超声碎石治疗慢性输尿管结石30例
作者：贾德元 雷沛华 陈尚宏 李风宽
单位：天津医科大学第三医院泌尿外科(300000)
关键词：输尿管肾镜；超声碎石术
中国内镜杂志990240 该文报告1989年4月～1996年12月经尿道输尿管镜超声碎石术治疗慢性输尿管结石30例，碎石成功率83%，结合ESWL碎石率100%。该文对适应证，操作 技术及并发症的预防进行了讨论。认为此技术适用于体积较大的慢性输尿管中下段结石，且操作简单、安全、疗效高，避免了手术治疗，同时也是ESWL的主要的辅助方法。
分类号 R693
我院从1989年开展体外震波(ESWL)治疗泌尿系结石，现已成为泌尿系结石常规的治疗方法。但对输尿管中下段结石，特别是慢性结石，ESWL治疗有它的局限性。采用了经尿道输尿管镜超声碎石治疗30例，取得了较好效果，现报告如下：
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1 临床资料和方法
1.1 临床资料
本组30例，男性19例，女性11例。年龄32～61岁，平均42.6岁。结石位于输尿管上1/3 2例，中1/3 12例，下1/3 16例。结石体积最大12mm×15mm，小约6mm×8mm。其中3例为ESWL术后“石街”残留。病史最长6个月，最短3个月。
术前诊断均经腹部平片，B超及静脉碘油造影(IVU)确诊，患肾均有中度以上肾积水，肾皮质有一定厚度及血流信号，其中18例经IVU检查，13例患肾显影迟缓及肾积水，5例患肾未显影。
1.2 操作方法
使用Casd Stroge F 9.5输尿管镜和F13.5输尿管肾镜。术前1天给予静脉点滴抗生素预防感染。根据结石部位，腰麻27例，硬膜外麻醉3例。开始阶段采用常规插镜方法，用膀胱镜看到输尿管口后插入导丝，用橄榄头状扩张器扩张壁间段。然后在导丝引导下插入输尿管镜。由于经验的积累，现均采用直接入镜法。用输尿管镜找到输尿管口，从操作孔插入导丝，沿导丝向前推进输尿管镜，直达输尿管口，旋转输尿管镜，使前端斜面朝下，轻轻用力向前下方推进，使镜体滑入输尿管腔内。连接压力灌注系统，在60cmH2O压力下，输尿管腔扩张，通过窥镜，看清管腔，向前推入输尿管镜，直达病变部位。观察结石与周围输尿管壁的关系，特别是增生的粘膜与结石的位置。连接超声发生器、超声换能器和超声传导杆和负压吸引器，间断启动超声发生器，直至结石被粉碎。对于较大碎片用“鳄鱼口”钳夹住与输尿管镜一齐拖出。
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2 结果
术后1周复查腹部平片，5例仍有较大残片，配合ESWL，结石全部排出。操作时间45～110min，平均72min。超声碎石成功率25/30(83.3%)，配合ESWL成功率100%。本组无严重合并症发生，术后体温升高38.5℃以上2例，轻微血尿18例，腰疼6例，输尿管绞疼3例，均给以对症治疗缓解。
3 讨论
体外震波碎石(ESWL)随着经验的积累和设备的完善，对肾和输尿管各部位结石有较高的成功率，体外震波碎石仍是泌尿系结石治疗的首选方法。ESWL对输尿管中下段结石，特别是较大慢性输尿管结石有一定的局限性[1]，我们已有同样体会。有2例输尿管结石，经反复ESWL治疗，结石不能排出，后改为手术治疗。发现结石已经震碎，由于输尿管及增生粘膜紧密包裹，不能散开，无法排出。所以我们对于病史较长，体积较大的输尿管中下段结石采用经尿道输尿管镜超声碎石术，其成功率高，无严重合并症，是一种比较理想和安全的方法。但对患者存在创伤和输尿管损伤的危险。对中下段输尿管慢性结石，无合并尿路感染及其它全身器质性病变者为主要适应证。
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经尿道输尿管腔内碎石术，碎石能量来源不同，国内报告有超声波碎石[1]，液电碎石[2]，气动弹道碎石[3]等。由于能量产生及作用于结石的方式不同，碎石的效率也不完全相同。液电极放电产生冲击波作用于结石表面，能量相对较小。气动弹道碎石是以压缩气体膨胀产生冲击力，力量较大，碎石效率最高。而超声碎石，超声波产生的能量相对小，但是方向性好，无论哪一种碎石能量都能达到碎石效果。要熟悉碎石能量来源和作用方式，更好地达到碎石效果。由于超声波碎石的能量较小，碎石操作时间较长，适用于较大且固定的结石，碎石时把超声传导杆抵住结石下方，反复冲击。对于较小活动结石，极易造成移位。
