病毒性肝炎合并甲状腺机能亢进的临床研究(附15例报告)
作者：江建宁 苏明华 罗光汉 袁海宁 玉艳红
单位：广西医科大学第一临床医学院，南宁 530021
关键词：病毒性肝炎；甲状腺机能亢进
广西预防医学000412
[摘要]目的探讨病毒性肝炎合并甲亢的临床特征、预后、治疗问题。方法对15例肝炎合并甲亢病人的临床、实验室资料进行分析研究。结果肝炎合并甲亢临床类型偏重，易发展为重肝，死亡率高；血清甲状腺激素以混合型升高(高T3、FT3、T4、FT4)多见，尤以rT3升高、TSH下降显著。结论甲亢复发及未获控制是肝炎发作和加重的诱因；及时和有效的抗甲亢治疗与护肝、支持疗法同样重要。
中图分类号：R512.6 文献标识码：A
, 百拇医药 文章编号：1007-158X(2000)04-0222-03
病毒性肝炎合并甲状腺机能亢进(甲亢)的临床表现错综复杂，为了探讨其临床特征、预后和治疗问题，本文对1994～1998年我科收治的15例病人分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 15例病人，男性10例，年龄22～45岁，平均31.7岁，女性5例，年龄22～28岁，平均25.6岁。
1.2 病史 有肝炎史或乙肝病毒携带史4人，有甲亢病史5人，肝炎甲亢同时发现6人；本次肝炎发作前曾用抗甲状腺药物(ATD)治疗有10人(单用PTU或他巴唑各4人，两者联用2人)，其中曾系统用药3～5年者4人，但停药时间均超过3个月，另6人均为不规则用药1周至3个月。
1.3 临床类型 按1990年上海病毒性肝炎会议诊断标准，急性黄疸性肝炎2例，慢肝轻度2例，慢肝重度6例，慢重肝5例，乙肝12例，乙、戊二重感染1例，乙、庚二重感染1例，戊肝1例。
, 百拇医药
1.4 临床表现 15例均有不同程度的乏力、纳差、第1心音亢进、发热(T37.3～39.2℃平均37.6℃)、心率增快(92～130次/分，平均107次/分)；14例有消瘦、多汗、黄疸；13例手抖、甲状腺肿大(Ⅰ～Ⅲº)；12例闻枪击音；8例眼凸；6例肝大，2例脾大。
2 实验室资料
2.1 肝功能 除1例无黄疸外，余14例均有黄疸，其中中度黄疸2例(T.BIL85～170μmol/L)，重度黄疸12例((T.BIL>170μmol/L)。详见表1。
表1 病例组肝功指标与正常值(
±s)
T.BIL
(μmol/L)
, 百拇医药
TBA
(μmol/L)
ALT
(u/L)
AST
(u/L)
ALB
(g/L)
ALP
(u/L)
病例组
394.6±221.5
93.9±32.4
, 百拇医药
323.5±414
283.1±337.3
32.1±7.3
154.9±58
正常值
1.7～20.5
0～10
0～40
0～45
35～55
36～141
注：T.BIL：总胆红素；TBA：总胆汁酸;ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶；ALB：血清白蛋白；ALP：碱性磷酸酶。
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2.2 甲壮腺功能(放免法) 15例病人除1例慢重肝病人为低T3(0.77nmol/L)、低T4(43nmol/L)、低FT3(0.85pmol/L)、低FT4(7.68pmol/L)外，其余病人均为TSH下降，T3、T4、rT3、FT3、FT4升高，详见表2。
表2 病例组甲状腺功能指标与正常值(±s)
TSH
(nIU/L)
T3
, 百拇医药 (nmol/L)
T4
(nmol/L)
rT3
(nmol/L)
FT3
(pmol/L)
FT4
(pmol/L)
病例组*
0.10±0.70
, 百拇医药
7.28±3.33
304.67±78.82
6.60±3.76
36.40±20.55
76.73±42.28
正常值
0.3～4.4
1.2～3.4
54～174
0.51～1.49
2.8～8.5
9.5～28.5
, 百拇医药
注：(1)*除1例低T3、T4综合征外。
