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编号:10283575
烧伤治疗——仍需走出困境

     作者:高步营

    单位:武警枣庄市消防医院,山东 枣庄 277101

    关键词:烧伤治疗;切痂植皮;哲学思考

    医学与哲学000402摘要:以促进创面干燥,再行切痂植皮为局部治疗特点的外科技术,仍是烧伤治疗的主流,促使创面干燥是渗出的对症处理,切痂植皮的实质是将烧伤创面变为刀伤创面,然后再修补刀伤创面。显然,烧伤外科的治疗观已撇开了烧伤的病理变化和机体的免疫力、再生力,孤立地看待烧伤创面,认识上形而上学,治疗上一刀切,没有从根本上解决创面的疼痛、进行性坏死、感染和瘢痕愈合四大难题,相反,干燥切痂植皮技术的实施又是建立在病人痛苦之上的,它违背了医学宗旨。因此,治疗烧伤必须以更完备的哲学思想为指导,从切痂植皮技术之外寻求新的理论和治疗方法。

    中图分类号:R644 文献标识码:A

    文章编号:1002-0772(2000)04-0005-02

    Philosophy Thoughts on Status-quo in Burn Treatment

    GAO Bu-ying

    (Hospital of Fire Frighting Team of Armed Police Zaozhuang City Shandong Province,Shangdong Zaozhuang 277101,China)

    Abstract:Operating is the main method in the burn treating,of which local therapy is characterized by making the wounds dry and then skin grafting.Dry therapy aims only at exudation of the wounds.The essence of skin grafting is to change burn wounds into trauma,and then repair defect.It is obviously that,surgerical therapy reguards the burn wounds isolatedly,seperated from pathology、immunity and regeneration.So it is metaphysics on thoughts and single in treatment method.The four difficult problems,ie:pain、progressive necrosis、infection、sarformation,are unfinished off.Contrary,making dry and skin grafting is based on the painful of patients,disobeying medical aim.Thus,more complete philosophy thoughts,new theory and technology must be researed to treat burn,without skin grafting.

    Key Words:burn treatment;skin grafting;philosophy thoughts

    1 烧伤治疗现状

    烧伤是目前所有疾病中痛苦最大、治疗难度最高的疾病之一。大面积烧伤死亡率高,深度烧伤病残率高和高昂的医疗费用是烧伤治疗的三大特点;创面疼痛、进行性坏死、感染、瘢痕愈合是烧伤治疗过程中的四大难题,“三高四难”就是烧伤治疗的现状。

    1.1 大面积烧伤死亡率高

    40年代前烧伤总面积TBSA>30%的患者注定要死亡的,50年代TBSA>70%的患者死亡率超过65%,进入80年代TBSA>80%的患者死亡率仍在60%以上,随着烧伤理论研究的深入和外科技术的进步,目前我国LA50已达80%以上,居世界领先水平。

    1.2 深度烧伤病残率高

    烧伤治愈并不意味着患者完全康复和治疗终止。深度烧伤除留有瘢痕外,四肢关节部位易出现挛缩畸型,需要多次住院整形康复,甚至截肢,导致病人终身残废,给家庭和社会造成极大的负担。

    1.3 医疗费用高

    大面积烧伤在短时间内很难消除创面,病程较长,抗休克和营养支持需要大量血制品,抗感染过分强调无菌条件和大量长期应用高档抗生素,加上植皮手术,面积稍大就需几万或几十万,如果后期进行整形治疗,还需多次反复住院,其费用更是难以预料,给病人带来沉重的经济负担和思想压力。巨额的医疗费用常使患者倾家荡产,轻生自杀。

    1.4 创面疼痛

    从事烧伤治疗工作的医生都深有体会,烧伤创面病理性剧痛似撕心裂肺,病人的惨叫让在场的医生丢魂失魄,时有痛不欲生的患者哀求医生:“我不活了,求您快把我杀了吧”。治疗中常因创面干燥、换药刺激及植皮手术造成的医源性疼痛,也使病人胆战心惊,愈后瘢痕刺痛奇痒常使病人坐卧不安,分秒难熬。

    1.5 进行性坏死

    烧伤的病理性损害主要表现为同心圆的三个带,即坏死带、瘀滞带、充血带,其中瘀滞带常呈现进行性坏死的病理过程。而创面干燥、受压、感染会加速这一病理变化趋势,一旦机体免疫力降低,这一病理变化趋势更是无法逆转。

    1.6 感染

    感染一直是烧伤死亡的重要原因,国内外分析烧伤死亡原因资料显示[1],有半数以上的患者是死于全身感染,因此防治感染是烧伤治疗成败的关键。治疗上加强无菌条件,隔离治疗,全身大量应用抗生素等方法来防治感染,尽管如此,完全杜绝感染还是不可能的。

