腹腔镜超声在胆囊切除术中的临床应用
作者：邱少东 彭和平 陈德 胡以则 黄季春 曾碧丹 陈行正
单位：邱少东 黄季春 曾碧丹 陈行正(510260 广州医学院第二附属医院超声诊断科)；彭和平 陈德 胡以则(广州医学院第二附属医院肝胆外科)
关键词：腔内超声检查;胆囊切除术,腹腔镜
中华超声影像学杂志000603
【摘要】 目的 探讨腹腔镜超声(LUS)在腹腔镜胆囊切除术(LC)中的临床应用价值。方法 对369例腹腔镜胆囊切除术患者同时进行腹腔镜超声检查。结果 364例完成LC手术,成功率 98.6%。LUS检出胆总管泥沙样结石2例；术者借助LUS对胆道树的准确定位，完成5例因Calot三角区炎症而致解剖不清的LC；另有1例术中误夹胆总管，LUS未能提供准确的诊断。结论 腹腔镜超声技术将腹腔镜检查和术中超声技术结合应用，对提高诊断正确率和指导手术进行有重要的价值。
, 百拇医药
Clinical application of laparoscopy ultrasound in cholecystomy
QIU Shaodong, PENG Heping, CHEN De, et al.
(Department of Ultrasonography,the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College,Guangzhou 510260,China)
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical application of laparoscopy ultrasound (LUS) in cholecystomy (LC).Methods There were 369 cases of LC who were simultaneously examined with LUS. Results The successful rate of LC reached 98.6%. Two cases of sand-like choleclocholith were correctly located in bile duct tree by LUS.LUS also helped the surgeons to complete LC with precise location of blurred anatomy of calot triangle because of inflammation in 5 cases.In 1 case LUS didn't provide the accurate diagnosis because common bile duct was mis-clipped during operation.Conclusions The combination of LC and operating table ultrasound method into the LUS technique is very important to diagnose correctly and to provide the operating guidance.
, 百拇医药
【Key words】 Endosonography;Cholecystectome,laparoscopic
腹腔镜手术以其创伤小、痛苦轻、康复快等优点已广泛应用于胆囊切除术(LC)中[1,2]。以往术者常需借助于腹腔镜术中胆道造影(IOCG)了解胆总管、肝总管和胆囊管的相互关系、有无梗阻、有无胆道损伤等,而IOCG却有需时长、费用高、操作不便、对胆总管内细小结石的敏感度不高等缺点。本研究试图运用腹腔镜超声(LUS)解决上述问题，并探讨其临床应用价值。
资 料 与 方 法
一、临床资料
本组369例患者中男性113例，女性256例，年龄28～78岁，平均 54.5岁。术前均行B超、胃肠钡餐和口服造影剂胆囊造影，部分行核素肝胆动态检查和CT检查，诊断为胆囊结石224例，慢性胆囊炎85例，胆囊息肉60例。
, 百拇医药
二、仪器和方法
采用以色列Sharplan腹腔镜超声成像系统(由数字式视频摄像系统、腹腔镜高分辨力超声系统和数字式双图像显示系统组成)，腹腔镜 10 mm，超声探头为小凸阵探头,频率 8.0 MHz，轴直径 10 mm，长度 310 mm。
