经食管超声心动图在二尖瓣修复术中的应用
作者：李永青 陈立军 杨浣宜 李建蓉 谢峰 刘进 张技革
单位：100037 北京,中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院超声科
关键词：超声心动描记术,食管；二尖瓣闭锁不全
中华超声影像学杂志000701
【摘要】 目的 探讨经食管超声心动图(TEE)在二尖瓣反流性病变修复术中的指导作用。方法 对19例二尖瓣反流(MR)患者，体外循环(CPB)前及修复术后，应用TEE评价二尖瓣结构的异常。在相同的仪器条件和相近的血流动力学状态下，以实时目测法估测MR。结果 CPB前TEE检查纠正术前诊断1例。CPB前MR(3.4±0.5)级，修复后残余MR(1.2±1.0)级(P<0.0001)。2例因残余MR 3级，再次转机行二尖瓣替换术。17例修复术患者出院前经胸超声心动图(TTE)示残余MR与术中TEE残余反流量无显著性差异[(0.9±0.7)级 vs (0.9±0.8)级，P>0.05]。后叶病变修复效果明显优于前叶。结论 TEE在二尖瓣修复术前后提供了较为可靠的二尖瓣结构和血流的信息，以指导手术治疗。实时目测法半定量评估MR是术中可靠且实用的方法。
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Intraoperative transesophageal echocardiography in mitral valve repair for mitral regurgitation
LI Yongqing, CHEN Lijun, YANG Wanyi, et al.
(Department of Ultrasonography, Cardiovasular Institute & Fuwai Hospital, CAMS & PUMC, Beijing 100037, China)
【Abstract】 Objective To evaluate the value of intraoperative transesophageal echocardiography (TEE) in valve repair in mitral regurgitation(MR) disease. Methods Nineteen patients with MR were monitored. Before sternotomy and after repair, the functional morphology of the mitral apparatus and the severity of MR were assessed in similar hemodynamic condition and instrument settings. Results Preoperative diagnosis was modified in one case by pre-bypass TEE checking which were confirmed by intraoperative finding. The degree of MR was significantly dropped after repair (3.4±0.5 to 1.2±1.0, P<0.0001).Two cases were returned to second CPB for MVR because of grade 3 of MR. Good correlation was found between the grades of pre-discharge transthoracic echocardiography and post-CPB TEE(0.9±0.7 vs 0.9±0.8, P>0.05). Patients with posterior leaflet abnormality tended to have better results than anterior.Conclusions Intraoperative TEE provides reliable information about structure and transmitral flow to guide surgical treatment. Realtime visual assessment is a reliable and practicing method while the potential pitfalls of color Doppler technology in the intraoperative setting must be acknowledged.
, 百拇医药
【Key words】 Echocardiography, transesophageal; Mitral valve insufficiensy
