超低出生体重儿胃肠营养的建立
作者：柳国胜 Sonntag J Obladen M
单位：柳国胜：510632 广州，暨南大学医学院附属医院儿科；Sonntag J、Obladen M：德国柏林洪堡大学医学院Virchow医院新生儿科
关键词：
中华儿科杂志990819 超低出生体重(extremely low-birth-weight, ELBW)儿出生体重小于1 000 g，近10多年，在先进国家其存活率可高达70%～80%。在实际临床工作中如何建立ELBW儿胃肠营养，国外报道甚少，国内尚未见报道。本研究旨在总结先进国家的经验，为国内临床提供参考。
材料及方法：从1991年1月～1996年12月，德国柏林洪堡大学医学院Virchow医院新生儿重症监护室共收治ELBW早产儿169例，47例(27.8%)住院期间死亡，2例资料不完整，余120例均作为研究对象。其中男64例，女56例；适于胎龄儿82例，小于胎龄儿38例，平均胎龄(26±2)周，平均出生体重(812±140) g。并发症：新生儿坏死性小肠性肠炎(NEC)20例(16.7%)，肺透明膜病78例(65.0%)，需药物或(和)手术治疗的动脉导管未闭50例(42.0%)，颅内出血3～4级9例(7.5%)，支气管肺发育不良(生后需氧疗大于28天)60例(50.0%)。胃肠营养以人乳(母乳或奶库奶)为主，部分给予适合于早产儿的配方奶。用留置胃管定餐喂养。每2小时一次，每次喂奶前观察胃排空，根据胃潴留量的多少进行减量或暂停喂养，潴留量小于计划喂养量，则实际喂奶量等于计划喂奶量减去潴留量；若潴留量大于计划喂养量则暂停一次，下一次再根据胃排空而定。疑有NEC时，如腹胀明显，血便，肠鸣音减弱或消失等应及时暂停喂养至症状缓解，诊为NEC必须胃肠外全静脉营养至胃肠功能恢复。平均于生后7小时(4～27小时)第一次喂糖水，平均于生后17.5小时(9～60小时)第一次喂奶，平均于生后13.5天(6～27天)给维生素D，平均于生后19天(11～42天)添加FM85(一种人乳添加剂，5%FM85人奶100 ml，热卡355.6 kJ，蛋白质2.1 g，碳水化合物10.5 g，钙81 mg,磷49 mg，渗透压390 mOsm/L)。
, 百拇医药
逐日计算分胃肠道内、外每天实际液量和热卡，每日晨间称婴儿体重，精确到克。全部资料输入计算机数据库，用SPSS计算程序进行统计分析。
结果与分析：120例ELBW出生至28天实际平均每天每公斤体重所获取的液量和热量见表1。
表1 120例ELBW早产儿生后28天平均每天每公斤体重获取的液量和热量 日龄
液量 (ml/kg)
热量 (kJ/kg)
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1.每天每公斤体重总的液量和热量供给：从表1中可见，每天每公斤体重总的液量供给呈渐增形式，尤其是生后第1周逐日增加明显，约10～15 ml/(kg.d),第2周为160～170 ml/(kg.d)，第3、4周为170～180 ml/(kg.d) 。总的热量供给第1天不足125.5 kJ/kg，平均第3、4天达209.2 kJ/(kg.d)，第1周末达292.9 kJ/(kg.d)，以后每周增加约41.8～62.8 kJ/kg 。
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2.经胃肠道摄入的每天每公斤体重液量和热卡：从表1中可见，生后第1天开始小量喂养，液量摄入按每2小时一次算，每次约0.5～1 ml，第1周每天约增加7～9 ml/kg，第2周增加5 ml/(kg.d)，第3、4周增加3 ml/(kg.d)。热量摄入，第1天约12.6 kJ/kg，第1周每天增加约20.9～25.1 kJ/kg，第2、3周增加12.6～16.7 kJ/(kg.d)，第4周增加8.4～12.6 kJ(kg.d) 。