本组患者均为输尿管慢性结石。输尿管粘膜炎症增生均能通过窥镜观察到，结石被“莲花瓣样”增生粘膜固定，在操作中一定要辨认清楚。在操作中首先要防止传导杆集中一个方向冲击，易造成结石侧面被粉碎，而留下大的薄片状碎石，本组5例均由此种原因造成碎石不全。其次是防止在超声传导杆和结石之间夹住增生粘膜，这样减少碎石能量，也易造成出血。注意的第三个问题是在启动超声发生器以前握好超声传导杆在结石下极位置，并把增生粘膜压向一旁，再启动超声发生器。由于超声波的作用，腔内水分汽化，结石粉末等影响视野，冲击一段时间后，重新观察，放好位置再启动。这样可以减小并发症和提高碎石效果。结石粉碎后，粉末状颗粒被负压吸出，而较大颗粒在超声传导杆前端跳动，可用超声传导杆轻轻推动，如无较大碎片，可结束操作。如果仍有较大残片，可用锷鱼口钳钳夹，与输尿管镜一并拖出。如果残留大的薄片，不宜勉强，术后采用ESWL治疗，用较小的能量和频率即可将结石击碎。经尿道超声波碎石结合ESWL可互相弥补不足。为病人提供更高的非手术机会，和进一步减少操作的并发症。
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输尿管镜腔内碎石主要并发症是出血，由于结石从创面被剥离，增生粘膜的损伤均可造成出血，出血量较小。因超声碎石均在直视下操作，无明显严重合并症发生，输尿管损伤多为输尿管取石强力拖拉造成[4]。手术后体温升高38.5℃以上，两例均有感染的证据。术后常规静脉给予抗生素、利尿剂3d，对于缓解血尿，腰疼，预防感染，及残余结石的排出均为有效方法。
全部患者术后随访3个月，结石均已排出，肾孟积水明显好转。
参考文献
1 郭应禄.体外震波碎石治疗输尿管结石.中华泌尿外科，1987；8：331
2 洪宝发.经尿道输尿管镜直视下液电碎石术73例报告.中华泌尿外科，1990；1：18
3 单炽昌.应用弹道碎石机治疗输尿管结石120例报告.中华泌尿外科，1995；16(5)：307
4 吴开俊.输尿管直视下取石术102例报告.中华泌尿外科，1987；8(6)：335
(1999-01-17收稿 顿金庚审稿), http://www.100md.com
单位：天津医科大学第三医院泌尿外科(300000)
关键词：输尿管肾镜；超声碎石术
中国内镜杂志990240 该文报告1989年4月～1996年12月经尿道输尿管镜超声碎石术治疗慢性输尿管结石30例，碎石成功率83%，结合ESWL碎石率100%。该文对适应证，操作 技术及并发症的预防进行了讨论。认为此技术适用于体积较大的慢性输尿管中下段结石，且操作简单、安全、疗效高，避免了手术治疗，同时也是ESWL的主要的辅助方法。
分类号 R693
我院从1989年开展体外震波(ESWL)治疗泌尿系结石，现已成为泌尿系结石常规的治疗方法。但对输尿管中下段结石，特别是慢性结石，ESWL治疗有它的局限性。采用了经尿道输尿管镜超声碎石治疗30例，取得了较好效果，现报告如下：
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1 临床资料和方法
1.1 临床资料
本组30例，男性19例，女性11例。年龄32～61岁，平均42.6岁。结石位于输尿管上1/3 2例，中1/3 12例，下1/3 16例。结石体积最大12mm×15mm，小约6mm×8mm。其中3例为ESWL术后“石街”残留。病史最长6个月，最短3个月。
术前诊断均经腹部平片，B超及静脉碘油造影(IVU)确诊，患肾均有中度以上肾积水，肾皮质有一定厚度及血流信号，其中18例经IVU检查，13例患肾显影迟缓及肾积水，5例患肾未显影。
1.2 操作方法
使用Casd Stroge F 9.5输尿管镜和F13.5输尿管肾镜。术前1天给予静脉点滴抗生素预防感染。根据结石部位，腰麻27例，硬膜外麻醉3例。开始阶段采用常规插镜方法，用膀胱镜看到输尿管口后插入导丝，用橄榄头状扩张器扩张壁间段。然后在导丝引导下插入输尿管镜。由于经验的积累，现均采用直接入镜法。用输尿管镜找到输尿管口，从操作孔插入导丝，沿导丝向前推进输尿管镜，直达输尿管口，旋转输尿管镜，使前端斜面朝下，轻轻用力向前下方推进，使镜体滑入输尿管腔内。连接压力灌注系统，在60cmH2O压力下，输尿管腔扩张，通过窥镜，看清管腔，向前推入输尿管镜，直达病变部位。观察结石与周围输尿管壁的关系，特别是增生的粘膜与结石的位置。连接超声发生器、超声换能器和超声传导杆和负压吸引器，间断启动超声发生器，直至结石被粉碎。对于较大碎片用“鳄鱼口”钳夹住与输尿管镜一齐拖出。
