163例脑转移瘤疗效分析
作者：石玉生 张兴梅
单位：石玉生(第一军医大学 南方医院放疗科，广州，510515)；张兴梅(第一军医大学 生物化学教研室，广州，510515)
关键词：脑转移瘤；全脑照射；立体定向放射手术
163例脑转移瘤疗效分析 摘要：目的 回顾性分析脑转移瘤的临床疗效，比较不同方法在脑转移瘤治疗中的价值。材料和方法 脑转移瘤患者163例， 原发肿瘤以肺癌最多(60.7%)，其次为乳腺癌和胃肠道腺癌及其他恶性肿瘤。颅内单发灶与多发灶之比为1：2.9。针对颅内转移灶的治疗方法有四种：全脑照射，手术加全脑照射，立体定向放射手术加全脑照射，立体定向放射手术。病例数分别为74例，19例，16例和54例。结果 治疗后平均生存时间和一年生存率，手术加全脑照射和立体定向放射手术加全脑照射明显优于立体定向放射手术和全脑照射；手术加全脑照射优于立体定向放射手术加全脑照射；立体定向放射手术和全脑照射疗效相当，但立体定向放射手术后的颅内复发率明显高于全脑照射。
, 百拇医药
中图分类号：R739.91; R815.2
Analysis of therapeutic effects in 163 patients with brain metastatic tumors
Shi Yusheng1, Zhang Xingmei2
1Department of Radiation Oncology, Nanfang Hospital, 2Department of Biochemistry, First Military Medical University, Guangzhou, 510515 Abstract: Objective To retrospectively analyze the therapeutic outcome of brain metastasis (BM) and to compare the values of different methods in the treatment of BM. Materials and Methods 163 patients with brain metastatic tumors were treated. Of them, the incidence of the primary tumor was 60.7% for lung cancer, 13.5% for breast cancer, 11.7% for gastro-intestinal adenocarcinoma and 5.5% for other malignant tumors. The ratio of single focus to multiple foci was 1:2.9. All the cases were devided into groups according to the therapeutic methods adopted for BM: whole-brain radiation therapy (WBRT), surgery combined with WBRT (S+WBRT), stereotactic radiosurgery (SRS) plus WBRT (SRS+WBRT) and SRS. The number of cases in each group were 74, 19, 16, 54, respectively. Results In average survival time and 1-year survival rate after the treatments, groups S+WBRTand SRS+WBRT were superior to groups SRS and WBRT; Group S+WBRT was superior to group SRS+WBRT and group SRS was the same with WBRT, but the reoccurrence rate of SRS was higher than that of WBRT.
, 百拇医药
Key words: brain metastasis; whole-brain radiation therapy; stereotactic radiosurgery
脑转移(Brain metastasis, BM)是晚期恶性肿瘤的常见表现，全身恶性肿瘤死亡患者尸检中脑转移检出率为10%～50%[1]。如不治疗平均生存1个月，激素治疗可使生存期延长至2个月，全脑照射(Whole-brain radiation therapy，WBRT)能使生存期平均延长至3～6个月[2]。近年来立体定向放射手术(Stereotactic radiosurgery，SRS)在脑转移瘤治疗中得到广泛应用，其疗效肯定，治疗时间短，副作用小[3]。现将我科近年来以各种方法治疗的脑转移瘤病例作回顾性分析。
1 临床资料
1.1 病例资料 自1992年1月至1997年1月我科收治脑转移瘤患者163例，其中男106例、女57例，年龄32~73岁，中位年龄54岁，其中原发肿瘤为肺癌者99例(60.7%)，乳腺癌22例(13.5%)，胃肠道腺癌19例 (11.7%)，原发灶不明9例(5.5%)，其他为肝癌、鼻咽癌、食管癌、肾癌、甲状腺癌等共14例(8.6%)。42例为颅内单发病灶，121例为颅内多发病灶，单发与多发之比为42 :121(1:2.9)。
