32例颅脑损伤病人气管切开术应用体会
作者：满 龙 王金荣
单位：满 龙 王金荣(宁夏银川市第二医院 750011)
关键词：
宁夏医学杂志990319 我院1995年7月～1998年7月，对32例重度颅脑损伤患者采用气管切开术配合抢救，疗效满意，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：32例中男24例，女8例；年龄最大72岁，最小4岁。伤后就诊时间最短30分钟，最长12小时。气管切开术时机：入院后急症切开28例，存活25例；入院2～3天切开4例，存活1例。颅脑损伤程度依据临床症状、格拉斯译分标准加CT确诊。其中开放性损伤3例，余为闭合性损伤。硬膜外血肿12例，硬膜下血肿8例，脑挫裂伤10例，脑干挫裂伤合并脑室出血2例。出现单侧颞叶沟回疝者5例，枕骨大孔疝2例。患者意识状态均为浅昏迷至深昏迷，GCS评分在5～8分。
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1.2 手术方法：患者肩背部垫起仰卧，便于暴露气管，采用直切口，沿切口处局麻，切口上自甲状软骨下缘，下达胸骨上窝，沿颈正中线切开。最好使用电刀以减少渗血。用拉钩将甲状腺峡部向上拉起，充分分离开气管前软组织，看清气管软骨环，在第2～3软骨环处切开气管，插入气管套管，全层缝合皮肤切口。一周拆线。
1.3 治疗结果：32例中28例行开颅手术，清除颅内血肿及碎裂脑组织，12例去颅骨瓣减压，4例保守治疗。气管切开术中，发现患者气管内有呕吐物及血性粘痰者20例。伤后昏迷时间最短6小时，最长21天。术后气管套管放置时间6～28天(死亡者不计算在内)。拔管后切口不缝合，用无菌敷料包扎，7～10天自行愈合。
2 讨论
颅脑创伤后80%可检测出脑缺血缺氧，其中约1/3死亡。一个不全性缺血缺氧损害，它可以加重原有创伤的损害〔1〕。重型颅脑损伤患者深昏迷，咽反射障碍，呕吐物及口腔、鼻腔的血性分泌物或出血、胃内容物返流极易造成误吸，造成肺通气量减少，导致脑缺氧。肺部感染又加重缺氧。此时病人颅内压逐渐增高，呼吸中枢受到抑制，造成脑组织缺氧和碳酸增多，继发脑血管扩张和脑水肿，导致颅内压进一步增高。高颅压又使脑血流量减少，加剧呼吸抑制和脑缺氧，构成恶性循环。气管切开术的目的是为了打断这种脑缺氧的恶性循环，及时清除误吸的污物，保持呼吸道通畅，随时吸除痰液，减小呼吸道阻力，减少呼吸道死腔，使吸氧更直接有效。
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虽然气管插管也可以达到同样的目的，但是一般气管插管只能维持24～48小时。长时间使用气管插管可能出现喉部损伤或声门下气管狭窄等并发症〔2〕。气管切开与气管插管相比，具有一定危险性，尤其是肥胖病人，颈部软短，在患者躁动不安时，手术操作相对比较困难，术者应有足够的思想准备和必要的应急抢救措施。手术最好在手术室内进行。病房气管切开光线差，抢救设施跟不上，稍有意外，会使术者很被动。手术时机的选择我们认为应尽早，不要等病人出现严重呼吸困难时再做，以免影响效果。本组病人有4例于昏迷2～3天后切开，其后果远不如急症切开者。长时间呼吸困难，脑缺氧、脑水肿加重颅内压升高，并使呼吸中枢受损，导致呼吸衰竭。病人术后昏迷时间长，在开颅术后及时行气管切开比较方便，因为麻醉未醒。
气管切开术的缺点：①是创伤性手术，在病情危急时要冒一定风险；②切开后空气将直接自气管切开处出入，失去了上呼吸道对空气的过滤、加温和湿润的作用；③若术后护理不当极易造成或加重呼吸道及肺部的感染，使治疗和护理复杂化，加大了护理的工作量。气管切开术可用于各种昏迷病人的抢救中。通畅呼吸道、维持正常的心肺功能，是抢救成功与事的重要环节之一，正确使用气管切术，在颅脑损伤病人及其他危重病人的抢救中具有重要意义。
参考文献
1 高晋健，唐文渊.重型脑伤局部脑氧饱和度监测及临床意义.中华神经外科杂志，1998，5(14)：3
2 翁维权，陈家愚主编.内科危重症的抢救.北京：人民卫生出版社，1983.374～376
(收稿：1998—08—03 修回：1998—09—25)责编：杨自革, http://www.100md.com
