小儿难治性癫痫的治疗
作者:李沂滨
单位:李沂滨(青岛市人民医院儿科 青岛 266001)
关键词:癫痫;儿童;治疗学;综述
齐鲁医学杂志000360 [中图分类号] R742.1 [文献标识码] A
[文章编号] 1008-0341(2000)03-0232-02
难治性癫痫(EP)尚无统一的诊断标准,通常把经正规合理地应用传统抗癫痫药(AED) 治疗而未能控制的EP视为难治性EP[1].
1 治疗原则及方法[2]
根据正确的诊断和分型,选用1种合适的AED,通过监测血药浓度,调整好剂量,进行长 期的治疗。如不能控制则考虑联合用药,有手术适应证者可考虑手术治疗。
1.1 药物的选择
准确地选用1种第一线AED.根据发作类型,可参考下述用药方案,括弧内为每日每千克体质 量参考维持量(mg)[1]。强直阵挛性发作选用苯巴比妥(PB,2~5mg)、苯妥英 钠(PHT,3~8mg)、卡马西平(CBZ,10~30mg)或扑痫酮(10~25mg);典型小发作选用乙 琥胺(20~40mg);各型发作均可选用氯硝西泮(0.1~0.2mg)、丙戊酸钠(VPA,10~25mg) ;婴儿痉挛用促肾上腺皮质激素(ACTH)或泼尼松、氯硝西泮。
1.2 AED血药浓度的监测
通过监测血药浓度,调整用药剂量,可使难以控制的EP病儿发作减少50%[3].常用A ED的有效血质 量浓度:PB为20~30mg/L,PHT为10~20mg/L,CBZ为5~12mg/L,VPA为40~100mg/L,扑痫酮7~15mg/L .如血药浓度已达到治疗范围而控制发作效果仍不满意,可酌加剂量,使达到或略超常规 治疗浓度的高限。如仍未改善或出现明显的副作用则考虑改用他药。
1.3 单药治疗
对各种类型的EP尽量选用单药治疗。有人曾分别用CBZ,PB,PHT和扑痫酮治 疗部分性发作伴全身强直-阵挛发作,其最终单药控制达90%.但有效药物并不一定是开始 选用的药物,只有在少数情况下,一种药物确实无效或副作用明显,才需要加用第二种药 物或换用另一种药物,或加用一种抗EP辅助药。
1.4 疗程
EP发作停止4年再停用AED,复发率约为30%.婴儿期起病,有智力低 下,治疗前病程已很长、发作次数频繁,脑电图明显异常者则复发可能性很大,需在控制症 状后继续服药2~4年。典型失神发作控制后1~2年方可考虑减量,减量过程不得小于1年,若 在减药过程中重复发作,须重新足量开始治疗。
2 几种主要抗癫痫辅助药物
①γ-乙烯氨基丁酸(GVG):是一种难治性EP的主要辅助药物,不能单独使用[4]。 当某种一线AED无效时,加用GVG后,有51%~57%病人惊厥发作可减少50%以上。但对失神发作 无效,对肌阵挛发作的某些病人使用后发作加重。用法:开始为每天50mg/kg体质量,渐增 至150mg/kg体质量,分2次口服,达到疗效后适当减量[5]。②氧异安定(CLB) [6,7]:佐治各型难治性EP病人,有效率约50%.儿童平均剂量每天0.75~1.50mg/kg 体质 量,分2次或睡前1次口服。长期服用,约1/3病人耐药。③二氨基氯苯三嗪(LTG)[5 ]:作用类似PHT.成人剂量:100~300mg/d,儿童酌减。④金刚烷胺(ADM):加用ADM,可使 AED疗效明显增强,机制不明。剂量:每天6~12mg/kg体质量,从小剂量开始,7d内增至治疗 量。⑤Gabapentin:作用不明,对顽固性单纯和复杂部分性发作有效。常用剂量成人0.9~1.8 g/d,儿童酌减。
3 联合用药
2种一线AED的合用:配伍要得当,如PB不能与扑痫酮合用,因后者在体内的中间代谢产物是 PB.可选择PB与PHT,PHT与扑痫酮或氯硝西泮与VPA等合用[1]。1种一线AED+1种新 药:如GVG,LTG或CLB[5].多药联合疗法可获得良效且较安全[8],方法 如下:每天服用VPA,从15mg/kg体质量开始,渐增至每天30~50mg/kg体质量,分3次口服 ,必须注意肝损害等副作用;硝西泮(NIT)从每天0.25~0.50mg/kg体质量开始,渐增至 0.5~1.0mg/kg体质量,分2~3次口服;每天口服醋氮酰胺(ACZ)8~10mg/kg体质量,最大量2 0~30mg/kg体质量,一般用药4~5d,停2~3d,30~60d后,注射维生素D3 1次。上述3药 联用后仍不能控制者加用ADM,每天6~12mg/kg体质量,从小剂量开始,若病人可以耐受,疗 效明显,最长可用120~270d.泼尼松用于治疗婴儿痉挛症,每天1.5~2.0mg/kg体质量。
4 其他辅助疗法
①大剂量丙种球蛋白(NTGG)[4,9]:对各型难治性EP总有效率达84%.用法:每 次100~200mg/kg体质量,静脉缓注,14~21d 1次;或50mg/kg体质量,每14d肌注1次;也可以 与AED合用,EP控制后30~60d逐渐将AED减量或停用。②促甲状腺释放激素(TRH)[4 ,10]:具有多种中枢作用。治疗婴儿痉挛症,疗效与ACTH相似,但无后者的副作用。 对难治性EP可获得长期效果。用法:0.5~1.0mg/kg体质量肌肉、皮下或静脉注射,每日1次 。连用7~28d.③氟桂嗪(FLN)[2,8]:为凝血因子Ⅳ阻滞剂,可佐治EP,用法 :5mg(病儿<10岁)或10mg(病儿>10岁),晚间服用,约1/4病人惊厥发作减少30%~60%,脑电 图检查无改变。④别嘌呤醇[2,5]:佐治难治性EP,55%有效,口服每天3~10mg/ kg体质量,最大量15mg/kg体质量。⑤大剂量维生素E[11]:为自由基清除剂,用 法为每天给予300mg/kg体质量。⑥维生素B6[11]:50~100mg/d,肌注,5d后,改 为200~300mg/d口服,1/3病人有效。
作者简介 李沂滨,女,1949年11月生,副主任医师
参考文献
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10,郑 直译.小儿难治性癫痫的促甲状腺素释放激素疗法[J].国外医学 儿科学分册,1990,17(3):143
11,南克俊,黄绍平. 小儿难治性癫痫的治疗进展[J].国外医学儿科学 分册,1994,21 (3):120
(2000-01-14收稿 2000-05-27修回)
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