二尖瓣反流(MR)增加左心容量负荷，导致左心功能紊乱，外科手术重建瓣膜的完整性是治疗的根本所在， 二尖瓣修复术是首选的术式[1]。但引起MR的结构异常各不相同，无一固定手术模式，手术难度大，并非所有患者均可获得成功修复，及时发现并纠正手术修复的不足，可避免二次开胸手术，提高手术治疗效果。术中经食管超声心动图(TEE)技术可以在不侵入手术野的前提下，提供瓣膜功能状况,指导手术治疗。
资料与方法
一、研究对象
1997年10月至1998年10月间，于我院接受手术治疗的MR患者19例，年龄9～64岁,平均(39±14)岁。男12例，女7例。其中腱索断裂或冗长10例，单发瓣叶脱垂5例，瓣叶裂或裂孔3例，冠心病相关MR 1例。前后叶均受累1例，前叶受累为主8例，后叶受累为主9例，瓣环扩张1例。心功能Ⅱ～Ⅳ级。所有患者无吞咽困难或食管疾患病史。
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二、超声检查
1.仪器：HP 1500及5500、Acuson Aspen及Sequoia彩色超声诊断仪，多平面TEE探头频率为3.5～7.0 MHz。
2.术中TEE检查方法：麻醉诱导后经食管插入TEE探头，恰当调整并固定仪器显像条件。体外循环(CPB)前TEE检查在开胸前完成，全面检查心脏、大血管的结构及功能状况。修复前后在食管下段切面多角度探测二尖瓣(MV)、瓣下结构及启闭活动状况,用彩色多普勒血流显像技术检测反流。CPB停机后修复效果评价尽可能在血流动力学指标与CPB前相同时进行。
以实时目测法估测MR，反流束包括多色彩血流及其周围的红色层流区。半定量分级：0级,无反流；1级,反流局限于瓣口处；2级,MR较明显，反流束面积占左房面积的30%以下；3级,反流束占左房面积的30%～50%之间；4级,反流束占左房面积50%以上[2，3]。
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3.术后经胸超声检查：所有患者出院前均复查经胸超声心动图(TTE)，了解心功能及二尖瓣功能状况。
三、手术
手术方法包括病变部分瓣叶的楔形切除或折叠缝合、腱索修复，所有病例均行瓣环成形术，11例置入人工瓣环。注水试验满意后，缝合心壁，开放循环。4例行同期冠状动脉旁路移植术(CABG)，1例行同期动脉导管缝扎术，1例同期行房间隔缺损(ASD)修补术。
四、统计学处理
各参数以均数±标准差表示，组间比较应用配对或非配对t检验，两样本间率的比较应用χ2检验，以P<0.05为有统计学意义。
五、重复性研究
同一观察者相隔半年以上，选取8例患者术前或术后录像带资料，评价术前或术后二尖瓣反流量，以分析观察者自身变异性。两个观察者分别以上述分级方法半定量评价8例患者术前或术后录像资料，以分析不同观察者间的变异性。
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结果
本组CPB时间为43～175 min,平均(92±34)min，阻断循环时间25～110 min,平均(55±28)min。所有患者均获得满意的TEE图像。术中、术后无TEE相关并发症发生,围手术期无二次手术，术后住院时间8～20 d,平均(12±4)d，出院前临床症状均有不同程度改善。
CPB前经TEE检查纠正术前诊断1例,二尖瓣(MV)前叶脱垂术前TTE误诊为后叶脱垂。所有病例CPB前TEE检查示反流4级12例，3级7例，平均(3.4±0.5)级。修复后残余反流：0级5例，1级9例，2级2例，3级3例，平均(1.2±1.0)级，较术前明显下降(P<0.0001)。2例因残余反流3级，再次转机行机械瓣替换术。
17例成形术患者出院前TTE检查报告残余反流0级7例，1级7例，2级3例,与术中TEE残余反流量无显著性差异[(0.9±0.7)级vs(0.9±0.8)级，P>0.05]。术前前叶病变组反流量与后叶病变组无显著性差异间[(3.2±0.5)级vs(3.6±0.5)级，P>0.05]。修复后前叶病变组残余反流量显著高于后叶病变组[(0.7±0.5)级 vs (2.4±1.0)级，P<0.0001]。
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修复后残余反流<1级例数比较：前叶组显著低于后叶组(前叶3例vs后叶9例，37.5% vs 100%，P<0.001)。修复后TEE示残余反流3级3例,出院前TTE示残余反流2级3例，术前均为前叶病变。CPB前后动脉收缩压分别为(106±7)和(108±11)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率(69±6)次/min和(71±8)次/min，均无显著性差异(P均>0.05)。
