胆碱酯酶监测在抢救有机磷农药中毒中的临床意义
作者：黄建宁 冀振威 蒋冬华
单位：(宁夏医学院附属医院急诊科，宁夏 银川 750004)
关键词：农药；有机磷化合物；胆碱酯酶类；阿托品
宁夏医学杂志000805 【摘要】 目的 探讨胆碱酯酶活性在决定有机磷农药中毒抢救中氯磷定、阿托品的用量，停药时间及对患者预后判断的作用。方法 将口服有机磷农药中毒抢救传统治疗组列为对照组(32例)，将口服有机磷农药中毒采用胆碱酯酶监测指导氯磷定、阿托品用量及停药列为观察组(50例)。结果 观察组阿托品用量和氯磷定用量与对照组阿托品用量和氯磷定用量有显著差异(P<0.01)。观察组治愈50例，治愈率100%；对照组治愈28例，治愈率87.5%。结论 监测胆碱酯酶活性可决定氯磷定、阿托品用量，用药时间，杜绝阿托品过量中毒，显著提高抢救成功率。
【中图分类号】 R594.4 【文献标识码】 A
, http://www.100md.com
文章编号：1001-5949(2000)08-0457-02
Clinical significance of monitoring of cholinesterase in patients with organophosphorus
HUANG Jian-ning,JI Zheng-wei,Jiang Dong-hua
(Dept.of Emergency, Affiliated Hosp.of Ningxia Med. Coll.，Yinchuan 750004，China)
【Abstract】 Objectives To investigate the clinical significance of monitoring cholinesterase as a guideline of atropine. pratcdoxime chloride dosage and assess the prognosis.Methods 82 patients with organophosphorus pesticide poisoning were divided into two groups,50 cases monitored of choliesterase was in the study group,32 cases served as the control .Results comparing two groups the dose of atropine and pralidoxime chloride were found to be statistically different (P<0.01)The cure rate was 100% in study group,87.5% in control group.Conclusions By Monitoring choline sterase one can markedly reduce atropine dosage to avoid atropine poisoning or thereby preventing the side-effect of pralcdxime chloride.
, 百拇医药
【Key words】 Pesticides;Organophosphorus compounds;Cholinesterases;Atropine
有机磷农药中毒根本原因是神经系统和红细胞膜上的乙酰胆碱酯酶(AchE)失去活性。为了提高抢救成功率，我院自1998～1999年应用监测胆碱酯酶活性指导抗胆碱能药物及氯磷定用量和时间，以抢救有机磷农药中毒患者，并与1996～1997年应用传统方法抢救治疗有机磷农药中毒作一对照，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：观察组为1998～1999年我院收住中、重度有机磷农药中毒患者50例，男3例，女47例，年龄15～64岁，平均年龄28.6岁。其中重度中毒22例，口服有机磷农药量在50～200ml，平均80ml；中度中毒28例，口服有机磷农药量20～100ml。口服敌敌畏32例，乐果14例，氧化乐果和马拉硫磷各2例。对照组32例，男2例，女30例，年龄16～62岁，平均年龄29.2岁。其中重度中毒14例，口服有机磷农药量60～190ml，平均82ml；中度中毒18例，口服有机磷农药量15～90ml。其中服敌敌畏21例、乐果10例、氧化乐果1例。两组性别、年龄、服毒量、种类及中毒程度经统计学检验无显著差异(P均>0.05)。
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1.2 有机磷农药中毒诊断标准：参照《急性中毒的现代救治》进行中毒程度分度[1]。