    1.7 瘢痕

    从事烧伤临床治疗的医生们都深有感触地说:“烧伤病人治愈出院时都很感激,但没有一个患者是高兴地离开医院的”,因为创面虽然愈合了,却在病人残缺不全的皮肤上留下累累瘢痕,面部烧伤容易毁容,他们心灵的创伤更是难以抚平。

    2 烧伤外科的治疗观

    烧伤外科是以促进创面干燥结痂,再进行切痂植皮的局部治疗,结合抗休克、抗感染、营养支持等全身治疗为特点的医疗体系。其大大降低了大面积烧伤的死亡率。在烧伤治疗领域占有统治地位,代表当今世界烧伤治疗的主流。所以每提到治疗烧伤,人们就自然地想到创面干燥、应用抗生素、切痂植皮等概念。岂不知这却是在西方哲学指导下形成的对烧伤治疗的误导。

    2.1 创面干燥观

    烧伤外科认为,感染是烧伤死亡的重要原因,创面渗出和坏死组织的存在为细胞繁殖提供了良好的条件,防治感染必须保持创面干燥。为此,临床上常采用灯烤风吹,床上安上灯泡,床边装上电吹风机,昼夜不停吹烤,直到坏死组织结痂干裂出血不渗水为止。有的病人形象地说:“真是刚出火海,又进了灯笼”,其承受的痛苦不言而喻。有的患儿因疼痛不与配合,就把四肢捆绑在床上继续吹烤,致使患儿昼夜不停地啼哭挣扎,其痛苦状真是撕碎了床边父母的心。不仅如此,干燥疗法在促进创面干燥的同时,必然增加体内水分丢失和烧伤毒素的吸收,加速瘀滞带血栓形成和残存皮肤附属器的损伤,创面坏死加深。

    2.2 抗感染观

    抗生素是杀灭细菌的重要武器,合理应用抗生素有效地降低了烧伤的死亡率,局部和全身应用抗生素杀菌也就成为烧伤治疗常规,甚至误将杀菌看作是治疗烧伤病理变化本身。临床上不论面积大小,程度深浅,长期大量应用高档抗生素现象相当普遍。其结果不仅造成细菌耐药性增强,还影响创面愈合和浪费卫生资源。

    2.3 植皮观

    烧伤外科认为,创面大于3cm×3cm的深度烧伤,不经植皮难以愈合或自行愈合也将留有严重的瘢痕。因此,为了早日封闭创面,防止感染和营养丢失,必须经植皮修复创面。大面积烧伤必须经多次植皮,伴有肌肉、肌腱或骨骼损伤者,常须用皮瓣修补,修补的结果又必然形成大量的瘢痕[2],后期还需反复多次住院手术整形,每次手术都增加病人肉体和精神上的痛苦。所以,有的病人生动地说:“出了灯笼又上了刀山”。植皮的实质是将烧伤变为刀伤,然后再修补刀伤,病人在烧伤疼痛的基础上又蒙受刀伤之苦。植皮只起到封闭创面的作用,并不能改变烧伤创面总的愈合趋势,其结果往往也是“拆了东墙补西墙,墙墙瘢痕一个样”,尚须整形外科来补救。现代烧伤学常将烧伤与整形密切联系在一起,甚至以整形的观点看待烧伤早期治疗。代表烧伤学术权威杂志《中华整形烧伤外科杂志》就将整形放在烧伤之前,这就意味着一旦发生烧伤必将留有瘢痕,必经整形康复,与其瘢痕形成之后整形,不如整形在瘢痕生成之先,这就是以整形技术治疗烧伤的理由,其实也是对烧伤治疗的扭曲。面对这一现实,医生无奈,病人苦不堪言。我国救治大面积烧伤的成功率走在世界前列,引以自豪,但当我们面对这些面目全非、四肢不全的治愈患者时,一切自豪又显得那样勉强,所有豪言壮语都变得苍白无力,因为生命的数量与生命的质量相差太远[3]。“如果治疗一个病人只有生命数量,而无生命质量可言,就是创造再多的医学奇迹,也是不成功的[4]。”因此烧伤外科学者们必须从哲学高度认识自己所持方法论和治疗观的错误,扭转烧伤治疗陷入极端的局面。

