润麻醉后，行常规牙髓切除术，舌面备洞，开髓，用锋利刮匙或球钻切除牙髓至牙颈部或根管中部，生理盐水冲洗、拭干，切髓断面上覆盖盖髓剂，氧化锌丁香油水门汀暂时密封观察。手术全过程始终均在有效隔湿和吸涎条件下进行，并注意无菌操作，防止污染。
1.3 盖髓剂
粉：30%碘仿氢氧化钙； 液：生理盐水。
1.4 定期观察
术后1周，1、3、6个月定期观察，以后每6个月复查一次。复查时检测牙髓活力，摄X线片，分别记录X线片显示牙髓断面愈合、牙根继续发育和根管、根周情况。本组病例观察时间为3～4年，最长达5年。
1.5 疗效标准
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成功：无临床症状，牙髓保持活力，X线片示牙本质桥形成，牙根继续发育，根尖形成，根管无吸收，尖周无病变。
失败：有临床症状，或牙髓无活力，或无牙本质桥形成，尖周有病变。
评价时应特别注意观察牙髓断面愈合、牙根继续发育和根管的变化，根管变化包括管腔缩小、管壁模糊、管腔闭塞等。
2 结果
成功52例，占94.5%；失败3例，占5.5%。
成功的病例中，术后1个月牙髓断面上方即可显示牙本质桥的影像，术后3个月牙本质桥影像更趋明显，术后6个月牙本质桥影像完整致密。在牙本质桥形成的同时，未发育成熟的牙根均能继续发育。术后，牙根继续发育完成约需12～28个月，牙根基本发育完成者其根端闭合约需3～6个月。
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失败的病例，均为牙根基本发育完成的病例，而且仅髓角外露，露髓时间1d，切髓部位为根中部的病例。术后3个月未见明显的牙本质桥，去除盖髓剂探查，牙本桥不完整，置换盖髓剂后牙本质桥仍不明显，并出现尖周硬板破损的异常观察，随即将残留牙髓去除作进一步治疗(表1)。
表1 不同切髓部位的疗效 切髓部位
牙 数
%
成功
失败
成功
失败
牙颈部
45
, http://www.100md.com
0
81.8
0
根中部
7
3
12.7
5.5
小计
52
3
94.5
5.5
当牙根发育完成或根尖形成之后1～2年内出现根管变化的为20个牙，占总牙数的36.4%，其中14个牙为术前牙根几乎发育完成的病例。
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3 讨论
3.1 成功的有利条件和失败因素
牙齿萌出后，牙根继续发育需依赖根管中的生活牙髓和根尖部的牙乳头。冠折露髓的年轻恒牙施行切髓术保存部分生活牙髓，则可达到使牙髓继续发育和根尖形成的目的，这对儿童恒牙具有十分重要的意义。Cvek[2]曾认为，部分切髓术可作儿童恒切牙冠折露髓的治疗方法，不论其根尖是开放或封闭。本组病例在考虑直接盖髓术不易成功的情况下施行切髓术，结果取得满意效果。我们认为，根管粗大，血运丰富，抗感染能力强的牙髓组织；手术过程中的无菌操作和良好的盖髓剂是外伤恒牙切髓术取得成功的有利条件。露髓大小和露髓时间对基本健康的牙髓愈合并不是重要的。本组病例露髓程度不一，露髓时间长达3个月和1年，术后绝大多数成功，其中6个牙就诊时牙髓呈现息肉样增生，于根管深部切髓仍为有效，说明年轻恒牙牙髓组织的自我修复能力相当强，牙髓的修复能力和儿童的机体状态对治疗效果可能比露髓的时间更为重要。
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失败的3个牙，均为牙根几乎发育完成的，仅是外伤1d和髓角外露的病例。因此，其失败与露髓大小和露髓时间无明显关系，而可能主要是与牙齿的创伤程度有关，因牙周组织损伤严重，牙髓活力难以保持，或创伤所致的牙周和牙髓组织损伤难以恢复是其失败的重要原因。此外，因切髓部位较深，不能排除盖髓剂未与牙髓断面紧密接触的可能性。
3.2 切髓部位的选择
为了充分利用生活牙髓的功能，使牙根继续发育，增强牙齿组织抗力，年轻恒牙冠折露髓后应尽量多地保存牙髓，切髓术时应以牙颈部或根管口为宜。本组病例多数选择的是牙颈部切髓，结果在切髓断面上形成牙本质桥的同时，牙根延长，根端闭合。然而，对于牙根基本发育完成的牙齿，也可于根内其他部位切髓，即使于根尖1/3处切髓也能使根尖形成。
切髓部位的选择，既要考虑牙根发育的状态，又要考虑日后牙冠的修复。但首先应考虑牙根继续发育的需要。若牙根未能发育完全，切髓部位较深，则可能出现牙颈侧的根管腔过粗，根管壁过薄的状态。这种状态是不利于牙齿抗力和桩钉固位的。根尖几乎形成的患牙，也可将大部分牙髓去除，保留根尖少量牙髓。这样既能使根端封闭，又能避免牙本质桥形成和根管钙变给继续治疗带来的困难。
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3.3 切髓术后的继续治疗
冠折露髓的病例是较特殊的病例，既有牙髓治疗问题，又有牙冠修复问题[2,3]。因而，继续治疗包括切髓术后的去髓术和去髓术后的牙冠修复。切髓术只是一种过渡性阶段的暂时治疗[4]。
我们知道，外伤并施行切髓术的牙齿，由于牙齿的创伤，手术时的牙髓损伤以及盖髓剂的作用等，术后一段时间内常常出现根管钙化，此类钙化是极有碍于牙冠修复的。本文认为，如果为了牙冠修复需要，一旦根尖形成之后则需作去髓术，打通牙本质桥，将其下段的牙髓组织去除并进行根管充填。但本结果表明，并非所有病例都出现根管变化，根尖形成后2～3年内发生根管钙变的仅占总数的1/3左右。故如果牙冠修复无需利用根管固位，则没有必要再次去髓；若发生了根管变化，但牙根发育基本完成，并于根管深部切髓，对牙冠修复和患牙功能均无明显影响的也无需再次去髓治疗。由此可见，术后的定期观察是重要的。如需利用根管固位，则当根尖形成后，尽早进行去髓术，因增厚的牙本质桥可给再次治疗带来很大困难。
, 百拇医药
关于牙冠修复的问题，通常需在牙根发育完成之后进行，采用何种方式修复则需根据牙冠折断部位和折断多少而定。目前，多数学者认为，为防止邻牙移位，位于牙冠中部、颈部的冠折，在完成牙髓治疗之后即可修复牙体缺损。
参考文献
1 文玲英. 年轻恒前牙冠折露髓活髓切断术的追踪观察. 临床口腔医学杂志，1993,9(1):20
2 CalsKan MK, Sepetcioglu F. Partical pulpotomy in crown-fractured permament incisor with hyperplastic pulpitis:a case report. Endod Dent Traumatol 1993,9:171
3 Cavalleri G, Zerman N. Traumatic crown fractures in permanent incisors with immature roots:a follow-up study. Endod Dent Traumatol，1995,11:294
4 Fuks AB, Chosack A, Klein H et al. Pertical pulpotomy as a treatment alternative for exposed pulps in crown -fractured permenent incisors. Endod Dent Traumatol, 1987,3:100
收稿日期：1998-07-06
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