1.3 胆碱酯酶活性监测方法：采用军事医学科学院毒物药物研究所研制的胆碱酯酶测定盒。在试纸上滴末稍血1滴，利用体温孵育20分钟，用比色法测得胆碱酯酶活性。每2～4小时测定一次。
1.4 治疗方法：在彻底洗胃及对症治疗的基础上应用阿托品及氯磷定用量和时间，根据胆碱酯酶测定而定。
1.4.1 观察组：①中度中毒者：胆碱酯酶测定每4小时1次，氯磷定0.5～1.0g，每2小时肌注1次(或静脉缓慢推入)胆碱酯酶测定>60%。或服毒时间达48小时停用氯磷定[1]。 阿托品首次剂量5～10mg静脉注射，当患者临床出现皮肤干燥、口干、心率90～110次/分，阿托品改为3～5mg与东莨菪碱0.6mg交替应用，每1～2小时重复一次。当胆碱酯酶测定连续3次>60%，停用东莨菪碱，只用阿托品1.0mg，每2～4小时重复一次(肌肉注射或静推)，以后逐渐减量至停用阿托品。(2)重度中毒者：胆碱酯酶测定每2小时一次，氯磷定2～4g，在不同部位肌注，以后根据胆碱酯酶测定，氯磷定每2小时肌注或静脉缓慢推注一次，每次1.0g。停药时间同中度中毒。阿托品首次剂量10～20mg，每30～60分钟静脉推注，当患者出现“阿托品化”以后，阿托品改为5～10mg，每1～2小时重复一次；当胆碱酯酶>40%时，阿托品用量及方法同中度中毒用法。如患者出现呼吸衰竭，尽早行气管切开并应用机械通气，同时，加强对症及纠正酸碱平衡紊乱和维持电解质平衡。
, 百拇医药
1.4.2 对照组：在早期足量应用胆碱酯酶复活剂的同时，拟定阿托品用量及用药时的间隔时间[2]；中度中毒者每10～15分钟静注阿托品5.0～10.0mg，阿托品化后改为维持量3 0～60分钟静注2.0～5.0mg。根据临床症状(皮肤干燥、心率变化、口干、瞳孔等)逐渐减量至停用阿托品。重度中毒者：每5～10分钟静注阿托品10.0～30.0mg，阿托品维持量为15～30分钟静注5.0～10.0mg。中毒症状消失后，一般情况改善，根据患者瞳孔、肺部罗音、面部及周身皮肤情况及心率决定是否减用或停用阿托品。
2 结果
2.1 治疗结果：观察组50例全部治愈，无1例死亡。治愈率100%；对照组32例中治愈28例，死亡4例，治愈率87.5%，1例因阿托品中毒死亡，3例因病情反跳后呼吸衰竭死亡。
2.2 两组患者阿托品、氯磷定用量治疗时间及治愈率比较见附表
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附表 两组患者药物用量治疗时间及治愈率比较 组别
中毒程度
例
阿托品用量
(
±s，mg)
氯磷定用量
(±s，g)
治疗时间
(±s，h)
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治愈
n %
观察组
中度中毒
28
80±20.2
6±0.6
72.4±3.6△
28
100
重度中毒
22
, http://www.100md.com 160±18.2
8±0.4
96.2±6.2△△
22
100
对照组
中度中毒
18
223±24.8
4±0.6
190.6±17.8
23
, http://www.100md.com
100
重度中毒
14
440±98.2
6±0.8
340.2±28.8
10
71.4#
注：传统疗法组相应中毒程度比较：t=78.42，P<0.01；t=78.75，P<0.001；△t=33.96，P<0.001；△△t=25.83，P<0.001；#χ2=2.51，P<0.05
3 讨论
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有机磷农药中毒常因抗胆碱能药物用量不足或过量中毒而导致抢救失败[3]。有机磷中毒机理是抑制胆碱酯酶的活性，使大量乙酰胆碱积聚，导致各种中毒症状和体征，阿托品能有效地对抗有机磷农药中毒引起的毒蕈碱样症状和体征。其对抗机理是与体内积聚的乙酰胆碱竞争受体，阻断乙酰胆碱(Ach)对毒蕈碱胆碱能受体(M-AchR)的作用，而不能阻断乙酰胆碱对烟碱胆碱能受体(N-AchR)的作用。尤其是阿托品对中毒胆碱酯酶的活性没有活化作用。胆碱酯酶活力测定不仅是诊断有机磷农药中毒的一项可靠检查，而且是判断中毒程度、指导用药、观察疗效和判断预后的重要参考指标[1]。本文观察组中以胆碱酯酶测定为依据，氯磷定及阿托品用药并重使用，避免因阿托品剂量过大时阻滞M受体反馈调控乙酰胆碱(Ach)释放，导致乙酰胆碱释放增多，产生一系列类似严重的有机磷农药中毒的症状，临床上误认为是有机磷农药中毒加重或反跳，而进一步加大阿托品用量，导致恶性循环。大剂量阿托品(>1000mg)有抑制胆碱酯酶活性的作用[4]。根据胆碱酯酶测定给予相应阿托品用量，并能预测中毒的反跳[5]。减少阿托品用量(P<0.01)。此外胆碱酯酶测定还指导氯磷定的剂量和停药时间。早期足量的氯磷定，可使中毒酶恢复水解能力，使乙酰胆碱不能在体内积聚，临床上中毒症状和体征也不会长时间持续。在早期足量使用氯磷定的基础上，阿托品的应用才能发挥更好的效果。本文对照组中因阿托品用量不当，致阿托品中毒死亡1例，过早停用阿托品致病情反跳致死3例，主要原因是缺乏指导阿托品用量的客观指标(即胆碱酯酶测定和缺乏足量的复能剂)。
