倒置大隐静脉作股动脉搭桥术治疗下肢动脉硬化闭塞症46例
作者：叶建荣 符伟国 蒋俊豪 范隆华
单位：上海医科大学中山医院血管外科(200032)
关键词：股动脉；动脉；隐静脉；动脉硬化，闭塞性
实用医学杂志990201 摘 要 目的：观察倒置大隐静脉作股动脉搭桥术治疗下肢动脉硬化闭塞症的疗效。方法：采用自体倒置大隐静脉作股动脉搭桥术治疗下肢动脉硬化闭塞症46例。结果：经术后1个月～12年的随访(平均3年)，通畅率达74.5%，肢体存活率达95.7%。结论：该手术操作简单，疗效满意，是治疗下肢股动脉硬化闭塞症的主要方法之一。
我院在1984年8月～1998年8月采用自体倒置大隐静脉作股动脉搭桥术治疗下肢动脉硬化闭塞症46例，疗效满意，报道如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组男36例，女10例，年龄52～82岁，平均68岁。入院时均有间歇性跛行，距离10～400m不等。出现症状至入院时间为2个月～5年。9例有下肢静息痛，6例有足趾溃疡或坏疽。伴有高血压14例，冠心病或心电图异常15例，糖尿病史5例，脑中风史1例。全组患侧股动脉均可扪及正常搏动，而足背动脉和胫后动脉搏动均未能扪及。
1.2 辅助检查 本组术前常规应用多普勒超声听诊器做下肢节段性测压以及踝/肱指数测定(用超声听诊器听到的足背动脉压力与肱动脉压力之比即为国际通用的踝/肱指数，正常时大于1.0)，患肢踝/肱指数均在0.16～0.70范围内，平均为0.43，提示下肢有较严重缺血，动脉严重狭窄或闭塞。术前采用常规的X线动脉造影或磁共振血管造影，以检查髂、股、动脉硬化闭塞情况，术中再作远端动脉局部造影，以清晰显示远端输出道动脉情况。典型的血管造影片显示股动脉中下段呈节段性闭塞，闭塞段周围可见细小的侧支血管，动脉以下血管显示通畅。但有9例动脉远端三分支中有1支或2支完全闭塞，即输出道不佳。全部病例均经动脉造影验证诊断为股动脉段粥样硬化闭塞症。
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1.3 手术方法 本组46例均采用同侧自体倒置大隐静脉作股动脉搭桥术，手术方法按叶建荣等[1]报道。其中5例行两侧股动脉搭桥术。倒置大隐静脉移植是传统的移植方法，倒置的目的是消除瓣膜的阻流作用。
2 结果
2.1 疗效判断标准 (1)显效：间歇性跛行消失，溃疡愈合，患肢足背及胫后动脉恢复搏动，踝/肱指数恢复至正常或接近正常；(2)好转：间歇性跛行明显减轻，溃疡缩小，足背或胫后动脉恢复微弱搏动，踝/肱指数上升0.20以上但未达到正常值；(3)无变化：症状及体征同术前；(4)差：间歇性跛行或静息痛加重，足背及胫后动脉搏动仍完全不能扪及，踝/肱指数下降，足或足趾坏疽范围扩大，甚至不得不行截肢术。如属(1)、(2)二级，则实际上显示吻合口通畅，如属(3)、(4)二级，则意味着移植物阻塞。
2.2 随访及结果 随访中约80%有客观指标(包括踝/肱指数、足背动脉搏动情况)，20%根据信件或电话描述的主观症状来推测移植物的通畅情况。本组有4例(单侧)在术后失访(8.7%)，余42例均得到随访，平均随访时间3年(最短1月，最长1例随访12年)。本组42例47侧股动脉搭桥术的结果如下：显效24侧，好转11侧，无变化10侧，差者2侧，故手术通畅率为74.5%，肢体保存率为95.7%。
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随访最长1例已12年，术前有间歇性跛行，术后间歇性跛行完全消失，健步如常，足背动脉可扪及，现年71岁，曾发生过心肌梗塞，抢救成功，最近对侧肢体又有间歇性跛行。在随访中2例发生脑中风，2例发生心肌梗塞(其中1例在术后5月死亡)，在发病时下肢均无间歇性跛行，故仍视作移植物通畅。