(2)TSH：促甲状腺激素；T3：三碘甲状腺原氨酸；T4：甲状腺素；
rT3：反T3；FT3：游离T3；FT4：游离T4。
3 治疗与预后
15例病人均按肝炎常规治疗，其中4例(1例急黄肝、1例慢肝轻度、2例慢重肝)单用心得安，11例采用心得安联合丙硫氧嘧啶(PTU)或他巴唑，重症者加地塞米松，治疗7天～3个月后，5例重肝者1例恶化、4例死亡，其余10例(急黄肝2例，慢肝轻度2例，慢肝重度6例)均好转出院，其中2例慢肝重度病人最初仅按重肝治疗，1个月后病情恶化，加用心得安、PTU、地塞米松治疗，半个月后症状改善，黄疸减轻，肝功、甲功指标也明显好转。
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4 讨论
甲状腺激素的代谢与肝脏的生理病理互为影响，甲状腺激素的灭活及其结合蛋白的合成有赖于肝脏功能的正常，当肝脏发生病变时，可以导致非甲状腺疾病的甲状腺激素异常，如急性肝炎时，T3、T4升高，慢肝则表现为低T3、高rT3，但临床上并没有甲状腺功能亢进或低下，高rT3是机体一种保护反应，将T4转化为无活性的rT3，从而减少机体的代谢消耗[1,2]。而甲亢常常是T3、T4、rT3一致性升高，单项T3(FT3)或T4(FT4)升高者临床甲亢较轻，各项均升高(混合型)并伴随TSH下降者病情亦较重。由于T3、T4的反馈抑制，T3(FT3)、T4(FT4)值越高、项数越多，TSH下降越明显。当循环中的甲状腺激素超量时，又反过来引起肝脏缺氧及分解代谢亢进，使蛋白合成障碍、分解加速，出现负氮平衡、低蛋白血症，加重肝功损害。此外，甲状腺激素不同程度地影响肝内各种酶，可以促进肝细胞分泌胆汁酸[2]。
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本组资料显示，肝炎合并甲亢症时，肝炎及甲亢的临床类型偏重，以慢肝重度及慢重肝为主(11/15)，重度黄疸多见(12/15)，血清TBA、ALT、AST中度升高，ALB中度下降，ALP轻度升高；同时，除食欲亢进外，其他甲亢症状、体征均较明显；血清甲状腺激素以混合型升高(高T3、FT3、T4、FT4)多见，尤以rT3升高、TSH下降显著。值得注意的是，1例重肝者原有甲亢史，入院时甲亢症状体征明显，但表现为低T3、FT3、T4、FT4，入院第6天死亡。无甲状腺疾患的肝病在临终时可以出现低T3、T4综合征[2],而合并甲亢后发生低T3、T4综合征的机理及预后仍有待进一步研究探讨。此外，15例病人在肝炎发作前，5例未经ATD治疗，4例系统治疗后停药超过3个月，6例曾非系统用过ATD治疗。提示：甲亢复发或甲亢未控制是肝炎发作和加重的诱因，与国外报道相符[3]；肝炎合并甲亢一旦发展到重肝死亡率明显高于单纯重肝。本组5例重肝，4例死亡，1例恶化，其中2例未经ATD治疗。由于ATD治疗也可以引起中毒性肝炎，一旦肝功损害严重时，对于是否继续抗甲亢治疗，临床医生有所顾忌，往往也是造成肝炎甲亢并重的原因之一。本组另2例慢肝重度病人，在没有用ATD治疗前，病情恶化，加用ATD治疗后，病情明显好转。因此，肝炎合并甲亢的预后与肝炎的临床类型和甲亢是否已控制密切相关。
, 百拇医药
总而言之，肝炎合并甲亢临床表现重，易发展为重肝；甲亢复发和未获控制是肝炎发作和加重的诱因。治疗上，主张护肝、支持疗法、抗甲亢治疗并重，宜选用ATD+β受体阻滞剂，重症者加用糖皮质激素，对于药物治疗不佳或过敏者可改用放射治疗[3]，以达到控制甲亢促进肝功恢复之目的。
作者简介：江建宁(1959-)，女，副教授，主要研究病毒性肝炎的诊断、治疗、预后。
参考文献
1，戴瑞鸿，林果为主编.内科学新理论与新技术[M].上海科技教育出版社，1995:262-267
2，曾民德，萧树东主编.肝脏与内分泌[M].北京：人民卫生出版社，1995:94-99
3，CC Szeto, CC chow, GTC Ko, et al. Apatient with Graves' disease , thrombocytopenia and chronic hepatitis B [J].Postgrad Med F,1997,73:39- 48