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综上所述，胆碱酯酶测定在有机磷农药中毒中，具有指导复能剂、阿托品用量及停药时间上不可替代的客观指标，可明显提高抢救的成功率，缩短抢救时间。得到"三少一高"的效果，即住院时间减少、用药量减少、后遗症少、治愈率高，且胆碱酯酶测定盒操作简便，创伤性小，收费低廉，便于推广到基层医院。
作者简介：黄建宁，男(1961年～)，湖南籍，主治医师，学士学位，从事急诊内科。
参考文献
[1]曾繁忠，孟庆林，于泽钦，等.急性中毒的现代救治[M].北京：中国科学技术出版社，1996.82～85
[2]程运友，蒋华民，徐庆吉，等.有机磷农药中毒阿托品的临床应用[J].中级医刊，1995，30(7)：396～398
[3]谢剑灵，罗荣先.口服有机磷农药中毒死亡原因临床探讨(附53例分析)[J].临床荟萃，1993.229～230
[4]宋国章.有机磷农药中毒阿托品抑制胆碱酯酶41例观察[J].临床荟萃，1993，8(6)：250
[5]叶小平，陈有琪.有机磷农药中毒胆碱酯酶活力恢复时间及有关因素探讨(附104例临床分析)[J].中级医刊，1996，31(7)：390～392
(收稿：2000-03-03 修回：2000-04-06), 百拇医药
单位：(宁夏医学院附属医院急诊科，宁夏 银川 750004)
关键词：农药；有机磷化合物；胆碱酯酶类；阿托品
宁夏医学杂志000805 【摘要】 目的 探讨胆碱酯酶活性在决定有机磷农药中毒抢救中氯磷定、阿托品的用量，停药时间及对患者预后判断的作用。方法 将口服有机磷农药中毒抢救传统治疗组列为对照组(32例)，将口服有机磷农药中毒采用胆碱酯酶监测指导氯磷定、阿托品用量及停药列为观察组(50例)。结果 观察组阿托品用量和氯磷定用量与对照组阿托品用量和氯磷定用量有显著差异(P<0.01)。观察组治愈50例，治愈率100%；对照组治愈28例，治愈率87.5%。结论 监测胆碱酯酶活性可决定氯磷定、阿托品用量，用药时间，杜绝阿托品过量中毒，显著提高抢救成功率。
【中图分类号】 R594.4 【文献标识码】 A
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文章编号：1001-5949(2000)08-0457-02
Clinical significance of monitoring of cholinesterase in patients with organophosphorus
HUANG Jian-ning,JI Zheng-wei,Jiang Dong-hua
(Dept.of Emergency, Affiliated Hosp.of Ningxia Med. Coll.，Yinchuan 750004，China)
【Abstract】 Objectives To investigate the clinical significance of monitoring cholinesterase as a guideline of atropine. pratcdoxime chloride dosage and assess the prognosis.Methods 82 patients with organophosphorus pesticide poisoning were divided into two groups,50 cases monitored of choliesterase was in the study group,32 cases served as the control .Results comparing two groups the dose of atropine and pralidoxime chloride were found to be statistically different (P<0.01)The cure rate was 100% in study group,87.5% in control group.Conclusions By Monitoring choline sterase one can markedly reduce atropine dosage to avoid atropine poisoning or thereby preventing the side-effect of pralcdxime chloride.
