Fontan手术的术后护理
作者：王丽丽 吴炳云 张秀荣
单位：王丽丽 吴炳云(山东省千佛山医院， 济南 250014)；张秀荣(山东省金乡县人民医院， 金乡 272100)
关键词：
护理学杂志000911 Fontan手术是将右心房与肺动脉进行连接，缝闭三尖瓣，使腔静脉血液直接引流至肺，在生理上恢复正常循环，它是一种生理性矫治手术，适应于无法根治的复杂性先天性心脏畸形[1]。该手术难度大、术后并发症多，病死率较高[2，3]。我院1990年7月至1998年12月共施行该手术14例，现将术后护理报告如下。
1 临床资料
14例中男8例，女6例，年龄2～24岁。单心室3例，右室双出口伴肺动脉狭窄6例，重症法乐氏四联症(简称法四)、左室发育不良伴双上腔静脉2例，法四伴右位心1例，三尖瓣闭锁2例。均在全麻体外循环下手术，其中行Fontan手术8例、改良Fontan手术6例。术后呼吸机应用时间17～93 h，监护时间4～8 d。其中3例分别于术后17，21，34 h死于顽固性低心排综合征(简称低心排)，死亡率21.4%。余11例术后住院16～38 d，平均26 d，出院时心功能Ⅰ级5例，Ⅱ级4例，Ⅲ级2例。随访1～8年，存活8例，心功能Ⅰ～Ⅱ级；死亡3例。
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2 术后护理
2.1 体位护理
置病人于监护室，取上半身抬高45°，下肢抬高30°[4]，呈“V”字形体位2～3 d，有利于腔静脉血液回流，增加肺循环血量。生命体征稳定后，恢复半卧或平卧位。
2.2 呼吸管理
本组术后呼吸机应用17～93 h，平均42 h。正确的呼吸机应用和呼吸道管理是病人顺利康复的关键。
2.2.1 呼吸机设置和血气监测：本组病人呼吸机的设置原则是保持最小的肺血管阻力和胸内压，以保证肺循环血量和心排量。采用同步指令(SIMV)及低潮、高频的通气方式，以防胸内压增加影响腔静脉血回流，潮气量分别为：8例患儿12～15 ml/kg，6例成人8～10 ml/kg；一般不用呼气末正压，3例患儿因低氧血症仅用0.196～0.392 kPa，维持气道压<2.45 kPa[5]。呼吸机用氧浓度40%左右。常规应用镇静、肌松药，以保持病人安静，如吗啡0.05～0.1 mg/kg，1次/2～4 h；卡肌宁0.3～0.6 mg/kg，1次/2～3 h。4～6 h或调整呼吸机设置后30 min查动脉血气1次，维持pH于7.45～7.5，PaO2>10.6 kPa，PaCO2 4 kPa左右，以减少肺血管痉挛、降低肺血管阻力。
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2.2.2 气管插管期间呼吸道护理：成人采用口腔插管，小儿采用鼻腔插管，妥善固定，避免过深、过浅或滑出，每班记录插管深度。每2～3 h吸痰1次，4～6 h肺部体疗1次，每次3～5 min，以保持呼吸道通畅，选用刺激性小的硅胶吸痰管，以减轻呼吸道刺激，吸痰管直径不宜超过气管插管直径的1/2。吸痰前后呼吸囊过度换气2～3次，以减轻吸痰时低氧血症，降低肺循环阻力。吸痰时如出现心率快、血压不稳定、口唇紫绀等，应停止吸痰，立即接呼吸机，待血压、心率稳定，紫绀改善后再行吸痰。吸痰后听诊双肺呼吸音，对比两侧是否对称，有无罗音等。对痰液粘稠者用少量庆大霉素盐水气管内滴入，以稀释痰液易于吸出。病人自主呼吸恢复后，循环稳定，应尽早停用呼吸机，以免正压通气影响体静脉血液回流。
2.2.3 拔管后呼吸道护理：拔管后采用面罩吸氧，定时做肺部体疗，协助排痰。本组3例不能配合治疗的患儿，采用刺激咽喉深部，使其产生咳嗽反射，再用吸痰管将痰液吸出的方法，有效地解决了呼吸道通畅问题。
