甲状腺切除术155例临床分析
作者：谷春伟 吴浩荣 李军成 刘根寿
单位：苏州医学院附属第二医院普外科，215004
关键词：甲状腺切除术；残留量；并发症；预防
苏州医学院学报000546 摘要 分析155例甲状腺切除术常见并发症的原因和处理，并对其预防进行讨论。
中图法分类号 K653.▲
我院1993～1999年共手术治疗甲状腺病420例，现随机抽取其中的155例，进行总结分析讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组155例，男28例，女127例，男女比为1∶45，年龄15～60岁，平均年龄37.5岁，40～50岁发病最多，占56.8%。
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1.2 临床类型 单纯性甲状腺肿56例，占36.13%；甲状腺瘤62例，占40%；亚急性甲状腺炎3例，占1.94%；桥本氏病1例，占4.65%，原发性甲亢16例，占10.32%；继发性甲亢4例，占2.58%；甲状腺癌13例，占8.38%。
1.3 术式及术后病理报告 本组行次全切除术69例44.52%；部分切除33例占21.29%；腺瘤切除术40例占25.81%；腺叶全切除16例占10.32%。术后病理报告：原发性甲亢16例，结节性甲状腺肿40例，继发甲亢4例，亚急性甲状腺炎3例，腺瘤82例，桥本氏病1例。
1.4 术后并发症及预后 (1)术后当日切口内出血13例(1.94%)，表现呼吸困难，切口肿胀，渗血性物，皮下血肿。立即拆线是创面渗血，清除血肿，止血，术后恢复顺利；(2)喉返神经损伤5例，为术中挤压，牵拉一侧喉返神经致暂时损伤，术后6个月至1年内基本恢复发音功能；(3)手足抽搐症3例，均在术后3～10天内恢复；(4)甲亢危象1例，术后20小时发生危象，抢救治愈；(5)术后复发6例。
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2 讨论
2.1 本组手术采用颈丛麻醉或全麻，沿颈前皮纹做弧形切口，于颈阔肌深面游离皮瓣，上至甲状软骨下至胸骨柄，取颈正中线纵形切开，可充分显露腺体，对于大的腺肿，可横断舌骨下肌群，有时还可切断胸锁乳突肌内侧头。横断时，在切口上方1cm～2cm处断肌，以免损伤舌下神经[1]，造成颈前肌群萎缩，影响病人颈部形态，又可减少切口上缘皮弁的淤血血肿。
2.2 甲状腺残留量的判定 确定甲亢手术时适宜的残留量是防止术后甲亢复发及甲低的关键。目前国内外学者认为，适宜的甲状腺残留量的估计方法有：(1)重量：双侧残留甲状腺量为4g～18g；(2)体积：每侧腺体约2cm×2cm×4cm；(3)百分比：每侧残留10%～30%的腺体；(4)估计大小：每侧残留腺体如成人拇指末节关节大小[2]。我们认为术后复发因素是多方面的，如饮食缺碘，甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)等均可导致甲亢复发。手术是机械方法减少甲状腺素的分泌，故甲状腺组织残留多少与甲亢复发有直接关系，但临床中甲亢表现极为复杂，甲状腺大小与甲亢症状不符合。有的甲状腺不大，但却为重症甲亢，所以，甲状腺残留量要视病人情况而定，一般应在5g～10g。因此，我们将中度甲亢残留腺体10%，轻度残留为20%以下。
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2.3 常见并发症的预防
2.3.1 喉返神经损伤的预防 喉返神经病损伤是甲状腺手术主要并发症之一。吕新生[3]报告喉返神经损伤发生率为0.3%～9.4%。张延龄[4]报告甲状腺手术中喉返神经损伤的发生率为1%～6%,Zoidewijn[5]分析了1982～1990年间341例甲状腺手术病例，喉返神经损伤率达3.1%，但近5年来已降至1.2%。本组损伤5例，占3.23%。甲状腺手术喉返神经损伤虽可由术后切口水肿或出血压迫所引起，但通常是由于手术时切断、钳夹、缝扎等直接损伤所致。主要是由于术者没有掌握喉返神经解剖特点，缺乏了解甲状腺、甲状旁腺或淋巴病变而致的喉返神经行程；或粗暴操作，止血不良，盲目钳夹或缝扎等引起。手术时最易损伤喉返神经是在甲状腺背面，自喉返神经临近甲状腺下动脉或与其分支交叉处到环状软骨下缘即喉返神经进入喉内的一段，此所谓危险地区，操作尤其要小心，解剖分离要特别看清。为防止该区喉返神经的损伤，结扎甲状腺下动脉的主干要靠近颈总动脉侧，并远离甲状腺体的背面，不宜过度向内牵拉腺体而损伤神经。遇出血时，不要惊慌失措，切勿盲目钳夹组织，应用吸引器吸血，看清出血点再钳夹。切除甲状腺时应保留腺体背部分的完整，在切除腺体制止残面出血时，不宜钳夹或贯穿缝扎过深；缝合腺体残面时，进针不宜过深而穿过腺体背面；切除腺体前用血管钳钳夹包膜用作标记时，不宜过度深入腺体背面。在采用颈丛麻醉时，要随时了解病人的发音情况，缝线用黑线，术中发生声音变化，可拆线检查或立即显露喉返神经，如发现切断应立即予以吻合修复。