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【Key words】 Pesticides;Organophosphorus compounds;Cholinesterases;Atropine
有机磷农药中毒根本原因是神经系统和红细胞膜上的乙酰胆碱酯酶(AchE)失去活性。为了提高抢救成功率，我院自1998～1999年应用监测胆碱酯酶活性指导抗胆碱能药物及氯磷定用量和时间，以抢救有机磷农药中毒患者，并与1996～1997年应用传统方法抢救治疗有机磷农药中毒作一对照，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：观察组为1998～1999年我院收住中、重度有机磷农药中毒患者50例，男3例，女47例，年龄15～64岁，平均年龄28.6岁。其中重度中毒22例，口服有机磷农药量在50～200ml，平均80ml；中度中毒28例，口服有机磷农药量20～100ml。口服敌敌畏32例，乐果14例，氧化乐果和马拉硫磷各2例。对照组32例，男2例，女30例，年龄16～62岁，平均年龄29.2岁。其中重度中毒14例，口服有机磷农药量60～190ml，平均82ml；中度中毒18例，口服有机磷农药量15～90ml。其中服敌敌畏21例、乐果10例、氧化乐果1例。两组性别、年龄、服毒量、种类及中毒程度经统计学检验无显著差异(P均>0.05)。
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1.2 有机磷农药中毒诊断标准：参照《急性中毒的现代救治》进行中毒程度分度[1]。
1.3 胆碱酯酶活性监测方法：采用军事医学科学院毒物药物研究所研制的胆碱酯酶测定盒。在试纸上滴末稍血1滴，利用体温孵育20分钟，用比色法测得胆碱酯酶活性。每2～4小时测定一次。
1.4 治疗方法：在彻底洗胃及对症治疗的基础上应用阿托品及氯磷定用量和时间，根据胆碱酯酶测定而定。
1.4.1 观察组：①中度中毒者：胆碱酯酶测定每4小时1次，氯磷定0.5～1.0g，每2小时肌注1次(或静脉缓慢推入)胆碱酯酶测定>60%。或服毒时间达48小时停用氯磷定[1]。 阿托品首次剂量5～10mg静脉注射，当患者临床出现皮肤干燥、口干、心率90～110次/分，阿托品改为3～5mg与东莨菪碱0.6mg交替应用，每1～2小时重复一次。当胆碱酯酶测定连续3次>60%，停用东莨菪碱，只用阿托品1.0mg，每2～4小时重复一次(肌肉注射或静推)，以后逐渐减量至停用阿托品。(2)重度中毒者：胆碱酯酶测定每2小时一次，氯磷定2～4g，在不同部位肌注，以后根据胆碱酯酶测定，氯磷定每2小时肌注或静脉缓慢推注一次，每次1.0g。停药时间同中度中毒。阿托品首次剂量10～20mg，每30～60分钟静脉推注，当患者出现“阿托品化”以后，阿托品改为5～10mg，每1～2小时重复一次；当胆碱酯酶>40%时，阿托品用量及方法同中度中毒用法。如患者出现呼吸衰竭，尽早行气管切开并应用机械通气，同时，加强对症及纠正酸碱平衡紊乱和维持电解质平衡。
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1.4.2 对照组：在早期足量应用胆碱酯酶复活剂的同时，拟定阿托品用量及用药时的间隔时间[2]；中度中毒者每10～15分钟静注阿托品5.0～10.0mg，阿托品化后改为维持量3 0～60分钟静注2.0～5.0mg。根据临床症状(皮肤干燥、心率变化、口干、瞳孔等)逐渐减量至停用阿托品。重度中毒者：每5～10分钟静注阿托品10.0～30.0mg，阿托品维持量为15～30分钟静注5.0～10.0mg。中毒症状消失后，一般情况改善，根据患者瞳孔、肺部罗音、面部及周身皮肤情况及心率决定是否减用或停用阿托品。
2 结果
2.1 治疗结果：观察组50例全部治愈，无1例死亡。治愈率100%；对照组32例中治愈28例，死亡4例，治愈率87.5%，1例因阿托品中毒死亡，3例因病情反跳后呼吸衰竭死亡。
2.2 两组患者阿托品、氯磷定用量治疗时间及治愈率比较见附表
