长效降压药的临床应用
作者：王祖武
单位：太原市电信局医务所(030001) 王祖武
关键词：
综述
EH的现代治疗强调个体化用药，小剂量开始，根据降压效应调整剂量或联合用药。用每日一次长效药，平稳控制全天血压，恢复正常昼夜时辰节律，降低晨峰血压，保护缺血高峰时的靶器官。避免短效药峰浓度的“倾泻”造成的血压大幅度波动，克服半衰期t1/2短，一日数次给药依从性差，即使这样也难达到清晨时刻稳定降压的弊病。因此，美国关于预防检测评价与治疗高血压全国联合委员会第六次报告中强调：最佳药物应当是一天一次，24h有效，下次用药前血压谷效应至少应是峰效应的50%，即T∶P≥50%。
下面分别叙述常用长效降压药。
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1 利尿降压药
吲达帕安(indapamide，寿比山；钠催离)：是非噻嗪类二氢吲哚类利尿剂，兼有利尿及钙拮抗作用，t1/214h～18h，25mg/次，每日一次。临床治疗64例，测SBPT/P64%，DBPT/P57%，使血压负荷降低并恢复正常杓形昼夜节律，对老年性单纯收缩压(ISH)疗效更好，有效率达91.3%，而对电介质、血脂、血糖、血尿酸无不良影响，总有效率达86.4%〔1〕。国外应用25mg/d治疗EH197例六个月，血压明显下降，经数据分析表明： 左室肥厚(LVH)明显消退。与双克(HCT)比较，24个月随访，钠催离使肾功能明显改善， 而优于HCT〔2〕。
利尿剂用于EH治疗对防止心脑血管并发病的效果已经确定， 且国人EH以低肾素(PRA)型居多〔3〕，吲达帕安对此型EH疗效尤佳。国外用吲达帕安15mg缓释片治疗EH， 疗效与25mg速释片相同，符合小剂量利尿剂作一线降压药的原则。
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2 β受体阻滞剂(β-B)
2.1 比索洛尔(bisoprolol；康心，concor)：为第三代高选择性长效β1受体滞剂，有轻微的β2受体阻滞作用，无内在拟交感活性， 口服后1h～3h血浓度达峰值t1/210h～12h，作用缓慢持久，对血脂、血糖、血尿酸的影响远较非选择性β-B为轻，5mg～10mg，晨服一次。适合于EH伴心绞痛患者， 小剂量可显著改善冠心病(CHD)患者左室舒张功能。低剂量对2647例慢性心衰患者的治疗(CIBIS研究)显示可提高生存率， 延缓病情进展。临床治疗30例都有效，SBPT/P743%，DBPT/P70%，较好控制白天血压， 而无夜间过度降压，降压疗效稳定持久，耐受性好，主要副作用是心动过缓。
2.2 赛利洛尔(celiprolol,cel)：兼有血管扩张作用的长效选择性β1受体阻滞剂，t1/25h～6h，100mg～300mg， 每日一次，可有效降压，改善心功能，扩张支气管，降低TG，增高HDL，对血糖无影响，并可逆转LVH。
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临床治疗101例，总有效率78%，24h动态血压(ABPM)提示，总血压负荷明显降低，T/P>50%，DBP下降明显，可改善心绞痛患者的运动耐量〔4〕。
2.3 其他：纳多洛尔(nadolol);倍他索洛尔(betaxolol)；特地洛尔(tertetolol)；喷布洛尔(benbutolol)等，小量开始，量不宜太大，长期用药在停用时， 应于7d～10d逐步彻除。
3 钙离子拮抗剂(CaA)
3.1 硝苯地平控释片(nifedipine，GITS;adalat,拜心同)：拜心同是按0级速率，恒速释放，得到更平稳，波动范围小的血药浓度，达峰6h，持续释药18h，可维持24h以上的疗效。其降压T/P为78.3%，较国外报告905%为低〔5〕30mg～60mg，每日一次， 对EH及CHD心绞痛有较好疗效。
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拜心同对Ⅲ期EH的DBP疗效差，与动脉硬化，顺应性低，血管扩张弱有关， 加适量的ACEI可提高疗效〔6〕。
