产褥期盆腔血栓性静脉炎8例分析
作者：郭海雁 张德久
单位：广东省珠海市妇幼保健院519000
关键词：
广东医学000162 产褥期盆腔血栓性静脉炎是产褥感染的一种特殊类型，尚属少见。本文收集8例，结合文献资料进行分析，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 本文资料来源于1993年9月至1999年9月期间，发生产褥期盆腔血栓性静脉炎8例(本院5例，外院3例)，同期院内外分娩人数38 210人，剖宫产6 722人，发病率0.021%，占剖宫产0.120%。年龄23～34岁，平均28岁。初产妇7例，经产妇1例，单胎妊娠7例，双胎妊娠1例，孕周37～43+5周，胎膜早破4例，中度妊高征1例，产后出血4例，均为剖宫产，6例是硬膜外麻醉，2例是局部麻醉。
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1.2 临床表现 发病时间为产后1～19 d，平均5.7 d。全组患者均先出现持续低热，几天后出现寒战、高热，体温最高可达41℃，高热时用物理或(及)药物降温无效，高热持续0.5～2 h后即使不予任何处理，体温也能降至正常，1 d起落数次，反复发作。而患者一般情况良好，无中毒外貌，其中4例伴有下腹疼痛及轻压痛，3例恶露有臭味，2例附件区有触痛索状物，1例B超提示附件有包块，3例宫腔分泌物细菌培养阳性，均为厌氧菌，但血培养为阴性，4例外周血白细胞升高，3例中度贫血，4例血小板及红细胞压积升高，无一例出现下肢疼痛及水肿，经足量抗生素治疗无效。
1.3 处理及预后 本组8例应用肝素治疗12～24 h体温下降至正常，平均18 h，稳定7 d后出院，继续服用双香豆素等6～8周，治疗期间无出血并发症出现，随访4个月至6 a未见异常。
2 讨论
2.1 本组发生血栓性静脉炎的可能因素有 ①血液高凝因素：本组有4例血小板及红细胞压积异常升高，占4/8，1例妊高征，占1/8，4例产后出血，占4/8。②感染因素：本组病例均存在着一种或多种引起感染的诱发因素。据报道，剖宫产后感染率及其严重程度均较经阴道分娩者为高，本组病例均为剖宫分娩亦支持这一观点。血栓性静脉炎多为厌氧菌感染所致，厌氧类杆菌能分泌肝素酶，分解肝素起促凝作用[1]。本组有3例宫腔分泌物细菌培养阳性，均为厌氧菌。③手术因素：剖宫产手术，尤其硬膜外麻醉时，静脉扩张，血流缓慢；手术操作损伤血管壁；大量输血和使用止血药；术后长期卧床等都促使血栓形成。
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2.2 诊断 由于病变部位深，多无肯定的阳性体征；仅2例在阴道穹窿部、宫旁附件区触及硬而触痛的索状物；因多为厌氧菌感染，血培养常为阴性；普通B超检查难以发现病灶，CT，MRI虽可辅助诊断，静脉造影可显示静脉阻塞部位。但因此病往往是基层医院发病率高，而基层医院辅助检查设备落后，难以确诊。因此，有些学者提出，产褥感染经强有力抗生素治疗48～72 h后，仍持续弛张高热，妇科检查及B超图像未发现盆腔脓肿时，即应高度怀疑此病，静脉滴注足量肝素36 h后，如体温恢复正常，即可确诊为盆腔血栓性静脉炎。本组除首例通过手术诊断外，余7例均主要靠肝素诊断性治疗。
2.3 治疗 首先考虑非手术治疗，在应用对厌氧菌和需氧菌均有效的抗生素基础上加用抗凝、祛瘀、溶栓疗法。①首选抗凝疗法：常用肝素和香豆素衍生物，肝素能使此病呈戏剧性好转，其药理作用是降低血液粘度，促使血液流动，阻止血栓形成，增强纤溶活性，使抗生素在脓毒性病灶中更有作用。但应注意肝素治疗后2.4%病例并发广泛性出血[3]，因此用药过程中应监测凝血机制，使凝血时间延长至20～30 min，或活化部分凝血活酶时间达到正常对照的2～2.5倍即可。②祛瘀疗法可作为辅助疗法或者是预防应用：静脉滴注低分子右旋糖酐或口服潘生丁和阿斯匹林，减低血液粘度和防止血小板聚合。③溶栓疗法仅适用于病程不超过72 h的患者，常用溶栓剂有尿激酶和链激酶两种。
对于药物治疗无效或禁忌使用抗凝治疗者，可考虑手术治疗，结扎受累静脉或取出栓子，但术后仍应继续药物治疗2个月，以防复发。
参考文献
1，丛克家.妊娠合并血栓栓塞性疾病.中国妇产科专家经验论文集.沈阳：沈阳出版社，1994.3，197
2，马庭元.剖宫产围手术期预防性应用抗生素与术后病率.中国妇产科专家经验论文集.沈阳：沈阳出版社，1994.3：741～744
(收稿日期：1999-09-15), http://www.100md.com
单位：广东省珠海市妇幼保健院519000
关键词：
广东医学000162 产褥期盆腔血栓性静脉炎是产褥感染的一种特殊类型，尚属少见。本文收集8例，结合文献资料进行分析，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 本文资料来源于1993年9月至1999年9月期间，发生产褥期盆腔血栓性静脉炎8例(本院5例，外院3例)，同期院内外分娩人数38 210人，剖宫产6 722人，发病率0.021%，占剖宫产0.120%。年龄23～34岁，平均28岁。初产妇7例，经产妇1例，单胎妊娠7例，双胎妊娠1例，孕周37～43+5周，胎膜早破4例，中度妊高征1例，产后出血4例，均为剖宫产，6例是硬膜外麻醉，2例是局部麻醉。
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1.2 临床表现 发病时间为产后1～19 d，平均5.7 d。全组患者均先出现持续低热，几天后出现寒战、高热，体温最高可达41℃，高热时用物理或(及)药物降温无效，高热持续0.5～2 h后即使不予任何处理，体温也能降至正常，1 d起落数次，反复发作。而患者一般情况良好，无中毒外貌，其中4例伴有下腹疼痛及轻压痛，3例恶露有臭味，2例附件区有触痛索状物，1例B超提示附件有包块，3例宫腔分泌物细菌培养阳性，均为厌氧菌，但血培养为阴性，4例外周血白细胞升高，3例中度贫血，4例血小板及红细胞压积升高，无一例出现下肢疼痛及水肿，经足量抗生素治疗无效。
1.3 处理及预后 本组8例应用肝素治疗12～24 h体温下降至正常，平均18 h，稳定7 d后出院，继续服用双香豆素等6～8周，治疗期间无出血并发症出现，随访4个月至6 a未见异常。
2 讨论
2.1 本组发生血栓性静脉炎的可能因素有 ①血液高凝因素：本组有4例血小板及红细胞压积异常升高，占4/8，1例妊高征，占1/8，4例产后出血，占4/8。②感染因素：本组病例均存在着一种或多种引起感染的诱发因素。据报道，剖宫产后感染率及其严重程度均较经阴道分娩者为高，本组病例均为剖宫分娩亦支持这一观点。血栓性静脉炎多为厌氧菌感染所致，厌氧类杆菌能分泌肝素酶，分解肝素起促凝作用[1]。本组有3例宫腔分泌物细菌培养阳性，均为厌氧菌。③手术因素：剖宫产手术，尤其硬膜外麻醉时，静脉扩张，血流缓慢；手术操作损伤血管壁；大量输血和使用止血药；术后长期卧床等都促使血栓形成。
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2.2 诊断 由于病变部位深，多无肯定的阳性体征；仅2例在阴道穹窿部、宫旁附件区触及硬而触痛的索状物；因多为厌氧菌感染，血培养常为阴性；普通B超检查难以发现病灶，CT，MRI虽可辅助诊断，静脉造影可显示静脉阻塞部位。但因此病往往是基层医院发病率高，而基层医院辅助检查设备落后，难以确诊。因此，有些学者提出，产褥感染经强有力抗生素治疗48～72 h后，仍持续弛张高热，妇科检查及B超图像未发现盆腔脓肿时，即应高度怀疑此病，静脉滴注足量肝素36 h后，如体温恢复正常，即可确诊为盆腔血栓性静脉炎。本组除首例通过手术诊断外，余7例均主要靠肝素诊断性治疗。
2.3 治疗 首先考虑非手术治疗，在应用对厌氧菌和需氧菌均有效的抗生素基础上加用抗凝、祛瘀、溶栓疗法。①首选抗凝疗法：常用肝素和香豆素衍生物，肝素能使此病呈戏剧性好转，其药理作用是降低血液粘度，促使血液流动，阻止血栓形成，增强纤溶活性，使抗生素在脓毒性病灶中更有作用。但应注意肝素治疗后2.4%病例并发广泛性出血[3]，因此用药过程中应监测凝血机制，使凝血时间延长至20～30 min，或活化部分凝血活酶时间达到正常对照的2～2.5倍即可。②祛瘀疗法可作为辅助疗法或者是预防应用：静脉滴注低分子右旋糖酐或口服潘生丁和阿斯匹林，减低血液粘度和防止血小板聚合。③溶栓疗法仅适用于病程不超过72 h的患者，常用溶栓剂有尿激酶和链激酶两种。
对于药物治疗无效或禁忌使用抗凝治疗者，可考虑手术治疗，结扎受累静脉或取出栓子，但术后仍应继续药物治疗2个月，以防复发。
参考文献
1，丛克家.妊娠合并血栓栓塞性疾病.中国妇产科专家经验论文集.沈阳：沈阳出版社，1994.3，197
2，马庭元.剖宫产围手术期预防性应用抗生素与术后病率.中国妇产科专家经验论文集.沈阳：沈阳出版社，1994.3：741～744
(收稿日期：1999-09-15), http://www.100md.com