2000-03-08收稿
2000-05-10修回, 百拇医药
单位：广西医科大学第一临床医学院，南宁 530021
关键词：病毒性肝炎；甲状腺机能亢进
广西预防医学000412
[摘要]目的探讨病毒性肝炎合并甲亢的临床特征、预后、治疗问题。方法对15例肝炎合并甲亢病人的临床、实验室资料进行分析研究。结果肝炎合并甲亢临床类型偏重，易发展为重肝，死亡率高；血清甲状腺激素以混合型升高(高T3、FT3、T4、FT4)多见，尤以rT3升高、TSH下降显著。结论甲亢复发及未获控制是肝炎发作和加重的诱因；及时和有效的抗甲亢治疗与护肝、支持疗法同样重要。
中图分类号：R512.6 文献标识码：A
, 百拇医药 文章编号：1007-158X(2000)04-0222-03
病毒性肝炎合并甲状腺机能亢进(甲亢)的临床表现错综复杂，为了探讨其临床特征、预后和治疗问题，本文对1994～1998年我科收治的15例病人分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 15例病人，男性10例，年龄22～45岁，平均31.7岁，女性5例，年龄22～28岁，平均25.6岁。
1.2 病史 有肝炎史或乙肝病毒携带史4人，有甲亢病史5人，肝炎甲亢同时发现6人；本次肝炎发作前曾用抗甲状腺药物(ATD)治疗有10人(单用PTU或他巴唑各4人，两者联用2人)，其中曾系统用药3～5年者4人，但停药时间均超过3个月，另6人均为不规则用药1周至3个月。
1.3 临床类型 按1990年上海病毒性肝炎会议诊断标准，急性黄疸性肝炎2例，慢肝轻度2例，慢肝重度6例，慢重肝5例，乙肝12例，乙、戊二重感染1例，乙、庚二重感染1例，戊肝1例。
, 百拇医药
1.4 临床表现 15例均有不同程度的乏力、纳差、第1心音亢进、发热(T37.3～39.2℃平均37.6℃)、心率增快(92～130次/分，平均107次/分)；14例有消瘦、多汗、黄疸；13例手抖、甲状腺肿大(Ⅰ～Ⅲº)；12例闻枪击音；8例眼凸；6例肝大，2例脾大。
2 实验室资料
2.1 肝功能 除1例无黄疸外，余14例均有黄疸，其中中度黄疸2例(T.BIL85～170μmol/L)，重度黄疸12例((T.BIL>170μmol/L)。详见表1。
表1 病例组肝功指标与正常值(
±s)T.BIL
(μmol/L)
, 百拇医药
TBA
(μmol/L)
ALT
(u/L)
AST
(u/L)
ALB
(g/L)
ALP
(u/L)
病例组
394.6±221.5
93.9±32.4
, 百拇医药
323.5±414
283.1±337.3
32.1±7.3
154.9±58
正常值
1.7～20.5
0～10
0～40
0～45
35～55
36～141
注：T.BIL：总胆红素；TBA：总胆汁酸;ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶；ALB：血清白蛋白；ALP：碱性磷酸酶。
, http://www.100md.com
2.2 甲壮腺功能(放免法) 15例病人除1例慢重肝病人为低T3(0.77nmol/L)、低T4(43nmol/L)、低FT3(0.85pmol/L)、低FT4(7.68pmol/L)外，其余病人均为TSH下降，T3、T4、rT3、FT3、FT4升高，详见表2。
表2 病例组甲状腺功能指标与正常值(
±s)TSH
(nIU/L)
T3
, 百拇医药 (nmol/L)
T4
(nmol/L)
rT3
(nmol/L)
FT3
(pmol/L)
FT4
(pmol/L)
病例组*
0.10±0.70
, 百拇医药
7.28±3.33
304.67±78.82
6.60±3.76
36.40±20.55
76.73±42.28
正常值
0.3～4.4
1.2～3.4
54～174
0.51～1.49
2.8～8.5
9.5～28.5
, 百拇医药
注：(1)*除1例低T3、T4综合征外。