3.2 硝苯地平缓释片(nidedipine，GTTS;得高宁，伲福达)：是按一级速率释药，随时间变化先多后少，作用强，疗效肯定。较常释片有更多优点。但由于药动学上的缺陷，造成血压波动明显大于控释片。停药后产生明显EH反跳，与扩血管效应相关的不良反应也较控释片为多〔7〕。而且SBPT/P407%，DBPT/P416%显然不符合FDA的要求。
3.3 氨氯地平(amlodipine，AM；络活喜)：AM是长作用药代动力学，t1/235h～50h，对血生化无不良影响，副作用小的第三代CaA。 5mg～10mg，每日一次，作用持久稳定，血药浓度达峰平缓(6h～12h)，血压T/P60%～80%，降压幅度DBP>SBP， 不影响HR。6周治疗即可恢复或改善血压的昼夜节律，受损的左心舒张功能也获改善 〔8〕AM还能增加冠脉血流，改善心肌缺血，缓解心绞痛，长期服用逆转LVH〔9〕，因而AM是个被FDA批准安全用于心衰的CaA。AM还能显著减少蛋白尿，增加肌酐清除率， 防止肾功能恶化〔10〕，AM并提高胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗(IR)。AM最大效应可能需3周～4周，临床应用不宜短期内增量，间隔2周～4周较妥。AM对DBP控制较好，运动状态下能较好地降低DBP及减少HR增快，其对运动的耐受性较nifedipine-ER好。漏服一次48h内无症状反跳〔11〕， 停止药一周尚能维持降压效果。AM对EH伴糖尿病或伴肾功能不全及预防心绞痛等都是最佳选择。
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3.4 非洛地平(felodipine-ER，波依定)：属高度血管选择性二氢吡啶类(DHP)CaA的缓释剂型，达峰时间可延长至3h～5h， 同时进食增加生物利用度及达峰时间，t1/211h～17h，5mg～10mg，每日一次。
涉及中国在内的25个国家的18万人， 历时五年的EH最佳治疗(HOT)的全球性研究即是以5mg波依定作基线治疗，其耐受性良好，每日一次可提供稳定的24h血压控制，单用或联合用。
国内诸骏仁〔12〕用波依定不同剂量治疗204例轻中EH共8周， 总有效率96.5%。21例ABPM测出SBPT/P67.6%，DBPT/P79.1%。对波依定与异搏定缓释片国内九个中心治疗EH的观察，再次证明：波依定作为一线用药比异搏定要好，也比国外报道效果好〔13〕。
3.5 拉西地平(lacidipine；乐息平，lacipil)：新型DHP类CaA，较强的血管选择性和极高度脂溶性， 受体部位浓度远远高于血浆浓度，降压疗效持续24h以上， 首次给药后t1/27h～8h，稳态时t1/2达15h，可明显降低全天血压而不改变HR，不良反应仅是尼群地平的1/6。
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临床治疗38例重症EH，4周后显效70%，有效25%，平均降压T/P为79%，且SBP下降更明显。适用于杓形有昼夜节律，白天血压较高，夜间不宜过度降压的老年人〔14〕。
3.6 米贝地尔(mibefradil;博思嘉posicor)：是新一代选择性阻滞T通道长半衰期的CaA，与众不同的是对T型钙通道作用强度超过L通道的10倍～30倍，t1/2，17h～25h， 生物利用率约90%，3d～4d达稳态，50mg～100mg，每日一次。最大降压效应1周～2周出现，50mg/d降压T/P77%～86%，100mg/dT/P77%～108%，降压作用持续24h之久， 降压同时伴轻度剂量依赖性IIR减慢，基础IIR越慢， HR减慢越少〔15〕博思嘉的临床应用对于改变EH患者的心血管死亡率随HR增加而明显提高是有实际意义的。
另一报道160例其中女性的降压效应在各剂量组均优于男性。博思嘉减慢率房结活动，延长房室节的不应期，轻度延长PR间期，无负性肌力作用，亦无交感神经激活，可扩张冠脉和外周血管，用于EH合并稳定型心绞痛有良效〔16〕。