    3 哲学反思

    不难看出,植皮技术抛开了机体的再生修复机制,认为,深度烧伤不能自行愈合;躲避了瘢痕的形成和变化规律,认为深度烧伤瘢痕愈合是不可避免的,一旦瘢痕生成又不能自己消除。因此,认识上形而上学,治疗上“一刀切”也就成为烧伤外科无法遮盖的“瘢痕组织”,这一缺陷的形成当然要追究西方哲学本身固有的“先天性瘢痕体质”,西方哲学的基本特征是“实体中心论”,其抛开事物之间的广泛联系,纵向地追求实体结构的最小微粒,因此其走向越分越失去其整体全貌的死巷。在烧伤学上表现为:(1)基础研究只注重微观结构而忽视宏观联系。认识已从人体、器官、组织到细胞,又从显微结构深入到超微结构,但当我们检测出Pg、Ng水平数不清的自由基、细胞因子时,却不知单克隆抗体对准哪一个[5]。微观研究背离宏观需求,造成研究导向混乱。其次为只注重动物实验而忽视动物与人在解剖结构和机能反应等方面的差异,且动物实验还不能完全反应人体烧伤后的真实病理变化,所以烧伤实验室研究尚无突破性的成果问世[6]。(2)在烧伤治疗上表现为仍处于自由王国的境地,对于治愈大面积烧伤的机理茫然不知[6]。(3)在治疗效果上导致了生存数量与生存质量相差太远。(4)在治疗手段上,只考虑降低大面积烧伤病人死亡率,却无法顾及病人的痛苦,所以患了深度烧伤历经“下火海,入灯笼,上刀山”的磨难也是天经地义的,别无良策。事实告诉我们,如果一项技术的实施是建立在病人痛苦和严重损伤正常组织基础之上的,无论该项技术创造多大的医学奇迹,也是失败的,毫无前途的,因为它违背了医学宗旨,患者从肉体到心理上都是不能接受的。因此,烧伤治疗必须从切痂植皮技术之外寻求新的理论和治疗方法,呼唤更完备的哲学思想作指导。

    作者简介:高步营(1966~),男,山东省郯城县人,1990年山东中医学院中医系本科毕业,毕业后一直从事中医治疗烧伤的临床工作,现任枣庄市消防医院主治医师。

    参考文献:

    [1]黎 鳌.烧伤治疗学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1995.

    [2]常致德.烧伤创面修复和全身治疗[M].北京:北京出版社,1993.

    [3]雷 晋.烧伤医学领域科技进步与生存和生存质量[J].医学与哲学,1999,20(3):41~42.

    [4]吕国忠.从现代医学模式的转变谈特重度烧伤的治与否[J].医学与哲学,1999,20(3):39.

    [5]崔晓林.烧伤治疗回顾与展望[J].中国烧伤创疡杂志,1998,4:51.

    [6]黎 鳌.烧伤防治研究的展望[J].中国创伤杂志,1995,11(5):282~284.