观察者自身及观察者间反流半定量分级无显著性差异(P>0.05)，相关性差异显著(分别为r＝0.96,
＝0.4和r＝0.93,＝0.6，P<0.001)。
讨论
Johnson等[4]最早使用M型心外膜超声心动图技术用于二尖瓣手术中评价瓣膜及心脏功能。近年来，二维超声、TEE及彩色多普勒血流显像技术的发展极大地提高了超声心动图在二尖瓣成形术中的作用。
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外科手术中通常使用注水试验和术者触诊左房壁震颤评价瓣膜修复成功与否。注水试验可能高估或低估反流量[2]。本研究中注水试验均满意，但心脏复跳后TEE检测到残余MR 3级3例(15.8%),2级2例(10.5%)，术者未触及明显震颤。二尖瓣关闭由左室、乳头肌、腱索、瓣叶、瓣环等结构的活动共同完成，而注水试验是在心脏停跳状态下进行，与有心脏跳动时的生理状况不同，因此有很大局限性。此外，心脏静息时心室过度充盈会损害心肌，压力不足又会影响评价的可靠性。
超声半定量评价MR有其局限性。超声仪显像条件的设置，如二维及彩色增益、壁滤波、脉冲重复频率等均影响对血流显示的敏感性。生理因素如驱动压、左房顺应性及心率等亦有非常重要的影响。全麻后，心功能及血流动力学参数呈下降趋势，且可能有较大波动，作用机制为麻醉剂引起外周血管阻力下降。评价反流量更应注意生理因素的影响。Konstadt等[5]研究发现全麻患者体动脉血压升高至清醒水平时，除重度反流者外，几乎所有病例均有不同程度的反流量增加。Bach等[6]报道，全麻后的血流动力学变化对功能性MR有显著影响，但对MV结构异常所致的器质性MR影响不大。Freeman等[2]报道，二尖瓣成形术(MVP)患者出院前TTE检查反流量高于CPB后TEE检查结果者，术中血压较其他患者低。本研究中注意到了上述设备及生理因素的影响，且以器质性病变为主，这应是CPB后TEE检查结果与出院前TTE检查结果较一致的原因之一。
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残余MR<3级的患者往往近期预后差[1，7]，而再次转机并不增加患者术后恢复期的心衰发生率和死亡率。有研究认为残余1～2级MR的患者远期再次手术率增加[8]。因此，多数研究者将1～2级残余MR作为再次转机的最低限。本研究中残余3级MR 3例中2例行机械瓣替换术。另外1例患者术前为前叶脱垂致3级MR，偏心性反流束沿左房后壁走行,修复后反流呈中心性，反流量有所减少，但仍接近3级,考虑到术前反流为偏心性，存在低估倾向，反流量减少明确,术前心功能良好,术者认为注水试验及触诊左房壁震颤满意，故未进一步处理,出院前TTE报告MR为2级，左心内径明显减小(手术前后左室内径分别为70 mm、53 mm，左房前后径分别为64 mm、37 mm)，术后恢复顺利，临床症状明显改善。该例虽然残余反流较显著，但近期恢复尚佳，远期效果有待进一步随访。
TEE实时目测法半定量评估MR仍是目前术中最佳和最实用的方法。以之评价MR并确定手术决策时，尤其对残余MR 2级左右的病例，应注意综合考虑上述因素的作用。
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TEE亦在瓣膜修复前后提供有关MV结构的重要信息。CPB前TEE检查应确定MV结构异常部位、性质、程度，评价其可修复性。鉴于术前超声检查(TTE或TEE)可以很好地选择MVP的适应症，术中超声更为有意义的是在修复后分析残余反流的原因及程度，瓣叶修复不全或腱索修复与否及缝线撕脱等可以引起残余反流。对术后仍有明显瓣叶脱垂的病例，再次修复可获得满意效果，从而做到最大程度地为患者保留其自身瓣叶；无法再修复者以人工瓣替换。国外研究中，MV粘液性变患者MVP效果欠佳的另一常见原因是收缩期MV前向运动(SAM征)，导致左室流出道动态梗阻[9，10]，并往往伴有明显的MR，其发生率在4%～5%，该征象多见于后叶冗长患者，由于修复后瓣叶闭合缘前移而出现SAM运动。有研究者据此修改手术方式，以“滑动瓣叶技术”解决这一问题[9]。本组病例后叶病变修复效果明显好于前叶，与Stewart等[10]研究相似。
局限性：出院前超声检查使用的TTE超声仪与术中TEE使用仪器不一，对反流量评价会造成一定误差。上述病例远期效果，有待进一步随访。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，Euriquez Sarano M, Schaff HV, Orszulak TA, et al. Valve repair improves the outcome of surgery for mitral regurgitation: a multivariate analysis. Circulation, 1995,91:1022-1028.