, 百拇医药 2.3 容量监控
Fontan手术与其他心脏手术不同之处是在于术后右心系统失去了心室泵的作用，要依靠较高的中心静脉压来维持肺循环[5]，故容量的监控甚为重要。本组病例术后CVP、左房压(PLA)，分别维持在1.6～2.5 kPa，1.0～1.5 kPa，二者压差维持在1.0～1.5 kPa，以保证肺循环血量。如PLA和血压小于正常值的最低限，尿量<0.5 ml/(kg.h)且持续2 h以上，说明体循环容量不足，遵医嘱补充血浆或白蛋白，以保持较高的胶体渗透压，但血球压积(HCT)达到35%～40%即可，以免增加血流阻力，影响心排量。
2.4 并发症护理
2.4.1 低心排的护理：本组病例术后均有不同程度的低心排，均持续行有创桡动脉压监测，维持平均动脉压在8～12 kPa。常规使用多巴胺0.5～10 μg/(kg.min)，多巴酚丁胺0.5～15 μg/(kg.min)，硝普钠0.1～6 μg/(kg.min)，均用微量泵静脉注射，以保证用药的持续性和准确性。正性肌力药物选用中心静脉给药途径，从小剂量开始，视血压高低随时调整药物浓度和输入速度，输液通道单独使用，避免因静脉推注其他药物或测量CVP而加快或中断血管活性药物的应用，导致血压波动，诱发心律失常等。本组1例因静脉推注止血药导致血压升高、心率增快，立即停止静推、减慢升压药速度，数分钟后恢复正常。6例重度低心排病例，采取加大给药量，加强呼吸道管理，改善机体供氧等措施，3例3～5 d后好转，3例抢救无效于术后17～34 h死亡。
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2.4.2 室上性心律失常的护理：Fontan术中易损伤窦房结及其血供，加之术后右房压力升高，常发作室上性心律紊乱[3，6]，影响心排量。术后严密监护心电图变化，维持窦性心律，心率在90～140次/min为宜，并注意电解质尤其是血钾的补充及监测，避免因电解质紊乱引起严重心律失常。本组5例顽固性室上性心动过速，采用全身物理降温，维持体表温度34～35℃，以降低机体氧耗，减慢心率，降低心房的应激性，连续2～3 d，心率降至140次/min以下。降温时注意保护皮肤，避免冻伤，严密观察体温与心率的关系。此外，我们采用常规术中安置房室顺序心外膜起搏，有效地预防了心律失常的发生。
2.4.3 低氧血症的护理：本组病人术前肺血管发育不良；手术复杂、创伤大、体外循环时间长易并发急性肺水肿和灌注肺；部分病人吻合口偏小，肺循环血量不足；术后呼吸机应用时间较长等，诸多因素均可导致低氧血症。对此类病人护理过程中要及时发现并明确原因，对因治疗；保持呼吸道通畅，迅速彻底吸除呼吸道分泌物；合理应用呼吸机，采用SIMV及低潮高频的通气方式，在不影响肺循环的前提下，采用低呼气末正压0.196～0.392 kPa，以减少肺间质水肿，保持肺膨胀状态。及时检测血气分析，调整呼吸机诸参数。本组3例术后发生严重低氧血症，其中2例合并严重低心排抢救无效死亡，1例经积极治疗，呼吸机应用93 h后，顺利脱机，恢复正常呼吸功能。
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2.4.4 胸腔积液的护理：胸腔积液是Fontan术后常见的并发症，表现为术后胸腔引流量较多，持续时间较长，部分病人出现头面部及下肢软组织水肿，与术后静脉压力增高，淋巴回流受阻有关[1]。术后采取延长胸腔引流管拔管时间，经常变换体位，保持引流通畅。给予高蛋白饮食，并给予血浆、白蛋白或氨基酸等支持治疗，提高胶体渗透压，减少渗出。本组病例均延长拔除引流管时间2～3 d(术后引流时间最长达9 d)，其中6例于拔管后2～5 d又出现胸腔积液，2例伴有双下肢轻度水肿，经反复胸腔穿刺及营养支持治疗后痊愈。