3.胃肠道内、外每天每公斤体重液量供给比例：从表1中可见静脉(胃肠道外)补液量生后头4天增加明显，第4～7天为最高，以后渐减，于第12～13天胃肠道内外液体供给各半，之后静脉补液明显减少，生后28天静脉补液量约为总液量1/5，仅供少量热量常为给药所需。胃肠摄入液量，第1天开始，之后呈线性上升，至第3周末才慢上升，生后28天的摄入量约为总液量的4/5。
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4.胃肠道内、外每天每公斤热卡供给比例：从表1中可见，静脉供给热量，生后头4天增加明显，4～5天为最多，之后渐减，第7天胃肠道内、外供给热卡各半，之后胃肠外热卡供给明显减少，生后第3周83.7 kJ/kg左右，生后第4周41.8 kJ/(kg.d)左右。已不作为热卡供给的主要途径。胃肠道热卡供给第1天开始，之后呈线性上升，生后9～10天可提供209.2 kJ/(kg.d)，此时即使没有静脉热卡供给，尚可提供生命所需的基本热卡，生后18天达334.7 kJ/kg，第4周可达376.6～418.2 kJ/(kg.d) 。可见生后4周胃肠营养建立基本完善。
讨论：ELBW存活儿的增多，提高其存活质量是一种新挑战，合理的营养供给是保证存活质量的先决条件之一，有效的静脉营养对ELBW儿很重要，尤其是在胃肠营养不足时(多为生后1周内)。长期的胃肠外全静脉营养不能作为理想的营养供给途径，因为它有许多合并症，如导管损伤性疾病，代谢紊乱性疾病、感染等。胃肠道营养可克服这些特点，是理想的营养供给途径。近年来研究表明早期少量胃肠道喂养有利于胃肠功能的成熟，可以加速胃肠道营养建立的进程，有利于生长发育和智力发育。因此尽可能早建立ELBW儿胃肠营养是非常必要的。
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ELBW早产儿胃肠营养并不是一种新实验，胎儿很早就开始吞咽羊水，孕晚期胎儿每天吞咽羊水近500 ml，摄取用于营养的蛋白质3g/d，有利于胃肠功能的成熟，在先天性肠高位(如十二指肠)闭锁的婴儿，其低位肠道发育不成熟[1]。有报道早期少量肠道喂养有助于肠绒毛成熟、消化酶的分泌，提高喂养耐受性，增加肠动力[2]，还能提高血浆生长发育的调节性多肽的分泌，并不增加新生儿NEC的发病率。本研究NEC的发病率为16.7%，没有明显高于其他报道[3]，且存活率达72.2%。说明ELBW早产儿早期胃肠营养建立是可行的。
ELBW胃肠营养建立又很困难，可有NEC和吸入性肺炎等合并症，因此，必须掌握其规律，循序进行。本结果表明，胃肠营养可以生后第1天开始进行，小量开始，生后4周内胃肠营养建立基本完善。在初期不可忽视胃肠道外静脉营养的作用。在胃肠营养建立过程中，根据胃潴留情况作增减，必要时辅助排便。腹胀明显、血便、肠鸣音消失等疑有NEC时应及时暂停，症状缓解继续进行。诊为NEC必须改为胃肠外全静脉营养至胃肠功能恢复。在使用呼吸机情况下并不影响通过鼻饲管建立的胃肠营养的实施。
, 百拇医药
参考文献
1 Lucas A.Gut hormones and the adaptation to extrauterine nutrition.In:Milla PJ, Muller DPR, eds.Essentials of paediatric gastroenterology.Edinburgh:Churchill livingstone, 1987.302-317.
2 Slagle TA, Gross SJ.Effect of early lowvolume enteral substrate on subsepuent feeding tolerance in very low birth weight infants.J Pediatr, 1988, 113:526-531.
3 Gregory JR, Campbell JR, Harrison M W, et al.Neonatal necrotizing enterocolitis:a 10 year experience.Am J Surg, 1987, 141:562-567.