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1.2 临床表现 163例患者，表现为高颅压(头痛、恶心呕吐、视力下降)者103例，一侧肢体感觉或运动障碍47例，癫痫发作23例，共济运动失调17例，无症状检查颅脑CT或MR发现36例。
1.3 治疗方法 针对其脑转移病灶，有4种治疗方法：(1)74例行WBRT 40Gy/4周，缩小照射野针对局部病灶追加放疗10～20 Gy/1～2周；(2)19例患者行颅内单发病灶外科切除(S)后全脑照射(S+WBRT)40Gy/4周；(3)54例患者(颅内病灶数1～7个)行单次SRS治疗，一次性治疗全部可见病灶126个。80%等剂量曲线覆盖80%以上病灶体积，参考剂量16～22Gy，其中6例患者因颅内病灶复发而行2次或以上SRS治疗；(4)16例患者行SRS+WBRT，若先行SRS则WBRT剂量降为30～35Gy/3～3.5周，若先行WBRT 40Gy则SRS剂量减至12～16Gy。治疗前后或治疗中有颅内高压者予激素、脱水、降颅压处理。全部患者在颅内病灶治疗前或治疗后，对原发灶和其他部位转移灶采取手术、放疗、化疗等治疗。
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1.4 随访及疗效观察 全部患者均随访超过1年，以治疗后症状缓解，1～3个月后复查脑MR或CT所见肿瘤体积缩小25%以上为有效。观察治疗后平均生存时间及1年生存率，对死于颅内病灶进展者比较中位复发时间和致死率。治疗后1个月内死亡按无效计。
2 结果
本系列患者91例(55.8%)死于颅内病灶加重，66例(40.5%)死于原发灶及全身其他部位转移，3例死于同肿瘤无关的疾病，3例患者存活至今。WBRT、S+WBRT、SRS+WBRT、SRS组的治疗有效率分别为82.4%(61/74)、94.7%(18/19)、93.8%(15/16)和92.6%(50/54)。WBRT组治疗有效率低于其他各组，但无统计学差异(P>0.05)，以上各组治疗后平均生存时间和一年生存率分别为(5.38±2.47)月和14.9%，(11.64±2.57)月和52.6%，(9.63±2.62)月和43.8%，(5.86±2.73)月和13.0%。S+WBRT组平均生存时间长于SRS+WBRT组 (t=2.36，P<0.05)，1年生存率也高，但病例数少，统计学s无差异(X2= 0.80 ，P>0.05)；SRS+WBRT组平均生存时间长于SRS和WBRT两组(P<0.05)，1年生存率也明显增高(P<0.05)；SRS和WBRT两组平均生存时间和1年生存率无差异(P >0.05)。四组患者的疗效见表1。
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表1 四组患者疗效比较
Tab. 1 Comparison of therapeutic effects in the four groups
Group
n
Efficacy rate
Mean survival time (months)
1-year survival rate
WBRT
74
82.4%(61/74)
, 百拇医药
5.38±2.47
14.9% (11/74)
S+WBRT
19
94.7%(18/19)
11.64±2.57
52.6% (10/19)
SRS+WBRT
16
93.8%(15/16)
9.63±2.62
43.8% (7/16)
, 百拇医药
SRS
54
92.6%(50/54)
5.86±2.73
13.0%(7/54)
死于颅内病灶进展的91例患者中，颅内病灶中位复发时间以SRS 组最短3.3月,其次WBRT组 4.9月，SRS+WBRT组6.8月和S+WBRT组 7.7月。因颅内病灶进展而导致的死亡率SRS组高于WBRT组(X2=5.67 ，P<0.05)，WBRT组高于SRS+WBRT组(P<0.05), SRS+WBRT与S+WBRT组无差异(P>0.05)。颅内病灶复发和致死率见表2。 表2 颅内病灶复发和死亡率
Tab. 2 The cerebral focus recurrence time and death rate
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Mean recurrence-free time (months)
Death rate
WBRT
4.9
51.4% (38/74)
S+WBRT
7.7
15.8% (3/19)
SRS+WBRT
6.8
18.8% (3/16)
, 百拇医药 SRS
3.3
72.2% (39/54)
4 讨论
