急性视网膜坏死的综合治疗
作者：张欣 李勋赤 高汝龙 胡兆科
单位：中山医科大学中山眼科中心 广州 510060
关键词：急性视网膜坏死；激光；中药；玻璃体视网膜手术
中国中医眼科杂志000106 摘要 目的 探讨不同时期急性视网膜坏死的有效治疗方法。方法 应用无环鸟苷、中药、激光和手术治疗急性期急性视网膜坏死10只眼和晚期者25只眼，对其临床特点和疗效进行了分析。结果 观察病例中治疗后有28只眼(80%)的视力提高；急性期患者治疗后矫正视力达0.4～1.2，晚期患眼中28%治疗后矫正视力达0.1～0.3，72%矫正视力小于0.1。晚期病例手术后视网膜复位率为88%。结论 及时、足量的抗病毒药物联合中药和激光以及预防性手术对急性期急性视网膜坏死的治疗是非常重要的。现代玻璃体视网膜手术是挽救晚期患者视功能的有效方法之一。
Integrated treatment of acute retinal necrosis
, 百拇医药
Zhang Xin Li Xunchi Gao Rulong
(Zhongshan Ophthalmic Center, Sun Yatsen University of Medical Science, Guangzhou 510060, China)
Abstract OBJECTIVE To investigate the effective methods in treatment of acute retinal necrosis (ARN) at various period. METHODS Acyclovir,traditional Chinese medicine, laser coagulation and surgical therapy were applied in treatment of 10 eyes with ARN at early stage and 25 eyes with ARN in late stage. The clinical characteristics and therapeutic effect were analyzed. RESULTS Visual acuity of 28 eyes (80%) with ARN were improved after treatment and the corrected visual acuity of the eyes in early stage reached 0.4 to 1.2, whereas 28% of the eyes in the patients reached 0.1 to 0.3, 72% of the eyes was worse than 0.1 in late stage. In treatment late stage ARN 88% of the eyes with retinal detachment become retinal reattachment after surgical treatment. CONCLUSIONS Early and appropriate application of ACV, combined with traditional Chinese medicine, laser photocoagulation and preventive vitractomy are very important in treatment of ARN at acute period. Vitroretinal surgery is one of effective method on maintain visual functions of the patients with late stage ARN. To investigate the effective methods in treatment of acute retinal necrosis (ARN) at various period. METHODS Acyclovir,traditional Chinese medicine, laser coagulation and surgical therapy were applied in treatment of 10 eyes with ARN at early stage and 25 eyes with ARN in late stage. The clinical characteristics and therapeutic effect were analyzed. RESULTS Visual acuity of 28 eyes (80%) with ARN were improved after treatment and the corrected visual acuity of the eyes in early stage reached 0.4 to 1.2, whereas 28% of the eyes in the patients reached 0.1 to 0.3, 72% of the eyes was worse than 0.1 in late stage. In treatment late stage ARN 88% of the eyes with retinal detachment become retinal reattachment after surgical treatment. CONCLUSIONS Early and appropriate application of ACV, combined with traditional Chinese medicine, laser photocoagulation and preventive vitractomy are very important in treatment of ARN at acute period. Vitroretinal surgery is one of effective method on maintain visual functions of the patients with late stage ARN.