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2.3.2 甲状旁腺机能减退的预防 本组有3例术后发生手足抽搐。切除标本中未发现甲状腺旁腺，且均在手术后3～10天内恢复。原因可能为结扎下动脉主干后甲状旁腺供血不足，出现一时性功能低下。因此，在行甲状腺手术时，应尽可能不作甲状腺下动脉主干结扎，或在甲状腺包膜内结扎动脉。如需结扎甲状腺下动脉，亦应远离甲状腺体结扎。另外，在行甲状腺手术中，应检查切下之甲状腺组织，若发现可疑为甲状旁腺者，应立即切成片状，移植于胸锁乳突肌内，有可能维持其正常功能。
2.3.3 术后危象的预防 甲亢术后危象是严重并发症之一，一般在术后12～36小时内发生。甲亢术后发生危象的最主要原因是术前准备不充分，患者的甲亢症状未能良好控制时施行手术所引起的。因此，充分作好术前准备，待基础代谢接近正常，循环系统改善后再作手术。手术前应用碘剂时，时间不可超过20天，以及手术后继续服碘剂和/或心得安，都是预防术后发生危象的重要措施。
参 考 文 献
, 百拇医药
[1] 孙声，等.甲状腺外科，内蒙古人民出版社1979：195
[2] 张春福，等.甲亢手术时甲状腺残留量的研究.实用外科杂志，1995；10：13
[3] 吕新生.甲状腺手术时喉返神经损伤的处理和预防.实用外科杂志1988：8：295
[4] 张延龄，等.甲状腺手术中喉返神经和喉返神经损伤的防治.实用外科杂志，1996；8：462
[5] Zoidewijn DB,Songun I,Kievif J,ef al.Complicafions of fhyroid Surgeny Ann Surg Oncd,1995;2:50-60
2000年3月24日收稿, 百拇医药
单位：苏州医学院附属第二医院普外科，215004
关键词：甲状腺切除术；残留量；并发症；预防
苏州医学院学报000546 摘要 分析155例甲状腺切除术常见并发症的原因和处理，并对其预防进行讨论。
中图法分类号 K653.▲
我院1993～1999年共手术治疗甲状腺病420例，现随机抽取其中的155例，进行总结分析讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组155例，男28例，女127例，男女比为1∶45，年龄15～60岁，平均年龄37.5岁，40～50岁发病最多，占56.8%。
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1.2 临床类型 单纯性甲状腺肿56例，占36.13%；甲状腺瘤62例，占40%；亚急性甲状腺炎3例，占1.94%；桥本氏病1例，占4.65%，原发性甲亢16例，占10.32%；继发性甲亢4例，占2.58%；甲状腺癌13例，占8.38%。
1.3 术式及术后病理报告 本组行次全切除术69例44.52%；部分切除33例占21.29%；腺瘤切除术40例占25.81%；腺叶全切除16例占10.32%。术后病理报告：原发性甲亢16例，结节性甲状腺肿40例，继发甲亢4例，亚急性甲状腺炎3例，腺瘤82例，桥本氏病1例。
1.4 术后并发症及预后 (1)术后当日切口内出血13例(1.94%)，表现呼吸困难，切口肿胀，渗血性物，皮下血肿。立即拆线是创面渗血，清除血肿，止血，术后恢复顺利；(2)喉返神经损伤5例，为术中挤压，牵拉一侧喉返神经致暂时损伤，术后6个月至1年内基本恢复发音功能；(3)手足抽搐症3例，均在术后3～10天内恢复；(4)甲亢危象1例，术后20小时发生危象，抢救治愈；(5)术后复发6例。
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2 讨论
2.1 本组手术采用颈丛麻醉或全麻，沿颈前皮纹做弧形切口，于颈阔肌深面游离皮瓣，上至甲状软骨下至胸骨柄，取颈正中线纵形切开，可充分显露腺体，对于大的腺肿，可横断舌骨下肌群，有时还可切断胸锁乳突肌内侧头。横断时，在切口上方1cm～2cm处断肌，以免损伤舌下神经[1]，造成颈前肌群萎缩，影响病人颈部形态，又可减少切口上缘皮弁的淤血血肿。
