不同时期糖尿病肾病患者的肾小球滤过率的改变以及影响因素
作者：付汉菁 袁申元 朱良湘 戴浩洁
单位：付汉菁 袁申元 朱良湘(首都医科大学附属北京同仁医院 糖尿病内分泌科)；戴浩洁(核医学科，北京100005)
关键词：糖尿病肾病；肾小球滤过率；尿白蛋白排泄率；糖化血红蛋白；高血压
基础医学与临床000610 摘要：为探讨不同时期糖尿病肾病(DN)患者的肾小球滤过率(GFR)的改变以及临床影响因素，应用99mTc DTPA肾动态显像测定216例 2型糖尿病人的GFR，根据尿白蛋白排泄率将糖尿病肾病分为四期，比较各期GFR改变以及多项临床指标对其影响。结果表明：随着DN的进展，各期GFR依次降低，尿白蛋白排泄率逐渐上升，二者呈显著负相关(r = - 0.5070, P<0.001)。在任何一期DN患者中，有高血压史者的GFR均比同期无高血压史者明显下降(P<0.05)；DN早期高血糖可以使GFR明显升高(P<0.05)，而DN晚期高血糖使GFR上升的作用不明显；多元逐步回归分析显示：年龄、动脉收缩压分别与GFR呈独立负相关(回归系数分别为-0.56，-0.28， P<0.01)。GFR是反映不同时期DN患者肾小球滤过功能的敏感指标，DN患者要严格控制血糖和血压以延缓GFR下降。
, http://www.100md.com
中图分类号：R587.1 文献标识码：A
文章编号：1001-6325(2000) 06-0036-04
Changes of glomerular filtration rate in different stages of patients
with diabetic nephropathy and its influence factors
FU Han-jing ZHU Liang-xiang YUAN Shen-yuan et al.
(Department of Diabetes & Endocrinology, Beijing Tongre Hospital, Beijing 100005,China)
, 百拇医药
Abstract: Objective To evaluate the changes of glomerular filtration rate (GFR) in patients with different stages of diabetic nephropathy (DN) and analyse the influence factors of GFR. Methods Using 99m Tc-DTPA, the GFR of 216 2-type diabetes were measured. According to urinary albumin excretion rate (UAER) and blood creatinine, the DN patients were divided into four stages. Results Along with the developing of DN, the patients' GFR decreased ( from 84.0±18.7 to 79.0±21.0，69.0±15.9，53.7±18.2ml/min) and their UAER increased( from 4.5±2.4 to 94.0±57.9，314.0±604.3，724.0±923.8μg/min) continuously in different DN stages. A significant negative correlation was found between GFR and UAER (r = - 0.5070, P<0.001). In each DN stage, GFR of patients with hypertension was lower than that without hypertension (76.3±17.4 vs 84.9±18.7, 67.9±22.9 vs 82.1±19.6, 55.7±17.2 vs 69.2±12.0, 47.5±17.2 vs 57.7±17.9 ml/min, all P<0.05). GFR in stage-Ⅱ of DN patients with GHbA1c ≥10.0% were higher than that with GHbA1c<10.0% (86.0±20.6 vs 73.3±19.8 ml/min, P<0.05). Backward regression analysis was performed. It was shown that only age and systolic blood pressure were independently negative correlated with GFR (β=-0.56，P<0.05；β=-0.28，P<0.05). Conclusion GFR was the sensitive indicator represents glomerular filtration rate in patient with different DN stages. DN patients must strictly controlled blood glucose and blood pressure in order to delay the decrease of GFR.