2，Czer LS,C, Maurer G, Bolger AF, et al. Intraoperative evaluation of mitral regurgitation by Doppler color flow mapping. Circulation,1987,76(suppl Ⅲ): Ⅲ-108-116.
3，Johnson ML, Holmes JH, Spangler RD, et al. Usefulness of echocardiography in patients undergoing mitral valve surgery. J Thorac Cardiovasc Surg,1972,64:922-934.
, http://www.100md.com
4，Chen CG, Thomas JD, Anconina J,et al.Impact of impinging wall jet on color Doppler quantification of mitral regurgitation. Circulation,1991,84:712-720.
5，Konstadt SN, Louie Ek, Shore-Lesserson L, et al. The effects of blood pressure changes on intraoperative assessment of mitral regurgitation. J Thorac Cardiovasc Anesthes,1994,8:19-23.
6，Bach DS, Deeb M, Bolling SF. Accuracy of intraoperative transesophageal echocardiography for estimating the severity of functional mitral regurgitation. Am J Cardiol,1995,76:508-512.
, 百拇医药
7，Freeman WK, Schaff HV, Khandheria BK, et al. Intraoperative evaluation of mitral valve regurgitation and repair by transesophageal echocardiography: incidence and significance of systolic anterior motion. J Am Coll Cardiol,1992,20:599-609.
8，Fix J, Isada L, Cosgrove D, et al. Do patients with less than “echo-perfect” results from mitral valve repair by intraoperative echocardiography have a different outcome? Circulation,1993,88(5 part 2):39-48.
, 百拇医药
9，Lee KS, Stewart WJ, Lever HM, et al. Mechanism of outflow tract obstruction causing failed mitral valve repair: anterior displacement of leaflet coaptation.Circulation,1993,88(part 2):24-29.
10，Stewart WJ, Currie PJ, Salcedo EE, et al. Evaluation of mitral leaflet motion by ecocardiography and jet direction by Doppler color flow mapping to determine the mechanism of mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol,1992,20:1353-1361.
(收稿日期:1999-09-01), 百拇医药
单位：100037 北京,中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院超声科
关键词：超声心动描记术,食管；二尖瓣闭锁不全
中华超声影像学杂志000701
【摘要】 目的 探讨经食管超声心动图(TEE)在二尖瓣反流性病变修复术中的指导作用。方法 对19例二尖瓣反流(MR)患者，体外循环(CPB)前及修复术后，应用TEE评价二尖瓣结构的异常。在相同的仪器条件和相近的血流动力学状态下，以实时目测法估测MR。结果 CPB前TEE检查纠正术前诊断1例。CPB前MR(3.4±0.5)级，修复后残余MR(1.2±1.0)级(P<0.0001)。2例因残余MR 3级，再次转机行二尖瓣替换术。17例修复术患者出院前经胸超声心动图(TTE)示残余MR与术中TEE残余反流量无显著性差异[(0.9±0.7)级 vs (0.9±0.8)级，P>0.05]。后叶病变修复效果明显优于前叶。结论 TEE在二尖瓣修复术前后提供了较为可靠的二尖瓣结构和血流的信息，以指导手术治疗。实时目测法半定量评估MR是术中可靠且实用的方法。
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Intraoperative transesophageal echocardiography in mitral valve repair for mitral regurgitation
LI Yongqing, CHEN Lijun, YANG Wanyi, et al.
