100例老年急性化脓性胆管炎外科治疗
作者：杨志强 蒋家提 龚美康
单位：(上海市浦东新区公利医院，上海 200135)
关键词：老年急性化脓性胆管炎；并存病；早期手术
宁夏医学院学报000523 摘要：通过对100例老年急性化脓性胆管炎的临床资料进行分析，分别讨论了老年患者该病的临床特点，术前并存病、术后并发症及治疗方法。结果100例中治愈87例，好转5例，死亡8例。说明对老年急性化脓性胆管炎的治疗，要重视术前并存病、术后并发症，及时有效的手术引流，可以提高生存率。
中图分类号：R657.4+5 文献标识码：B
文章编号：1005-8486(2000)05-0356-02
我院1994年1月～1998年12月共收住老年急性胆管炎(ASC)100例，现将治疗体会报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
100例中男38例，女62例。年龄60～87岁，平均72岁。初次发病65例，再次或多次发病35例。
1.1 临床表现 发热68例，寒战51例，黄疸82例，局限性腹膜炎74例，可扪及肿大胆囊者63例，合并中毒性休克24例。
1.2 并存病 心功能不全和高血压29例，肺功能不全21例，肾功能不全6例，低蛋白血症2例，糖尿病11例，占本组病例69%。
1.3 术后并发症 心力衰竭3例，肺部感染12例，伤口感染8例，伤口裂开2例，共占25%。
1.4 手术方式 手术治疗100例中，胆囊造瘘术加总胆管切开引流16例，胆囊切除加总胆管切开取石T管引流55例，胆总管切开取石和T管引流术29例，发现结石98例，其它2例。
, 百拇医药
2 结果 手术治疗100例中治愈87例，好转5例，死亡8例，有效率为92%。
3 讨论
3.1 老年ASC的临床特点
3.1.1 不典型的症状及体征：由于老年ASC病人对炎症的应激反应迟钝以及腹肌萎缩等原因，多数病人的症状及体征与实际病变不符。表现为腹痛不剧烈，腹部压痛、肌紧张以及反跳痛不显著，而常以胃疾或单纯性胆囊炎处理；即使感染严重，半数左右的患者缺乏寒战、高热症状。
3.1.2 无明显的白细胞升高：老年患者由于免疫机能低下，机体反应差，即使病性笃重，仍无明显的白细胞计数升高，本组中白细胞计数<10.0×109/L占27%、>20.0×109/L仅占20%。因此简单地以白细胞计数高低判断病情严重性往往造成治疗上的被动。
, 百拇医药
3.1.3 病变进展快、易恶化：老年ASC病理学证实，即使在发病早期已存在革兰氏阴性杆菌内毒素血症，由于其临床表现不典型，诊断及治疗常被延误，中毒性休克发生率高。因此充分认识老年ASC临床特点，采用积极而有效的治疗是改善预后的重要环节[1]。
3.2 认真对待老年ASC的并存病
多数老年患者有多脏器的并存病，可表现为明显的临床症状或为隐匿型。这些并存病的存在很大程度上影响了治疗方案的决策及其预后。并存病主要表现在心、肺、肝、肾等重要脏器的功能不全和糖尿病，本组中占69%。
老年患者的呼吸肌收缩无力，肺泡壁变薄及弹性减弱，肺气肿的发生率高，并常伴有肺部的慢性感染，造成肺功能不全。本组占21%。冠心病和高血压是老年患者术中、术后导致心肌梗死脑血管意外的潜在风险。本组中并存冠心病、高血压占29%。文献资料表明老年ASC患者中有半数以上并存心或肺疾病，也有同时并存心肺疾病。在处理ASC的同时，更应重视改善心肺功能，除术前应用抗生素，给予改善心功能药物外，在术中、术后必须采取心电监护，及时纠正低氧血症等治疗，同时应选择适当的麻醉及手术方式[2]。老年ASC常因病史长反复发作，有不同程度的肝功能损害。当肝实质损害和肝功能代偿不全时，对手术耐受性显著降低。因此，术前正确评估肝功能非常重要。本组中因肝功能损害引起低蛋白血症2例，占2%。肾功能不全也是老年患者常有并存病之一。一般对轻度和中度的肾功能不全者，经适当内科处理都能耐受手术，但重度患者术后病死率较高[3]，本组占6%。对肾功能不全者，术后应控制补液量、补液速度，同时避免应用对肾功能有损害的药物。本组中未发现因肾功能衰竭致死者。老年ASC伴发糖尿病者的术后病死率较高，尤其急诊手术的病死率较非糖尿病患者高5倍[4]。这是由于在手术中和麻醉时，体内儿茶酚胺、胰高血糖素以及类固醇分泌的增加，导致血浆胰岛素相对降低，从而有发生酸中毒的可能，且易并发难以控制的化脓性感染。因此术前控制糖尿病和发现隐性糖尿病很重要。我们体会，老年患者术前常规检查尿糖和血糖有利于发现隐性糖尿病。本组中占11%。由于术前应用胰岛素将血糖控制在8.8mmol/L以下，尿糖在±～+，术后注意血糖监测，使患者安全度过手术关。
