应用自体颈外静脉重建颈总动脉的实验研究
作者：郑家伟 邱蔚六 张志愿 林国础 竺涵光
单位：郑家伟(上海第二医科大学口腔医学院口腔颌面外科 200011)；邱蔚六(上海第二医科大学口腔医学院口腔颌面外科 200011)；张志愿(上海第二医科大学口腔医学院口腔颌面外科 200011)；林国础(上海第二医科大学口腔医学院口腔颌面外科 200011)；竺涵光(上海第二医科大学口腔医学院口腔颌面外科 200011)
关键词：
中华口腔医学杂志000331 颈动脉损伤或颈动脉被肿瘤侵及而被手术切除造成的缺损，往往需用血管替代物进行修复。虽然自体静脉移植物作为血管代用品已有近百年的历史，但其通畅率并不十分理想。Lore和Boulos[1]报道10例颈动脉重建术患者，7例选用自体大隐静脉，观察9个月～4.25年，大隐静脉仅1/3通畅。我们以羊为模型，以自体颈外静脉重建颈总动脉缺损，对移植静脉的近期通畅率、组织学改变进行观察，旨在评价以自体颈外静脉重建颈动脉的可行性，了解动脉循环状况下自体静脉及吻合口的结构变化，以期为临床开展颈动脉重建术提供依据。
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1.材料和方法：
(1)材料：选用健康成年山羊3只，体重15.0～19.5 kg。以自体颈外静脉置换颈总动脉，3只羊的6侧颈部随机分为A、B 两组，各含3条动、静脉。A组行静脉与动脉断端端-端吻合术，B组行动脉近心端与静脉端-侧吻合术，动脉远心端与静脉端-端吻合术。
(2)实验方法：手术在经口腔气管插管全麻下进行,切取2 cm长的颈外静脉供作移植。颈总动脉充分游离后，以橡皮带阻断其近、远心端血流，于距胸锁关节10、12 cm处切除2 cm颈总动脉，修剪断端外膜后，将颈外静脉倒置，以9～0号无创丝线进行常规血管吻合。血管吻合过程中，静脉滴入肝素(1.5 mg/kg)。术后1周内，每日定时观察动物的神态反应，注意有无运动、进食、发声方面的改变。每日以激光多普勒血流计探查移植静脉的通畅情况，并选择其中1例，于术后2周切取标本前，行直接颈动脉穿刺造影，观察移植静脉的通畅情况。术后2周、3个月及6个月处死动物，切取移植静脉及吻合口，即刻用生理盐水冲洗干净，分别作普通光镜、透射电镜和扫描电镜检查。
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2.结果：
A、B 两组自体静脉于术后2周、3个月及6个月的通畅情况分别为1/1、1/1、0/1和1/1、0/1、1/1，两组各有1条静脉闭锁。χ2检验表明，两组通畅率差异无显著性 (P=1.0 )。组织病理学检查显示，自体静脉移植后，呈现静脉动脉化改变。2周时管壁疏松、水肿，内膜及内膜下增殖明显。3个月时，宿主动脉中膜平滑肌大量增生、移行，静脉壁内平滑肌增厚。6个月时静脉中膜“肌性化”。
3.讨论：
在自体静脉移植材料中，首选大隐静脉。应用自体颈外静脉重建颈动脉缺损尚未见报道。本研究表明，应用自体颈外静脉重建颈动脉缺损是可行的，静脉不会因动脉的持续高压而发生破裂。与大隐静脉相比，其优点是位于头颈部肿瘤手术野内，不需附加切口获取，分支少，口径较匹配，发生硬化等病变的机会相对较少。以自体颈外静脉修复颈总动脉的近期通畅率较高。静脉代替动脉后，主要组织病理学变化特征为内膜增殖和静脉动脉化[2]。静脉移植后，早期闭塞的原因是血栓形成，晚期狭窄的主要原因是内膜增殖。内膜增殖是宿主动脉平滑肌细胞增殖，通过吻合口迁移至静脉内膜并增殖的结果。本组6条移植静脉中，有2条闭锁，总通畅率为4/6。 A、B两组各有1条静脉闭锁，说明两种方法的通畅率相似，与文献报道一致。A、B两种吻合方法的通畅率相近具有一定的临床意义，在颈动脉重建手术中，如两断端均采用端-端吻合方式，为避免大脑长时间缺血，术中必须建立分流术，以保证脑组织血供。但无论是内分流术或外分流术均会增加颈动脉壁损伤，促使血栓形成。如采用近心端端-侧吻合术，可不阻断颈动脉血流，在心耳钳控制下完成端-侧吻合，而仅在吻合远心端时阻断血流。这样可使颈动脉阻断时间缩短一半，不必建立分流。
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本研究因受条件所限，重建长度仅2 cm，离临床尚有一定距离。自体静脉移植的长度不同，对通畅率有何影响，有待于进一步研究。鉴于A、B两种吻合方式的通畅率相近，建议临床上重建颈动脉缺损时，以选择B种吻合方式为佳。
基金项目：卫生部科研基金资助项目(96-1-340)
参考文献
1，Lore JM,Boulos EJ.Resection and reconstruction of the carotid artery in metastatic squamous cell carcinoma.Am J Surg,1981，142:437-442.
2，Davis MG,Hagan PO.Pathophysiology of vein graft failure:a review.Eur J Vasc Surg，1995，9:7-8.