患者取平卧位，手术采用全麻或硬膜外麻醉，腹壁戳孔采用改良三戳孔法[3]。在剑突下或脐部戳孔插入LUS探头，置于肝脏第4、5肝段膈面，能清楚显示胆囊及肝门部结构，注意观察胆囊大小、形态及其内容物性质，也可将探头直接置于胆囊壁上扫查(图1)，随后向下移至哈氏囊及胆囊管，辨认胆囊管与肝总管汇合处，在肝门部沿着肝、十二指肠韧带前外侧扫查，注意避免加压以防压扁胆管。先横切扫查，以门静脉作为解剖标志，可见门静脉、胆总管和肝动脉横断面呈典型的“米老鼠”征或“熊猫”征(图2)，再将探头旋转90°沿胆管长轴纵向扫查，当探头自胆总管上方移至其下界(十二指肠上缘与胆总管相交处)时，以顺时针方向在胆总管表面滑动，可满意显示绝大多数胆总管的胰内段。
, http://www.100md.com
注意观察胆囊、胆囊管、肝总管和胆总管形态,有无梗阻及损伤。
图1 右下角腹腔镜见超声探头直接置于胆囊壁上;B超声像图显示胆囊壁增厚、水肿
图2 左下角腹腔镜所见超声探头置于肝门区;B超声像图显示门静脉、胆总管和肝动脉横断面呈典型的“米老鼠”征或“熊猫”征
结 果
本组369例LUS中，有364例成功完成LC手术(LC成功率 98.6%)。5例术中转开腹手术,包括2例LUS检出胆总管泥沙样结石；1例因肥胖、胆囊三角脂肪堆积使连续钛夹固定不牢致术中胆漏；1例于LC术后24 h发生胆汁性腹膜炎再行剖腹术，证实为钛夹滑脱致部分胆囊管未钳闭而发生胆漏；另1例误夹胆总管，术后出现阻塞性黄疸而行开腹手术。
, 百拇医药
讨 论
本组369例接受腹腔镜胆囊切除术患者同时进行LUS检查，常规扫查胆囊、胆囊管、肝总管及胆总管，96.2%胆总管可得到良好的全程显像。在行LUS时，为使肝外胆管图像更为清晰，可在肝下充注生理盐水，超声探头勿直接压迫胆管，以免其受压后影响胆管直径测量结果的可靠性。当十二指肠球部气体影响胆总管下端显像时，可用鼻胃管抽吸，并以探头轻轻压迫将气体驱除。对于胆总管下端显像仍不理想的患者，Barteau等[4]提出经胆囊管插管向胆总管注入生理盐水，使胆总管充盈后即可改善其下端的显像，但这就要先分离胆囊管，操作较麻烦。我们认为，操作时当探头探测至十二指肠上缘与胆总管相交处时，以顺时针方向在胆总管表面滑动，可使绝大多数胆总管的胰内段显示满意，对诊断胆总管病变的敏感性较经腹壁超声高。本组224例因胆囊结石行LUS术，术中常规超声探测胆总管，诊断术前未能发现胆总管泥沙样结石2例，从而改变手术方式，避免延误治疗。
LC术中由于炎症粘连等原因而致使Calot三角区显示不清时，常常影响胆囊管的分离。LUS能较好地显示胆囊管与肝外胆管之间的解剖关系，例如胆囊管与胆总管走向平行，胆囊管在胆总管背侧汇入，左、右肝管低位汇合等解剖标志皆可清晰显示。术者借助LUS对胆道树的准确定位，顺利完成5例因Calot三角区炎症而致解剖不清的LC。然而由于超声切面的局限性，仅能提供胆道系统一些孤立的切面图像，而缺乏对胆囊、胆囊管、肝总管和胆总管整体结构的显示,因此要求术者具有一定的超声诊断水平。
, 百拇医药
LUS受超声检查局限性影响，对术中胆道损伤的判断不易确定。本组出现1例因误夹胆总管而引起阻塞性黄疸，LUS未能提供准确的诊断。笔者认为，LUS对LC所致胆道损伤的诊断不太理想，有待进一步提高。
腹腔镜超声技术将腹腔镜检查和术中超声技术相结合，解决了腹腔镜手术医生不能用手触诊的最大缺点。由于腹腔镜超声检查的探头与组织器官直接接触，避免了腹壁、肠内气体的干扰，同时采用高频超声探头，能产生高清晰度图像，使术者能同时观察器官表面和组织内部结构，从而提高了诊断准确率并提供了指导和改变手术方式的依据。因此腹腔镜超声在腹腔镜诊断和治疗中具有重要的临床应用价值。
参 考 文 献
1，Slim K,Pezet D,Stencl J,et al.Laparoscopic cholecystctomy:anoriginal three-trocar technique.World Surg,1995,19:394-397.
, 百拇医药
2，Berci G, Sackier JM, Paz-Parrlow M. Routine or selected intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy? Am J Surg,1991,161:355-360.
3，彭和平, 陈德, 胡以则. 改良三戳孔法行腹腔镜胆囊切除术. 中国内镜杂志,1997,3 (6): 15-16.
4，Barteau JA,Castro D,Arregui ME,et al.A comparison of intraoperative ultrasound vs cholangiography in the evaluation of the common bile duct during laparoscopic cholecystectomy.Surg Endosc, 1995,9:490-496.