脑转移瘤是较常见的恶性肿瘤，其临床发生率约为5%～9%，约占颅内肿瘤的10%～15%[2]。现代治疗技术手段的发展使肿瘤患者的生存时间延长，发生率也增大。脑转移瘤一般多发可能性大，全脑照射是脑转移瘤的传统治疗方法，30～40Gy的全脑照射控制转移病灶的同时足可消灭不可见的亚临床病灶，但全脑照射后局部缩野剂量达60Gy时必须考虑其远期放射性脑水肿等并发症，治疗失败多因为局部未控。SRS是近年来应用于临床治疗的新技术，对局部病灶的控制率可高达90%以上[4]，但无法控制脑内其他部位的再转移，Kihlstrom[5] 报导SRS 治疗后颅内出现其他部位新的转移灶机率是：单发患者13%，2～3个病灶者34%，4个病灶以上者100%。单次SRS治疗后颅内复发率高，中位复发时间短(3.3月)，因颅内病灶进展而导致的死亡率 (72.2%)较其他治疗组明显增高。SRS与WBRT有效的结合，可利用SRS使病灶受照射剂量大，而周边脑组织受照剂量小的特点，增大放射治疗比，又可利用WBRT消灭亚临床病灶，即SRS+WBRT既能控制了可见病灶又防止了亚临床病灶的再发展。1年生存率达43.8%，优于任何单一治疗方法(1年生存率分别为14.9%和13.0%)，与文献报导一致[4～9] 。手术治疗是脑转移的有效治疗手段之一，但只适用于一般状况好、原发灶稳定、颅内单发且易于切除部位的病例。本组手术加全脑照射患者的局部控制率，一年生存率较其他各组均高，这与手术病例全身一般状况较好且为单发病灶的高选择相关，有必要进行前瞻性随机分组研究。多数学者的研究表明SRS+WBRT治疗单发及多发性脑转移瘤其疗效与手术治疗单发脑转移瘤的疗效相似[7～8]，且SRS具有创伤小、治疗时间短、并发症少等优点，故认为SRS可代替手术治疗脑转移瘤[9]。
, 百拇医药
作者简介：石玉生，男，1969年出生,1994年毕业于白求恩医科大学,医师,助教;电话:85142136
参考文献
1 Sawaya R, Bindal RK. Metastatic brian tumors . In: Kaye AH, Laws ER Jr Eds Brain Tumors. An encyclopedic approach. Edimburgh: Churchill Livngstone.1995, 923～946
2 谷铣之，殷蔚伯，刘泰福等. 肿瘤放射治疗学. 北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1993.815～816
3 Valentno V, Mirri MA, Schinaia G et al. Linear accelerator and Greiz-Bergstrom，s head fixation system in radiosurgery of single cerebral metastases. A report of 86 cases. Acta Neurochir (wien), 1993, 121(3-4):140
, 百拇医药
4 Fuller BG, Kaplan ID, Adler J et al. Stereotactic radiosurgery for brain metastases: the importance of adjuvant whole brain irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1992, 23(2): 413
5 Kihlstrom L, Karlsson B, Lindquist C. Gamma knife surgery for cerebral metastases implications for survival based on 16 years experience. Ste- reotact Funct Neurosurg,1993,61:45
6 刘海鹏，张可成，陈锦华等. 脑转移瘤的X-刀治疗：附23例报告. 微侵袭神经外科杂志, 1997, 2(3): 173
, http://www.100md.com
7 Buatti JM, Friedman WA, Bova FJ et al. Treatment selection factors for stereotactic radiosurgery of intracranial metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1995, 32(4):1161
8 Flickinger JC, Kondziolka D,Lunsford LD et al. A-multi-institutional experience with stereotactic radiosurgery for solitary brain metastasis. Int J Radiat Oncol Biol Phys , 1994, 28(4): 797
9 Methta MP, Rozental JM, Levin AB et al. Defining the role of radiosurgery in the management of brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys,1992,24(4):619
(收稿日期：1998-04-10), 百拇医药
单位：石玉生(第一军医大学 南方医院放疗科，广州，510515)；张兴梅(第一军医大学 生物化学教研室，广州，510515)
关键词：脑转移瘤；全脑照射；立体定向放射手术