, http://www.100md.com
Key Words: diabetic nephropathy, glomerular filtration rate, ；urinary albumin excretion rate； glycosylated hemoglobin； hypertension
糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy, DN)是糖尿病严重的慢性微血管并发症，也是糖尿病人的主要死因之一。肾小球滤过率(Glomerular Filtration Rate, GFR)是反映肾功能的重要指标之一，研究提示，在糖尿病肾病发生、发展过程中，伴随着肾脏血流动力学的变化，而GFR是反映这一变化的敏感指标之一。99mTc-DTPA法测定GFR方法简便、无创、准确，是观察DN患者的肾功能改变的良好方法。我们应用这一方法测定了不同时期的糖尿病肾病患者的GFR，并对其临床影响因素进行了分析。
1 对象和方法
, 百拇医药
1.1 研究对象及分组
住院的2 型糖尿病人216例，按照WHO 糖尿病诊断标准确诊，参照Mogensen 的DN分期[1]，根据尿微量白蛋白排泄率( Urinary Albumin Excretion Rate, UAER)、24h尿蛋白定量和血肌酐分为四期：
Ⅰ期：DN静止期，81例(男40，女41)，UAER<20μg/min，24h 尿蛋白定量(-)，血肌酐正常。
Ⅱ期：隐匿性DN期，54例(男29，女25)，UAER 20 200μg/min，24h尿蛋白定量<0.5g，血肌酐正常。
Ⅲ期：临床显性DN期，32例(男12，女20)，UAER >200μg/min或24h尿蛋白定量≥0.5g，血肌酐正常。
Ⅳ期：肾功能不全期，49例(男21，女28)，24h尿蛋白定量≥0.5g并且血肌酐(Cr)≥106μmol/L。
, 百拇医药
1.2 临床及实验室检查
1.2.1 GFR测定：全部患者均进行核素肾动态显象，弹丸式静脉注射99mTc(锝)标记二乙三胺五醋酸(DTPA)296MBq，用美国GE公司SPECT 仪立即进行肾动态显象，按Gates 法计算GFR，并用体表面积矫正[2]。
1.2.2 其他临床指标测定：血压、空腹血糖、餐后2h血糖(葡萄糖氧化酶法)，糖化血红蛋白(Glycosylated Hemoglobin, GHbA1c 乳胶免疫聚集抑制法)，12h尿白蛋白排泄率(放免法、原子能研究所药盒、正常值< 20μg/min)。
1.3 统计学处理
结果以均数±标准差(x —±s)表示。对于正态分布的变量使用t检验进行组间的比较，而非正态分布的变量经对数转换后采用t检验；Pearson相关检验用于两个正态分布的连续变量间相关关系的检验；Backward逐步多因素分析用于多个变量的线性回归分析；所有的统计学处理均使用SPSS for windows 6.0软件进行。
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2 结果
2.1 GFR与一般临床资料的关系
DN患者各期的GFR及其他临床资料如表1所示。第Ⅰ、Ⅱ期患者的年龄、动脉收缩压分别明显低于第Ⅲ、Ⅳ期(P<0.05～0.001)；各期的GFR依次降低、尿白蛋白排泄率依次上升并且各期之间均有显著性差异(P<0.05～0.001)，GFR与尿白蛋白排泄率的对数值呈显著性负相关(r= -0.5070, P<0.001)。第Ⅳ期的血肌酐和24h尿蛋白定量明显高于前三期(P<0.01)；空腹血糖、餐后2h血糖以及GHbA1c 各期无明显上升。
表1 各期DN患者的GFR和其他临床指标
Table 1 GFR and clinical data of patients with different DN stages
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# P<0.05 ## P<0.01 vs I stage, ▲▲ P<0.01 vs Ⅱ stage, ** P<0.01 vs the other three stages2.2 GFR与高血压的关系
是否合并高血压对GFR的影响：在限定了各期的尿白蛋白排泄率、血肌酐情况下，观察是否合并高血压对各期DN患者的GFR的影响(表2)，发现伴有高血压史的DN患者的GFR比同期无高血压史者都有显著性下降(P<0.05)。
表2 合并及不合并高血压的不同时期DN患者的GFR改变
Table 2 GFR in different DN stages of patients with or
without hypertension(ml/min)
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Without hypertension
With hypertension
Ⅰstage
