多节段间隔性脊柱骨折21例临床分析
作者：李方航
单位：519000 广东省珠海市人民医院骨科
关键词：脊髓损伤；脊柱损伤
实用医学杂志000627 摘 要 目的：探讨多节段间隔性脊柱骨折的受伤机制及漏诊原因，以提高诊断正确率和治疗效果。方法：总结性分析我院近6年来连续收治的245例脊柱骨折病例，其中多节段间隔性脊柱骨折21例，延迟诊断和漏诊10例，结合伤因及骨折表现，通过复习文献，阐述受伤机制，对漏诊原因及治疗效果进行分析。结果：多节段脊柱间隔性骨折占整个脊柱骨折的8.6%，其具有损伤暴力大，致伤机制复杂，常合并其他损伤，易于漏诊或延迟诊断(本组占47.6%)的特点。结论：对多发伤患者应常规拍摄脊柱X线片，提高对本损伤的认识，尽早排除有否脊柱损伤，治疗应在互相兼顾的情况下慎重选择手术或非手术方法。
多节段间隔性脊柱骨折也称多节段非相邻型脊柱骨折(multiple-level noncontinuous spinal fracture,MNSF)，是指在同一受伤脊柱上发生多处骨折，且两骨折之间至少间隔一个正常节段，较为少见，因统计方法不同(包括或不包括棘突、横突骨折)，各学者报道的发生率也不同，范围在3.2%～23.8%[1，2]，临床常易漏诊或延迟诊断，影响后期康复。我院自1994年1月～1999年12月共收治21例，现分析报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般情况 本组21例中男16例，女5例。年龄18～57岁，平均30.3岁。伤因：交通事故伤(为汽车撞行人)9例，高处坠落伤12例。合并有颅脑损伤8例，气血胸2例，骨盆骨折2例，四肢其他骨折30例处，8例存在不同部位开放性损伤，ISS评分平均26.1分[1]。
1.2 骨折情况 本组骨折均不包括单纯棘突或横突骨折，占同期245例脊柱骨折的8.6%，按Calneoff[2]等提出的首先受力(受力方向可为头向受力或尾向受力)处为原发骨折，尔后产生的骨折为继发骨折划分骨折情况，本组原发颈椎8例，继发胸椎4例，腰椎2例，颈椎2例；原发胸椎7例，继发腰椎5例，胸椎2例；原发腰椎5例，继发腰椎5例；1例有C2，T9，L4骨折，不易判断原发或继发伤椎。脊髓损伤情况(Frankel分级)：A级7例，B级2例，C级3例，D级5例，E级4例。神经症状出现节段为：颈椎4例，胸椎5例，腰椎8例，而以原发骨折表现症状者占60%(12/20)，以继发骨折表现症状者4例占20%(已除外1例未划分原发损伤者)。
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1.3 漏诊及延迟诊断 21例中有10例(47.6%)存在漏诊及延迟诊断，其中3例为术中发现，2例为治疗中症状停留于某一平面而行进一步检查发现，2例因合并伤而漏诊，3例为后期复诊才发现，延迟诊断时间最短3 d，最长半年。
1.4 治疗及结果 据神经损伤轻重程度及骨折稳定与否，采用相应治疗。行颈椎前或后路减压钢板内固定2例，胸腰椎后路减压A-F钉固定3例，Dick钉3例，单用或并用各种颅骨牵引、颈围、悬吊牵引等13例，19例获得随访，平均随访时间1年2个月，17例有神经症状者，6例恢复正常，5例有一级以上改善，余无变化。
2 讨论
2.1 多节段间隔性脊柱骨折的特点 由于对该损伤的诊断不同，文献报道[1，2]的发生率相差较大。通过分析本组病例并综合文献报道，我们认为该损伤具有下述特点：(1)损伤暴力大，骨折脱位重，神经损伤亦重。Calneoff[2]报道因交通事故伤占47%，坠落伤占40%。Henderson[3]报道交通事故伤则达61%，与本组伤因类似，骨折中以暴裂型和骨折脱位型为多(本组占47%)，且以原发骨折出现神经症状多且重。(2)合并伤多且重。Henderson[3]报道合并颅脑伤达45.5%，高于一般脊柱损伤的29%，Powell[4]报道平均ISS为29分。本组合并颅脑伤占38.1%，ISS评分平均为26.1分，亦较一般脊柱骨折高。(3)易漏诊及延迟诊断。由于对该损伤的认识不足，临床经验少，合并损伤重掩盖伤情以及对脊柱拍摄X线片不够等因素影响，该损伤在各作者报道中漏诊及延迟诊断率均较高，如Powell[4]报道14例，4例存在延迟诊断，占28.6%；Calneoff[2]报道14例，13例存在漏诊或延迟诊断，达92.9%；本组21例有10例存在上述情况，占47.6%。故对每例受伤暴力较大的患者，均应详细了解受伤机制，全面检查，必要时加拍全脊柱X线片以减少漏诊率。