163例脑转移瘤疗效分析 摘要：目的 回顾性分析脑转移瘤的临床疗效，比较不同方法在脑转移瘤治疗中的价值。材料和方法 脑转移瘤患者163例， 原发肿瘤以肺癌最多(60.7%)，其次为乳腺癌和胃肠道腺癌及其他恶性肿瘤。颅内单发灶与多发灶之比为1：2.9。针对颅内转移灶的治疗方法有四种：全脑照射，手术加全脑照射，立体定向放射手术加全脑照射，立体定向放射手术。病例数分别为74例，19例，16例和54例。结果 治疗后平均生存时间和一年生存率，手术加全脑照射和立体定向放射手术加全脑照射明显优于立体定向放射手术和全脑照射；手术加全脑照射优于立体定向放射手术加全脑照射；立体定向放射手术和全脑照射疗效相当，但立体定向放射手术后的颅内复发率明显高于全脑照射。
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中图分类号：R739.91; R815.2
Analysis of therapeutic effects in 163 patients with brain metastatic tumors
Shi Yusheng1, Zhang Xingmei2
1Department of Radiation Oncology, Nanfang Hospital, 2Department of Biochemistry, First Military Medical University, Guangzhou, 510515 Abstract: Objective To retrospectively analyze the therapeutic outcome of brain metastasis (BM) and to compare the values of different methods in the treatment of BM. Materials and Methods 163 patients with brain metastatic tumors were treated. Of them, the incidence of the primary tumor was 60.7% for lung cancer, 13.5% for breast cancer, 11.7% for gastro-intestinal adenocarcinoma and 5.5% for other malignant tumors. The ratio of single focus to multiple foci was 1:2.9. All the cases were devided into groups according to the therapeutic methods adopted for BM: whole-brain radiation therapy (WBRT), surgery combined with WBRT (S+WBRT), stereotactic radiosurgery (SRS) plus WBRT (SRS+WBRT) and SRS. The number of cases in each group were 74, 19, 16, 54, respectively. Results In average survival time and 1-year survival rate after the treatments, groups S+WBRTand SRS+WBRT were superior to groups SRS and WBRT; Group S+WBRT was superior to group SRS+WBRT and group SRS was the same with WBRT, but the reoccurrence rate of SRS was higher than that of WBRT.
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Key words: brain metastasis; whole-brain radiation therapy; stereotactic radiosurgery
脑转移(Brain metastasis, BM)是晚期恶性肿瘤的常见表现，全身恶性肿瘤死亡患者尸检中脑转移检出率为10%～50%[1]。如不治疗平均生存1个月，激素治疗可使生存期延长至2个月，全脑照射(Whole-brain radiation therapy，WBRT)能使生存期平均延长至3～6个月[2]。近年来立体定向放射手术(Stereotactic radiosurgery，SRS)在脑转移瘤治疗中得到广泛应用，其疗效肯定，治疗时间短，副作用小[3]。现将我科近年来以各种方法治疗的脑转移瘤病例作回顾性分析。
1 临床资料
1.1 病例资料 自1992年1月至1997年1月我科收治脑转移瘤患者163例，其中男106例、女57例，年龄32~73岁，中位年龄54岁，其中原发肿瘤为肺癌者99例(60.7%)，乳腺癌22例(13.5%)，胃肠道腺癌19例 (11.7%)，原发灶不明9例(5.5%)，其他为肝癌、鼻咽癌、食管癌、肾癌、甲状腺癌等共14例(8.6%)。42例为颅内单发病灶，121例为颅内多发病灶，单发与多发之比为42 :121(1:2.9)。