84.9±18.7( n=62 )
76.3±17.4*( n=19 )
Ⅱ stage
82.1±19.6( n=42 )
67.9±22.9*( n=12 )
Ⅲ stage
69.2±12.0( n=18 )
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55.7±17.2*( n=14 )
Ⅳ stage
57.7±17.9( n=27 )
47.5±17.2*( n=22 )
*P<0.05 vs without hypertension2.3 GFR与高血糖的关系
以GHbA1c10.0%为界，把每期DN病人分成二组，比较高血糖对各期DN病人的GFR的影响，发现Ⅱ期DN患者GHbA1c≥10.0%组的GFR要明显高于GHbA1c<10.0%组(P<0.05)，而Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ期患者GHbA1c≥10.0%组的GFR较同期GHbA1c<10.0%组无明显升高(表3)。
, 百拇医药
2.4 GFR与临床指标多因素分析
以GFR为因变量，以年龄、动脉收缩压、舒张压、血肌酐、尿白蛋白排泄率的对数值、24h尿蛋白定量、空腹血糖、餐后2h血糖、GHbA1c等临床指标为自变量，进行GFR的多因素Backward 逐步多元回归分析。结果显示，年龄、血肌酐、24 h尿蛋白定量分别与GFR呈独立负相关(回归系数为-0.53，-0.41，-0.18，P<0.05)，如果去除由于GFR而导致的肾脏因素，则仅年龄和收缩压分别与GFR呈独立负相关(回归系数-0.56，-0.28，P<0.01)。
表3 不同水平高血糖对各期DN患者GFR的影响
Table 3 GFR in different DN stages of Patients with
different blood glucose levels (mL/min)
, 百拇医药
GHbA1c<10.0%,GHbA1c≥10.0%
Ⅰstage83.2±22.0( n=44 )84.2±16.6( n=37 )
Ⅱ stage73.3±19.8( n=32 )86.0±20.6*( n=22 )
Ⅲ stage67.1±16.9( n=19 )71.8±14.6( n=13 )
Ⅳ stage52.0±19.0( n=26 )55.6±17.2( n=23 )
Compared with GHbA1c<10.0% group: P<0.053 讨论
我们参考Mogensen对DN的分期[1]，根据临床指标将216例DN患者分成四期观察肾功能改变。结果表明，随着DN的进展，尿白蛋白排泄率明显增多，GFR也迅速下降，二者呈显著的负相关(r= -0.507，P<0.001)，这与Mogensen分期的GFR改变相一致。尿白蛋白排泄率上升反映肾小球基底膜增厚及裂隙加大，为DN的特异性病理改变，因此临床上以尿白蛋白排泄率作为DN分期的临床标准，但其不能直接反映肾功能
收稿日期：1999-11-02 修回日期：2000-06-03, 百拇医药
单位：付汉菁 袁申元 朱良湘(首都医科大学附属北京同仁医院 糖尿病内分泌科)；戴浩洁(核医学科，北京100005)
关键词：糖尿病肾病；肾小球滤过率；尿白蛋白排泄率；糖化血红蛋白；高血压
基础医学与临床000610 摘要：为探讨不同时期糖尿病肾病(DN)患者的肾小球滤过率(GFR)的改变以及临床影响因素，应用99mTc DTPA肾动态显像测定216例 2型糖尿病人的GFR，根据尿白蛋白排泄率将糖尿病肾病分为四期，比较各期GFR改变以及多项临床指标对其影响。结果表明：随着DN的进展，各期GFR依次降低，尿白蛋白排泄率逐渐上升，二者呈显著负相关(r = - 0.5070, P<0.001)。在任何一期DN患者中，有高血压史者的GFR均比同期无高血压史者明显下降(P<0.05)；DN早期高血糖可以使GFR明显升高(P<0.05)，而DN晚期高血糖使GFR上升的作用不明显；多元逐步回归分析显示：年龄、动脉收缩压分别与GFR呈独立负相关(回归系数分别为-0.56，-0.28， P<0.01)。GFR是反映不同时期DN患者肾小球滤过功能的敏感指标，DN患者要严格控制血糖和血压以延缓GFR下降。
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中图分类号：R587.1 文献标识码：A
文章编号：1001-6325(2000) 06-0036-04
Changes of glomerular filtration rate in different stages of patients
with diabetic nephropathy and its influence factors
FU Han-jing ZHU Liang-xiang YUAN Shen-yuan et al.