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附表 两组患者药物用量治疗时间及治愈率比较 组别
中毒程度
例
阿托品用量
(
±s，mg)氯磷定用量
(
±s，g)治疗时间
(
±s，h), http://www.100md.com
治愈
n %
观察组
中度中毒
28
80±20.2
6±0.6
72.4±3.6△
28
100
重度中毒
22
, http://www.100md.com 160±18.2
8±0.4
96.2±6.2△△
22
100
对照组
中度中毒
18
223±24.8
4±0.6
190.6±17.8
23
, http://www.100md.com
100
重度中毒
14
440±98.2
6±0.8
340.2±28.8
10
71.4#
注：传统疗法组相应中毒程度比较：t=78.42，P<0.01；t=78.75，P<0.001；△t=33.96，P<0.001；△△t=25.83，P<0.001；#χ2=2.51，P<0.05
3 讨论
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有机磷农药中毒常因抗胆碱能药物用量不足或过量中毒而导致抢救失败[3]。有机磷中毒机理是抑制胆碱酯酶的活性，使大量乙酰胆碱积聚，导致各种中毒症状和体征，阿托品能有效地对抗有机磷农药中毒引起的毒蕈碱样症状和体征。其对抗机理是与体内积聚的乙酰胆碱竞争受体，阻断乙酰胆碱(Ach)对毒蕈碱胆碱能受体(M-AchR)的作用，而不能阻断乙酰胆碱对烟碱胆碱能受体(N-AchR)的作用。尤其是阿托品对中毒胆碱酯酶的活性没有活化作用。胆碱酯酶活力测定不仅是诊断有机磷农药中毒的一项可靠检查，而且是判断中毒程度、指导用药、观察疗效和判断预后的重要参考指标[1]。本文观察组中以胆碱酯酶测定为依据，氯磷定及阿托品用药并重使用，避免因阿托品剂量过大时阻滞M受体反馈调控乙酰胆碱(Ach)释放，导致乙酰胆碱释放增多，产生一系列类似严重的有机磷农药中毒的症状，临床上误认为是有机磷农药中毒加重或反跳，而进一步加大阿托品用量，导致恶性循环。大剂量阿托品(>1000mg)有抑制胆碱酯酶活性的作用[4]。根据胆碱酯酶测定给予相应阿托品用量，并能预测中毒的反跳[5]。减少阿托品用量(P<0.01)。此外胆碱酯酶测定还指导氯磷定的剂量和停药时间。早期足量的氯磷定，可使中毒酶恢复水解能力，使乙酰胆碱不能在体内积聚，临床上中毒症状和体征也不会长时间持续。在早期足量使用氯磷定的基础上，阿托品的应用才能发挥更好的效果。本文对照组中因阿托品用量不当，致阿托品中毒死亡1例，过早停用阿托品致病情反跳致死3例，主要原因是缺乏指导阿托品用量的客观指标(即胆碱酯酶测定和缺乏足量的复能剂)。
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综上所述，胆碱酯酶测定在有机磷农药中毒中，具有指导复能剂、阿托品用量及停药时间上不可替代的客观指标，可明显提高抢救的成功率，缩短抢救时间。得到"三少一高"的效果，即住院时间减少、用药量减少、后遗症少、治愈率高，且胆碱酯酶测定盒操作简便，创伤性小，收费低廉，便于推广到基层医院。
作者简介：黄建宁，男(1961年～)，湖南籍，主治医师，学士学位，从事急诊内科。
参考文献
[1]曾繁忠，孟庆林，于泽钦，等.急性中毒的现代救治[M].北京：中国科学技术出版社，1996.82～85
[2]程运友，蒋华民，徐庆吉，等.有机磷农药中毒阿托品的临床应用[J].中级医刊，1995，30(7)：396～398
[3]谢剑灵，罗荣先.口服有机磷农药中毒死亡原因临床探讨(附53例分析)[J].临床荟萃，1993.229～230
[4]宋国章.有机磷农药中毒阿托品抑制胆碱酯酶41例观察[J].临床荟萃，1993，8(6)：250
[5]叶小平，陈有琪.有机磷农药中毒胆碱酯酶活力恢复时间及有关因素探讨(附104例临床分析)[J].中级医刊，1996，31(7)：390～392
(收稿：2000-03-03 修回：2000-04-06), 百拇医药