    收稿日期:2000-01-15
    婵犵數濮烽弫鍛婃叏閻戣棄鏋侀柟闂寸绾惧潡鏌熺€电ǹ孝缂佽翰鍊濋弻锕€螣娓氼垱锛嗗┑鐐叉▕娴滄繈宕戦幇鐗堝仯闁搞儺浜滈惃鐑樸亜閿旇骞栭柍瑙勫灴閹晝绱掑Ο濠氭暘婵犵數鍋涢惇浼村磹濠靛鈧礁顫濋懜鐢靛姸閻庡箍鍎卞Λ娑㈠储閸楃偐鏀介柣鎰綑閻忋儳鈧娲﹂崜鐔奉嚕閹间礁围闁糕剝鍔掔花濠氭⒑閸愬弶鎯堥柛鐕佸亰瀹曘垽骞橀鐣屽幐闁诲繒鍋涙晶浠嬪煡婢舵劖鐓冮柦妯侯樈濡偓閻庤娲╃换婵嬪箖濞嗗浚鍟呮い鏂剧矙閻涘酣姊婚崒娆戭槮闁圭⒈鍋婅棟妞ゆ劧绠戦悿鐐節婵犲倸鎮╂繛鎴欏灩缁€鍐┿亜閺冨洤顥嶉柟鑺ユ礀閳规垿鎮欓弶鎴犱桓闁艰¥鍊濋弻锛勨偓锝庝邯閸欏嫰鏌i幙鍐ㄤ喊鐎规洖鐖兼俊鎼佹晝閳ь剟鎯冮幋锔解拺缂佸顑欓崕鎰版煙濮濆苯鍚圭紒顔碱儔楠炴帡寮崫鍕闂佹寧绻傜花鑲╄姳娴犲鐓曢柡鍐╂尵閻h鲸銇勯鍕殻濠碘€崇埣瀹曞崬螖閳ь剙岣块幋锔解拺缂佸顑欓崕鎰版煙閻熺増鍠樼€殿喛顕ч埥澶愬閳ュ厖姹楅柣搴ゎ潐濞叉牕煤閵忋倕鐒垫い鎺嶇缁楁艾菐閸パ嶈含鐎规洩绲惧鍕節閸屻倖缍嬮梻鍌欑閻ゅ洭锝炴径鎰瀭闁割煈鍠氶弳锕傛煕椤愶絾绀€闁绘挻锕㈤弻锝夊箛闂堟稑顫繛瀛樼矋閻熲晛顫忛搹瑙勫珰闁哄被鍎洪埀顒侇殘缁辨帡鎮╅懠顑呪偓瑙勬礃濞茬喎鐣烽敓鐘冲€风€广儱妫涢埥澶愭煃閽樺妯€濠殿喒鍋撻梺缁橈耿濞佳勬叏閿旀垝绻嗛柣鎰典簻閳ь剚鐗滈弫顕€骞掑婵嗘喘椤㈡盯鎮欓弶鎴斿亾閸洘鐓ラ柡鍐ㄥ€婚幗鍌涚箾閸粎鐭欓柡宀嬬秮楠炲洭顢楁担鍙夌亞闂備胶枪鐎涒晛顫忚ぐ鎺嬧偓鍐Ψ閳哄倸鈧兘鏌涘▎蹇fЦ闁哄濮撮—鍐Χ閸愩劎浠惧┑鈽嗗亜閸燁偊鎮鹃悜钘壩╅柍鍝勶攻閺咃綁姊虹紒妯哄婵炰匠鍥х缂佸绨遍弨浠嬫煟濡櫣浠涢柡鍡忔櫊閺屾稓鈧綆鍓欓埢鍫燁殽閻愬瓨宕屾い銏℃瀹曞崬螖閸愵亞鎽岄梻鍌欐祰椤曟牠宕规總鍛婂€堕柟閭﹀劒濞差亶鏁傞柛鏇ㄥ弾閸氬懘姊绘担铏瑰笡闁挎岸鏌涘锝呬壕缂傚倷鐒﹂〃鍛此囬棃娑辨綎婵炲樊浜滅粻浼村箹鏉堝墽鎮奸柣锝囨暬濮婃椽鎮烽弶鎸幮╁銈嗗灥椤︻垶鎮鹃悜鑺ュ仺缂佸娼¢崬璺衡攽閻橆喖鐒哄ù婊勭箓铻為柛鎰靛枛閺嬩線鏌涚仦鍓х煂濡炶濞婇幃妤呮晲鎼存繄鐩庢繝纰樷偓鐐藉仮婵﹦绮幏鍛村川婵犲啫鏋戦梻浣呵归鍥磻閵堝宓侀柟鐗堟緲缁狀噣鏌﹀Ο渚Ъ闁硅姤娲熷娲传閸曨剙鍋嶉梺鎼炲妼缂嶅﹪鎮伴鈧慨鈧柕鍫濇閸樻悂姊洪幖鐐插姉闁哄懏绋戦悺顓炩攽閻樻鏆柍褜鍓濈亸娆撴儗濞嗘