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2.2 受伤机制 多节段间隔性脊柱骨折多数是由于暴力传递产生，即Calneoff[2]提出的原发→继发损伤理论，不论交通事故还是高处坠落伤，暴力造成第一处骨折为原发损伤，往往较重，其基本力学机制分析为：患者在受伤时，脊柱往往处在屈曲位，当暴力从脊柱的一端(不论头-尾朝向或尾-头朝向)向另一端传递时，可同时产生两个分力，其中一个分力导致脊柱继续屈曲，另一个分力则直接压向脊柱，产生原发脊柱骨折，而导致脊柱屈曲分力向下传导过程中，若因某种因素不能使脊柱屈曲时则暴力停留，致使继发骨折发生在邻近椎体或间隔一个或几个椎体后发生。总的看来，由于力在传导过程中不断减弱，继发骨折往往相对较轻，但在少数情况下会出现相反结果，这与外力通过有较大屈伸活动的椎体上有关。如原发颈椎骨折，继发腰椎骨折中，当暴力从头颈部分作用在脊柱上时，由于椎体迅速的屈曲，使力快速通过原发脊柱损伤节段向下传导，当屈曲到极限时则外力完全作用在继发骨折节段，造成继发骨折重于原发骨折。本组4例以继发骨折出现症状，占20%。
2.3 治疗 对本损伤的诊断不难，主要是应提高对本病的认识。Reid[1]认为对疑有多节段脊柱损伤的患者应摄全脊柱X线片，值得借鉴。而治疗应视骨折类型、稳定与否、以及间隔节段是否较近或远来综合决定治疗方式，若两处均存在神经受压表现(CT或MRI、造影显示)而临床往往出现上位损伤神经症状时，仍应两处均手术，本组即有仅做了上位手术，而出现症状平面下降而不恢复病例，后经二次手术治愈。
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参考文献
1，Reid DC,Henderson R,Saboe L,et al. Etiology and clinical course of missed spine fracture. J Trauma,1987,27(9):980.
2，Calneoff LM,Chessare JW,Roders LF,et al. Multiple-level spinal injunes importance of early recognition. Am J Roentgenol,1978,130(3):665.
3，Henderson RL,Saboe LA. Multiple noncontinuous spine fractures. Spine,1991,16(2):128.
4，Powell JN,Waddell JP,Tucker WS,et al. Multiple-level non-continuous spinal fracture. J Trauma,1989,29(8):1146.
5，Keenen TL,Antony J,Benson DR. Noncontinuous spine fractures. J Trauma,1990，30(4)：489.
(收稿日期：2000-03-13), 百拇医药
单位：519000 广东省珠海市人民医院骨科
关键词：脊髓损伤；脊柱损伤
实用医学杂志000627 摘 要 目的：探讨多节段间隔性脊柱骨折的受伤机制及漏诊原因，以提高诊断正确率和治疗效果。方法：总结性分析我院近6年来连续收治的245例脊柱骨折病例，其中多节段间隔性脊柱骨折21例，延迟诊断和漏诊10例，结合伤因及骨折表现，通过复习文献，阐述受伤机制，对漏诊原因及治疗效果进行分析。结果：多节段脊柱间隔性骨折占整个脊柱骨折的8.6%，其具有损伤暴力大，致伤机制复杂，常合并其他损伤，易于漏诊或延迟诊断(本组占47.6%)的特点。结论：对多发伤患者应常规拍摄脊柱X线片，提高对本损伤的认识，尽早排除有否脊柱损伤，治疗应在互相兼顾的情况下慎重选择手术或非手术方法。
多节段间隔性脊柱骨折也称多节段非相邻型脊柱骨折(multiple-level noncontinuous spinal fracture,MNSF)，是指在同一受伤脊柱上发生多处骨折，且两骨折之间至少间隔一个正常节段，较为少见，因统计方法不同(包括或不包括棘突、横突骨折)，各学者报道的发生率也不同，范围在3.2%～23.8%[1，2]，临床常易漏诊或延迟诊断，影响后期康复。我院自1994年1月～1999年12月共收治21例，现分析报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般情况 本组21例中男16例，女5例。年龄18～57岁，平均30.3岁。伤因：交通事故伤(为汽车撞行人)9例，高处坠落伤12例。合并有颅脑损伤8例，气血胸2例，骨盆骨折2例，四肢其他骨折30例处，8例存在不同部位开放性损伤，ISS评分平均26.1分[1]。
1.2 骨折情况 本组骨折均不包括单纯棘突或横突骨折，占同期245例脊柱骨折的8.6%，按Calneoff[2]等提出的首先受力(受力方向可为头向受力或尾向受力)处为原发骨折，尔后产生的骨折为继发骨折划分骨折情况，本组原发颈椎8例，继发胸椎4例，腰椎2例，颈椎2例；原发胸椎7例，继发腰椎5例，胸椎2例；原发腰椎5例，继发腰椎5例；1例有C2，T9，L4骨折，不易判断原发或继发伤椎。脊髓损伤情况(Frankel分级)：A级7例，B级2例，C级3例，D级5例，E级4例。神经症状出现节段为：颈椎4例，胸椎5例，腰椎8例，而以原发骨折表现症状者占60%(12/20)，以继发骨折表现症状者4例占20%(已除外1例未划分原发损伤者)。