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4 老年ASC的外科治疗
ASC是急诊手术的绝对指征。由于老年患者病情比较复杂，掌握手术指征尤为重要。首先应根据患者胆道感染的程度和全身状况来分析手术的必要性和安全性。此外，还必须考虑到麻醉及手术者操作的熟练程度。并存病较多且严重者，必须认真做好术前准备，必要时应在内科协助下，尽可能改善心、肺、肝、肾等脏器的功能，以提高手术的安全性。对老年ASC的手术治疗应强调“短平快”，即手术时间应尽量缩“短”，手术时患者生命体征应尽可能控制“平”稳，手术方式的选择应有利于尽“快”解除胆道梗阻为目的。
应严格掌握对老年ASC患者的非手术治疗。我们认为以下情况可考虑行非手术治疗：(1)病人拒绝手术；(2)病情尚稳定者，即发病时间<6h或48h，生命体征始终在正常范围内，经观察治疗后体温趋正常，白细胞计数未见升高，血胆红素未见明显升高者。
总之，对老年ASC患者应强调早期手术，不宜过分提倡先用非手术控制后转为择期手术。鉴于本病常有严重并存病，尤其并存重要脏器疾患，因此对老年ASC患者无论术前、术中或术后的处理都应认真对待。
, 百拇医药
参考文献：
[1] 石景森.老年胆道疾病治疗的特点[J].中国实用外科杂志，1992，6：283
[2] 陶伸为.高血压病人围手术期监测及处理[J].中国实用外科杂志，1996，7：388
[3] 李树人.伴发肾脏病围手术期监测及处理[J].中国实用外科杂志，1996，7：392
[4] 盛权根.老年胆道疾病的手术适应证和手术时机的问题[J].中国实用外科杂志，1992，6：284
收稿日期：2000-03-23, 百拇医药
单位：(上海市浦东新区公利医院，上海 200135)
关键词：老年急性化脓性胆管炎；并存病；早期手术
宁夏医学院学报000523 摘要：通过对100例老年急性化脓性胆管炎的临床资料进行分析，分别讨论了老年患者该病的临床特点，术前并存病、术后并发症及治疗方法。结果100例中治愈87例，好转5例，死亡8例。说明对老年急性化脓性胆管炎的治疗，要重视术前并存病、术后并发症，及时有效的手术引流，可以提高生存率。
中图分类号：R657.4+5 文献标识码：B
文章编号：1005-8486(2000)05-0356-02
我院1994年1月～1998年12月共收住老年急性胆管炎(ASC)100例，现将治疗体会报告如下。
, 百拇医药
1 临床资料
100例中男38例，女62例。年龄60～87岁，平均72岁。初次发病65例，再次或多次发病35例。
1.1 临床表现 发热68例，寒战51例，黄疸82例，局限性腹膜炎74例，可扪及肿大胆囊者63例，合并中毒性休克24例。
1.2 并存病 心功能不全和高血压29例，肺功能不全21例，肾功能不全6例，低蛋白血症2例，糖尿病11例，占本组病例69%。
1.3 术后并发症 心力衰竭3例，肺部感染12例，伤口感染8例，伤口裂开2例，共占25%。
1.4 手术方式 手术治疗100例中，胆囊造瘘术加总胆管切开引流16例，胆囊切除加总胆管切开取石T管引流55例，胆总管切开取石和T管引流术29例，发现结石98例，其它2例。
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2 结果 手术治疗100例中治愈87例，好转5例，死亡8例，有效率为92%。
3 讨论
3.1 老年ASC的临床特点
3.1.1 不典型的症状及体征：由于老年ASC病人对炎症的应激反应迟钝以及腹肌萎缩等原因，多数病人的症状及体征与实际病变不符。表现为腹痛不剧烈，腹部压痛、肌紧张以及反跳痛不显著，而常以胃疾或单纯性胆囊炎处理；即使感染严重，半数左右的患者缺乏寒战、高热症状。