挻鐓涚€光偓鐎n剛袦婵犳鍠掗崑鎾绘⒑鐎圭姵銆冮柤瀹犲煐缁傛帡鍩¢崘顏嗭紳闂佺ǹ鏈銊ョ摥闂備焦瀵уú锔界椤忓牊鍋樻い鏃傛櫕缁♀偓闂佹悶鍎崝宥呪枍閵忋倖鈷戠紓浣广€掗崷顓濈剨婵炲棙鎸婚崑顏堟煃瑜滈崜姘┍婵犲洦鍊锋い蹇撳閸嬫捇寮介鐐殿唶婵°倧绲介崯顐ゅ婵犳碍鐓熼柡鍌涘閹插憡銇勯埡鍐ㄥ幋闁哄瞼鍠栭獮宥夘敊绾拌鲸姣夐梻浣瑰▕閺€閬嶅垂閸ф钃熸繛鎴欏灪閺呮粓鎮归崶銊ョ祷缂佹鐭傚娲嚒閵堝懏鐎鹃梺闈╃稻濞兼瑧鍙呭銈呯箰鐎氣偓鐟滄棃寮诲☉銏犖ㄦい鏃€鍎崇敮銉モ攽閻愯泛浜归柛鐘崇墪椤繐煤椤忓嫮顦ㄩ梺鍛婄懃椤︿即宕曢幘缁樷拺闁荤喐婢橀弳杈ㄦ叏濮楀牆顩柟骞垮灩椤繈鎳滅喊妯诲濠电偠鎻徊浠嬪箠濞嗘帇浜归柟鐑樺灥閻濇ê顪冮妶鍡楃瑨闁稿﹤顭烽幆灞解枎閹惧鍘甸梺缁樺灦閿曗晛鈻撻弴銏$厱濠电姴鍊绘禒娑㈡煏閸パ冾伃鐎殿噮鍓熷畷褰掝敊鐟欏嫬鐦辩紓鍌欒兌閸嬫捇宕曢幎钘壩ч柟闂寸閽冪喖鏌ㄩ悢鍝勑㈢紒鈧崘顔界厪濠电偛鐏濋崝妤呮煕鐎n偅灏电紒顔界懇楠炴劖鎯旈姀銏☆潠濠电姷鏁告慨鐑藉极閸涘﹥鍙忔い鎾卞灩缁狀垶鏌涢幇闈涙灈缂佲偓鐎n喗鐓曟い顓熷灥娴滅偤鏌℃径濠勭Ш闁哄矉绲鹃幆鏃堝閳轰焦娅涢梻浣告憸婵敻鎮ч悩璇茬畺闁靛鏅滈崑鍌炲箹鏉堝墽绋绘繛鍫熷劤閳规垿顢欐慨鎰捕闂佺ǹ顑嗛幐鎼佸煘閹达箑鐒洪柛鎰典簼閹叉瑥顪冮妶蹇涙濠电偛锕璇测槈閵忕姷顔掗梺鍝勵槹閸ㄨ绂掗崫銉х=濞达綀娅g敮娑氱磼鐎n偅宕岄柛鈹惧亾濡炪倖甯婇懗鍫曞煀閺囩偟鏆嗛柨婵嗘噺閸嬨儵鏌熼姘拱缂佺粯绻堝畷鎴︽嚍閵夛富妫冮梺璇″枓閺呯姴鐣烽敐鍡楃窞閻庯綆浜濋悗楣冩⒒閸屾瑦绁版俊妞煎妿濞嗐垽鏁撻悩鏌ユ7闂佹寧绻傞ˇ顓㈠焵椤戣法绐旂€殿喗鎸虫慨鈧柍鈺佸暞閻濇洟姊绘担钘壭撻柨姘亜閿旇法鐭欓柛鈹惧亾濡炪倖甯婇懗鍫曞煡婢舵劖鐓冮悷娆忓閻忔挳鏌℃担鍝バх€规洜鍠栭、鏇㈡晬閸曨剙绀嬪┑鐘垫暩婵參骞忛崘顔煎窛妞ゆ梻鏅ぐ褏绱撻崒娆戣窗闁哥姵顨婇幃鐑芥晜閻愵剙搴婂┑鐘绘涧椤戝懘鎮欐繝鍥ㄧ厪濠电倯鍐ㄦ殭缂佺姷澧楃换婵嬫偨闂堟刀鐐烘煕閵娧冨付闁崇粯鏌ㄩ埥澶愬閳╁啯鐝栭梻渚€娼ч悧鍡浰囬姣垦囧蓟閵夛妇鍘搁梺鎼炲劗閺呮盯寮搁幋锔界厱婵炲棗绻掔粻濠氭煛瀹€瀣М闁诡喓鍨介幃鈩冩償濠靛棙鐎冲┑鐘殿暯濡插懘宕归鍫濈;闁瑰墽绮埛鎺懨归敐鍫澬撻柕鍡楀暟缁辨帡鍩€椤掍焦濯撮柧蹇撴贡閻撳姊洪崷顓℃闁哥姵顨婂畷鎴﹀煛閸屾粎鐦堥梻