在列为无变化和差者的12例中，有2例因输出道不佳，术后坏疽面积扩大，已行截肢术，1例移植物阻塞患者作了下肢静脉动脉化手术，挽救了肢体。本组中术后有2例发生大隐静脉分支结扎线脱落而致出血，经再次手术止血而愈。1例80岁患者合并足背部溃疡，经术中同时植皮，Ⅰ期愈合。移植物阻塞患者中有2例再次接受大隐静脉人造血管复合移植物旁路术，取得成功，1例接受远端大隐静脉移植术，于术后40天又阻塞。
3 讨论
自体大隐静脉作为动脉搭桥材料，已有近百年历史，最早于1898年和1906年，Glkck和Carrel分别将自体静脉用作动脉血管代用品。本文所报告的股动脉搭桥术，是血管外科最基本的经典手术之一，本文目的在于使这一基本血管外科手术能在国内广泛开展。本组经验提示，倒置大隐静脉作股动脉搭桥术应注意以下几个问题。
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3.1 手术适应证的选择 本手术最适用于间歇性跛行或静息痛的下肢动脉硬化闭塞症，晚期患者的疗效较差，特别是动脉以下3分支中有1支或2支完全闭塞者。本组4例有足趾或足跟部溃疡或坏疽的患者有2例虽行血管重建术仍不得不行截肢术，故应强调尽早采取手术治疗。此外，在动脉造影中，应注意近端髂动脉有否狭窄及闭塞，如髂动脉有超过50%狭窄的病变，应先处理髂动脉病变，然后再行股动脉搭桥术；否则由于输入道动脉不佳，移植物容易阻塞。本手术由于仅在肢体中操作，不需开腹，故对全身影响较小，即使患者存在心肌梗塞病史、糖尿病、高血压等伴发疾病，只要近期内无心绞痛等发作病况，都可行手术治疗，本组46例在手术期无一死亡。
3.2 操作中注意点 (1)在选择大隐静脉作移植物时，应仔细检查口径是否合适，是否曲张膨大，有否炎性增厚，如口径小于3.5mm或存在曲张、炎症等，则可采用人造血管，否则常会招致搭桥失败；(2)在切取大隐静脉时，为缩小下肢切口，可采用顶端带孔的大隐静脉圈套器[2]，仅另作1～2cm的小切口2个，可取得搭桥所需长度的大隐静脉；(3)在作大隐静脉移植时，特别应避免在作远侧吻合时将大隐静脉扭转或过长。预防的方法是当近侧吻合口吻合毕后，先松一下股动脉阻断钳，使移植的大隐静脉在动脉血流的压力下恢复它的正常方向，避免旋转扭曲及过长，然后再重新阻断股动脉作远侧吻合口；(4)在作吻合口时，大隐静脉应剪成<30°的斜面，股动脉及动脉切开处应充分地大，以免术后近期和远期产生吻合口血栓形成或吻合口内膜增生致手术失败；(5)在切取大隐静脉后，应仔细检查所有分支有否结扎牢固，必要时对较大分支应予缝扎，以免在作动脉移植后由于动脉血流压力而致结扎线头脱落。
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3.3 手术后的综合治疗 本组经验提示下肢动脉硬化闭塞症患者往往合并有许多相关疾病，如冠心病、高血压、脑中风、糖尿病等。术后仍可出现这些疾病，本组46例中，术后有2例出现心肌梗塞，2例出现脑栓塞，7例出现对侧肢体间歇性跛行。因此，手术只能解决患侧肢体的血供问题，而不能解决全身动脉硬化的问题，因此术后应针对预防心肌梗塞及脑栓塞，用一些扩血管、抗血小板粘聚及降胆固醇的药物，尤其提倡术后长期服用小剂量肠溶阿斯匹林，对预防动脉血栓及栓塞有一定作用。据Walker等[3]最近报告，下肢动脉闭塞症如出现静息痛，则提示疾病的晚期，5年生存率为31%，10年生存率仅14%，死亡最多见原因为心肌梗塞，占25%。由此可见下肢动脉硬化闭塞应视为全身动脉硬化的局部表现，在治疗中除解决关键的局部病变外，还应注意重视整体治疗。