(2)TSH：促甲状腺激素；T3：三碘甲状腺原氨酸；T4：甲状腺素；
rT3：反T3；FT3：游离T3；FT4：游离T4。
3 治疗与预后
15例病人均按肝炎常规治疗，其中4例(1例急黄肝、1例慢肝轻度、2例慢重肝)单用心得安，11例采用心得安联合丙硫氧嘧啶(PTU)或他巴唑，重症者加地塞米松，治疗7天～3个月后，5例重肝者1例恶化、4例死亡，其余10例(急黄肝2例，慢肝轻度2例，慢肝重度6例)均好转出院，其中2例慢肝重度病人最初仅按重肝治疗，1个月后病情恶化，加用心得安、PTU、地塞米松治疗，半个月后症状改善，黄疸减轻，肝功、甲功指标也明显好转。
, http://www.100md.com
4 讨论
甲状腺激素的代谢与肝脏的生理病理互为影响，甲状腺激素的灭活及其结合蛋白的合成有赖于肝脏功能的正常，当肝脏发生病变时，可以导致非甲状腺疾病的甲状腺激素异常，如急性肝炎时，T3、T4升高，慢肝则表现为低T3、高rT3，但临床上并没有甲状腺功能亢进或低下，高rT3是机体一种保护反应，将T4转化为无活性的rT3，从而减少机体的代谢消耗[1,2]。而甲亢常常是T3、T4、rT3一致性升高，单项T3(FT3)或T4(FT4)升高者临床甲亢较轻，各项均升高(混合型)并伴随TSH下降者病情亦较重。由于T3、T4的反馈抑制，T3(FT3)、T4(FT4)值越高、项数越多，TSH下降越明显。当循环中的甲状腺激素超量时，又反过来引起肝脏缺氧及分解代谢亢进，使蛋白合成障碍、分解加速，出现负氮平衡、低蛋白血症，加重肝功损害。此外，甲状腺激素不同程度地影响肝内各种酶，可以促进肝细胞分泌胆汁酸[2]。
, http://www.100md.com
本组资料显示，肝炎合并甲亢症时，肝炎及甲亢的临床类型偏重，以慢肝重度及慢重肝为主(11/15)，重度黄疸多见(12/15)，血清TBA、ALT、AST中度升高，ALB中度下降，ALP轻度升高；同时，除食欲亢进外，其他甲亢症状、体征均较明显；血清甲状腺激素以混合型升高(高T3、FT3、T4、FT4)多见，尤以rT3升高、TSH下降显著。值得注意的是，1例重肝者原有甲亢史，入院时甲亢症状体征明显，但表现为低T3、FT3、T4、FT4，入院第6天死亡。无甲状腺疾患的肝病在临终时可以出现低T3、T4综合征[2],而合并甲亢后发生低T3、T4综合征的机理及预后仍有待进一步研究探讨。此外，15例病人在肝炎发作前，5例未经ATD治疗，4例系统治疗后停药超过3个月，6例曾非系统用过ATD治疗。提示：甲亢复发或甲亢未控制是肝炎发作和加重的诱因，与国外报道相符[3]；肝炎合并甲亢一旦发展到重肝死亡率明显高于单纯重肝。本组5例重肝，4例死亡，1例恶化，其中2例未经ATD治疗。由于ATD治疗也可以引起中毒性肝炎，一旦肝功损害严重时，对于是否继续抗甲亢治疗，临床医生有所顾忌，往往也是造成肝炎甲亢并重的原因之一。本组另2例慢肝重度病人，在没有用ATD治疗前，病情恶化，加用ATD治疗后，病情明显好转。因此，肝炎合并甲亢的预后与肝炎的临床类型和甲亢是否已控制密切相关。
, 百拇医药
总而言之，肝炎合并甲亢临床表现重，易发展为重肝；甲亢复发和未获控制是肝炎发作和加重的诱因。治疗上，主张护肝、支持疗法、抗甲亢治疗并重，宜选用ATD+β受体阻滞剂，重症者加用糖皮质激素，对于药物治疗不佳或过敏者可改用放射治疗[3]，以达到控制甲亢促进肝功恢复之目的。
作者简介：江建宁(1959-)，女，副教授，主要研究病毒性肝炎的诊断、治疗、预后。
参考文献
1，戴瑞鸿，林果为主编.内科学新理论与新技术[M].上海科技教育出版社，1995:262-267
2，曾民德，萧树东主编.肝脏与内分泌[M].北京：人民卫生出版社，1995:94-99
3，CC Szeto, CC chow, GTC Ko, et al. Apatient with Graves' disease , thrombocytopenia and chronic hepatitis B [J].Postgrad Med F,1997,73:39- 48
2000-03-08收稿
2000-05-10修回, 百拇医药