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4 血管转换酶抑制剂(ACEI)
4.1 苯那普利(benazepril，洛汀新)：是新一代含羟基ACEI前体药， 水解为具活性苯那普利拉，后者t1/221h，以肾及胆汁双通道排泄。 主要是抑制AngIIT Ald(醛固酮)形成而降压，并逆转LVH，缓解心绞痛，改善IR， 延缓多病因所致的轻中度肾功不全的进展。正如德国肾病专家johannes教授来中国巡回演讲时指出：洛汀新明显延缓肾衰进展至透析治疗的时间，而且越早治疗效果越好，肾小球性疾病和NIDDM肾病患者效果最佳， 尿蛋白多的患者效果更好，在无禁忌时应及早使用。
临床治疗42例EH，10mg～20mg，每日一次。 SBPT/P(66±13)%DBPT/P(61±12)%，ABPM总有效率95.5%〔17〕。
4.2 赖诺普利(lisinopril赖诺，捷赐瑞)：为依那普利拉的赖氨酸盐， 服药后1h起效，5h～6h达峰浓度，t1/212h～14h，有效浓度维持24h～30h，10mg～40mg，每日一次。SBPT/P81%，BBPT/P71%。它有几个特点：进入体内不需转化即有生物活性，急需ACEI发挥作用可首选；不经肝代谢，原形尿排，适合重度肝功不良；降昼夜血压无显著差别，适全于非杓形EH，可望恢复昼夜节律；有保钾作用，并使TC、TG下降，升高HDL， 有利于治疗血酯代谢紊乱、冠心病〔18〕。
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国外治疗2688例各类EII，长达43个月，证实捷赐瑞有良好的降压效应， 并能纠正心衰(起始量2.5mg/d为宜)而受性好，安全〔18〕。
4.3 其他：
培哚普利 (perindopril, 雅施达)；西拉普利 (抑平舒 cilazapril)；福辛普利(fosinopril蒙诺)；地拉普利(pelapril压得克)；依那普利(enalapril悦宁定；怡那林)；雷米普利(ramipril)等。各种ACRI服用合适的剂量在治疗EH的总体疗效相仿， 与利尿剂有协同作用。ACEI可降低心肌耗氧量，逆转LVH最有效，并能降低心梗后病死率， 改善慢性心功不全，减少蛋白尿，改善肾功能及提高胰岛素敏感性。但不同的ACEI在t1/2， 排泄通道，临床特点等也有差别。如雅施达可改善EH病人的血管结构和血流变， 不降低脑血流量，用于心衰首剂2mg几乎不引起低血压〔19〕。又如蒙诺，咳嗽的发生率和严重性均较低，用于ISH有较好的疗效〔20〕。
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5 血管紧张素II(AngII)受体拮抗剂
5.1 氯沙坦钾片(losartan，芦沙坦；科素亚cozaar)： 长效的非肽类AngII受体亚型AT1受体拮抗剂，它在受体水平阻断了AngII的心血管效应。本身有活性，t1/2，2.2h，代谢产物EXP3174更具活性，t1/2为6.7h，降压效应和持续时间是二者相加。芦沙坦50mg，每日一次，降压T/P65%，6周达最大效应能平稳控制24h血压， 与小量HCT有协同作用，能逆转LVH，减少蛋白尿，降低血尿酸，保护心肾功能。 因不抑制缓激肽降解而很少有咳嗽的副作用，在EH合并高尿酸血症，在降低心衰病死率方面芦沙坦均优于ACEI，对RAS活性增高的EH病人无疑提供了新的首选药。52缬沙坦(valsartan,代文，diovaz)： 亦为长效AT1拮抗剂，阻断AngII与AT1受体的结合，80mg～160mg，每日一次，t1/26h，2h出现降压效应，6h达最大血压下降峰值，降压持续24h，4周后达最大降压效应，其T/P为0.69，与低剂量HCT合用疗效增强〔21〕。