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1.3 漏诊及延迟诊断 21例中有10例(47.6%)存在漏诊及延迟诊断，其中3例为术中发现，2例为治疗中症状停留于某一平面而行进一步检查发现，2例因合并伤而漏诊，3例为后期复诊才发现，延迟诊断时间最短3 d，最长半年。
1.4 治疗及结果 据神经损伤轻重程度及骨折稳定与否，采用相应治疗。行颈椎前或后路减压钢板内固定2例，胸腰椎后路减压A-F钉固定3例，Dick钉3例，单用或并用各种颅骨牵引、颈围、悬吊牵引等13例，19例获得随访，平均随访时间1年2个月，17例有神经症状者，6例恢复正常，5例有一级以上改善，余无变化。
2 讨论
2.1 多节段间隔性脊柱骨折的特点 由于对该损伤的诊断不同，文献报道[1，2]的发生率相差较大。通过分析本组病例并综合文献报道，我们认为该损伤具有下述特点：(1)损伤暴力大，骨折脱位重，神经损伤亦重。Calneoff[2]报道因交通事故伤占47%，坠落伤占40%。Henderson[3]报道交通事故伤则达61%，与本组伤因类似，骨折中以暴裂型和骨折脱位型为多(本组占47%)，且以原发骨折出现神经症状多且重。(2)合并伤多且重。Henderson[3]报道合并颅脑伤达45.5%，高于一般脊柱损伤的29%，Powell[4]报道平均ISS为29分。本组合并颅脑伤占38.1%，ISS评分平均为26.1分，亦较一般脊柱骨折高。(3)易漏诊及延迟诊断。由于对该损伤的认识不足，临床经验少，合并损伤重掩盖伤情以及对脊柱拍摄X线片不够等因素影响，该损伤在各作者报道中漏诊及延迟诊断率均较高，如Powell[4]报道14例，4例存在延迟诊断，占28.6%；Calneoff[2]报道14例，13例存在漏诊或延迟诊断，达92.9%；本组21例有10例存在上述情况，占47.6%。故对每例受伤暴力较大的患者，均应详细了解受伤机制，全面检查，必要时加拍全脊柱X线片以减少漏诊率。
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2.2 受伤机制 多节段间隔性脊柱骨折多数是由于暴力传递产生，即Calneoff[2]提出的原发→继发损伤理论，不论交通事故还是高处坠落伤，暴力造成第一处骨折为原发损伤，往往较重，其基本力学机制分析为：患者在受伤时，脊柱往往处在屈曲位，当暴力从脊柱的一端(不论头-尾朝向或尾-头朝向)向另一端传递时，可同时产生两个分力，其中一个分力导致脊柱继续屈曲，另一个分力则直接压向脊柱，产生原发脊柱骨折，而导致脊柱屈曲分力向下传导过程中，若因某种因素不能使脊柱屈曲时则暴力停留，致使继发骨折发生在邻近椎体或间隔一个或几个椎体后发生。总的看来，由于力在传导过程中不断减弱，继发骨折往往相对较轻，但在少数情况下会出现相反结果，这与外力通过有较大屈伸活动的椎体上有关。如原发颈椎骨折，继发腰椎骨折中，当暴力从头颈部分作用在脊柱上时，由于椎体迅速的屈曲，使力快速通过原发脊柱损伤节段向下传导，当屈曲到极限时则外力完全作用在继发骨折节段，造成继发骨折重于原发骨折。本组4例以继发骨折出现症状，占20%。
2.3 治疗 对本损伤的诊断不难，主要是应提高对本病的认识。Reid[1]认为对疑有多节段脊柱损伤的患者应摄全脊柱X线片，值得借鉴。而治疗应视骨折类型、稳定与否、以及间隔节段是否较近或远来综合决定治疗方式，若两处均存在神经受压表现(CT或MRI、造影显示)而临床往往出现上位损伤神经症状时，仍应两处均手术，本组即有仅做了上位手术，而出现症状平面下降而不恢复病例，后经二次手术治愈。
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参考文献
1，Reid DC,Henderson R,Saboe L,et al. Etiology and clinical course of missed spine fracture. J Trauma,1987,27(9):980.
2，Calneoff LM,Chessare JW,Roders LF,et al. Multiple-level spinal injunes importance of early recognition. Am J Roentgenol,1978,130(3):665.
3，Henderson RL,Saboe LA. Multiple noncontinuous spine fractures. Spine,1991,16(2):128.
4，Powell JN,Waddell JP,Tucker WS,et al. Multiple-level non-continuous spinal fracture. J Trauma,1989,29(8):1146.
5，Keenen TL,Antony J,Benson DR. Noncontinuous spine fractures. J Trauma,1990，30(4)：489.
(收稿日期：2000-03-13), 百拇医药