(Department of Ultrasonography, Cardiovasular Institute & Fuwai Hospital, CAMS & PUMC, Beijing 100037, China)
【Abstract】 Objective To evaluate the value of intraoperative transesophageal echocardiography (TEE) in valve repair in mitral regurgitation(MR) disease. Methods Nineteen patients with MR were monitored. Before sternotomy and after repair, the functional morphology of the mitral apparatus and the severity of MR were assessed in similar hemodynamic condition and instrument settings. Results Preoperative diagnosis was modified in one case by pre-bypass TEE checking which were confirmed by intraoperative finding. The degree of MR was significantly dropped after repair (3.4±0.5 to 1.2±1.0, P<0.0001).Two cases were returned to second CPB for MVR because of grade 3 of MR. Good correlation was found between the grades of pre-discharge transthoracic echocardiography and post-CPB TEE(0.9±0.7 vs 0.9±0.8, P>0.05). Patients with posterior leaflet abnormality tended to have better results than anterior.Conclusions Intraoperative TEE provides reliable information about structure and transmitral flow to guide surgical treatment. Realtime visual assessment is a reliable and practicing method while the potential pitfalls of color Doppler technology in the intraoperative setting must be acknowledged.
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【Key words】 Echocardiography, transesophageal; Mitral valve insufficiensy
二尖瓣反流(MR)增加左心容量负荷，导致左心功能紊乱，外科手术重建瓣膜的完整性是治疗的根本所在， 二尖瓣修复术是首选的术式[1]。但引起MR的结构异常各不相同，无一固定手术模式，手术难度大，并非所有患者均可获得成功修复，及时发现并纠正手术修复的不足，可避免二次开胸手术，提高手术治疗效果。术中经食管超声心动图(TEE)技术可以在不侵入手术野的前提下，提供瓣膜功能状况,指导手术治疗。
资料与方法
一、研究对象
1997年10月至1998年10月间，于我院接受手术治疗的MR患者19例，年龄9～64岁,平均(39±14)岁。男12例，女7例。其中腱索断裂或冗长10例，单发瓣叶脱垂5例，瓣叶裂或裂孔3例，冠心病相关MR 1例。前后叶均受累1例，前叶受累为主8例，后叶受累为主9例，瓣环扩张1例。心功能Ⅱ～Ⅳ级。所有患者无吞咽困难或食管疾患病史。
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二、超声检查
1.仪器：HP 1500及5500、Acuson Aspen及Sequoia彩色超声诊断仪，多平面TEE探头频率为3.5～7.0 MHz。
2.术中TEE检查方法：麻醉诱导后经食管插入TEE探头，恰当调整并固定仪器显像条件。体外循环(CPB)前TEE检查在开胸前完成，全面检查心脏、大血管的结构及功能状况。修复前后在食管下段切面多角度探测二尖瓣(MV)、瓣下结构及启闭活动状况,用彩色多普勒血流显像技术检测反流。CPB停机后修复效果评价尽可能在血流动力学指标与CPB前相同时进行。
以实时目测法估测MR，反流束包括多色彩血流及其周围的红色层流区。半定量分级：0级,无反流；1级,反流局限于瓣口处；2级,MR较明显，反流束面积占左房面积的30%以下；3级,反流束占左房面积的30%～50%之间；4级,反流束占左房面积50%以上[2，3]。