, 百拇医药
Key words acute retinal necrosis laser photocoagulation traditional Chinese medicine vitroretinal surgery
急性视网膜坏死(acute retinal necrosis,ARN)是由疱疹族病毒感染引起的，以广泛的、严重的眼球前后段炎症为主要特征的眼部综合征。由于其发病急骤，进展迅速，晚期常并发视网膜脱离，预后极差。用中西医结合治疗方法疗效良好，报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
30例ARN患者均为我院1992年～1998年住院患者。男17例，女13例。年龄14～61岁，平均36.1岁。30例中单眼发病25例，双眼发病5例，间隔时间为2周至3个月。
, 百拇医药
眼部情况：症状主要表现为患眼红痛、视力下降和眼前黑影飘动。患者发病至来我院初诊的时间为1周～8个月，其中1周～1个月8例，1个月～3个月18例，大于3个月4例；26例患者起病后曾在当地诊治，19例被诊断为前葡萄膜炎，1例被诊断为视神经炎，2例被诊断为视网膜静脉周围炎，给予相应的药物治疗；4例诊治不明。
体征：视力：光感4只眼，眼前手动11只眼，眼前指数7只眼，0.01～0.05者8只眼，0.1以上5只眼。眼压：0.95～1.36kPa者21只眼，1.49～2.74kPa者14只眼。22只眼表现出轻～中度的眼前段炎症：睫状充血、角膜后棕色或灰白色、颗粒状或羊脂状KP，前房Tyndall征阳性。14只眼玻璃体颗粒状或絮状浑浊，21只眼玻璃体浓缩、机化，形成增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitroretinopathy,PVR)，其中PVR C级6只眼，D级15只眼。眼底检查主要表现为视盘充血水肿；视网膜动脉变细或管径粗细不匀，周围伴有白鞘；视网膜静脉迂曲扩张；周边部多发的边界清楚，圆形或地图状的白色或黄白色的视网膜坏死病灶。23只眼视网膜全脱离，2只眼视网膜部分脱离，周边部可见多个大小不等、形态不一的全层视网膜裂孔，呈渔网状。
, 百拇医药
1.2 辅助检查
28只眼行荧光素眼底血管造影检查，主要表现为：动脉期脉络膜局灶性的灌注缺损；晚期视盘高荧光，荧光素渗漏；视网膜动静脉充盈迟缓，动脉细或节段性充盈，静脉扩张，管壁染色或荧光素渗漏；坏死区视网膜早期呈低荧光，晚期呈斑驳状的高荧光，荧光素渗漏。视网膜脱离区早期呈低荧光，晚期荧光素渗漏呈高荧光。26只眼行视网膜电图检查，10只眼表现为a波和b波峰值重度降低，潜伏期延长；16只眼呈熄灭型。
1.3 疾病分期〔1〕
35只眼中急性期10只眼，主要表现为眼前段炎症和活动性视网膜坏死病变；晚期25只眼，主要表现为多发性视网膜裂孔、视网膜脱离和增生性玻璃体视网膜病变。部分晚期患眼仍可见眼前段炎症和视网膜坏死病灶。
1.4 治疗
, 百拇医药 1.4.1 药物治疗：包括ACV、中药、糖皮质激素及神经营养药物等。
ACV治疗：ARN一经诊断后即给ACV治疗，给药方法为 250～500mg静脉滴注，每日2～3次，疗程2～3周。停药后口服ACV，每次200 mg，每日5次，疗程2～4周。
中药治疗：根据疾病的不同时期辨证施治。急性期多表现为肝胆实热，治疗以清热解毒、凉血活血为原则，选用板蓝根、大青叶、野菊花、金银花、连翘、生地、赤芍、牡丹皮、大黄、生薏苡仁等，并静脉滴注清开灵注射液。晚期则以滋阴降火、活血化瘀为主，选用知柏八味丸加板蓝根、牡丹皮、赤芍、丹参等，或加用血栓通注射液静脉滴注。
糖皮质激素治疗：所有病例均应用全身糖皮质激素治疗。在抗病毒治疗开始3～7天后，给予地塞米松10mg静脉滴注，每日1次，1～2周后逐渐减量。伴有眼前段炎症者给予局部皮质激素治疗。
1.4.2 激光治疗：急性期10只眼和晚期22只眼接受了视网膜光凝术治疗。光凝方法：急性期于坏死区视网膜与正常视网膜交界处做预防性氩离子激光拦截光凝，光斑大小200μm，曝光时间0.1～0.2s，能量150～300mW，总击射点数300～600点。晚期ARN视网膜脱离复位术后行全视网膜光凝术或次全视网膜光凝术，光斑大小100～200μm，曝光时间0.1～0.3s，能量100～500mW，总击射点数600～1400点。
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1.4.3 手术治疗：急性期10只眼中4只眼接受了预防性玻璃体视网膜手术。手术方式为闭合式后段玻璃体切割术(PPV)加巩膜环扎、眼内光凝术。晚期25只眼接受了玻璃体视网膜手术治疗。手术方式为PPV加巩膜外冷凝、环扎、内排液、眼内填充术，其中硅油填充23只眼，气液交换2只眼。
1.5 随访
所有患者均进行随访，时间为6个月～5年。记录患眼及对侧健眼的视力、眼压，进行常规裂隙灯显微镜检查和详细的眼底检查，必要时进行荧光素眼底血管造影检查。
2 结果
2.1 治疗前后视力变化
接受治疗的35只眼ARN治疗后80%(28/35)视力提高，11.4%(4/35)视力无改善，8.6%(3/35)视力下降(表1)。其中急性期10只眼视力均明显提高，治疗后矫正视力达0.4～1.2；而晚期25只眼中18只眼视力有所提高，仅28%治疗后矫正视力达0.1～0.3矫正视力小于0.1。
, 百拇医药
表1 35只眼ARN治疗前后视力变化 时 间
NLP
LP
HM
CF
0.01～0.05
≥0.1
治疗前
0
4
11
7
8
, 百拇医药
5
治疗后
1
3
2
7
7
15
2.2 治疗后眼部情况