2.2 甲状腺残留量的判定 确定甲亢手术时适宜的残留量是防止术后甲亢复发及甲低的关键。目前国内外学者认为，适宜的甲状腺残留量的估计方法有：(1)重量：双侧残留甲状腺量为4g～18g；(2)体积：每侧腺体约2cm×2cm×4cm；(3)百分比：每侧残留10%～30%的腺体；(4)估计大小：每侧残留腺体如成人拇指末节关节大小[2]。我们认为术后复发因素是多方面的，如饮食缺碘，甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)等均可导致甲亢复发。手术是机械方法减少甲状腺素的分泌，故甲状腺组织残留多少与甲亢复发有直接关系，但临床中甲亢表现极为复杂，甲状腺大小与甲亢症状不符合。有的甲状腺不大，但却为重症甲亢，所以，甲状腺残留量要视病人情况而定，一般应在5g～10g。因此，我们将中度甲亢残留腺体10%，轻度残留为20%以下。
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2.3 常见并发症的预防
2.3.1 喉返神经损伤的预防 喉返神经病损伤是甲状腺手术主要并发症之一。吕新生[3]报告喉返神经损伤发生率为0.3%～9.4%。张延龄[4]报告甲状腺手术中喉返神经损伤的发生率为1%～6%,Zoidewijn[5]分析了1982～1990年间341例甲状腺手术病例，喉返神经损伤率达3.1%，但近5年来已降至1.2%。本组损伤5例，占3.23%。甲状腺手术喉返神经损伤虽可由术后切口水肿或出血压迫所引起，但通常是由于手术时切断、钳夹、缝扎等直接损伤所致。主要是由于术者没有掌握喉返神经解剖特点，缺乏了解甲状腺、甲状旁腺或淋巴病变而致的喉返神经行程；或粗暴操作，止血不良，盲目钳夹或缝扎等引起。手术时最易损伤喉返神经是在甲状腺背面，自喉返神经临近甲状腺下动脉或与其分支交叉处到环状软骨下缘即喉返神经进入喉内的一段，此所谓危险地区，操作尤其要小心，解剖分离要特别看清。为防止该区喉返神经的损伤，结扎甲状腺下动脉的主干要靠近颈总动脉侧，并远离甲状腺体的背面，不宜过度向内牵拉腺体而损伤神经。遇出血时，不要惊慌失措，切勿盲目钳夹组织，应用吸引器吸血，看清出血点再钳夹。切除甲状腺时应保留腺体背部分的完整，在切除腺体制止残面出血时，不宜钳夹或贯穿缝扎过深；缝合腺体残面时，进针不宜过深而穿过腺体背面；切除腺体前用血管钳钳夹包膜用作标记时，不宜过度深入腺体背面。在采用颈丛麻醉时，要随时了解病人的发音情况，缝线用黑线，术中发生声音变化，可拆线检查或立即显露喉返神经，如发现切断应立即予以吻合修复。
, http://www.100md.com
2.3.2 甲状旁腺机能减退的预防 本组有3例术后发生手足抽搐。切除标本中未发现甲状腺旁腺，且均在手术后3～10天内恢复。原因可能为结扎下动脉主干后甲状旁腺供血不足，出现一时性功能低下。因此，在行甲状腺手术时，应尽可能不作甲状腺下动脉主干结扎，或在甲状腺包膜内结扎动脉。如需结扎甲状腺下动脉，亦应远离甲状腺体结扎。另外，在行甲状腺手术中，应检查切下之甲状腺组织，若发现可疑为甲状旁腺者，应立即切成片状，移植于胸锁乳突肌内，有可能维持其正常功能。
2.3.3 术后危象的预防 甲亢术后危象是严重并发症之一，一般在术后12～36小时内发生。甲亢术后发生危象的最主要原因是术前准备不充分，患者的甲亢症状未能良好控制时施行手术所引起的。因此，充分作好术前准备，待基础代谢接近正常，循环系统改善后再作手术。手术前应用碘剂时，时间不可超过20天，以及手术后继续服碘剂和/或心得安，都是预防术后发生危象的重要措施。
参 考 文 献
, 百拇医药
[1] 孙声，等.甲状腺外科，内蒙古人民出版社1979：195
[2] 张春福，等.甲亢手术时甲状腺残留量的研究.实用外科杂志，1995；10：13
[3] 吕新生.甲状腺手术时喉返神经损伤的处理和预防.实用外科杂志1988：8：295
[4] 张延龄，等.甲状腺手术中喉返神经和喉返神经损伤的防治.实用外科杂志，1996；8：462
[5] Zoidewijn DB,Songun I,Kievif J,ef al.Complicafions of fhyroid Surgeny Ann Surg Oncd,1995;2:50-60
2000年3月24日收稿, 百拇医药