单位：满 龙 王金荣(宁夏银川市第二医院 750011)
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宁夏医学杂志990319 我院1995年7月～1998年7月，对32例重度颅脑损伤患者采用气管切开术配合抢救，疗效满意，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：32例中男24例，女8例；年龄最大72岁，最小4岁。伤后就诊时间最短30分钟，最长12小时。气管切开术时机：入院后急症切开28例，存活25例；入院2～3天切开4例，存活1例。颅脑损伤程度依据临床症状、格拉斯译分标准加CT确诊。其中开放性损伤3例，余为闭合性损伤。硬膜外血肿12例，硬膜下血肿8例，脑挫裂伤10例，脑干挫裂伤合并脑室出血2例。出现单侧颞叶沟回疝者5例，枕骨大孔疝2例。患者意识状态均为浅昏迷至深昏迷，GCS评分在5～8分。
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1.2 手术方法：患者肩背部垫起仰卧，便于暴露气管，采用直切口，沿切口处局麻，切口上自甲状软骨下缘，下达胸骨上窝，沿颈正中线切开。最好使用电刀以减少渗血。用拉钩将甲状腺峡部向上拉起，充分分离开气管前软组织，看清气管软骨环，在第2～3软骨环处切开气管，插入气管套管，全层缝合皮肤切口。一周拆线。
1.3 治疗结果：32例中28例行开颅手术，清除颅内血肿及碎裂脑组织，12例去颅骨瓣减压，4例保守治疗。气管切开术中，发现患者气管内有呕吐物及血性粘痰者20例。伤后昏迷时间最短6小时，最长21天。术后气管套管放置时间6～28天(死亡者不计算在内)。拔管后切口不缝合，用无菌敷料包扎，7～10天自行愈合。
2 讨论
颅脑创伤后80%可检测出脑缺血缺氧，其中约1/3死亡。一个不全性缺血缺氧损害，它可以加重原有创伤的损害〔1〕。重型颅脑损伤患者深昏迷，咽反射障碍，呕吐物及口腔、鼻腔的血性分泌物或出血、胃内容物返流极易造成误吸，造成肺通气量减少，导致脑缺氧。肺部感染又加重缺氧。此时病人颅内压逐渐增高，呼吸中枢受到抑制，造成脑组织缺氧和碳酸增多，继发脑血管扩张和脑水肿，导致颅内压进一步增高。高颅压又使脑血流量减少，加剧呼吸抑制和脑缺氧，构成恶性循环。气管切开术的目的是为了打断这种脑缺氧的恶性循环，及时清除误吸的污物，保持呼吸道通畅，随时吸除痰液，减小呼吸道阻力，减少呼吸道死腔，使吸氧更直接有效。
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虽然气管插管也可以达到同样的目的，但是一般气管插管只能维持24～48小时。长时间使用气管插管可能出现喉部损伤或声门下气管狭窄等并发症〔2〕。气管切开与气管插管相比，具有一定危险性，尤其是肥胖病人，颈部软短，在患者躁动不安时，手术操作相对比较困难，术者应有足够的思想准备和必要的应急抢救措施。手术最好在手术室内进行。病房气管切开光线差，抢救设施跟不上，稍有意外，会使术者很被动。手术时机的选择我们认为应尽早，不要等病人出现严重呼吸困难时再做，以免影响效果。本组病人有4例于昏迷2～3天后切开，其后果远不如急症切开者。长时间呼吸困难，脑缺氧、脑水肿加重颅内压升高，并使呼吸中枢受损，导致呼吸衰竭。病人术后昏迷时间长，在开颅术后及时行气管切开比较方便，因为麻醉未醒。
气管切开术的缺点：①是创伤性手术，在病情危急时要冒一定风险；②切开后空气将直接自气管切开处出入，失去了上呼吸道对空气的过滤、加温和湿润的作用；③若术后护理不当极易造成或加重呼吸道及肺部的感染，使治疗和护理复杂化，加大了护理的工作量。气管切开术可用于各种昏迷病人的抢救中。通畅呼吸道、维持正常的心肺功能，是抢救成功与事的重要环节之一，正确使用气管切术，在颅脑损伤病人及其他危重病人的抢救中具有重要意义。
参考文献
1 高晋健，唐文渊.重型脑伤局部脑氧饱和度监测及临床意义.中华神经外科杂志，1998，5(14)：3
2 翁维权，陈家愚主编.内科危重症的抢救.北京：人民卫生出版社，1983.374～376
(收稿：1998—08—03 修回：1998—09—25)责编：杨自革, http://www.100md.com