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5.3 伊贝沙坦(irbesartan)：AT1阻滞剂， RAS受体水平被阻断而产生良好降压作用。AngII含有多种亚型，包括AT1和AT2等，AT1和细胞增殖有关AT2抑制增殖。 而增殖效应在LVH与肾小球动脉硬化起重要作用，伊贝沙坦对AT1阻滞作用较AT2强1万倍，所以对心肾有良好保护作用。
伊贝沙坦生物利用度60%～80%，肝肾排，t1/2为11h～15h，降压作用呈剂量依赖性，75mg～300mg，每日一次，测得SBPT/P65%，DBPT/P75%，持续24h平稳降压。
6 α1受体阻滞剂
6.1 多沙唑嗪(doxazosin)：α1受体阻滞药，达峰时间2h， t1/2β10h～18h多次用药后延至22h～24h，初剂量1mg/d，以后视降压效应可1周～2周递增1mg～2mg。
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临床治疗650例，全程平均日剂量7.8mg，半数人1mg～4mg，SBP平均下降203kPa，DBP为1.67kPa，并使TC、TG、DLH下降，但头痛、乏力、头晕、困倦、干咳副作用发生率也多见。
最近涉及一次14项随机的大规模37万病例研究表明，多沙唑嗪安全有效降压，降脂及减小CHD危险，降低心脑卒中的病死率〔22〕。
6.2 特拉唑嗪(terazosin，高特灵)：是新型高选择性α1受体阻滞剂t1/211h～13h，每日一次，首次睡前服，开始剂量1mg，每周递增2mg，直到满意疗效。常用量1mg/d～10mg/d，高特灵能有效、平稳而持久降压，对正常血压无影响。可改善IR，对血脂、糖代谢有良好作用，从而降低CHD发病率，并能增加肾血流量，改善肾功能。 高特灵能松弛膀胱及前列腺平滑肌，迅速解除尿道梗阻症状，对EH伴前列腺肥大可谓一箭双雕。
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临床以2mg/d～4mg/d治疗24例轻中EH，ABPM各项指标均较用药前显著下降，SBPT/P602%，DBPT/P824%，由此高特灵也是降DBP的有效药。与CaA使用可致血压骤降，临床应予重视。
7 咪唑啉受体拮抗剂
7.1 可乐定透皮控释贴片(C-TTS)：每片含可乐定25mg，面积227cm2，日释量01mg，7d更换一次，每次1次～3次，治疗15例轻中EH，有效率达80%， 该药通过透皮给药途径，恒速向皮肤及皮下毛细血管透释，可保持恒定血药浓度，并持续168h，算是最长效的，这种剂型安全副作用少，降压可靠，为EH的治疗新开蹊径。
7.2 Moxonidine：结构、降压效果与可乐定相似，副作用明显减少， 选择性作用于延髓外侧核的咪唑啉受体，降压疗效稳定，无代谢副作用，特别适用于交感神经紧张的患者，02mg，1次/d～2次/d，测SBPT/P70%，DBPT/P72%，可保持24h血压稳定。
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参考文献
1 张韶冈 高血压杂志，1997，5(1)：73
2 胡琛摘 国外医药合成药生化药制剂分册，1997，18(1)：6
3 李迪元 中华心血管杂志，1981，9：192
4 明广华 中华心血管杂志，1997，25(6)：426～428
5 张远惠 高血压杂志，1996，4(4)：297～298
6 汪国贵 高血压杂志，1996，4(3)：227～228
7 王旭高 血压杂志，1996，4(4)：294
8 高维忠 高血压杂志，1997，5(Suppl)：1
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9 田永霞 高血压杂志，1997，5(Suppl)：11
10 金建生 高血压杂志，1997，5(Suppl)：9
11 张彤高 血压杂志，1997，5(Suppl)：14
12 诸骏仁 中华心血管杂志，1996，24(4)：272
13 诸骏仁 中华心血管杂志，1996，24(5)：366