据Bergan[4]报告倒置大隐静脉作股动脉搭桥的3年累积通畅率约为60%～80%，5年约50%～70%。Bergan总结了十几组股动脉搭桥术的报告后指出，自体大隐静脉的3年通畅率高于聚四氟乙烯人造血管和脐带静脉。通畅率的优劣除手术技巧和移植物种类外，主要取决于手术适应证(间歇性跛行、静息痛、足趾或足坏疽)，近侧动脉有否狭窄、远侧输出动脉有否阻塞、大隐静脉本身质地是否合适等因素。不同的手术适应证，不同的输入、输出血管状况，将会有不同的手术效果。本组适应证以间歇性跛行为主，故取得了74.5%的通畅率(平均随访3年)，疗效较为优良。
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我们认为用自体倒置大隐静脉作膝上段股动脉搭桥治疗下肢动脉硬化闭塞症是合理的治疗方法。手术简单，历时约3小时，不需特殊设备条件，手术本身可恢复动脉的生理状态，故手术疗效良好，本手术应在国内广泛开展。
4 参考文献
1 叶建荣，王玉琦，陈福珍，等.股动脉搭桥术23例报告.上海医学，1991，14(9)：508～511.
2 叶建荣.小切口股动脉搭桥术治疗老年下肢动脉闭塞症(附11例报告).实用老年医学，1995，9(15)：203～204.
3 Walker SR,et al. A 10-year follow-up of patients presenting with ischaemic rest pain of the lower limbs. Eur J Endovasc Surg,1998,15:478～482.
4 Bergan JJ. Operative therapy of peripheral vascular disease.Progress in C-V diseases. 1984,26(4):273～276., 百拇医药
单位：上海医科大学中山医院血管外科(200032)
关键词：股动脉；动脉；隐静脉；动脉硬化，闭塞性
实用医学杂志990201 摘 要 目的：观察倒置大隐静脉作股动脉搭桥术治疗下肢动脉硬化闭塞症的疗效。方法：采用自体倒置大隐静脉作股动脉搭桥术治疗下肢动脉硬化闭塞症46例。结果：经术后1个月～12年的随访(平均3年)，通畅率达74.5%，肢体存活率达95.7%。结论：该手术操作简单，疗效满意，是治疗下肢股动脉硬化闭塞症的主要方法之一。
我院在1984年8月～1998年8月采用自体倒置大隐静脉作股动脉搭桥术治疗下肢动脉硬化闭塞症46例，疗效满意，报道如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组男36例，女10例，年龄52～82岁，平均68岁。入院时均有间歇性跛行，距离10～400m不等。出现症状至入院时间为2个月～5年。9例有下肢静息痛，6例有足趾溃疡或坏疽。伴有高血压14例，冠心病或心电图异常15例，糖尿病史5例，脑中风史1例。全组患侧股动脉均可扪及正常搏动，而足背动脉和胫后动脉搏动均未能扪及。
1.2 辅助检查 本组术前常规应用多普勒超声听诊器做下肢节段性测压以及踝/肱指数测定(用超声听诊器听到的足背动脉压力与肱动脉压力之比即为国际通用的踝/肱指数，正常时大于1.0)，患肢踝/肱指数均在0.16～0.70范围内，平均为0.43，提示下肢有较严重缺血，动脉严重狭窄或闭塞。术前采用常规的X线动脉造影或磁共振血管造影，以检查髂、股、动脉硬化闭塞情况，术中再作远端动脉局部造影，以清晰显示远端输出道动脉情况。典型的血管造影片显示股动脉中下段呈节段性闭塞，闭塞段周围可见细小的侧支血管，动脉以下血管显示通畅。但有9例动脉远端三分支中有1支或2支完全闭塞，即输出道不佳。全部病例均经动脉造影验证诊断为股动脉段粥样硬化闭塞症。