(收稿日期:1999-07-21), 百拇医药
单位：邱少东 黄季春 曾碧丹 陈行正(510260 广州医学院第二附属医院超声诊断科)；彭和平 陈德 胡以则(广州医学院第二附属医院肝胆外科)
关键词：腔内超声检查;胆囊切除术,腹腔镜
中华超声影像学杂志000603
【摘要】 目的 探讨腹腔镜超声(LUS)在腹腔镜胆囊切除术(LC)中的临床应用价值。方法 对369例腹腔镜胆囊切除术患者同时进行腹腔镜超声检查。结果 364例完成LC手术,成功率 98.6%。LUS检出胆总管泥沙样结石2例；术者借助LUS对胆道树的准确定位，完成5例因Calot三角区炎症而致解剖不清的LC；另有1例术中误夹胆总管，LUS未能提供准确的诊断。结论 腹腔镜超声技术将腹腔镜检查和术中超声技术结合应用，对提高诊断正确率和指导手术进行有重要的价值。
, 百拇医药
Clinical application of laparoscopy ultrasound in cholecystomy
QIU Shaodong, PENG Heping, CHEN De, et al.
(Department of Ultrasonography,the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College,Guangzhou 510260,China)
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical application of laparoscopy ultrasound (LUS) in cholecystomy (LC).Methods There were 369 cases of LC who were simultaneously examined with LUS. Results The successful rate of LC reached 98.6%. Two cases of sand-like choleclocholith were correctly located in bile duct tree by LUS.LUS also helped the surgeons to complete LC with precise location of blurred anatomy of calot triangle because of inflammation in 5 cases.In 1 case LUS didn't provide the accurate diagnosis because common bile duct was mis-clipped during operation.Conclusions The combination of LC and operating table ultrasound method into the LUS technique is very important to diagnose correctly and to provide the operating guidance.
, 百拇医药
【Key words】 Endosonography;Cholecystectome,laparoscopic
腹腔镜手术以其创伤小、痛苦轻、康复快等优点已广泛应用于胆囊切除术(LC)中[1,2]。以往术者常需借助于腹腔镜术中胆道造影(IOCG)了解胆总管、肝总管和胆囊管的相互关系、有无梗阻、有无胆道损伤等,而IOCG却有需时长、费用高、操作不便、对胆总管内细小结石的敏感度不高等缺点。本研究试图运用腹腔镜超声(LUS)解决上述问题，并探讨其临床应用价值。
资 料 与 方 法
一、临床资料
本组369例患者中男性113例，女性256例，年龄28～78岁，平均 54.5岁。术前均行B超、胃肠钡餐和口服造影剂胆囊造影，部分行核素肝胆动态检查和CT检查，诊断为胆囊结石224例，慢性胆囊炎85例，胆囊息肉60例。
, 百拇医药
二、仪器和方法
采用以色列Sharplan腹腔镜超声成像系统(由数字式视频摄像系统、腹腔镜高分辨力超声系统和数字式双图像显示系统组成)，腹腔镜 10 mm，超声探头为小凸阵探头,频率 8.0 MHz，轴直径 10 mm，长度 310 mm。