(Department of Diabetes & Endocrinology, Beijing Tongre Hospital, Beijing 100005,China)
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Abstract: Objective To evaluate the changes of glomerular filtration rate (GFR) in patients with different stages of diabetic nephropathy (DN) and analyse the influence factors of GFR. Methods Using 99m Tc-DTPA, the GFR of 216 2-type diabetes were measured. According to urinary albumin excretion rate (UAER) and blood creatinine, the DN patients were divided into four stages. Results Along with the developing of DN, the patients' GFR decreased ( from 84.0±18.7 to 79.0±21.0，69.0±15.9，53.7±18.2ml/min) and their UAER increased( from 4.5±2.4 to 94.0±57.9，314.0±604.3，724.0±923.8μg/min) continuously in different DN stages. A significant negative correlation was found between GFR and UAER (r = - 0.5070, P<0.001). In each DN stage, GFR of patients with hypertension was lower than that without hypertension (76.3±17.4 vs 84.9±18.7, 67.9±22.9 vs 82.1±19.6, 55.7±17.2 vs 69.2±12.0, 47.5±17.2 vs 57.7±17.9 ml/min, all P<0.05). GFR in stage-Ⅱ of DN patients with GHbA1c ≥10.0% were higher than that with GHbA1c<10.0% (86.0±20.6 vs 73.3±19.8 ml/min, P<0.05). Backward regression analysis was performed. It was shown that only age and systolic blood pressure were independently negative correlated with GFR (β=-0.56，P<0.05；β=-0.28，P<0.05). Conclusion GFR was the sensitive indicator represents glomerular filtration rate in patient with different DN stages. DN patients must strictly controlled blood glucose and blood pressure in order to delay the decrease of GFR.
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Key Words: diabetic nephropathy, glomerular filtration rate, ；urinary albumin excretion rate； glycosylated hemoglobin； hypertension
糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy, DN)是糖尿病严重的慢性微血管并发症，也是糖尿病人的主要死因之一。肾小球滤过率(Glomerular Filtration Rate, GFR)是反映肾功能的重要指标之一，研究提示，在糖尿病肾病发生、发展过程中，伴随着肾脏血流动力学的变化，而GFR是反映这一变化的敏感指标之一。99mTc-DTPA法测定GFR方法简便、无创、准确，是观察DN患者的肾功能改变的良好方法。我们应用这一方法测定了不同时期的糖尿病肾病患者的GFR，并对其临床影响因素进行了分析。
1 对象和方法
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1.1 研究对象及分组
住院的2 型糖尿病人216例，按照WHO 糖尿病诊断标准确诊，参照Mogensen 的DN分期[1]，根据尿微量白蛋白排泄率( Urinary Albumin Excretion Rate, UAER)、24h尿蛋白定量和血肌酐分为四期：
Ⅰ期：DN静止期，81例(男40，女41)，UAER<20μg/min，24h 尿蛋白定量(-)，血肌酐正常。
Ⅱ期：隐匿性DN期，54例(男29，女25)，UAER 20 200μg/min，24h尿蛋白定量<0.5g，血肌酐正常。
Ⅲ期：临床显性DN期，32例(男12，女20)，UAER >200μg/min或24h尿蛋白定量≥0.5g，血肌酐正常。
Ⅳ期：肾功能不全期，49例(男21，女28)，24h尿蛋白定量≥0.5g并且血肌酐(Cr)≥106μmol/L。
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1.2 临床及实验室检查
1.2.1 GFR测定：全部患者均进行核素肾动态显象，弹丸式静脉注射99mTc(锝)标记二乙三胺五醋酸(DTPA)296MBq，用美国GE公司SPECT 仪立即进行肾动态显象，按Gates 法计算GFR，并用体表面积矫正[2]。