3 体会
Fontan术或改良Fontan术是一种生理性矫治手术，手术复杂、术后病情变化迅速、多样，护理有其特殊性，故严密监护是保证术后病人存活的基础。本组结果表明：采取正确体位和维持较高的中心静脉压、胶体渗透压及应用扩血管药物降低肺血管阻力，是维持有效肺循环的重要措施；合理的应用呼吸机及良好的呼吸道管理是术后护理的重要环节。及时纠正低氧血症、心律失常、低心排，减少术后并发症的发生，是降低术后死亡率的关键。
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参 考 文 献
1，于存涛，刘迎龙.Fontan手术对重症复杂性先天性心脏病治疗的进展.中华外科杂志，1998，36(3)：187
2，萧明第，孙寒松，刘迎龙等.57例婴幼儿复杂心脏畸形的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1997，13(3)：132
3，张仁福，汪曾炜，孙立志等.56例单心室外科治疗经验.中华胸心血管外科杂志，1999，15(2)：87
4，汪曾炜，费诚鉴，朱洪玉等.改良Fontan手术临床应用63例.中华胸心血管外科杂志，1992，8(1)：11
5，苏肇伉，徐志伟，丁文祥等.改良Fontan手术在小儿先天性心脏病中的应用.中华胸心血管外科杂志，1991，7(2)：65
6，张南滨，汪曾炜，费诚鉴等.改良Fontan术后心律失常及危险因素.中华心血管病杂志，1998，26(6)：456
(1999-12-26收稿 2000-05-18修回), 百拇医药
单位：王丽丽 吴炳云(山东省千佛山医院， 济南 250014)；张秀荣(山东省金乡县人民医院， 金乡 272100)
关键词：
护理学杂志000911 Fontan手术是将右心房与肺动脉进行连接，缝闭三尖瓣，使腔静脉血液直接引流至肺，在生理上恢复正常循环，它是一种生理性矫治手术，适应于无法根治的复杂性先天性心脏畸形[1]。该手术难度大、术后并发症多，病死率较高[2，3]。我院1990年7月至1998年12月共施行该手术14例，现将术后护理报告如下。
1 临床资料
14例中男8例，女6例，年龄2～24岁。单心室3例，右室双出口伴肺动脉狭窄6例，重症法乐氏四联症(简称法四)、左室发育不良伴双上腔静脉2例，法四伴右位心1例，三尖瓣闭锁2例。均在全麻体外循环下手术，其中行Fontan手术8例、改良Fontan手术6例。术后呼吸机应用时间17～93 h，监护时间4～8 d。其中3例分别于术后17，21，34 h死于顽固性低心排综合征(简称低心排)，死亡率21.4%。余11例术后住院16～38 d，平均26 d，出院时心功能Ⅰ级5例，Ⅱ级4例，Ⅲ级2例。随访1～8年，存活8例，心功能Ⅰ～Ⅱ级；死亡3例。
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2 术后护理
2.1 体位护理
置病人于监护室，取上半身抬高45°，下肢抬高30°[4]，呈“V”字形体位2～3 d，有利于腔静脉血液回流，增加肺循环血量。生命体征稳定后，恢复半卧或平卧位。
2.2 呼吸管理
本组术后呼吸机应用17～93 h，平均42 h。正确的呼吸机应用和呼吸道管理是病人顺利康复的关键。