患者取平卧位，手术采用全麻或硬膜外麻醉，腹壁戳孔采用改良三戳孔法[3]。在剑突下或脐部戳孔插入LUS探头，置于肝脏第4、5肝段膈面，能清楚显示胆囊及肝门部结构，注意观察胆囊大小、形态及其内容物性质，也可将探头直接置于胆囊壁上扫查(图1)，随后向下移至哈氏囊及胆囊管，辨认胆囊管与肝总管汇合处，在肝门部沿着肝、十二指肠韧带前外侧扫查，注意避免加压以防压扁胆管。先横切扫查，以门静脉作为解剖标志，可见门静脉、胆总管和肝动脉横断面呈典型的“米老鼠”征或“熊猫”征(图2)，再将探头旋转90°沿胆管长轴纵向扫查，当探头自胆总管上方移至其下界(十二指肠上缘与胆总管相交处)时，以顺时针方向在胆总管表面滑动，可满意显示绝大多数胆总管的胰内段。
, http://www.100md.com
注意观察胆囊、胆囊管、肝总管和胆总管形态,有无梗阻及损伤。
图1 右下角腹腔镜见超声探头直接置于胆囊壁上;B超声像图显示胆囊壁增厚、水肿
图2 左下角腹腔镜所见超声探头置于肝门区;B超声像图显示门静脉、胆总管和肝动脉横断面呈典型的“米老鼠”征或“熊猫”征
结 果
本组369例LUS中，有364例成功完成LC手术(LC成功率 98.6%)。5例术中转开腹手术,包括2例LUS检出胆总管泥沙样结石；1例因肥胖、胆囊三角脂肪堆积使连续钛夹固定不牢致术中胆漏；1例于LC术后24 h发生胆汁性腹膜炎再行剖腹术，证实为钛夹滑脱致部分胆囊管未钳闭而发生胆漏；另1例误夹胆总管，术后出现阻塞性黄疸而行开腹手术。
, 百拇医药
讨 论
本组369例接受腹腔镜胆囊切除术患者同时进行LUS检查，常规扫查胆囊、胆囊管、肝总管及胆总管，96.2%胆总管可得到良好的全程显像。在行LUS时，为使肝外胆管图像更为清晰，可在肝下充注生理盐水，超声探头勿直接压迫胆管，以免其受压后影响胆管直径测量结果的可靠性。当十二指肠球部气体影响胆总管下端显像时，可用鼻胃管抽吸，并以探头轻轻压迫将气体驱除。对于胆总管下端显像仍不理想的患者，Barteau等[4]提出经胆囊管插管向胆总管注入生理盐水，使胆总管充盈后即可改善其下端的显像，但这就要先分离胆囊管，操作较麻烦。我们认为，操作时当探头探测至十二指肠上缘与胆总管相交处时，以顺时针方向在胆总管表面滑动，可使绝大多数胆总管的胰内段显示满意，对诊断胆总管病变的敏感性较经腹壁超声高。本组224例因胆囊结石行LUS术，术中常规超声探测胆总管，诊断术前未能发现胆总管泥沙样结石2例，从而改变手术方式，避免延误治疗。
LC术中由于炎症粘连等原因而致使Calot三角区显示不清时，常常影响胆囊管的分离。LUS能较好地显示胆囊管与肝外胆管之间的解剖关系，例如胆囊管与胆总管走向平行，胆囊管在胆总管背侧汇入，左、右肝管低位汇合等解剖标志皆可清晰显示。术者借助LUS对胆道树的准确定位，顺利完成5例因Calot三角区炎症而致解剖不清的LC。然而由于超声切面的局限性，仅能提供胆道系统一些孤立的切面图像，而缺乏对胆囊、胆囊管、肝总管和胆总管整体结构的显示,因此要求术者具有一定的超声诊断水平。
, 百拇医药
LUS受超声检查局限性影响，对术中胆道损伤的判断不易确定。本组出现1例因误夹胆总管而引起阻塞性黄疸，LUS未能提供准确的诊断。笔者认为，LUS对LC所致胆道损伤的诊断不太理想，有待进一步提高。
腹腔镜超声技术将腹腔镜检查和术中超声技术相结合，解决了腹腔镜手术医生不能用手触诊的最大缺点。由于腹腔镜超声检查的探头与组织器官直接接触，避免了腹壁、肠内气体的干扰，同时采用高频超声探头，能产生高清晰度图像，使术者能同时观察器官表面和组织内部结构，从而提高了诊断准确率并提供了指导和改变手术方式的依据。因此腹腔镜超声在腹腔镜诊断和治疗中具有重要的临床应用价值。
参 考 文 献
1，Slim K,Pezet D,Stencl J,et al.Laparoscopic cholecystctomy:anoriginal three-trocar technique.World Surg,1995,19:394-397.
, 百拇医药
2，Berci G, Sackier JM, Paz-Parrlow M. Routine or selected intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy? Am J Surg,1991,161:355-360.
3，彭和平, 陈德, 胡以则. 改良三戳孔法行腹腔镜胆囊切除术. 中国内镜杂志,1997,3 (6): 15-16.
4，Barteau JA,Castro D,Arregui ME,et al.A comparison of intraoperative ultrasound vs cholangiography in the evaluation of the common bile duct during laparoscopic cholecystectomy.Surg Endosc, 1995,9:490-496.
(收稿日期:1999-07-21), 百拇医药