1.2.2 其他临床指标测定：血压、空腹血糖、餐后2h血糖(葡萄糖氧化酶法)，糖化血红蛋白(Glycosylated Hemoglobin, GHbA1c 乳胶免疫聚集抑制法)，12h尿白蛋白排泄率(放免法、原子能研究所药盒、正常值< 20μg/min)。
1.3 统计学处理
结果以均数±标准差(x —±s)表示。对于正态分布的变量使用t检验进行组间的比较，而非正态分布的变量经对数转换后采用t检验；Pearson相关检验用于两个正态分布的连续变量间相关关系的检验；Backward逐步多因素分析用于多个变量的线性回归分析；所有的统计学处理均使用SPSS for windows 6.0软件进行。
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2 结果
2.1 GFR与一般临床资料的关系
DN患者各期的GFR及其他临床资料如表1所示。第Ⅰ、Ⅱ期患者的年龄、动脉收缩压分别明显低于第Ⅲ、Ⅳ期(P<0.05～0.001)；各期的GFR依次降低、尿白蛋白排泄率依次上升并且各期之间均有显著性差异(P<0.05～0.001)，GFR与尿白蛋白排泄率的对数值呈显著性负相关(r= -0.5070, P<0.001)。第Ⅳ期的血肌酐和24h尿蛋白定量明显高于前三期(P<0.01)；空腹血糖、餐后2h血糖以及GHbA1c 各期无明显上升。
表1 各期DN患者的GFR和其他临床指标
Table 1 GFR and clinical data of patients with different DN stages
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# P<0.05 ## P<0.01 vs I stage, ▲▲ P<0.01 vs Ⅱ stage, ** P<0.01 vs the other three stages2.2 GFR与高血压的关系
是否合并高血压对GFR的影响：在限定了各期的尿白蛋白排泄率、血肌酐情况下，观察是否合并高血压对各期DN患者的GFR的影响(表2)，发现伴有高血压史的DN患者的GFR比同期无高血压史者都有显著性下降(P<0.05)。
表2 合并及不合并高血压的不同时期DN患者的GFR改变
Table 2 GFR in different DN stages of patients with or
without hypertension(ml/min)
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Without hypertension
With hypertension
Ⅰstage
84.9±18.7( n=62 )
76.3±17.4*( n=19 )
Ⅱ stage
82.1±19.6( n=42 )
67.9±22.9*( n=12 )
Ⅲ stage
69.2±12.0( n=18 )
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55.7±17.2*( n=14 )
Ⅳ stage
57.7±17.9( n=27 )
47.5±17.2*( n=22 )
*P<0.05 vs without hypertension2.3 GFR与高血糖的关系
以GHbA1c10.0%为界，把每期DN病人分成二组，比较高血糖对各期DN病人的GFR的影响，发现Ⅱ期DN患者GHbA1c≥10.0%组的GFR要明显高于GHbA1c<10.0%组(P<0.05)，而Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ期患者GHbA1c≥10.0%组的GFR较同期GHbA1c<10.0%组无明显升高(表3)。
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2.4 GFR与临床指标多因素分析
以GFR为因变量，以年龄、动脉收缩压、舒张压、血肌酐、尿白蛋白排泄率的对数值、24h尿蛋白定量、空腹血糖、餐后2h血糖、GHbA1c等临床指标为自变量，进行GFR的多因素Backward 逐步多元回归分析。结果显示，年龄、血肌酐、24 h尿蛋白定量分别与GFR呈独立负相关(回归系数为-0.53，-0.41，-0.18，P<0.05)，如果去除由于GFR而导致的肾脏因素，则仅年龄和收缩压分别与GFR呈独立负相关(回归系数-0.56，-0.28，P<0.01)。
表3 不同水平高血糖对各期DN患者GFR的影响
Table 3 GFR in different DN stages of Patients with
different blood glucose levels (mL/min)
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GHbA1c<10.0%,GHbA1c≥10.0%
Ⅰstage83.2±22.0( n=44 )84.2±16.6( n=37 )
Ⅱ stage73.3±19.8( n=32 )86.0±20.6*( n=22 )
Ⅲ stage67.1±16.9( n=19 )71.8±14.6( n=13 )
Ⅳ stage52.0±19.0( n=26 )55.6±17.2( n=23 )
Compared with GHbA1c<10.0% group: P<0.053 讨论
我们参考Mogensen对DN的分期[1]，根据临床指标将216例DN患者分成四期观察肾功能改变。结果表明，随着DN的进展，尿白蛋白排泄率明显增多，GFR也迅速下降，二者呈显著的负相关(r= -0.507，P<0.001)，这与Mogensen分期的GFR改变相一致。尿白蛋白排泄率上升反映肾小球基底膜增厚及裂隙加大，为DN的特异性病理改变，因此临床上以尿白蛋白排泄率作为DN分期的临床标准，但其不能直接反映肾功能
收稿日期：1999-11-02 修回日期：2000-06-03, 百拇医药