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3.术后经胸超声检查：所有患者出院前均复查经胸超声心动图(TTE)，了解心功能及二尖瓣功能状况。
三、手术
手术方法包括病变部分瓣叶的楔形切除或折叠缝合、腱索修复，所有病例均行瓣环成形术，11例置入人工瓣环。注水试验满意后，缝合心壁，开放循环。4例行同期冠状动脉旁路移植术(CABG)，1例行同期动脉导管缝扎术，1例同期行房间隔缺损(ASD)修补术。
四、统计学处理
各参数以均数±标准差表示，组间比较应用配对或非配对t检验，两样本间率的比较应用χ2检验，以P<0.05为有统计学意义。
五、重复性研究
同一观察者相隔半年以上，选取8例患者术前或术后录像带资料，评价术前或术后二尖瓣反流量，以分析观察者自身变异性。两个观察者分别以上述分级方法半定量评价8例患者术前或术后录像资料，以分析不同观察者间的变异性。
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结果
本组CPB时间为43～175 min,平均(92±34)min，阻断循环时间25～110 min,平均(55±28)min。所有患者均获得满意的TEE图像。术中、术后无TEE相关并发症发生,围手术期无二次手术，术后住院时间8～20 d,平均(12±4)d，出院前临床症状均有不同程度改善。
CPB前经TEE检查纠正术前诊断1例,二尖瓣(MV)前叶脱垂术前TTE误诊为后叶脱垂。所有病例CPB前TEE检查示反流4级12例，3级7例，平均(3.4±0.5)级。修复后残余反流：0级5例，1级9例，2级2例，3级3例，平均(1.2±1.0)级，较术前明显下降(P<0.0001)。2例因残余反流3级，再次转机行机械瓣替换术。
17例成形术患者出院前TTE检查报告残余反流0级7例，1级7例，2级3例,与术中TEE残余反流量无显著性差异[(0.9±0.7)级vs(0.9±0.8)级，P>0.05]。术前前叶病变组反流量与后叶病变组无显著性差异间[(3.2±0.5)级vs(3.6±0.5)级，P>0.05]。修复后前叶病变组残余反流量显著高于后叶病变组[(0.7±0.5)级 vs (2.4±1.0)级，P<0.0001]。
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修复后残余反流<1级例数比较：前叶组显著低于后叶组(前叶3例vs后叶9例，37.5% vs 100%，P<0.001)。修复后TEE示残余反流3级3例,出院前TTE示残余反流2级3例，术前均为前叶病变。CPB前后动脉收缩压分别为(106±7)和(108±11)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率(69±6)次/min和(71±8)次/min，均无显著性差异(P均>0.05)。
观察者自身及观察者间反流半定量分级无显著性差异(P>0.05)，相关性差异显著(分别为r＝0.96,
＝0.4和r＝0.93,＝0.6，P<0.001)。讨论
Johnson等[4]最早使用M型心外膜超声心动图技术用于二尖瓣手术中评价瓣膜及心脏功能。近年来，二维超声、TEE及彩色多普勒血流显像技术的发展极大地提高了超声心动图在二尖瓣成形术中的作用。
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外科手术中通常使用注水试验和术者触诊左房壁震颤评价瓣膜修复成功与否。注水试验可能高估或低估反流量[2]。本研究中注水试验均满意，但心脏复跳后TEE检测到残余MR 3级3例(15.8%),2级2例(10.5%)，术者未触及明显震颤。二尖瓣关闭由左室、乳头肌、腱索、瓣叶、瓣环等结构的活动共同完成，而注水试验是在心脏停跳状态下进行，与有心脏跳动时的生理状况不同，因此有很大局限性。此外，心脏静息时心室过度充盈会损害心肌，压力不足又会影响评价的可靠性。
超声半定量评价MR有其局限性。超声仪显像条件的设置，如二维及彩色增益、壁滤波、脉冲重复频率等均影响对血流显示的敏感性。生理因素如驱动压、左房顺应性及心率等亦有非常重要的影响。全麻后，心功能及血流动力学参数呈下降趋势，且可能有较大波动，作用机制为麻醉剂引起外周血管阻力下降。评价反流量更应注意生理因素的影响。Konstadt等[5]研究发现全麻患者体动脉血压升高至清醒水平时，除重度反流者外，几乎所有病例均有不同程度的反流量增加。Bach等[6]报道，全麻后的血流动力学变化对功能性MR有显著影响，但对MV结构异常所致的器质性MR影响不大。Freeman等[2]报道，二尖瓣成形术(MVP)患者出院前TTE检查反流量高于CPB后TEE检查结果者，术中血压较其他患者低。本研究中注意到了上述设备及生理因素的影响，且以器质性病变为主，这应是CPB后TEE检查结果与出院前TTE检查结果较一致的原因之一。