活动性视网膜坏死病变经ACV等药物治疗3～7天后逐渐消退，视网膜血管炎症和玻璃体全混浊程度减轻，眼前段炎症反应迅速得到控制。发生视网膜脱离的25只眼经玻璃体全视网膜手术治疗后，68%患眼视网膜完全平伏，20%基本平伏，12%未平伏。随访中，患眼未发现新的视网膜坏死病变，单眼发病者对侧健眼未发生ARN。4只眼因硅油性白内障行白内障摘除加人工晶状体植入术。3只眼在随访期内行硅油取出术，其中1只眼取出硅油后出现视网膜部分脱离，经再次手术治疗后视网膜平伏。
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3 讨论
ARN是一种由疱疹类病毒感染引起的眼部综合征，起病急骤，病情进展迅速。发病初期多表现为轻—中度的非肉芽肿性前葡萄膜炎。散瞳检查可见玻璃体混浊、炎症细胞浸润、渗出；视盘水肿；视网膜动脉炎症和小动脉闭塞；周边部散在的黄白色视网膜坏死病灶〔2，3〕。ARN早期诊断困难，极易误诊。本组病例中，59.3%的患者曾被误诊为前葡萄膜炎，28.1%的患者被误诊其他眼病，贻误了治疗时机。因此，对近期有疱疹病毒感染史或眼部检查合并玻璃体炎性混浊的前葡萄膜炎患者，应散瞳详细检查眼底；有条件者还应进行荧光素眼底血管造影等检查，高度警惕ARN的发生。
ARN的治疗包括药物治疗、激光治疗和手术治疗。药物治疗以抗病毒药物为主，辅以中药、激素和神经营养药物等治疗。ACV是目前公认的治疗活动期ARN的首选药物，对急性期ARN的治疗尤为重要。ACV能够加速视网膜坏死病变的消退，延迟或防止新的视网膜坏死病变发生，减少单眼发病患者另一眼受累的机会〔4〕。本组病例在应用ACV 3～7天后视网膜坏死病变逐渐消退，随访时未发现新的坏死病变。由于ACV能够有效地抑制病毒的合成，减轻病毒对视神经和视网膜光感受器细胞的破坏作用，因此能否早期、足量地应用ACV对提高ARN的视力预后起着关键的作用。本组病例急性期和晚期ARN治疗后的视功能情况正说明了这一点。临床上，活动期ARN应首选ACV静脉给药，以尽早达到眼内有效的治疗浓度。另外，ACV仅对复制阶段的病毒有效，而对处于潜伏期的病毒无效，过早停药将可能导致病毒恢复其活性，影响疗效。因此ACV总的用药时间应达6周以上。
, 百拇医药
中药治疗对改善ARN患者全身及眼局部的症状起着重要的作用。治疗原则以清热解毒、凉血活血、滋阴降火为主。常用的药物有板蓝根、大青叶、金银花、连翘、知母、黄柏、生地、赤芍、牡丹皮、大黄等，随证加减。
在ARN治疗中是否应用糖皮质激素尚存在争议。一方面，由于ARN是一组以广泛和严重的炎症反应为特征的眼部综合征，糖皮质激素能够减轻葡萄膜的炎症和玻璃体混浊，保护视神经和视网膜，有助于患者视力的提高；另一方面，由于ARN的致病原为病毒，而糖皮质激素能够削弱抗病毒药物的作用，不利于治疗。因此，我们在治疗本组病例时，尤其对急性期患者，坚持尽早应用ACV，在足量的抗病毒药物的基础上使用激素，取得了满意的效果。
在进行抗病毒等药物治疗的同时，对已发生或尚未发生视网膜裂孔的坏死区视网膜及其与正常视网膜交界处进行预防性激光光凝，能够在一定程度上预防视网膜脱离的发生或使后期视网膜脱离的范围局限于周边部〔5〕。对于玻璃体严重混浊、增殖有发生视网膜脱离危险的ARN患者，预防性玻璃体手术能够有效地清除病变的玻璃体，预防PVR形成，减少视网膜脱离的发生率。对于已发生视网膜脱离的晚期ARN，玻璃体视网膜显微手术是主要的治疗手段〔5，6〕。本组病例中晚期ARN眼术后视网膜复位率达88%。但由于病毒对视网膜、视神经的广泛破坏，剧烈的炎症反应，长期的视网膜脱离和严重的增生性玻璃体视网膜病变，虽然治疗后大部分患眼视网
, http://www.100md.com
膜平伏，视功能恢复却非常有限。因此，早期正确地诊断ARN，及时、足量的抗病毒药物联合中药、激光和预防性手术治疗是改善ARN预后的关键。
参考文献
1.任大充，孙彦利.急性视网膜坏死.国外医学*眼科学分册，1994，18：77
2.Duker J S,Blumenkrenz M S.Diagnosis and management of the acute retinal necrosis(ARN)syndrome.Surv Ophthalmol,1991,35:327
3.Holland G N,Executive Committee of the American Uveitis Society.Standard diagnostic criteria for the acute retinal necrosis syndrome.Am J Ophthalmol,1994,117:663
, 百拇医药
4.Teich S A,Cheung T W,Friedman A H.Systemic antiviral drugs used in ophthalmology.Surv Ophthalmol,1992,37:19
5.Morse L S,Michel M.Diagnosis and management of viral retinitis in acute retinal necrosis syndrome.Seminars Ophthalmol,1995,10:28
6.张 欣，高汝龙，胡兆科.药物和手术治疗急性视网膜坏死17例.中华眼底病杂志，1997，13：14
收稿：1999-09-24, http://www.100md.com
单位：中山医科大学中山眼科中心 广州 510060
关键词：急性视网膜坏死；激光；中药；玻璃体视网膜手术
中国中医眼科杂志000106 摘要 目的 探讨不同时期急性视网膜坏死的有效治疗方法。方法 应用无环鸟苷、中药、激光和手术治疗急性期急性视网膜坏死10只眼和晚期者25只眼，对其临床特点和疗效进行了分析。结果 观察病例中治疗后有28只眼(80%)的视力提高；急性期患者治疗后矫正视力达0.4～1.2，晚期患眼中28%治疗后矫正视力达0.1～0.3，72%矫正视力小于0.1。晚期病例手术后视网膜复位率为88%。结论 及时、足量的抗病毒药物联合中药和激光以及预防性手术对急性期急性视网膜坏死的治疗是非常重要的。现代玻璃体视网膜手术是挽救晚期患者视功能的有效方法之一。