(收稿：1999-01-14), 百拇医药
单位：柳国胜：510632 广州，暨南大学医学院附属医院儿科；Sonntag J、Obladen M：德国柏林洪堡大学医学院Virchow医院新生儿科
关键词：
中华儿科杂志990819 超低出生体重(extremely low-birth-weight, ELBW)儿出生体重小于1 000 g，近10多年，在先进国家其存活率可高达70%～80%。在实际临床工作中如何建立ELBW儿胃肠营养，国外报道甚少，国内尚未见报道。本研究旨在总结先进国家的经验，为国内临床提供参考。
材料及方法：从1991年1月～1996年12月，德国柏林洪堡大学医学院Virchow医院新生儿重症监护室共收治ELBW早产儿169例，47例(27.8%)住院期间死亡，2例资料不完整，余120例均作为研究对象。其中男64例，女56例；适于胎龄儿82例，小于胎龄儿38例，平均胎龄(26±2)周，平均出生体重(812±140) g。并发症：新生儿坏死性小肠性肠炎(NEC)20例(16.7%)，肺透明膜病78例(65.0%)，需药物或(和)手术治疗的动脉导管未闭50例(42.0%)，颅内出血3～4级9例(7.5%)，支气管肺发育不良(生后需氧疗大于28天)60例(50.0%)。胃肠营养以人乳(母乳或奶库奶)为主，部分给予适合于早产儿的配方奶。用留置胃管定餐喂养。每2小时一次，每次喂奶前观察胃排空，根据胃潴留量的多少进行减量或暂停喂养，潴留量小于计划喂养量，则实际喂奶量等于计划喂奶量减去潴留量；若潴留量大于计划喂养量则暂停一次，下一次再根据胃排空而定。疑有NEC时，如腹胀明显，血便，肠鸣音减弱或消失等应及时暂停喂养至症状缓解，诊为NEC必须胃肠外全静脉营养至胃肠功能恢复。平均于生后7小时(4～27小时)第一次喂糖水，平均于生后17.5小时(9～60小时)第一次喂奶，平均于生后13.5天(6～27天)给维生素D，平均于生后19天(11～42天)添加FM85(一种人乳添加剂，5%FM85人奶100 ml，热卡355.6 kJ，蛋白质2.1 g，碳水化合物10.5 g，钙81 mg,磷49 mg，渗透压390 mOsm/L)。
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逐日计算分胃肠道内、外每天实际液量和热卡，每日晨间称婴儿体重，精确到克。全部资料输入计算机数据库，用SPSS计算程序进行统计分析。
结果与分析：120例ELBW出生至28天实际平均每天每公斤体重所获取的液量和热量见表1。
表1 120例ELBW早产儿生后28天平均每天每公斤体重获取的液量和热量 日龄
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1.每天每公斤体重总的液量和热量供给：从表1中可见，每天每公斤体重总的液量供给呈渐增形式，尤其是生后第1周逐日增加明显，约10～15 ml/(kg.d),第2周为160～170 ml/(kg.d)，第3、4周为170～180 ml/(kg.d) 。总的热量供给第1天不足125.5 kJ/kg，平均第3、4天达209.2 kJ/(kg.d)，第1周末达292.9 kJ/(kg.d)，以后每周增加约41.8～62.8 kJ/kg 。
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2.经胃肠道摄入的每天每公斤体重液量和热卡：从表1中可见，生后第1天开始小量喂养，液量摄入按每2小时一次算，每次约0.5～1 ml，第1周每天约增加7～9 ml/kg，第2周增加5 ml/(kg.d)，第3、4周增加3 ml/(kg.d)。热量摄入，第1天约12.6 kJ/kg，第1周每天增加约20.9～25.1 kJ/kg，第2、3周增加12.6～16.7 kJ/(kg.d)，第4周增加8.4～12.6 kJ(kg.d) 。
3.胃肠道内、外每天每公斤体重液量供给比例：从表1中可见静脉(胃肠道外)补液量生后头4天增加明显，第4～7天为最高，以后渐减，于第12～13天胃肠道内外液体供给各半，之后静脉补液明显减少，生后28天静脉补液量约为总液量1/5，仅供少量热量常为给药所需。胃肠摄入液量，第1天开始，之后呈线性上升，至第3周末才慢上升，生后28天的摄入量约为总液量的4/5。