3.1.2 无明显的白细胞升高：老年患者由于免疫机能低下，机体反应差，即使病性笃重，仍无明显的白细胞计数升高，本组中白细胞计数<10.0×109/L占27%、>20.0×109/L仅占20%。因此简单地以白细胞计数高低判断病情严重性往往造成治疗上的被动。
, 百拇医药
3.1.3 病变进展快、易恶化：老年ASC病理学证实，即使在发病早期已存在革兰氏阴性杆菌内毒素血症，由于其临床表现不典型，诊断及治疗常被延误，中毒性休克发生率高。因此充分认识老年ASC临床特点，采用积极而有效的治疗是改善预后的重要环节[1]。
3.2 认真对待老年ASC的并存病
多数老年患者有多脏器的并存病，可表现为明显的临床症状或为隐匿型。这些并存病的存在很大程度上影响了治疗方案的决策及其预后。并存病主要表现在心、肺、肝、肾等重要脏器的功能不全和糖尿病，本组中占69%。
老年患者的呼吸肌收缩无力，肺泡壁变薄及弹性减弱，肺气肿的发生率高，并常伴有肺部的慢性感染，造成肺功能不全。本组占21%。冠心病和高血压是老年患者术中、术后导致心肌梗死脑血管意外的潜在风险。本组中并存冠心病、高血压占29%。文献资料表明老年ASC患者中有半数以上并存心或肺疾病，也有同时并存心肺疾病。在处理ASC的同时，更应重视改善心肺功能，除术前应用抗生素，给予改善心功能药物外，在术中、术后必须采取心电监护，及时纠正低氧血症等治疗，同时应选择适当的麻醉及手术方式[2]。老年ASC常因病史长反复发作，有不同程度的肝功能损害。当肝实质损害和肝功能代偿不全时，对手术耐受性显著降低。因此，术前正确评估肝功能非常重要。本组中因肝功能损害引起低蛋白血症2例，占2%。肾功能不全也是老年患者常有并存病之一。一般对轻度和中度的肾功能不全者，经适当内科处理都能耐受手术，但重度患者术后病死率较高[3]，本组占6%。对肾功能不全者，术后应控制补液量、补液速度，同时避免应用对肾功能有损害的药物。本组中未发现因肾功能衰竭致死者。老年ASC伴发糖尿病者的术后病死率较高，尤其急诊手术的病死率较非糖尿病患者高5倍[4]。这是由于在手术中和麻醉时，体内儿茶酚胺、胰高血糖素以及类固醇分泌的增加，导致血浆胰岛素相对降低，从而有发生酸中毒的可能，且易并发难以控制的化脓性感染。因此术前控制糖尿病和发现隐性糖尿病很重要。我们体会，老年患者术前常规检查尿糖和血糖有利于发现隐性糖尿病。本组中占11%。由于术前应用胰岛素将血糖控制在8.8mmol/L以下，尿糖在±～+，术后注意血糖监测，使患者安全度过手术关。
, 百拇医药
4 老年ASC的外科治疗
ASC是急诊手术的绝对指征。由于老年患者病情比较复杂，掌握手术指征尤为重要。首先应根据患者胆道感染的程度和全身状况来分析手术的必要性和安全性。此外，还必须考虑到麻醉及手术者操作的熟练程度。并存病较多且严重者，必须认真做好术前准备，必要时应在内科协助下，尽可能改善心、肺、肝、肾等脏器的功能，以提高手术的安全性。对老年ASC的手术治疗应强调“短平快”，即手术时间应尽量缩“短”，手术时患者生命体征应尽可能控制“平”稳，手术方式的选择应有利于尽“快”解除胆道梗阻为目的。
应严格掌握对老年ASC患者的非手术治疗。我们认为以下情况可考虑行非手术治疗：(1)病人拒绝手术；(2)病情尚稳定者，即发病时间<6h或48h，生命体征始终在正常范围内，经观察治疗后体温趋正常，白细胞计数未见升高，血胆红素未见明显升高者。
总之，对老年ASC患者应强调早期手术，不宜过分提倡先用非手术控制后转为择期手术。鉴于本病常有严重并存病，尤其并存重要脏器疾患，因此对老年ASC患者无论术前、术中或术后的处理都应认真对待。
, 百拇医药
参考文献：
[1] 石景森.老年胆道疾病治疗的特点[J].中国实用外科杂志，1992，6：283
[2] 陶伸为.高血压病人围手术期监测及处理[J].中国实用外科杂志，1996，7：388
[3] 李树人.伴发肾脏病围手术期监测及处理[J].中国实用外科杂志，1996，7：392
[4] 盛权根.老年胆道疾病的手术适应证和手术时机的问题[J].中国实用外科杂志，1992，6：284
收稿日期：2000-03-23, 百拇医药