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1.3 手术方法 本组46例均采用同侧自体倒置大隐静脉作股动脉搭桥术，手术方法按叶建荣等[1]报道。其中5例行两侧股动脉搭桥术。倒置大隐静脉移植是传统的移植方法，倒置的目的是消除瓣膜的阻流作用。
2 结果
2.1 疗效判断标准 (1)显效：间歇性跛行消失，溃疡愈合，患肢足背及胫后动脉恢复搏动，踝/肱指数恢复至正常或接近正常；(2)好转：间歇性跛行明显减轻，溃疡缩小，足背或胫后动脉恢复微弱搏动，踝/肱指数上升0.20以上但未达到正常值；(3)无变化：症状及体征同术前；(4)差：间歇性跛行或静息痛加重，足背及胫后动脉搏动仍完全不能扪及，踝/肱指数下降，足或足趾坏疽范围扩大，甚至不得不行截肢术。如属(1)、(2)二级，则实际上显示吻合口通畅，如属(3)、(4)二级，则意味着移植物阻塞。
2.2 随访及结果 随访中约80%有客观指标(包括踝/肱指数、足背动脉搏动情况)，20%根据信件或电话描述的主观症状来推测移植物的通畅情况。本组有4例(单侧)在术后失访(8.7%)，余42例均得到随访，平均随访时间3年(最短1月，最长1例随访12年)。本组42例47侧股动脉搭桥术的结果如下：显效24侧，好转11侧，无变化10侧，差者2侧，故手术通畅率为74.5%，肢体保存率为95.7%。
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随访最长1例已12年，术前有间歇性跛行，术后间歇性跛行完全消失，健步如常，足背动脉可扪及，现年71岁，曾发生过心肌梗塞，抢救成功，最近对侧肢体又有间歇性跛行。在随访中2例发生脑中风，2例发生心肌梗塞(其中1例在术后5月死亡)，在发病时下肢均无间歇性跛行，故仍视作移植物通畅。
在列为无变化和差者的12例中，有2例因输出道不佳，术后坏疽面积扩大，已行截肢术，1例移植物阻塞患者作了下肢静脉动脉化手术，挽救了肢体。本组中术后有2例发生大隐静脉分支结扎线脱落而致出血，经再次手术止血而愈。1例80岁患者合并足背部溃疡，经术中同时植皮，Ⅰ期愈合。移植物阻塞患者中有2例再次接受大隐静脉人造血管复合移植物旁路术，取得成功，1例接受远端大隐静脉移植术，于术后40天又阻塞。
3 讨论
自体大隐静脉作为动脉搭桥材料，已有近百年历史，最早于1898年和1906年，Glkck和Carrel分别将自体静脉用作动脉血管代用品。本文所报告的股动脉搭桥术，是血管外科最基本的经典手术之一，本文目的在于使这一基本血管外科手术能在国内广泛开展。本组经验提示，倒置大隐静脉作股动脉搭桥术应注意以下几个问题。
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3.1 手术适应证的选择 本手术最适用于间歇性跛行或静息痛的下肢动脉硬化闭塞症，晚期患者的疗效较差，特别是动脉以下3分支中有1支或2支完全闭塞者。本组4例有足趾或足跟部溃疡或坏疽的患者有2例虽行血管重建术仍不得不行截肢术，故应强调尽早采取手术治疗。此外，在动脉造影中，应注意近端髂动脉有否狭窄及闭塞，如髂动脉有超过50%狭窄的病变，应先处理髂动脉病变，然后再行股动脉搭桥术；否则由于输入道动脉不佳，移植物容易阻塞。本手术由于仅在肢体中操作，不需开腹，故对全身影响较小，即使患者存在心肌梗塞病史、糖尿病、高血压等伴发疾病，只要近期内无心绞痛等发作病况，都可行手术治疗，本组46例在手术期无一死亡。
