血浆置换术治疗慢性重型肝炎的并发症
作者：黄建荣 李兰娟 陈江华 陈月美
单位：210003 杭州，浙江医科大学附属第一医院
关键词：
中华传染病杂志980325附表 治疗方法与并发症类型的关系 方 法
治疗
次数
皮疹
血压
下降
灌流器
凝 固
留置管
, http://www.100md.com
感 染
高钾
血症
留置管
出 血
血浆置换
86
17
6
0
3
1
3
血浆置换+
, 百拇医药
血液灌流
44
3
4
9
1
2
0
其 它
17
0
1
0
1
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0
0
慢性重型病毒性肝炎病情重，病死率甚高，目前无特效治疗方法，我们曾报道应用血浆置换术治疗重型病毒性肝炎13例，取得了较好的疗效[1]，但在应用过程中也产生了一些并发症，现总结报道如下：材料与方法
一、对象
50例均为本院1995～1997年住院慢性重型肝炎患者，诊断符合1995年全国传染病与寄生虫病学术会议修订的标准，年龄32～72岁，平均45.4岁，其中男37例，女13例，病程1～20年。乙型肝炎37例，丙型肝炎3例，乙丁型肝炎7例，戊乙型肝炎2例，乙丙丁型肝炎1例。治疗前胆红素215-748μmol/L，平均425.3μmol/L，凝血酶原时间18～76秒(正常对照12秒)，平均40.3秒。
二、治疗方法
, 百拇医药
(一)首次治疗前选择颈内静脉或股静脉建立静脉留置管(单针双腔导管)，每次治疗结束后肝素封闭留置待下次用，疗程结束拔管时常规做导管培养。
(二)选用HP-100型(宁波产)或KM-8800型(日本产)血液净化仪，根据病情选用血浆置换、血液灌流、血液滤过、血浆吸附等方法单用或合用。共治疗147次，平均每人2.94次，每次持续4.5±0.9小时，每次血液管路及灌流器、血浆分离器等均一次性应用。
(三)治疗前后预防性应用抗菌药物，治疗前常规应用地塞米松5mg，肝素10～20mg。
三、观察项目
每次治疗前后测肝肾功能、电解质、内毒素、白介素Ⅱ等。治疗中反复监测凝血活酶时间(ACT)，根据ACT值调节肝素量及结束时鱼精蛋白中和量。观察跨膜压(TMP)及动静脉压变化。治疗中常规心电及血压监护，密切观察病情变化。
, http://www.100md.com
结 果
一、并发症的发生率
147次治疗中共出现并发症51次(34.7%)，其中血浆置换发生率34.9%(30/86)，血浆置换联合血液灌流43.3%(19/44)，其它方法发生率1.21%(2/17)。
二、并发症的类型
51次并发症中以皮疹出现最多，占39.2%；其次为血压下降占21.6%；血液灌流器凝固占17.5%，详见附表。
三、并发症的临床表现及转归
(一)皮疹 皮疹出现于治疗1.5～2小时12次，3.5小时后4次，其他4次，常见于面、胸部，呈充血性皮疹，患者均诉有皮肤搔痒，3次出现恶心、呕吐，1次有心悸、气促、胸闷。经对症处理后均在0.5～3小时内消失。
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(二)血压下降 7次发生于应用HP-100型治疗仪时。在刚引出血液时8次，治疗中2次，其下降范围在20～40mmHg之间，放慢治疗速度或对症处理后血压回升至正常。
(三)留置管处感染 共5次，4次系插管口皮肤红肿，其中2次局部有小脓点产生。还有1次拔管后导管培养有表皮葡萄球菌生长。
(四)血液灌流器凝固 9次均发生于血浆置换+血液灌流时，表现为TMP迅速增高，及时发现后撤去灌流器，继续单纯血浆置换治疗。
(五)高钾血症 3例均发生于结束治疗后测血钾增高，经对症处理后好转。
(六)留置管出血 1例次在建立静脉留置管时，误插入颈动脉中，出血不止窒息死亡。2次发生于拔管后0.5～1小时内活动后局部出血，重新局部压迫后血止。
讨 论
, 百拇医药
慢性重型肝炎患者病情危重，临床症状多种多样，且常并发多系统脏器衰竭，较难耐受创伤性检查和治疗。而血浆置换术本身具有一定的危险性，可产生许多并发症。因此，在慢性重型肝炎患者中应用血浆置换术治疗更易产生并发症。我们在147次治疗中发生并发症51次，占34.7%。其中以皮疹、血压下降等较为多见，但经对症治疗，除1例死亡外，其余并发症均能及时缓解。表明血浆置换术在慢性重型肝炎治疗中还是较为安全的，值得推广应用。