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残余MR<3级的患者往往近期预后差[1，7]，而再次转机并不增加患者术后恢复期的心衰发生率和死亡率。有研究认为残余1～2级MR的患者远期再次手术率增加[8]。因此，多数研究者将1～2级残余MR作为再次转机的最低限。本研究中残余3级MR 3例中2例行机械瓣替换术。另外1例患者术前为前叶脱垂致3级MR，偏心性反流束沿左房后壁走行,修复后反流呈中心性，反流量有所减少，但仍接近3级,考虑到术前反流为偏心性，存在低估倾向，反流量减少明确,术前心功能良好,术者认为注水试验及触诊左房壁震颤满意，故未进一步处理,出院前TTE报告MR为2级，左心内径明显减小(手术前后左室内径分别为70 mm、53 mm，左房前后径分别为64 mm、37 mm)，术后恢复顺利，临床症状明显改善。该例虽然残余反流较显著，但近期恢复尚佳，远期效果有待进一步随访。
TEE实时目测法半定量评估MR仍是目前术中最佳和最实用的方法。以之评价MR并确定手术决策时，尤其对残余MR 2级左右的病例，应注意综合考虑上述因素的作用。
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TEE亦在瓣膜修复前后提供有关MV结构的重要信息。CPB前TEE检查应确定MV结构异常部位、性质、程度，评价其可修复性。鉴于术前超声检查(TTE或TEE)可以很好地选择MVP的适应症，术中超声更为有意义的是在修复后分析残余反流的原因及程度，瓣叶修复不全或腱索修复与否及缝线撕脱等可以引起残余反流。对术后仍有明显瓣叶脱垂的病例，再次修复可获得满意效果，从而做到最大程度地为患者保留其自身瓣叶；无法再修复者以人工瓣替换。国外研究中，MV粘液性变患者MVP效果欠佳的另一常见原因是收缩期MV前向运动(SAM征)，导致左室流出道动态梗阻[9，10]，并往往伴有明显的MR，其发生率在4%～5%，该征象多见于后叶冗长患者，由于修复后瓣叶闭合缘前移而出现SAM运动。有研究者据此修改手术方式，以“滑动瓣叶技术”解决这一问题[9]。本组病例后叶病变修复效果明显好于前叶，与Stewart等[10]研究相似。
局限性：出院前超声检查使用的TTE超声仪与术中TEE使用仪器不一，对反流量评价会造成一定误差。上述病例远期效果，有待进一步随访。
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参 考 文 献
1，Euriquez Sarano M, Schaff HV, Orszulak TA, et al. Valve repair improves the outcome of surgery for mitral regurgitation: a multivariate analysis. Circulation, 1995,91:1022-1028.
2，Czer LS,C, Maurer G, Bolger AF, et al. Intraoperative evaluation of mitral regurgitation by Doppler color flow mapping. Circulation,1987,76(suppl Ⅲ): Ⅲ-108-116.
3，Johnson ML, Holmes JH, Spangler RD, et al. Usefulness of echocardiography in patients undergoing mitral valve surgery. J Thorac Cardiovasc Surg,1972,64:922-934.
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4，Chen CG, Thomas JD, Anconina J,et al.Impact of impinging wall jet on color Doppler quantification of mitral regurgitation. Circulation,1991,84:712-720.
5，Konstadt SN, Louie Ek, Shore-Lesserson L, et al. The effects of blood pressure changes on intraoperative assessment of mitral regurgitation. J Thorac Cardiovasc Anesthes,1994,8:19-23.
6，Bach DS, Deeb M, Bolling SF. Accuracy of intraoperative transesophageal echocardiography for estimating the severity of functional mitral regurgitation. Am J Cardiol,1995,76:508-512.
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(收稿日期:1999-09-01), 百拇医药