14 孙平玲 高血压杂志，1997，5(1)：55
15 陈绍行 中国医学论坛报，19980219(10)
16 BerninkP.Hypertension,1996,27(3):426
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17 宋执敏 高血压杂志，1998，6(1)：50
18 都本洁 临床荟萃，1997，12(12)：575
19 高山力 高血压杂志，1996，4(2)：144
20 杜心清 高血压杂志，1998，6(2)：127
21 陈鲁原 中华心血管杂志，1998，26(2)：155
22 唐家荣 高血压杂志，1998，6(2)：129
(收稿日期：1998-07-28)
作者简介：王祖武，男，1943年3月生，副主任医师，太原市电信局医务所，030001, 百拇医药
单位：太原市电信局医务所(030001) 王祖武
关键词：
综述
EH的现代治疗强调个体化用药，小剂量开始，根据降压效应调整剂量或联合用药。用每日一次长效药，平稳控制全天血压，恢复正常昼夜时辰节律，降低晨峰血压，保护缺血高峰时的靶器官。避免短效药峰浓度的“倾泻”造成的血压大幅度波动，克服半衰期t1/2短，一日数次给药依从性差，即使这样也难达到清晨时刻稳定降压的弊病。因此，美国关于预防检测评价与治疗高血压全国联合委员会第六次报告中强调：最佳药物应当是一天一次，24h有效，下次用药前血压谷效应至少应是峰效应的50%，即T∶P≥50%。
下面分别叙述常用长效降压药。
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1 利尿降压药
吲达帕安(indapamide，寿比山；钠催离)：是非噻嗪类二氢吲哚类利尿剂，兼有利尿及钙拮抗作用，t1/214h～18h，25mg/次，每日一次。临床治疗64例，测SBPT/P64%，DBPT/P57%，使血压负荷降低并恢复正常杓形昼夜节律，对老年性单纯收缩压(ISH)疗效更好，有效率达91.3%，而对电介质、血脂、血糖、血尿酸无不良影响，总有效率达86.4%〔1〕。国外应用25mg/d治疗EH197例六个月，血压明显下降，经数据分析表明： 左室肥厚(LVH)明显消退。与双克(HCT)比较，24个月随访，钠催离使肾功能明显改善， 而优于HCT〔2〕。
利尿剂用于EH治疗对防止心脑血管并发病的效果已经确定， 且国人EH以低肾素(PRA)型居多〔3〕，吲达帕安对此型EH疗效尤佳。国外用吲达帕安15mg缓释片治疗EH， 疗效与25mg速释片相同，符合小剂量利尿剂作一线降压药的原则。
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2 β受体阻滞剂(β-B)
2.1 比索洛尔(bisoprolol；康心，concor)：为第三代高选择性长效β1受体滞剂，有轻微的β2受体阻滞作用，无内在拟交感活性， 口服后1h～3h血浓度达峰值t1/210h～12h，作用缓慢持久，对血脂、血糖、血尿酸的影响远较非选择性β-B为轻，5mg～10mg，晨服一次。适合于EH伴心绞痛患者， 小剂量可显著改善冠心病(CHD)患者左室舒张功能。低剂量对2647例慢性心衰患者的治疗(CIBIS研究)显示可提高生存率， 延缓病情进展。临床治疗30例都有效，SBPT/P743%，DBPT/P70%，较好控制白天血压， 而无夜间过度降压，降压疗效稳定持久，耐受性好，主要副作用是心动过缓。
2.2 赛利洛尔(celiprolol,cel)：兼有血管扩张作用的长效选择性β1受体阻滞剂，t1/25h～6h，100mg～300mg， 每日一次，可有效降压，改善心功能，扩张支气管，降低TG，增高HDL，对血糖无影响，并可逆转LVH。
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临床治疗101例，总有效率78%，24h动态血压(ABPM)提示，总血压负荷明显降低，T/P>50%，DBP下降明显，可改善心绞痛患者的运动耐量〔4〕。