血浆置换术需大量的补充异体血浆、白蛋白、代血浆，容易产生过敏反应，故在治疗前预防性激素应用是必要的，但由于慢性重型肝炎患者激素应用宜慎用，因此预防性激素应用剂量要小，一般5mg地塞米松即可。治疗中密切观察病情，及时处理。重型肝炎患者常基础血压偏低，血容量不足。如操作不当，血液引出太多太快，而补充不及时或发生血液灌流综合征时[2]较易发生。初始时放慢速度，或预防性应用地塞米松可避免发生。
重型肝炎患者凝血机制较差，加上体外循环肝素化，膜组织相容性反应，血小板一时性降低，均易加重出血，故肝素的用量宜小。但血浆置换+血液灌流时，肝素量少又易产生血液灌流器凝固而影响治疗。我们认为，应用二只肝素泵，分别加在血浆分离器和血液灌流器前应用，同时反复测ACT密切监视较为安全。血浆置换后感染的发生率可达20.9%[3]。在肝炎患者易发生感染的原因有(1)病情危重，长期卧床，易产生肺部、尿路感染。(2)插管及长期留置静脉导管，易引起插管处皮肤感染及败血症。(3)大量补充异体血浆，可传染其他疾病。(4)血液管理及回路重复应用易导致败血症。(5)血浆置换后免疫球蛋白下降，造成免疫功能下降。我们体会预防感染的方法除操作治疗应严格无菌操作外，加强血源管理和支持治疗，预防性抗菌药物应用值得重视。
, 百拇医药
本课题受浙江省卫生厅科研基金资助
参考文献
1 李兰娟，黄建荣，朱琮，等.人工肝支持系统治疗重型病毒性肝炎13例报告.中华传染病杂志，1997，15：52-53.
2 Iwamura Y,Yoshiba M,Sugata F.
Treatment of fulminant hepatitis with highly reliable artificial liver support and administration of interferon.Mippon Shokakibyo Gakkai Zasshi,1990,87：109-118.
3 Lepage EB,Lane R,Mckay D,et al.Plasms separation for artificial liver support.J Clin Apheresis,1995,10:70-75., 百拇医药
单位：210003 杭州，浙江医科大学附属第一医院
关键词：
中华传染病杂志980325附表 治疗方法与并发症类型的关系 方 法
治疗
次数
皮疹
血压
下降
灌流器
凝 固
留置管
, http://www.100md.com
感 染
高钾
血症
留置管
出 血
血浆置换
86
17
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血浆置换+
, 百拇医药
血液灌流
44
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其 它
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慢性重型病毒性肝炎病情重，病死率甚高，目前无特效治疗方法，我们曾报道应用血浆置换术治疗重型病毒性肝炎13例，取得了较好的疗效[1]，但在应用过程中也产生了一些并发症，现总结报道如下：材料与方法
一、对象
50例均为本院1995～1997年住院慢性重型肝炎患者，诊断符合1995年全国传染病与寄生虫病学术会议修订的标准，年龄32～72岁，平均45.4岁，其中男37例，女13例，病程1～20年。乙型肝炎37例，丙型肝炎3例，乙丁型肝炎7例，戊乙型肝炎2例，乙丙丁型肝炎1例。治疗前胆红素215-748μmol/L，平均425.3μmol/L，凝血酶原时间18～76秒(正常对照12秒)，平均40.3秒。
二、治疗方法
, 百拇医药
(一)首次治疗前选择颈内静脉或股静脉建立静脉留置管(单针双腔导管)，每次治疗结束后肝素封闭留置待下次用，疗程结束拔管时常规做导管培养。
(二)选用HP-100型(宁波产)或KM-8800型(日本产)血液净化仪，根据病情选用血浆置换、血液灌流、血液滤过、血浆吸附等方法单用或合用。共治疗147次，平均每人2.94次，每次持续4.5±0.9小时，每次血液管路及灌流器、血浆分离器等均一次性应用。
(三)治疗前后预防性应用抗菌药物，治疗前常规应用地塞米松5mg，肝素10～20mg。
三、观察项目