Integrated treatment of acute retinal necrosis
, 百拇医药
Zhang Xin Li Xunchi Gao Rulong
(Zhongshan Ophthalmic Center, Sun Yatsen University of Medical Science, Guangzhou 510060, China)
Abstract OBJECTIVE To investigate the effective methods in treatment of acute retinal necrosis (ARN) at various period. METHODS Acyclovir,traditional Chinese medicine, laser coagulation and surgical therapy were applied in treatment of 10 eyes with ARN at early stage and 25 eyes with ARN in late stage. The clinical characteristics and therapeutic effect were analyzed. RESULTS Visual acuity of 28 eyes (80%) with ARN were improved after treatment and the corrected visual acuity of the eyes in early stage reached 0.4 to 1.2, whereas 28% of the eyes in the patients reached 0.1 to 0.3, 72% of the eyes was worse than 0.1 in late stage. In treatment late stage ARN 88% of the eyes with retinal detachment become retinal reattachment after surgical treatment. CONCLUSIONS Early and appropriate application of ACV, combined with traditional Chinese medicine, laser photocoagulation and preventive vitractomy are very important in treatment of ARN at acute period. Vitroretinal surgery is one of effective method on maintain visual functions of the patients with late stage ARN. To investigate the effective methods in treatment of acute retinal necrosis (ARN) at various period. METHODS Acyclovir,traditional Chinese medicine, laser coagulation and surgical therapy were applied in treatment of 10 eyes with ARN at early stage and 25 eyes with ARN in late stage. The clinical characteristics and therapeutic effect were analyzed. RESULTS Visual acuity of 28 eyes (80%) with ARN were improved after treatment and the corrected visual acuity of the eyes in early stage reached 0.4 to 1.2, whereas 28% of the eyes in the patients reached 0.1 to 0.3, 72% of the eyes was worse than 0.1 in late stage. In treatment late stage ARN 88% of the eyes with retinal detachment become retinal reattachment after surgical treatment. CONCLUSIONS Early and appropriate application of ACV, combined with traditional Chinese medicine, laser photocoagulation and preventive vitractomy are very important in treatment of ARN at acute period. Vitroretinal surgery is one of effective method on maintain visual functions of the patients with late stage ARN.