2.2.1 呼吸机设置和血气监测：本组病人呼吸机的设置原则是保持最小的肺血管阻力和胸内压，以保证肺循环血量和心排量。采用同步指令(SIMV)及低潮、高频的通气方式，以防胸内压增加影响腔静脉血回流，潮气量分别为：8例患儿12～15 ml/kg，6例成人8～10 ml/kg；一般不用呼气末正压，3例患儿因低氧血症仅用0.196～0.392 kPa，维持气道压<2.45 kPa[5]。呼吸机用氧浓度40%左右。常规应用镇静、肌松药，以保持病人安静，如吗啡0.05～0.1 mg/kg，1次/2～4 h；卡肌宁0.3～0.6 mg/kg，1次/2～3 h。4～6 h或调整呼吸机设置后30 min查动脉血气1次，维持pH于7.45～7.5，PaO2>10.6 kPa，PaCO2 4 kPa左右，以减少肺血管痉挛、降低肺血管阻力。
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2.2.2 气管插管期间呼吸道护理：成人采用口腔插管，小儿采用鼻腔插管，妥善固定，避免过深、过浅或滑出，每班记录插管深度。每2～3 h吸痰1次，4～6 h肺部体疗1次，每次3～5 min，以保持呼吸道通畅，选用刺激性小的硅胶吸痰管，以减轻呼吸道刺激，吸痰管直径不宜超过气管插管直径的1/2。吸痰前后呼吸囊过度换气2～3次，以减轻吸痰时低氧血症，降低肺循环阻力。吸痰时如出现心率快、血压不稳定、口唇紫绀等，应停止吸痰，立即接呼吸机，待血压、心率稳定，紫绀改善后再行吸痰。吸痰后听诊双肺呼吸音，对比两侧是否对称，有无罗音等。对痰液粘稠者用少量庆大霉素盐水气管内滴入，以稀释痰液易于吸出。病人自主呼吸恢复后，循环稳定，应尽早停用呼吸机，以免正压通气影响体静脉血液回流。
2.2.3 拔管后呼吸道护理：拔管后采用面罩吸氧，定时做肺部体疗，协助排痰。本组3例不能配合治疗的患儿，采用刺激咽喉深部，使其产生咳嗽反射，再用吸痰管将痰液吸出的方法，有效地解决了呼吸道通畅问题。
, 百拇医药 2.3 容量监控
Fontan手术与其他心脏手术不同之处是在于术后右心系统失去了心室泵的作用，要依靠较高的中心静脉压来维持肺循环[5]，故容量的监控甚为重要。本组病例术后CVP、左房压(PLA)，分别维持在1.6～2.5 kPa，1.0～1.5 kPa，二者压差维持在1.0～1.5 kPa，以保证肺循环血量。如PLA和血压小于正常值的最低限，尿量<0.5 ml/(kg.h)且持续2 h以上，说明体循环容量不足，遵医嘱补充血浆或白蛋白，以保持较高的胶体渗透压，但血球压积(HCT)达到35%～40%即可，以免增加血流阻力，影响心排量。
2.4 并发症护理
2.4.1 低心排的护理：本组病例术后均有不同程度的低心排，均持续行有创桡动脉压监测，维持平均动脉压在8～12 kPa。常规使用多巴胺0.5～10 μg/(kg.min)，多巴酚丁胺0.5～15 μg/(kg.min)，硝普钠0.1～6 μg/(kg.min)，均用微量泵静脉注射，以保证用药的持续性和准确性。正性肌力药物选用中心静脉给药途径，从小剂量开始，视血压高低随时调整药物浓度和输入速度，输液通道单独使用，避免因静脉推注其他药物或测量CVP而加快或中断血管活性药物的应用，导致血压波动，诱发心律失常等。本组1例因静脉推注止血药导致血压升高、心率增快，立即停止静推、减慢升压药速度，数分钟后恢复正常。6例重度低心排病例，采取加大给药量，加强呼吸道管理，改善机体供氧等措施，3例3～5 d后好转，3例抢救无效于术后17～34 h死亡。