鍌氱墛娓氭宕曡箛鏇犵<闁逞屽墴瀹曟﹢鍩炴径鍝ョ泿婵$偑鍊栭幐楣冨窗鎼淬劍鍊堕柨婵嗩槹閻撴瑩鎮楅悽鐧诲綊宕㈢€涙ɑ鍙忓┑鐘插鐢盯鏌熷畡鐗堝櫧缂侇喚鏁搁埀顒婄秵娴滄繈鎮炬导瀛樷拻濞达絽鎲¢幉绋库攽椤旂偓鏆鐐村灴瀹曟儼顦撮柡鍡檮缁绘繈妫冨☉鍐插闂佹眹鍊愰崑鎾寸節閻㈤潧浠﹂柛銊ュ悑閵囨棃骞栨担鍝ユ煣闂佹寧绻傚ú銊у娴犲鐓曢悘鐐插⒔閹冲懘鏌涢弬璺ㄐ㈤柣锝嗙箞閺佹劙宕ㄩ闂存樊闂備胶纭堕弬鍌炲垂閽樺鍤曟い鏇楀亾鐎规洖銈搁幃銏ゅ传閸曨偆顔戦梻鍌氬€烽懗鍫曞箠閹炬椿鏁嬫い鎾卞灩绾惧潡鏌熺€电ǹ浠ч柣鐔活潐缁绘盯骞嬪▎蹇曚痪闂佺粯鎸诲ú鐔煎蓟閿熺姴纾兼慨妯哄綁閾忓酣姊洪崫鍕紨缂傚秳绶氬濠氬灳瀹曞洦娈曢柣搴秵閸撴盯鎯侀崼銉﹀€甸悷娆忓缁€鍐偨椤栨稑娴柨婵堝仜閳规垹鈧絽鐏氶弲锝夋⒑缂佹﹫鑰挎繛浣冲洨宓侀柍褜鍓涚槐鎾诲磼濮橆兘鍋撻幖浣哥9闁绘垼濮ら崐鍧楁煥閺囩偛鈧爼鍩€椤掆偓閸熸潙鐣烽妸銉桨闁靛牆鎳忛崰姗€鏌$仦鑺ヮ棞妞ゆ挸銈稿畷銊╊敍濮橆儷鏇炩攽閿涘嫬浜奸柛濠冪墱閺侇噣骞掑Δ鈧粣妤佹叏濮楀棗鍘崇紓鍌涘哺閺岀喖鏌囬敃鈧弸銈囩棯閹冩倯闁靛洤瀚板顕€宕惰濮规绱撴担鍝勑㈡い顓犲厴瀵濡搁妷銏℃杸闂佸壊鍋呯换鈧俊鍙夊姍濮婄儤娼幍顕呮М闂佸摜鍠愬ḿ娆撴偩閻戣棄绠抽柟鎼幗閸嶇敻姊洪崨濠庢畼闁稿鍋ら獮澶愬閵堝棌鎷绘繛杈剧秬濡嫰宕ラ悷鎵虫斀闁绘劏鏅涙禍鍓х磽閸屾艾鈧悂宕愯ぐ鎺撳殞濡わ絽鍟悡婵堚偓骞垮劚椤︿即寮查弻銉︾厱闁靛鍨哄▍鍥煟閹炬剚鍎旀慨濠冩そ瀹曟粓鎳犻鈧敮銉╂⒑閸濄儱校闁圭懓娲畷娲焵椤掍降浜滈柟鍝勭Ф椤︼妇绱掑Δ浣哥瑲闁靛洤瀚伴、鏇㈡晲閸モ晝鏉芥俊鐐€戦崹娲晝閵忋倕绠栭柍鍝勬媼閺佸啴鏌ㄥ┑鍡楊劉缂傚秴鐭傚濠氬磼濮橆兘鍋撴搴㈩偨婵﹩鍏楃紓姘辨喐瀹ュ洤寮查梻渚€娼ч悧鍡涘箖閸啔娲敂閸曞簶鏅犻弻宥嗘姜閹峰苯鍘¢梺鍛婃缁犳垿鈥旈崘顔嘉ч柛鈩冾殘閻熴劑姊虹粙娆惧剰婵☆偅绻傞锝夊Ω閳哄倸浜遍梺鍓插亖閸ㄥ顢欓弴鐔虹瘈闁靛骏绲剧涵鐐亜閹存繃鎼愰悡銈夋倵閻㈢數銆婇柛瀣尵閹叉挳宕熼鍌︾喘闂備焦鎮堕崝蹇旀叏閵堝棛鈹嶅┑鐘叉搐闁卞洭鏌¢崶鈺佷户闁稿﹦鍋ゅ娲濞淬劌缍婂畷鏇㈡倻濡警鍤ら梺鍝勬储閸ㄦ椽鎮¢悢鍏肩厽闁哄倹瀵ч幉鎼佹煟椤撶偠瀚版い顓″劵椤﹁櫕銇勯妸銉уⅵ鐎殿噮鍋婇、娆撳床婢跺顥堢€规洦浜畷姗€顢旈崱蹇旓紙濠电姷鏁告慨浼村垂婵傜ǹ鏄ラ柡宥庡幖缁€澶愭煛瀹ュ骸骞栫痪鎯ь煼閺屻劌鈹戦崱鈺傂ч梺缁樻尰濞茬喖寮婚弴鐔风窞婵☆垵娅f禒鈺侇渻閵堝倹娅撻柛鎾寸懇閸┿儲寰勯幇顒傤啋闂佽崵鍠愭竟鍡椥掗姀銏㈢=濞达絼绮欓崫娲偨椤栨侗娈斿畝锝堝劵缁犳稑鈽夊Ο婧炬櫇閹叉瓕绠涘☉娆忎患婵犻潧鍊搁幉锟犲煕閹寸姵鍠愰柣妤€鐗嗘穱顖涗繆椤愶絽鐏ラ柍瑙勫灴閹瑩鍩℃担宄邦棜闂傚倸鍊峰ù鍥敋閺嶎厼绐楁俊銈呭暙閸ㄦ繈鏌熼幑鎰靛殭缂佺姵婢橀埞鎴︽偐閹绘帗娈紓浣稿閸嬫盯鈥︾捄銊﹀磯闁惧繐婀辨导鍥р攽椤旂》鍔熼柛瀣尵閹广垹鈹戠€n偄浠洪梻鍌氱墛缁嬫劗鍒掔捄渚富闁靛牆妫欐径鍕煕濡湱鐭欐鐐茬墦婵℃悂鏁傞崫鍕凹闂備礁鎲¢崝鎴﹀礉瀹ュ憘锝夘敆閸曨兘鎷洪梺鍛婄箓鐎氼噣鍩㈡径鎰厱婵☆垱浜介崑銏⑩偓瑙勬礀缂嶅﹤鐣烽幒妤佸€烽悗鐢登圭敮鎯р攽閻樺灚鏆╅柛瀣枛瀹曟垿骞橀弬銉︾€洪梺绯曞墲缁嬫帡鎮¢弴銏″€甸柨婵嗗暙婵$厧鈹戦垾鐐藉仮婵☆偂鐒﹀鍕箛椤撶姴寮虫繝鐢靛█濞佳兾涘▎鎾抽棷鐟滅増甯楅悡娑㈡煕閳╁啰鎳冮柡瀣灥鑿愰柛銉戝秷鍚銈冨灪缁嬫垿锝炲┑瀣闁绘劏鏅涘宥呪攽閻樻剚鍟忛柛鐘崇墵閺佸啴濡烽妷顔藉瘜婵炲濮撮鍐焵椤戣法绐旂€殿喗鎸虫慨鈧柍鈺佸暞閻濇娊姊绘担铏广€婇柛鎾寸箞閹兘鏁冮崒銈嗘櫍婵犵數濮电喊宥夊煕閹烘嚚褰掓晲閸噥浠╅柣銏╁灡閻╊垶寮婚悢鍝勬瀳闁告鍋樼花浠嬫⒑閻熸壆鐣柛銊ョ秺閸╃偤骞嬮悩顐壕闁挎繂楠告晶顔剧磼娓氬﹦鐣甸柡宀嬬稻閹棃顢涘⿰鍛咃綁姊洪崫銉バi柣妤佺矌閸掓帗绻濆顓熸珳闂佺硶鍓濋悷褔鎯侀崼鐔虹瘈闁汇垽娼у瓭闂佺ǹ锕ラ幃鍌炪€侀弮鍫晝闁挎梻鏅崢鐢告⒑閸濆嫷鍎涢柛瀣閹便劑宕掑☉娆忓伎婵犵數濮撮崯顖炲Φ濠靛浂娈介柣鎰綑婵牓鏌熼娑欘棃闁轰焦鍔欏畷鎺戔槈鏉堛劎绉鹃梻鍌氬€搁崐椋庣矆娓氣偓楠炴牠顢曢敂钘変罕濠电姴锕ら悧鍡欑矆閸儲鐓熼柡鍐ㄧ墱濡垿鏌¢崱顓犵暤闁哄矉缍侀幃銏㈢矙濞嗙偓顥撻梻浣稿閸嬫帗绂嶉鍫濊摕婵炴垯鍨归崡鎶芥煏婵炲灝鍔氶悗娑崇到閳规垿鎮欑€涙ḿ绋囬柣搴㈠嚬閸撶喖鍨鹃弮鍫濈妞ゆ柨妲堣閺屾盯鍩勯崘鐐暭闂佽崵鍠愰崝娆忣潖閾忓湱纾兼俊顖涙そ閸ゅ绱撴担鍝勑i柟鍛婃倐椤㈡岸鏁愭径濠勵唴缂備焦绋戦鍡涘疾濠婂牊鈷戦柛鎾村絻娴滅偤鏌涢悩铏磳鐎规洏鍨介弻鍡楊吋閸″繑瀚奸梻浣藉吹閸犳挻鏅跺Δ鍛畾闁割偁鍨荤壕鐓庮熆鐠轰警鍎愮紓宥嗗灴閺岋綁鏁愰崶銊︽瘓閻庤娲栧畷顒勫煡婢跺ň鏋庨柟瀛樼箓缁楁