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1.2 临床表现 163例患者，表现为高颅压(头痛、恶心呕吐、视力下降)者103例，一侧肢体感觉或运动障碍47例，癫痫发作23例，共济运动失调17例，无症状检查颅脑CT或MR发现36例。
1.3 治疗方法 针对其脑转移病灶，有4种治疗方法：(1)74例行WBRT 40Gy/4周，缩小照射野针对局部病灶追加放疗10～20 Gy/1～2周；(2)19例患者行颅内单发病灶外科切除(S)后全脑照射(S+WBRT)40Gy/4周；(3)54例患者(颅内病灶数1～7个)行单次SRS治疗，一次性治疗全部可见病灶126个。80%等剂量曲线覆盖80%以上病灶体积，参考剂量16～22Gy，其中6例患者因颅内病灶复发而行2次或以上SRS治疗；(4)16例患者行SRS+WBRT，若先行SRS则WBRT剂量降为30～35Gy/3～3.5周，若先行WBRT 40Gy则SRS剂量减至12～16Gy。治疗前后或治疗中有颅内高压者予激素、脱水、降颅压处理。全部患者在颅内病灶治疗前或治疗后，对原发灶和其他部位转移灶采取手术、放疗、化疗等治疗。
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1.4 随访及疗效观察 全部患者均随访超过1年，以治疗后症状缓解，1～3个月后复查脑MR或CT所见肿瘤体积缩小25%以上为有效。观察治疗后平均生存时间及1年生存率，对死于颅内病灶进展者比较中位复发时间和致死率。治疗后1个月内死亡按无效计。
2 结果
本系列患者91例(55.8%)死于颅内病灶加重，66例(40.5%)死于原发灶及全身其他部位转移，3例死于同肿瘤无关的疾病，3例患者存活至今。WBRT、S+WBRT、SRS+WBRT、SRS组的治疗有效率分别为82.4%(61/74)、94.7%(18/19)、93.8%(15/16)和92.6%(50/54)。WBRT组治疗有效率低于其他各组，但无统计学差异(P>0.05)，以上各组治疗后平均生存时间和一年生存率分别为(5.38±2.47)月和14.9%，(11.64±2.57)月和52.6%，(9.63±2.62)月和43.8%，(5.86±2.73)月和13.0%。S+WBRT组平均生存时间长于SRS+WBRT组 (t=2.36，P<0.05)，1年生存率也高，但病例数少，统计学s无差异(X2= 0.80 ，P>0.05)；SRS+WBRT组平均生存时间长于SRS和WBRT两组(P<0.05)，1年生存率也明显增高(P<0.05)；SRS和WBRT两组平均生存时间和1年生存率无差异(P >0.05)。四组患者的疗效见表1。
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表1 四组患者疗效比较
Tab. 1 Comparison of therapeutic effects in the four groups
Group
n
Efficacy rate
Mean survival time (months)
1-year survival rate
WBRT
74
82.4%(61/74)
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5.38±2.47
14.9% (11/74)
S+WBRT
19
94.7%(18/19)
11.64±2.57
52.6% (10/19)
SRS+WBRT
16
93.8%(15/16)
9.63±2.62
43.8% (7/16)
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SRS
54
92.6%(50/54)
5.86±2.73
13.0%(7/54)
死于颅内病灶进展的91例患者中，颅内病灶中位复发时间以SRS 组最短3.3月,其次WBRT组 4.9月，SRS+WBRT组6.8月和S+WBRT组 7.7月。因颅内病灶进展而导致的死亡率SRS组高于WBRT组(X2=5.67 ，P<0.05)，WBRT组高于SRS+WBRT组(P<0.05), SRS+WBRT与S+WBRT组无差异(P>0.05)。颅内病灶复发和致死率见表2。 表2 颅内病灶复发和死亡率
Tab. 2 The cerebral focus recurrence time and death rate
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Mean recurrence-free time (months)
Death rate
WBRT
4.9
51.4% (38/74)
S+WBRT
7.7
15.8% (3/19)
SRS+WBRT
6.8
18.8% (3/16)
, 百拇医药 SRS
3.3
72.2% (39/54)
4 讨论