3.2 操作中注意点 (1)在选择大隐静脉作移植物时，应仔细检查口径是否合适，是否曲张膨大，有否炎性增厚，如口径小于3.5mm或存在曲张、炎症等，则可采用人造血管，否则常会招致搭桥失败；(2)在切取大隐静脉时，为缩小下肢切口，可采用顶端带孔的大隐静脉圈套器[2]，仅另作1～2cm的小切口2个，可取得搭桥所需长度的大隐静脉；(3)在作大隐静脉移植时，特别应避免在作远侧吻合时将大隐静脉扭转或过长。预防的方法是当近侧吻合口吻合毕后，先松一下股动脉阻断钳，使移植的大隐静脉在动脉血流的压力下恢复它的正常方向，避免旋转扭曲及过长，然后再重新阻断股动脉作远侧吻合口；(4)在作吻合口时，大隐静脉应剪成<30°的斜面，股动脉及动脉切开处应充分地大，以免术后近期和远期产生吻合口血栓形成或吻合口内膜增生致手术失败；(5)在切取大隐静脉后，应仔细检查所有分支有否结扎牢固，必要时对较大分支应予缝扎，以免在作动脉移植后由于动脉血流压力而致结扎线头脱落。
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3.3 手术后的综合治疗 本组经验提示下肢动脉硬化闭塞症患者往往合并有许多相关疾病，如冠心病、高血压、脑中风、糖尿病等。术后仍可出现这些疾病，本组46例中，术后有2例出现心肌梗塞，2例出现脑栓塞，7例出现对侧肢体间歇性跛行。因此，手术只能解决患侧肢体的血供问题，而不能解决全身动脉硬化的问题，因此术后应针对预防心肌梗塞及脑栓塞，用一些扩血管、抗血小板粘聚及降胆固醇的药物，尤其提倡术后长期服用小剂量肠溶阿斯匹林，对预防动脉血栓及栓塞有一定作用。据Walker等[3]最近报告，下肢动脉闭塞症如出现静息痛，则提示疾病的晚期，5年生存率为31%，10年生存率仅14%，死亡最多见原因为心肌梗塞，占25%。由此可见下肢动脉硬化闭塞应视为全身动脉硬化的局部表现，在治疗中除解决关键的局部病变外，还应注意重视整体治疗。
据Bergan[4]报告倒置大隐静脉作股动脉搭桥的3年累积通畅率约为60%～80%，5年约50%～70%。Bergan总结了十几组股动脉搭桥术的报告后指出，自体大隐静脉的3年通畅率高于聚四氟乙烯人造血管和脐带静脉。通畅率的优劣除手术技巧和移植物种类外，主要取决于手术适应证(间歇性跛行、静息痛、足趾或足坏疽)，近侧动脉有否狭窄、远侧输出动脉有否阻塞、大隐静脉本身质地是否合适等因素。不同的手术适应证，不同的输入、输出血管状况，将会有不同的手术效果。本组适应证以间歇性跛行为主，故取得了74.5%的通畅率(平均随访3年)，疗效较为优良。
, http://www.100md.com
我们认为用自体倒置大隐静脉作膝上段股动脉搭桥治疗下肢动脉硬化闭塞症是合理的治疗方法。手术简单，历时约3小时，不需特殊设备条件，手术本身可恢复动脉的生理状态，故手术疗效良好，本手术应在国内广泛开展。
4 参考文献
1 叶建荣，王玉琦，陈福珍，等.股动脉搭桥术23例报告.上海医学，1991，14(9)：508～511.
2 叶建荣.小切口股动脉搭桥术治疗老年下肢动脉闭塞症(附11例报告).实用老年医学，1995，9(15)：203～204.
3 Walker SR,et al. A 10-year follow-up of patients presenting with ischaemic rest pain of the lower limbs. Eur J Endovasc Surg,1998,15:478～482.
4 Bergan JJ. Operative therapy of peripheral vascular disease.Progress in C-V diseases. 1984,26(4):273～276., 百拇医药