每次治疗前后测肝肾功能、电解质、内毒素、白介素Ⅱ等。治疗中反复监测凝血活酶时间(ACT)，根据ACT值调节肝素量及结束时鱼精蛋白中和量。观察跨膜压(TMP)及动静脉压变化。治疗中常规心电及血压监护，密切观察病情变化。
, http://www.100md.com
结 果
一、并发症的发生率
147次治疗中共出现并发症51次(34.7%)，其中血浆置换发生率34.9%(30/86)，血浆置换联合血液灌流43.3%(19/44)，其它方法发生率1.21%(2/17)。
二、并发症的类型
51次并发症中以皮疹出现最多，占39.2%；其次为血压下降占21.6%；血液灌流器凝固占17.5%，详见附表。
三、并发症的临床表现及转归
(一)皮疹 皮疹出现于治疗1.5～2小时12次，3.5小时后4次，其他4次，常见于面、胸部，呈充血性皮疹，患者均诉有皮肤搔痒，3次出现恶心、呕吐，1次有心悸、气促、胸闷。经对症处理后均在0.5～3小时内消失。
, http://www.100md.com
(二)血压下降 7次发生于应用HP-100型治疗仪时。在刚引出血液时8次，治疗中2次，其下降范围在20～40mmHg之间，放慢治疗速度或对症处理后血压回升至正常。
(三)留置管处感染 共5次，4次系插管口皮肤红肿，其中2次局部有小脓点产生。还有1次拔管后导管培养有表皮葡萄球菌生长。
(四)血液灌流器凝固 9次均发生于血浆置换+血液灌流时，表现为TMP迅速增高，及时发现后撤去灌流器，继续单纯血浆置换治疗。
(五)高钾血症 3例均发生于结束治疗后测血钾增高，经对症处理后好转。
(六)留置管出血 1例次在建立静脉留置管时，误插入颈动脉中，出血不止窒息死亡。2次发生于拔管后0.5～1小时内活动后局部出血，重新局部压迫后血止。
讨 论
, 百拇医药
慢性重型肝炎患者病情危重，临床症状多种多样，且常并发多系统脏器衰竭，较难耐受创伤性检查和治疗。而血浆置换术本身具有一定的危险性，可产生许多并发症。因此，在慢性重型肝炎患者中应用血浆置换术治疗更易产生并发症。我们在147次治疗中发生并发症51次，占34.7%。其中以皮疹、血压下降等较为多见，但经对症治疗，除1例死亡外，其余并发症均能及时缓解。表明血浆置换术在慢性重型肝炎治疗中还是较为安全的，值得推广应用。
血浆置换术需大量的补充异体血浆、白蛋白、代血浆，容易产生过敏反应，故在治疗前预防性激素应用是必要的，但由于慢性重型肝炎患者激素应用宜慎用，因此预防性激素应用剂量要小，一般5mg地塞米松即可。治疗中密切观察病情，及时处理。重型肝炎患者常基础血压偏低，血容量不足。如操作不当，血液引出太多太快，而补充不及时或发生血液灌流综合征时[2]较易发生。初始时放慢速度，或预防性应用地塞米松可避免发生。
重型肝炎患者凝血机制较差，加上体外循环肝素化，膜组织相容性反应，血小板一时性降低，均易加重出血，故肝素的用量宜小。但血浆置换+血液灌流时，肝素量少又易产生血液灌流器凝固而影响治疗。我们认为，应用二只肝素泵，分别加在血浆分离器和血液灌流器前应用，同时反复测ACT密切监视较为安全。血浆置换后感染的发生率可达20.9%[3]。在肝炎患者易发生感染的原因有(1)病情危重，长期卧床，易产生肺部、尿路感染。(2)插管及长期留置静脉导管，易引起插管处皮肤感染及败血症。(3)大量补充异体血浆，可传染其他疾病。(4)血液管理及回路重复应用易导致败血症。(5)血浆置换后免疫球蛋白下降，造成免疫功能下降。我们体会预防感染的方法除操作治疗应严格无菌操作外，加强血源管理和支持治疗，预防性抗菌药物应用值得重视。
, 百拇医药
本课题受浙江省卫生厅科研基金资助
参考文献
1 李兰娟，黄建荣，朱琮，等.人工肝支持系统治疗重型病毒性肝炎13例报告.中华传染病杂志，1997，15：52-53.
2 Iwamura Y,Yoshiba M,Sugata F.
Treatment of fulminant hepatitis with highly reliable artificial liver support and administration of interferon.Mippon Shokakibyo Gakkai Zasshi,1990,87：109-118.
3 Lepage EB,Lane R,Mckay D,et al.Plasms separation for artificial liver support.J Clin Apheresis,1995,10:70-75., 百拇医药