岸姊洪懡銈呮瀾缂侇喖绉堕崚鎺楀箻瀹曞洦娈惧┑鐘诧工閸犳艾岣块埡鍌樹簻闁圭儤鍩堝Σ褰掓煕瀹ュ洦鏆慨濠冩そ濡啫霉閵夈儳澧︾€殿喗褰冮オ浼村醇濠靛牞绱遍梻浣呵归惉濂稿磻閻愮儤鍋傞柕澶嗘櫆閻撶喖鏌¢崒娑橆嚋闁诡垰鐗忛埀顒佺⊕缁诲牓寮婚敐澶嬪亜闁告縿鍎查崵鍌滅磽娴e搫校闁圭懓娲幃浼搭敋閳ь剙顕f禒瀣垫晣闁绘劖顔栭崯鍥ㄤ繆閻愵亜鈧牠骞愭ィ鍐ㄧ;闁绘柨鎽滈々閿嬨亜閺嶃劎鐭岀痪鎹愭闇夐柨婵嗘缁茶霉濠婂懎浜剧紒缁樼箞婵偓闁挎繂妫涢妴鎰版⒑閹颁礁鐏℃繛鍙夌箞婵$敻骞囬弶璺唺闂佺懓顕刊顓炍i鐐粹拻濞达絽鎳欓崷顓熷床婵°倕鎳庣壕濠氭煙闁箑鍘撮柡瀣閺屾洟宕煎┑鎰ч梺鎶芥敱閸ㄥ湱妲愰幘瀛樺閻犳劦鍨崇槐鎵磽娴e搫校闁绘濞€瀵鏁愭径濠勫幐婵犵數濮撮崐缁樼閳哄懏鈷戝ù鍏肩懅閹ジ鏌涜箛鏃撹€跨€殿噮鍋婇獮妯肩磼濡桨姹楅梻浣藉亹閳峰牓宕滈敃鈧嵄濞寸厧鐡ㄩ埛鎺懨归敐鍫燁棄濞存粌缍婇弻宥呯暋閹殿喖鈪甸悗瑙勬礃缁矂锝炲┑鍥风矗婵犻潧娲﹀▍鎾绘⒒娴d警鏀伴柟娲讳邯濮婁粙宕熼姘卞幈闂佺鎻梽鍕磻閿濆鐓曢柕澶樺灣瀹€娑㈡煕鐎n偅宕岄柟鐓庣秺椤㈡洟濡堕崟顓熷瘻闂傚倸鍊搁崐椋庣矆娓氣偓楠炲鏁撻悩鑼舵憰闂侀潧饪电€靛苯鈻撴禒瀣厵闂傚倸顕ˇ锕傛煟閹惧绠為柡宀€鍠栭獮鎴﹀箛闂堟稒顔勭紓鍌欒兌婵绱炴笟鈧濠氭晲婢跺﹦鐤€濡炪倖鎸鹃崰鎾剁矙閸パ屾富闁靛牆鎳庨銏ゆ煙閸涘﹥鍊愰柛鈺冨仱楠炲鏁傞挊澶夋睏闂佽崵濮村▔褔宕樿閻姊婚崒娆戭槮闁硅姤绮撳畷鎶藉Ψ閳轰礁鐎梺鍓插亝濞叉粌鐣垫笟鈧弻娑㈠焺閸愵亖妲堢紒鐐劤閸氬骞堥妸鈺傛櫜閹肩补鈧磭顔愮紓鍌氬€哥粔鎾晝椤忓牏宓侀柛鎰靛枛閻撴盯鏌涘☉鍗炲箻妞ゆ柨鐭傚娲捶椤撶偛濡虹紓浣筋嚙閸婅绌辨繝鍥ㄧ叆閻庯綆鍓涢惁鍫ユ⒑濮瑰洤鐏叉繛浣冲棌鍙撮梻鍌欒兌鏋い鎴濇楠炴垿宕堕鈧拑鐔兼煟閺傝法娈遍柡瀣閺屾盯鈥﹂幋婵囩亶闂佽绻戦幐鍓ф閹烘挶鍋呴柛鎰典簽閺嗩偆绱撴担鍝勑i柣妤冨Т椤曪絾绻濆顓炰簻闁荤偞绋堥埀顒€鍘栨竟鏇㈡⒑濮瑰洤鐏繛鍛劦閹兘鎮ч崼鐔烘闂傚倷娴囧畷鐢稿窗閹邦喖鍨濋幖娣灪濞呯姵淇婇妶鍛櫤闁稿鍊块弻銊╂偄閸濆嫅銏ゆ煢閸愵亜鏋戠紒缁樼洴楠炲鈻庤箛鏇氭偅缂傚倷鑳舵慨鍨箾婵犲洤钃熼柨鐔哄Т绾惧吋鎱ㄥΟ鍧楀摵闁汇劍鍨垮娲传閸曢潧鍓伴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