2.3 其他：纳多洛尔(nadolol);倍他索洛尔(betaxolol)；特地洛尔(tertetolol)；喷布洛尔(benbutolol)等，小量开始，量不宜太大，长期用药在停用时， 应于7d～10d逐步彻除。
3 钙离子拮抗剂(CaA)
3.1 硝苯地平控释片(nifedipine，GITS;adalat,拜心同)：拜心同是按0级速率，恒速释放，得到更平稳，波动范围小的血药浓度，达峰6h，持续释药18h，可维持24h以上的疗效。其降压T/P为78.3%，较国外报告905%为低〔5〕30mg～60mg，每日一次， 对EH及CHD心绞痛有较好疗效。
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拜心同对Ⅲ期EH的DBP疗效差，与动脉硬化，顺应性低，血管扩张弱有关， 加适量的ACEI可提高疗效〔6〕。
3.2 硝苯地平缓释片(nidedipine，GTTS;得高宁，伲福达)：是按一级速率释药，随时间变化先多后少，作用强，疗效肯定。较常释片有更多优点。但由于药动学上的缺陷，造成血压波动明显大于控释片。停药后产生明显EH反跳，与扩血管效应相关的不良反应也较控释片为多〔7〕。而且SBPT/P407%，DBPT/P416%显然不符合FDA的要求。
3.3 氨氯地平(amlodipine，AM；络活喜)：AM是长作用药代动力学，t1/235h～50h，对血生化无不良影响，副作用小的第三代CaA。 5mg～10mg，每日一次，作用持久稳定，血药浓度达峰平缓(6h～12h)，血压T/P60%～80%，降压幅度DBP>SBP， 不影响HR。6周治疗即可恢复或改善血压的昼夜节律，受损的左心舒张功能也获改善 〔8〕AM还能增加冠脉血流，改善心肌缺血，缓解心绞痛，长期服用逆转LVH〔9〕，因而AM是个被FDA批准安全用于心衰的CaA。AM还能显著减少蛋白尿，增加肌酐清除率， 防止肾功能恶化〔10〕，AM并提高胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗(IR)。AM最大效应可能需3周～4周，临床应用不宜短期内增量，间隔2周～4周较妥。AM对DBP控制较好，运动状态下能较好地降低DBP及减少HR增快，其对运动的耐受性较nifedipine-ER好。漏服一次48h内无症状反跳〔11〕， 停止药一周尚能维持降压效果。AM对EH伴糖尿病或伴肾功能不全及预防心绞痛等都是最佳选择。
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3.4 非洛地平(felodipine-ER，波依定)：属高度血管选择性二氢吡啶类(DHP)CaA的缓释剂型，达峰时间可延长至3h～5h， 同时进食增加生物利用度及达峰时间，t1/211h～17h，5mg～10mg，每日一次。
涉及中国在内的25个国家的18万人， 历时五年的EH最佳治疗(HOT)的全球性研究即是以5mg波依定作基线治疗，其耐受性良好，每日一次可提供稳定的24h血压控制，单用或联合用。
国内诸骏仁〔12〕用波依定不同剂量治疗204例轻中EH共8周， 总有效率96.5%。21例ABPM测出SBPT/P67.6%，DBPT/P79.1%。对波依定与异搏定缓释片国内九个中心治疗EH的观察，再次证明：波依定作为一线用药比异搏定要好，也比国外报道效果好〔13〕。
3.5 拉西地平(lacidipine；乐息平，lacipil)：新型DHP类CaA，较强的血管选择性和极高度脂溶性， 受体部位浓度远远高于血浆浓度，降压疗效持续24h以上， 首次给药后t1/27h～8h，稳态时t1/2达15h，可明显降低全天血压而不改变HR，不良反应仅是尼群地平的1/6。
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临床治疗38例重症EH，4周后显效70%，有效25%，平均降压T/P为79%，且SBP下降更明显。适用于杓形有昼夜节律，白天血压较高，夜间不宜过度降压的老年人〔14〕。