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2 结果
术后1周复查腹部平片，5例仍有较大残片，配合ESWL，结石全部排出。操作时间45～110min，平均72min。超声碎石成功率25/30(83.3%)，配合ESWL成功率100%。本组无严重合并症发生，术后体温升高38.5℃以上2例，轻微血尿18例，腰疼6例，输尿管绞疼3例，均给以对症治疗缓解。
3 讨论
体外震波碎石(ESWL)随着经验的积累和设备的完善，对肾和输尿管各部位结石有较高的成功率，体外震波碎石仍是泌尿系结石治疗的首选方法。ESWL对输尿管中下段结石，特别是较大慢性输尿管结石有一定的局限性[1]，我们已有同样体会。有2例输尿管结石，经反复ESWL治疗，结石不能排出，后改为手术治疗。发现结石已经震碎，由于输尿管及增生粘膜紧密包裹，不能散开，无法排出。所以我们对于病史较长，体积较大的输尿管中下段结石采用经尿道输尿管镜超声碎石术，其成功率高，无严重合并症，是一种比较理想和安全的方法。但对患者存在创伤和输尿管损伤的危险。对中下段输尿管慢性结石，无合并尿路感染及其它全身器质性病变者为主要适应证。
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经尿道输尿管腔内碎石术，碎石能量来源不同，国内报告有超声波碎石[1]，液电碎石[2]，气动弹道碎石[3]等。由于能量产生及作用于结石的方式不同，碎石的效率也不完全相同。液电极放电产生冲击波作用于结石表面，能量相对较小。气动弹道碎石是以压缩气体膨胀产生冲击力，力量较大，碎石效率最高。而超声碎石，超声波产生的能量相对小，但是方向性好，无论哪一种碎石能量都能达到碎石效果。要熟悉碎石能量来源和作用方式，更好地达到碎石效果。由于超声波碎石的能量较小，碎石操作时间较长，适用于较大且固定的结石，碎石时把超声传导杆抵住结石下方，反复冲击。对于较小活动结石，极易造成移位。
本组患者均为输尿管慢性结石。输尿管粘膜炎症增生均能通过窥镜观察到，结石被“莲花瓣样”增生粘膜固定，在操作中一定要辨认清楚。在操作中首先要防止传导杆集中一个方向冲击，易造成结石侧面被粉碎，而留下大的薄片状碎石，本组5例均由此种原因造成碎石不全。其次是防止在超声传导杆和结石之间夹住增生粘膜，这样减少碎石能量，也易造成出血。注意的第三个问题是在启动超声发生器以前握好超声传导杆在结石下极位置，并把增生粘膜压向一旁，再启动超声发生器。由于超声波的作用，腔内水分汽化，结石粉末等影响视野，冲击一段时间后，重新观察，放好位置再启动。这样可以减小并发症和提高碎石效果。结石粉碎后，粉末状颗粒被负压吸出，而较大颗粒在超声传导杆前端跳动，可用超声传导杆轻轻推动，如无较大碎片，可结束操作。如果仍有较大残片，可用锷鱼口钳钳夹，与输尿管镜一并拖出。如果残留大的薄片，不宜勉强，术后采用ESWL治疗，用较小的能量和频率即可将结石击碎。经尿道超声波碎石结合ESWL可互相弥补不足。为病人提供更高的非手术机会，和进一步减少操作的并发症。
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输尿管镜腔内碎石主要并发症是出血，由于结石从创面被剥离，增生粘膜的损伤均可造成出血，出血量较小。因超声碎石均在直视下操作，无明显严重合并症发生，输尿管损伤多为输尿管取石强力拖拉造成[4]。手术后体温升高38.5℃以上，两例均有感染的证据。术后常规静脉给予抗生素、利尿剂3d，对于缓解血尿，腰疼，预防感染，及残余结石的排出均为有效方法。
全部患者术后随访3个月，结石均已排出，肾孟积水明显好转。
参考文献
1 郭应禄.体外震波碎石治疗输尿管结石.中华泌尿外科，1987；8：331
2 洪宝发.经尿道输尿管镜直视下液电碎石术73例报告.中华泌尿外科，1990；1：18
3 单炽昌.应用弹道碎石机治疗输尿管结石120例报告.中华泌尿外科，1995；16(5)：307
4 吴开俊.输尿管直视下取石术102例报告.中华泌尿外科，1987；8(6)：335
(1999-01-17收稿 顿金庚审稿), http://www.100md.com