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2.4.2 室上性心律失常的护理：Fontan术中易损伤窦房结及其血供，加之术后右房压力升高，常发作室上性心律紊乱[3，6]，影响心排量。术后严密监护心电图变化，维持窦性心律，心率在90～140次/min为宜，并注意电解质尤其是血钾的补充及监测，避免因电解质紊乱引起严重心律失常。本组5例顽固性室上性心动过速，采用全身物理降温，维持体表温度34～35℃，以降低机体氧耗，减慢心率，降低心房的应激性，连续2～3 d，心率降至140次/min以下。降温时注意保护皮肤，避免冻伤，严密观察体温与心率的关系。此外，我们采用常规术中安置房室顺序心外膜起搏，有效地预防了心律失常的发生。
2.4.3 低氧血症的护理：本组病人术前肺血管发育不良；手术复杂、创伤大、体外循环时间长易并发急性肺水肿和灌注肺；部分病人吻合口偏小，肺循环血量不足；术后呼吸机应用时间较长等，诸多因素均可导致低氧血症。对此类病人护理过程中要及时发现并明确原因，对因治疗；保持呼吸道通畅，迅速彻底吸除呼吸道分泌物；合理应用呼吸机，采用SIMV及低潮高频的通气方式，在不影响肺循环的前提下，采用低呼气末正压0.196～0.392 kPa，以减少肺间质水肿，保持肺膨胀状态。及时检测血气分析，调整呼吸机诸参数。本组3例术后发生严重低氧血症，其中2例合并严重低心排抢救无效死亡，1例经积极治疗，呼吸机应用93 h后，顺利脱机，恢复正常呼吸功能。
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2.4.4 胸腔积液的护理：胸腔积液是Fontan术后常见的并发症，表现为术后胸腔引流量较多，持续时间较长，部分病人出现头面部及下肢软组织水肿，与术后静脉压力增高，淋巴回流受阻有关[1]。术后采取延长胸腔引流管拔管时间，经常变换体位，保持引流通畅。给予高蛋白饮食，并给予血浆、白蛋白或氨基酸等支持治疗，提高胶体渗透压，减少渗出。本组病例均延长拔除引流管时间2～3 d(术后引流时间最长达9 d)，其中6例于拔管后2～5 d又出现胸腔积液，2例伴有双下肢轻度水肿，经反复胸腔穿刺及营养支持治疗后痊愈。
3 体会
Fontan术或改良Fontan术是一种生理性矫治手术，手术复杂、术后病情变化迅速、多样，护理有其特殊性，故严密监护是保证术后病人存活的基础。本组结果表明：采取正确体位和维持较高的中心静脉压、胶体渗透压及应用扩血管药物降低肺血管阻力，是维持有效肺循环的重要措施；合理的应用呼吸机及良好的呼吸道管理是术后护理的重要环节。及时纠正低氧血症、心律失常、低心排，减少术后并发症的发生，是降低术后死亡率的关键。
, http://www.100md.com
参 考 文 献
1，于存涛，刘迎龙.Fontan手术对重症复杂性先天性心脏病治疗的进展.中华外科杂志，1998，36(3)：187
2，萧明第，孙寒松，刘迎龙等.57例婴幼儿复杂心脏畸形的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1997，13(3)：132
3，张仁福，汪曾炜，孙立志等.56例单心室外科治疗经验.中华胸心血管外科杂志，1999，15(2)：87
4，汪曾炜，费诚鉴，朱洪玉等.改良Fontan手术临床应用63例.中华胸心血管外科杂志，1992，8(1)：11
5，苏肇伉，徐志伟，丁文祥等.改良Fontan手术在小儿先天性心脏病中的应用.中华胸心血管外科杂志，1991，7(2)：65
6，张南滨，汪曾炜，费诚鉴等.改良Fontan术后心律失常及危险因素.中华心血管病杂志，1998，26(6)：456
(1999-12-26收稿 2000-05-18修回), 百拇医药