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Key words acute retinal necrosis laser photocoagulation traditional Chinese medicine vitroretinal surgery
急性视网膜坏死(acute retinal necrosis,ARN)是由疱疹族病毒感染引起的，以广泛的、严重的眼球前后段炎症为主要特征的眼部综合征。由于其发病急骤，进展迅速，晚期常并发视网膜脱离，预后极差。用中西医结合治疗方法疗效良好，报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
30例ARN患者均为我院1992年～1998年住院患者。男17例，女13例。年龄14～61岁，平均36.1岁。30例中单眼发病25例，双眼发病5例，间隔时间为2周至3个月。
, 百拇医药
眼部情况：症状主要表现为患眼红痛、视力下降和眼前黑影飘动。患者发病至来我院初诊的时间为1周～8个月，其中1周～1个月8例，1个月～3个月18例，大于3个月4例；26例患者起病后曾在当地诊治，19例被诊断为前葡萄膜炎，1例被诊断为视神经炎，2例被诊断为视网膜静脉周围炎，给予相应的药物治疗；4例诊治不明。
体征：视力：光感4只眼，眼前手动11只眼，眼前指数7只眼，0.01～0.05者8只眼，0.1以上5只眼。眼压：0.95～1.36kPa者21只眼，1.49～2.74kPa者14只眼。22只眼表现出轻～中度的眼前段炎症：睫状充血、角膜后棕色或灰白色、颗粒状或羊脂状KP，前房Tyndall征阳性。14只眼玻璃体颗粒状或絮状浑浊，21只眼玻璃体浓缩、机化，形成增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitroretinopathy,PVR)，其中PVR C级6只眼，D级15只眼。眼底检查主要表现为视盘充血水肿；视网膜动脉变细或管径粗细不匀，周围伴有白鞘；视网膜静脉迂曲扩张；周边部多发的边界清楚，圆形或地图状的白色或黄白色的视网膜坏死病灶。23只眼视网膜全脱离，2只眼视网膜部分脱离，周边部可见多个大小不等、形态不一的全层视网膜裂孔，呈渔网状。
, 百拇医药
1.2 辅助检查
28只眼行荧光素眼底血管造影检查，主要表现为：动脉期脉络膜局灶性的灌注缺损；晚期视盘高荧光，荧光素渗漏；视网膜动静脉充盈迟缓，动脉细或节段性充盈，静脉扩张，管壁染色或荧光素渗漏；坏死区视网膜早期呈低荧光，晚期呈斑驳状的高荧光，荧光素渗漏。视网膜脱离区早期呈低荧光，晚期荧光素渗漏呈高荧光。26只眼行视网膜电图检查，10只眼表现为a波和b波峰值重度降低，潜伏期延长；16只眼呈熄灭型。
1.3 疾病分期〔1〕
35只眼中急性期10只眼，主要表现为眼前段炎症和活动性视网膜坏死病变；晚期25只眼，主要表现为多发性视网膜裂孔、视网膜脱离和增生性玻璃体视网膜病变。部分晚期患眼仍可见眼前段炎症和视网膜坏死病灶。
1.4 治疗
, 百拇医药 1.4.1 药物治疗：包括ACV、中药、糖皮质激素及神经营养药物等。
ACV治疗：ARN一经诊断后即给ACV治疗，给药方法为 250～500mg静脉滴注，每日2～3次，疗程2～3周。停药后口服ACV，每次200 mg，每日5次，疗程2～4周。
中药治疗：根据疾病的不同时期辨证施治。急性期多表现为肝胆实热，治疗以清热解毒、凉血活血为原则，选用板蓝根、大青叶、野菊花、金银花、连翘、生地、赤芍、牡丹皮、大黄、生薏苡仁等，并静脉滴注清开灵注射液。晚期则以滋阴降火、活血化瘀为主，选用知柏八味丸加板蓝根、牡丹皮、赤芍、丹参等，或加用血栓通注射液静脉滴注。