3.6 米贝地尔(mibefradil;博思嘉posicor)：是新一代选择性阻滞T通道长半衰期的CaA，与众不同的是对T型钙通道作用强度超过L通道的10倍～30倍，t1/2，17h～25h， 生物利用率约90%，3d～4d达稳态，50mg～100mg，每日一次。最大降压效应1周～2周出现，50mg/d降压T/P77%～86%，100mg/dT/P77%～108%，降压作用持续24h之久， 降压同时伴轻度剂量依赖性IIR减慢，基础IIR越慢， HR减慢越少〔15〕博思嘉的临床应用对于改变EH患者的心血管死亡率随HR增加而明显提高是有实际意义的。
另一报道160例其中女性的降压效应在各剂量组均优于男性。博思嘉减慢率房结活动，延长房室节的不应期，轻度延长PR间期，无负性肌力作用，亦无交感神经激活，可扩张冠脉和外周血管，用于EH合并稳定型心绞痛有良效〔16〕。
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4 血管转换酶抑制剂(ACEI)
4.1 苯那普利(benazepril，洛汀新)：是新一代含羟基ACEI前体药， 水解为具活性苯那普利拉，后者t1/221h，以肾及胆汁双通道排泄。 主要是抑制AngIIT Ald(醛固酮)形成而降压，并逆转LVH，缓解心绞痛，改善IR， 延缓多病因所致的轻中度肾功不全的进展。正如德国肾病专家johannes教授来中国巡回演讲时指出：洛汀新明显延缓肾衰进展至透析治疗的时间，而且越早治疗效果越好，肾小球性疾病和NIDDM肾病患者效果最佳， 尿蛋白多的患者效果更好，在无禁忌时应及早使用。
临床治疗42例EH，10mg～20mg，每日一次。 SBPT/P(66±13)%DBPT/P(61±12)%，ABPM总有效率95.5%〔17〕。
4.2 赖诺普利(lisinopril赖诺，捷赐瑞)：为依那普利拉的赖氨酸盐， 服药后1h起效，5h～6h达峰浓度，t1/212h～14h，有效浓度维持24h～30h，10mg～40mg，每日一次。SBPT/P81%，BBPT/P71%。它有几个特点：进入体内不需转化即有生物活性，急需ACEI发挥作用可首选；不经肝代谢，原形尿排，适合重度肝功不良；降昼夜血压无显著差别，适全于非杓形EH，可望恢复昼夜节律；有保钾作用，并使TC、TG下降，升高HDL， 有利于治疗血酯代谢紊乱、冠心病〔18〕。
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国外治疗2688例各类EII，长达43个月，证实捷赐瑞有良好的降压效应， 并能纠正心衰(起始量2.5mg/d为宜)而受性好，安全〔18〕。
4.3 其他：
培哚普利 (perindopril, 雅施达)；西拉普利 (抑平舒 cilazapril)；福辛普利(fosinopril蒙诺)；地拉普利(pelapril压得克)；依那普利(enalapril悦宁定；怡那林)；雷米普利(ramipril)等。各种ACRI服用合适的剂量在治疗EH的总体疗效相仿， 与利尿剂有协同作用。ACEI可降低心肌耗氧量，逆转LVH最有效，并能降低心梗后病死率， 改善慢性心功不全，减少蛋白尿，改善肾功能及提高胰岛素敏感性。但不同的ACEI在t1/2， 排泄通道，临床特点等也有差别。如雅施达可改善EH病人的血管结构和血流变， 不降低脑血流量，用于心衰首剂2mg几乎不引起低血压〔19〕。又如蒙诺，咳嗽的发生率和严重性均较低，用于ISH有较好的疗效〔20〕。
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5 血管紧张素II(AngII)受体拮抗剂