脑转移瘤是较常见的恶性肿瘤，其临床发生率约为5%～9%，约占颅内肿瘤的10%～15%[2]。现代治疗技术手段的发展使肿瘤患者的生存时间延长，发生率也增大。脑转移瘤一般多发可能性大，全脑照射是脑转移瘤的传统治疗方法，30～40Gy的全脑照射控制转移病灶的同时足可消灭不可见的亚临床病灶，但全脑照射后局部缩野剂量达60Gy时必须考虑其远期放射性脑水肿等并发症，治疗失败多因为局部未控。SRS是近年来应用于临床治疗的新技术，对局部病灶的控制率可高达90%以上[4]，但无法控制脑内其他部位的再转移，Kihlstrom[5] 报导SRS 治疗后颅内出现其他部位新的转移灶机率是：单发患者13%，2～3个病灶者34%，4个病灶以上者100%。单次SRS治疗后颅内复发率高，中位复发时间短(3.3月)，因颅内病灶进展而导致的死亡率 (72.2%)较其他治疗组明显增高。SRS与WBRT有效的结合，可利用SRS使病灶受照射剂量大，而周边脑组织受照剂量小的特点，增大放射治疗比，又可利用WBRT消灭亚临床病灶，即SRS+WBRT既能控制了可见病灶又防止了亚临床病灶的再发展。1年生存率达43.8%，优于任何单一治疗方法(1年生存率分别为14.9%和13.0%)，与文献报导一致[4～9] 。手术治疗是脑转移的有效治疗手段之一，但只适用于一般状况好、原发灶稳定、颅内单发且易于切除部位的病例。本组手术加全脑照射患者的局部控制率，一年生存率较其他各组均高，这与手术病例全身一般状况较好且为单发病灶的高选择相关，有必要进行前瞻性随机分组研究。多数学者的研究表明SRS+WBRT治疗单发及多发性脑转移瘤其疗效与手术治疗单发脑转移瘤的疗效相似[7～8]，且SRS具有创伤小、治疗时间短、并发症少等优点，故认为SRS可代替手术治疗脑转移瘤[9]。
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作者简介：石玉生，男，1969年出生,1994年毕业于白求恩医科大学,医师,助教;电话:85142136
参考文献
1 Sawaya R, Bindal RK. Metastatic brian tumors . In: Kaye AH, Laws ER Jr Eds Brain Tumors. An encyclopedic approach. Edimburgh: Churchill Livngstone.1995, 923～946
2 谷铣之，殷蔚伯，刘泰福等. 肿瘤放射治疗学. 北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1993.815～816
3 Valentno V, Mirri MA, Schinaia G et al. Linear accelerator and Greiz-Bergstrom，s head fixation system in radiosurgery of single cerebral metastases. A report of 86 cases. Acta Neurochir (wien), 1993, 121(3-4):140
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4 Fuller BG, Kaplan ID, Adler J et al. Stereotactic radiosurgery for brain metastases: the importance of adjuvant whole brain irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1992, 23(2): 413
5 Kihlstrom L, Karlsson B, Lindquist C. Gamma knife surgery for cerebral metastases implications for survival based on 16 years experience. Ste- reotact Funct Neurosurg,1993,61:45
6 刘海鹏，张可成，陈锦华等. 脑转移瘤的X-刀治疗：附23例报告. 微侵袭神经外科杂志, 1997, 2(3): 173
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7 Buatti JM, Friedman WA, Bova FJ et al. Treatment selection factors for stereotactic radiosurgery of intracranial metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1995, 32(4):1161
8 Flickinger JC, Kondziolka D,Lunsford LD et al. A-multi-institutional experience with stereotactic radiosurgery for solitary brain metastasis. Int J Radiat Oncol Biol Phys , 1994, 28(4): 797
9 Methta MP, Rozental JM, Levin AB et al. Defining the role of radiosurgery in the management of brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys,1992,24(4):619
(收稿日期：1998-04-10), 百拇医药