糖皮质激素治疗：所有病例均应用全身糖皮质激素治疗。在抗病毒治疗开始3～7天后，给予地塞米松10mg静脉滴注，每日1次，1～2周后逐渐减量。伴有眼前段炎症者给予局部皮质激素治疗。
1.4.2 激光治疗：急性期10只眼和晚期22只眼接受了视网膜光凝术治疗。光凝方法：急性期于坏死区视网膜与正常视网膜交界处做预防性氩离子激光拦截光凝，光斑大小200μm，曝光时间0.1～0.2s，能量150～300mW，总击射点数300～600点。晚期ARN视网膜脱离复位术后行全视网膜光凝术或次全视网膜光凝术，光斑大小100～200μm，曝光时间0.1～0.3s，能量100～500mW，总击射点数600～1400点。
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1.4.3 手术治疗：急性期10只眼中4只眼接受了预防性玻璃体视网膜手术。手术方式为闭合式后段玻璃体切割术(PPV)加巩膜环扎、眼内光凝术。晚期25只眼接受了玻璃体视网膜手术治疗。手术方式为PPV加巩膜外冷凝、环扎、内排液、眼内填充术，其中硅油填充23只眼，气液交换2只眼。
1.5 随访
所有患者均进行随访，时间为6个月～5年。记录患眼及对侧健眼的视力、眼压，进行常规裂隙灯显微镜检查和详细的眼底检查，必要时进行荧光素眼底血管造影检查。
2 结果
2.1 治疗前后视力变化
接受治疗的35只眼ARN治疗后80%(28/35)视力提高，11.4%(4/35)视力无改善，8.6%(3/35)视力下降(表1)。其中急性期10只眼视力均明显提高，治疗后矫正视力达0.4～1.2；而晚期25只眼中18只眼视力有所提高，仅28%治疗后矫正视力达0.1～0.3矫正视力小于0.1。
, 百拇医药
表1 35只眼ARN治疗前后视力变化 时 间
NLP
LP
HM
CF
0.01～0.05
≥0.1
治疗前
0
4
11
7
8
, 百拇医药
5
治疗后
1
3
2
7
7
15
2.2 治疗后眼部情况
活动性视网膜坏死病变经ACV等药物治疗3～7天后逐渐消退，视网膜血管炎症和玻璃体全混浊程度减轻，眼前段炎症反应迅速得到控制。发生视网膜脱离的25只眼经玻璃体全视网膜手术治疗后，68%患眼视网膜完全平伏，20%基本平伏，12%未平伏。随访中，患眼未发现新的视网膜坏死病变，单眼发病者对侧健眼未发生ARN。4只眼因硅油性白内障行白内障摘除加人工晶状体植入术。3只眼在随访期内行硅油取出术，其中1只眼取出硅油后出现视网膜部分脱离，经再次手术治疗后视网膜平伏。
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3 讨论
ARN是一种由疱疹类病毒感染引起的眼部综合征，起病急骤，病情进展迅速。发病初期多表现为轻—中度的非肉芽肿性前葡萄膜炎。散瞳检查可见玻璃体混浊、炎症细胞浸润、渗出；视盘水肿；视网膜动脉炎症和小动脉闭塞；周边部散在的黄白色视网膜坏死病灶〔2，3〕。ARN早期诊断困难，极易误诊。本组病例中，59.3%的患者曾被误诊为前葡萄膜炎，28.1%的患者被误诊其他眼病，贻误了治疗时机。因此，对近期有疱疹病毒感染史或眼部检查合并玻璃体炎性混浊的前葡萄膜炎患者，应散瞳详细检查眼底；有条件者还应进行荧光素眼底血管造影等检查，高度警惕ARN的发生。
ARN的治疗包括药物治疗、激光治疗和手术治疗。药物治疗以抗病毒药物为主，辅以中药、激素和神经营养药物等治疗。ACV是目前公认的治疗活动期ARN的首选药物，对急性期ARN的治疗尤为重要。ACV能够加速视网膜坏死病变的消退，延迟或防止新的视网膜坏死病变发生，减少单眼发病患者另一眼受累的机会〔4〕。本组病例在应用ACV 3～7天后视网膜坏死病变逐渐消退，随访时未发现新的坏死病变。由于ACV能够有效地抑制病毒的合成，减轻病毒对视神经和视网膜光感受器细胞的破坏作用，因此能否早期、足量地应用ACV对提高ARN的视力预后起着关键的作用。本组病例急性期和晚期ARN治疗后的视功能情况正说明了这一点。临床上，活动期ARN应首选ACV静脉给药，以尽早达到眼内有效的治疗浓度。另外，ACV仅对复制阶段的病毒有效，而对处于潜伏期的病毒无效，过早停药将可能导致病毒恢复其活性，影响疗效。因此ACV总的用药时间应达6周以上。