5.1 氯沙坦钾片(losartan，芦沙坦；科素亚cozaar)： 长效的非肽类AngII受体亚型AT1受体拮抗剂，它在受体水平阻断了AngII的心血管效应。本身有活性，t1/2，2.2h，代谢产物EXP3174更具活性，t1/2为6.7h，降压效应和持续时间是二者相加。芦沙坦50mg，每日一次，降压T/P65%，6周达最大效应能平稳控制24h血压， 与小量HCT有协同作用，能逆转LVH，减少蛋白尿，降低血尿酸，保护心肾功能。 因不抑制缓激肽降解而很少有咳嗽的副作用，在EH合并高尿酸血症，在降低心衰病死率方面芦沙坦均优于ACEI，对RAS活性增高的EH病人无疑提供了新的首选药。52缬沙坦(valsartan,代文，diovaz)： 亦为长效AT1拮抗剂，阻断AngII与AT1受体的结合，80mg～160mg，每日一次，t1/26h，2h出现降压效应，6h达最大血压下降峰值，降压持续24h，4周后达最大降压效应，其T/P为0.69，与低剂量HCT合用疗效增强〔21〕。
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5.3 伊贝沙坦(irbesartan)：AT1阻滞剂， RAS受体水平被阻断而产生良好降压作用。AngII含有多种亚型，包括AT1和AT2等，AT1和细胞增殖有关AT2抑制增殖。 而增殖效应在LVH与肾小球动脉硬化起重要作用，伊贝沙坦对AT1阻滞作用较AT2强1万倍，所以对心肾有良好保护作用。
伊贝沙坦生物利用度60%～80%，肝肾排，t1/2为11h～15h，降压作用呈剂量依赖性，75mg～300mg，每日一次，测得SBPT/P65%，DBPT/P75%，持续24h平稳降压。
6 α1受体阻滞剂
6.1 多沙唑嗪(doxazosin)：α1受体阻滞药，达峰时间2h， t1/2β10h～18h多次用药后延至22h～24h，初剂量1mg/d，以后视降压效应可1周～2周递增1mg～2mg。
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临床治疗650例，全程平均日剂量7.8mg，半数人1mg～4mg，SBP平均下降203kPa，DBP为1.67kPa，并使TC、TG、DLH下降，但头痛、乏力、头晕、困倦、干咳副作用发生率也多见。
最近涉及一次14项随机的大规模37万病例研究表明，多沙唑嗪安全有效降压，降脂及减小CHD危险，降低心脑卒中的病死率〔22〕。
6.2 特拉唑嗪(terazosin，高特灵)：是新型高选择性α1受体阻滞剂t1/211h～13h，每日一次，首次睡前服，开始剂量1mg，每周递增2mg，直到满意疗效。常用量1mg/d～10mg/d，高特灵能有效、平稳而持久降压，对正常血压无影响。可改善IR，对血脂、糖代谢有良好作用，从而降低CHD发病率，并能增加肾血流量，改善肾功能。 高特灵能松弛膀胱及前列腺平滑肌，迅速解除尿道梗阻症状，对EH伴前列腺肥大可谓一箭双雕。
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临床以2mg/d～4mg/d治疗24例轻中EH，ABPM各项指标均较用药前显著下降，SBPT/P602%，DBPT/P824%，由此高特灵也是降DBP的有效药。与CaA使用可致血压骤降，临床应予重视。
7 咪唑啉受体拮抗剂
7.1 可乐定透皮控释贴片(C-TTS)：每片含可乐定25mg，面积227cm2，日释量01mg，7d更换一次，每次1次～3次，治疗15例轻中EH，有效率达80%， 该药通过透皮给药途径，恒速向皮肤及皮下毛细血管透释，可保持恒定血药浓度，并持续168h，算是最长效的，这种剂型安全副作用少，降压可靠，为EH的治疗新开蹊径。
7.2 Moxonidine：结构、降压效果与可乐定相似，副作用明显减少， 选择性作用于延髓外侧核的咪唑啉受体，降压疗效稳定，无代谢副作用，特别适用于交感神经紧张的患者，02mg，1次/d～2次/d，测SBPT/P70%，DBPT/P72%，可保持24h血压稳定。
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(收稿日期：1998-07-28)
作者简介：王祖武，男，1943年3月生，副主任医师，太原市电信局医务所，030001, 百拇医药