(收稿日期：1999-06-25), 百拇医药
单位：郑家伟(上海第二医科大学口腔医学院口腔颌面外科 200011)；邱蔚六(上海第二医科大学口腔医学院口腔颌面外科 200011)；张志愿(上海第二医科大学口腔医学院口腔颌面外科 200011)；林国础(上海第二医科大学口腔医学院口腔颌面外科 200011)；竺涵光(上海第二医科大学口腔医学院口腔颌面外科 200011)
关键词：
中华口腔医学杂志000331 颈动脉损伤或颈动脉被肿瘤侵及而被手术切除造成的缺损，往往需用血管替代物进行修复。虽然自体静脉移植物作为血管代用品已有近百年的历史，但其通畅率并不十分理想。Lore和Boulos[1]报道10例颈动脉重建术患者，7例选用自体大隐静脉，观察9个月～4.25年，大隐静脉仅1/3通畅。我们以羊为模型，以自体颈外静脉重建颈总动脉缺损，对移植静脉的近期通畅率、组织学改变进行观察，旨在评价以自体颈外静脉重建颈动脉的可行性，了解动脉循环状况下自体静脉及吻合口的结构变化，以期为临床开展颈动脉重建术提供依据。
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1.材料和方法：
(1)材料：选用健康成年山羊3只，体重15.0～19.5 kg。以自体颈外静脉置换颈总动脉，3只羊的6侧颈部随机分为A、B 两组，各含3条动、静脉。A组行静脉与动脉断端端-端吻合术，B组行动脉近心端与静脉端-侧吻合术，动脉远心端与静脉端-端吻合术。
(2)实验方法：手术在经口腔气管插管全麻下进行,切取2 cm长的颈外静脉供作移植。颈总动脉充分游离后，以橡皮带阻断其近、远心端血流，于距胸锁关节10、12 cm处切除2 cm颈总动脉，修剪断端外膜后，将颈外静脉倒置，以9～0号无创丝线进行常规血管吻合。血管吻合过程中，静脉滴入肝素(1.5 mg/kg)。术后1周内，每日定时观察动物的神态反应，注意有无运动、进食、发声方面的改变。每日以激光多普勒血流计探查移植静脉的通畅情况，并选择其中1例，于术后2周切取标本前，行直接颈动脉穿刺造影，观察移植静脉的通畅情况。术后2周、3个月及6个月处死动物，切取移植静脉及吻合口，即刻用生理盐水冲洗干净，分别作普通光镜、透射电镜和扫描电镜检查。
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2.结果：
A、B 两组自体静脉于术后2周、3个月及6个月的通畅情况分别为1/1、1/1、0/1和1/1、0/1、1/1，两组各有1条静脉闭锁。χ2检验表明，两组通畅率差异无显著性 (P=1.0 )。组织病理学检查显示，自体静脉移植后，呈现静脉动脉化改变。2周时管壁疏松、水肿，内膜及内膜下增殖明显。3个月时，宿主动脉中膜平滑肌大量增生、移行，静脉壁内平滑肌增厚。6个月时静脉中膜“肌性化”。
3.讨论：
在自体静脉移植材料中，首选大隐静脉。应用自体颈外静脉重建颈动脉缺损尚未见报道。本研究表明，应用自体颈外静脉重建颈动脉缺损是可行的，静脉不会因动脉的持续高压而发生破裂。与大隐静脉相比，其优点是位于头颈部肿瘤手术野内，不需附加切口获取，分支少，口径较匹配，发生硬化等病变的机会相对较少。以自体颈外静脉修复颈总动脉的近期通畅率较高。静脉代替动脉后，主要组织病理学变化特征为内膜增殖和静脉动脉化[2]。静脉移植后，早期闭塞的原因是血栓形成，晚期狭窄的主要原因是内膜增殖。内膜增殖是宿主动脉平滑肌细胞增殖，通过吻合口迁移至静脉内膜并增殖的结果。本组6条移植静脉中，有2条闭锁，总通畅率为4/6。 A、B两组各有1条静脉闭锁，说明两种方法的通畅率相似，与文献报道一致。A、B两种吻合方法的通畅率相近具有一定的临床意义，在颈动脉重建手术中，如两断端均采用端-端吻合方式，为避免大脑长时间缺血，术中必须建立分流术，以保证脑组织血供。但无论是内分流术或外分流术均会增加颈动脉壁损伤，促使血栓形成。如采用近心端端-侧吻合术，可不阻断颈动脉血流，在心耳钳控制下完成端-侧吻合，而仅在吻合远心端时阻断血流。这样可使颈动脉阻断时间缩短一半，不必建立分流。
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本研究因受条件所限，重建长度仅2 cm，离临床尚有一定距离。自体静脉移植的长度不同，对通畅率有何影响，有待于进一步研究。鉴于A、B两种吻合方式的通畅率相近，建议临床上重建颈动脉缺损时，以选择B种吻合方式为佳。
基金项目：卫生部科研基金资助项目(96-1-340)
参考文献
1，Lore JM,Boulos EJ.Resection and reconstruction of the carotid artery in metastatic squamous cell carcinoma.Am J Surg,1981，142:437-442.
2，Davis MG,Hagan PO.Pathophysiology of vein graft failure:a review.Eur J Vasc Surg，1995，9:7-8.
(收稿日期：1999-06-25), 百拇医药