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4.胃肠道内、外每天每公斤热卡供给比例：从表1中可见，静脉供给热量，生后头4天增加明显，4～5天为最多，之后渐减，第7天胃肠道内、外供给热卡各半，之后胃肠外热卡供给明显减少，生后第3周83.7 kJ/kg左右，生后第4周41.8 kJ/(kg.d)左右。已不作为热卡供给的主要途径。胃肠道热卡供给第1天开始，之后呈线性上升，生后9～10天可提供209.2 kJ/(kg.d)，此时即使没有静脉热卡供给，尚可提供生命所需的基本热卡，生后18天达334.7 kJ/kg，第4周可达376.6～418.2 kJ/(kg.d) 。可见生后4周胃肠营养建立基本完善。
讨论：ELBW存活儿的增多，提高其存活质量是一种新挑战，合理的营养供给是保证存活质量的先决条件之一，有效的静脉营养对ELBW儿很重要，尤其是在胃肠营养不足时(多为生后1周内)。长期的胃肠外全静脉营养不能作为理想的营养供给途径，因为它有许多合并症，如导管损伤性疾病，代谢紊乱性疾病、感染等。胃肠道营养可克服这些特点，是理想的营养供给途径。近年来研究表明早期少量胃肠道喂养有利于胃肠功能的成熟，可以加速胃肠道营养建立的进程，有利于生长发育和智力发育。因此尽可能早建立ELBW儿胃肠营养是非常必要的。
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ELBW早产儿胃肠营养并不是一种新实验，胎儿很早就开始吞咽羊水，孕晚期胎儿每天吞咽羊水近500 ml，摄取用于营养的蛋白质3g/d，有利于胃肠功能的成熟，在先天性肠高位(如十二指肠)闭锁的婴儿，其低位肠道发育不成熟[1]。有报道早期少量肠道喂养有助于肠绒毛成熟、消化酶的分泌，提高喂养耐受性，增加肠动力[2]，还能提高血浆生长发育的调节性多肽的分泌，并不增加新生儿NEC的发病率。本研究NEC的发病率为16.7%，没有明显高于其他报道[3]，且存活率达72.2%。说明ELBW早产儿早期胃肠营养建立是可行的。
ELBW胃肠营养建立又很困难，可有NEC和吸入性肺炎等合并症，因此，必须掌握其规律，循序进行。本结果表明，胃肠营养可以生后第1天开始进行，小量开始，生后4周内胃肠营养建立基本完善。在初期不可忽视胃肠道外静脉营养的作用。在胃肠营养建立过程中，根据胃潴留情况作增减，必要时辅助排便。腹胀明显、血便、肠鸣音消失等疑有NEC时应及时暂停，症状缓解继续进行。诊为NEC必须改为胃肠外全静脉营养至胃肠功能恢复。在使用呼吸机情况下并不影响通过鼻饲管建立的胃肠营养的实施。
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参考文献
1 Lucas A.Gut hormones and the adaptation to extrauterine nutrition.In:Milla PJ, Muller DPR, eds.Essentials of paediatric gastroenterology.Edinburgh:Churchill livingstone, 1987.302-317.
2 Slagle TA, Gross SJ.Effect of early lowvolume enteral substrate on subsepuent feeding tolerance in very low birth weight infants.J Pediatr, 1988, 113:526-531.
3 Gregory JR, Campbell JR, Harrison M W, et al.Neonatal necrotizing enterocolitis:a 10 year experience.Am J Surg, 1987, 141:562-567.
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