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中药治疗对改善ARN患者全身及眼局部的症状起着重要的作用。治疗原则以清热解毒、凉血活血、滋阴降火为主。常用的药物有板蓝根、大青叶、金银花、连翘、知母、黄柏、生地、赤芍、牡丹皮、大黄等，随证加减。
在ARN治疗中是否应用糖皮质激素尚存在争议。一方面，由于ARN是一组以广泛和严重的炎症反应为特征的眼部综合征，糖皮质激素能够减轻葡萄膜的炎症和玻璃体混浊，保护视神经和视网膜，有助于患者视力的提高；另一方面，由于ARN的致病原为病毒，而糖皮质激素能够削弱抗病毒药物的作用，不利于治疗。因此，我们在治疗本组病例时，尤其对急性期患者，坚持尽早应用ACV，在足量的抗病毒药物的基础上使用激素，取得了满意的效果。
在进行抗病毒等药物治疗的同时，对已发生或尚未发生视网膜裂孔的坏死区视网膜及其与正常视网膜交界处进行预防性激光光凝，能够在一定程度上预防视网膜脱离的发生或使后期视网膜脱离的范围局限于周边部〔5〕。对于玻璃体严重混浊、增殖有发生视网膜脱离危险的ARN患者，预防性玻璃体手术能够有效地清除病变的玻璃体，预防PVR形成，减少视网膜脱离的发生率。对于已发生视网膜脱离的晚期ARN，玻璃体视网膜显微手术是主要的治疗手段〔5，6〕。本组病例中晚期ARN眼术后视网膜复位率达88%。但由于病毒对视网膜、视神经的广泛破坏，剧烈的炎症反应，长期的视网膜脱离和严重的增生性玻璃体视网膜病变，虽然治疗后大部分患眼视网
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膜平伏，视功能恢复却非常有限。因此，早期正确地诊断ARN，及时、足量的抗病毒药物联合中药、激光和预防性手术治疗是改善ARN预后的关键。
参考文献
1.任大充，孙彦利.急性视网膜坏死.国外医学*眼科学分册，1994，18：77
2.Duker J S,Blumenkrenz M S.Diagnosis and management of the acute retinal necrosis(ARN)syndrome.Surv Ophthalmol,1991,35:327
3.Holland G N,Executive Committee of the American Uveitis Society.Standard diagnostic criteria for the acute retinal necrosis syndrome.Am J Ophthalmol,1994,117:663
, 百拇医药
4.Teich S A,Cheung T W,Friedman A H.Systemic antiviral drugs used in ophthalmology.Surv Ophthalmol,1992,37:19
5.Morse L S,Michel M.Diagnosis and management of viral retinitis in acute retinal necrosis syndrome.Seminars Ophthalmol,1995,10:28
6.张 欣，高汝龙，胡兆科.药物和手术治疗急性视网膜坏死17例.中华眼底病杂志，1997，13：14
收稿：1999-09-24, http://www.100md.com